急性腦梗靜脈溶栓PPT課件

1、急性腦梗靜脈溶栓治療2019/11/121.課程目標01 能應用FAST快速識別腦卒中02 能說出溶栓時間窗、溶栓前護理配合03 能說出rt-PA溶栓使用方法04能說出溶栓護理要點、能早期識別溶栓并發(fā)癥2019/11/122.PART1腦卒中2019/11/123. 概述腦卒中是指腦部的血管發(fā)生病變（如阻塞、破裂、畸形）造成腦血流循壞異常而引起局灶性腦功能障礙的臨床綜合癥腦出血是因供應腦部的血管破裂所造成；約占30%出血性腦卒中腦梗死是腦部血管堵塞所造成;約占70%缺血性腦卒中腦卒中缺血性卒中占全部卒中的絕大部分2019/11/124. 概述缺血性腦卒中是指腦部血液供應障礙，缺血缺氧引起腦組織

2、壞死軟化而言。臨床上常見的有動脈粥樣硬化性血栓性腦梗死（腦血栓形成）、腦栓塞、腔隙性梗死等。其中臨床上腦血栓形成和腦栓塞最為常見。2019/11/125. 概述 腦血栓形成 腦栓塞多數(shù)伴有高血壓、冠心病或糖尿病，在睡眠和安靜等血流緩慢、血壓降低的情況下發(fā)生，次晨被發(fā)現(xiàn)不能說話，一側肢體癱瘓。通常無明顯誘因，安靜和活動時均可發(fā)病，以活動中發(fā)病多見，起病急驟。溶栓成功率：腦血栓形成腦栓塞2019/11/126. 臨床表現(xiàn)腦卒中發(fā)生時會有那些表現(xiàn) 頭痛、頭暈神志不清視覺障礙（雙眼視物模糊或短暫發(fā)黑、復視、偏盲等）吞咽困難，口齒不清或不能言語癱瘓（單個或單側肢體無力）一側肢體失去知覺或感覺麻木2019

3、/11/127. 臨床表現(xiàn)快速識別腦卒中（FAST）面部(Face)：面部肌肉減弱，出現(xiàn)面癱檢查: 讓病人笑或者露出牙齒肢體(Arm)：一側肢體麻木、無力或行走困難檢查：讓病人將雙手抬起說話(Speech)：口齒不清，言語困難或不能理解檢查：讓病人說話或重復一句話時間(Time)：及時就診，判斷起病時間神志：意識模糊或意識障礙頭痛：突發(fā)無法解釋的頭痛2019/11/128. 影像學檢查CT檢查：發(fā)病當天無改變，但可除外腦出血。為最基本，最快速的鑒別腦出血和腦梗死的方法。MR檢查：可以早期顯示缺血組織的大小/部位，甚至可以顯示皮質下，腦干和小腦的小梗死灶。2019/11/129.PART2靜脈溶

4、栓治療2019/11/1210.溶栓治療理論依據急性腦梗死病灶是由中心壞死區(qū)及周圍的缺血半暗帶組成。急性腦梗死發(fā)生后，在中心壞死區(qū)的周圍形成缺血半暗帶。缺血半暗帶內仍有側支循環(huán)存在，可獲得部分血液供給，尚有大量可存活的神經元。如果血流迅速恢復，損傷是可逆的，腦代謝障礙可恢復，神經細胞仍可存活并恢復功能。保護缺陷半暗帶區(qū)的神經元是急性腦梗死治療成功的關鍵。2019/11/1211.溶栓治療理論依據2019/11/1212.溶栓治療理論依據保護缺血半暗帶要點：盡快開通閉塞的血管，恢復血流再灌注。靜脈溶栓動脈溶栓動脈取栓2019/11/1213.靜脈溶栓治療時間窗確定卒中發(fā)生時間起病時間應以患者最后

5、一次被發(fā)現(xiàn)沒有癥狀為準，所以對睡眠中起病的患者，起病時間應算作沒有癥狀開始休息時；如果患者有一個較輕的癥狀隨后逐漸加重，起病時間應從癥狀首發(fā)開始算；如果患者有一次TIA發(fā)作但已完全緩解，隨后又有第二次發(fā)作則起病時間應從新癥狀出來時開始算。2019/11/1214.問題1：推定該患者腦梗發(fā)作時間2019/11/1215.靜脈溶栓治療的適應癥及禁忌癥適應癥腦梗塞發(fā)病 4.5 h 以內（rt-PA）, 6h內（尿激酶） 頭顱檢查排除腦出血腦功能損害的體征持續(xù)存在超過1小時年齡 18-80周歲患者或家屬知情同意并簽字2019/11/1216.靜脈溶栓治療的適應癥及禁忌癥中國急性缺血性腦卒中診治指南 2

6、016（rt-PA）2019/11/1217.靜脈溶栓藥物尿激酶、鏈激酶無溶栓特異性開通率低出血發(fā)生率高阿替普酶(rt-PA),特異性溶栓藥半衰期短（3-8分鐘）給藥方法復雜第一代第二代第三代瑞替普酶（r-PA）,特異性溶栓藥滲透性溶栓，溶栓速度快半衰期長（13-16分鐘）給藥方便2019/11/1218.靜脈溶栓藥物rt-PA（重組組織型纖溶酶原激活劑）為德國勃林殷格翰國際公司生產，商品-愛通立，有20mg/支、50mg支兩種批號。2019/11/1219.靜脈溶栓藥物0.9mg/公斤（最高90mg）例如110kg仍然只得到90mg總劑量10%劑量一分鐘內靜脈推注90%劑量在一小時內微泵輸注

7、在無菌條件下用注射用水溶解為1mg/ml舉例： 病人體重70kg，即 總量：700.9=63mg（63ml） 首次劑量=6.3mg（6.3ml）（1分鐘內推注） 余量=63-6.3=56.7mg（ml)(56.7ml/h微泵推注1h）2019/11/1220.靜脈溶栓藥物體重-劑量換算圖表確保清晰的劑量，雙人核對避免混淆仔細檢測有無外滲嚴格控制泵注速率確保兩路靜脈輸液單獨使用一條靜脈通道，不可與其他藥物混輸注射的管理2019/11/1221.PART3靜脈溶栓的護理2019/11/1222. 溶栓前準備疑似卒中患者，推斷發(fā)病時間：聯(lián)系神內二喚會診1.用NS開通2路靜脈通道， 抽血查：血常規(guī)、血

8、生化、血糖、凝血功能（心肌酶譜、血型等）2. 測量血壓、快速血糖（SBP180mmHg或DBP 100mmHg，Glu2.7mmol/L（50mg/dl）或 22.2mmol/L（400mg/dl），及時治療）3. 協(xié)助行急查頭顱CT平掃檢查、心電圖 4. 評估患者情況，根據需要留置胃管及導尿管等。5.確定rt-PA使用劑量要求：快速！2019/11/1223. 溶栓后護理按要求定期進行神經功能評估、血壓監(jiān)測，重視患者主訴。觀察有無出血征象（皮膚黏膜，胃腸道，泌尿系統(tǒng)，顱內出血）。24小時內絕對臥床休息，減少病人搬動飲食護理：易消化低鹽、低脂低膽固醇飲食，糖尿病者給予低糖飲食，多食綠色蔬菜及含

9、纖維素高的食物，保持大便通暢，避免便秘。進食嗆咳者進食宜緩慢，宜食糊狀食物，預防吸入性肺炎，不能進食者給予鼻飼。2019/11/1224. 溶栓后護理定期進行神經功能評估、血壓監(jiān)測：溶栓的最初2h內1次/15 min；隨后6h內，1次/30 min；此后1次/60 min，直至24h?；颊叱霈F(xiàn)嚴重的頭痛、急性血壓增高、惡心或嘔吐，或神經功能評分惡化，應立即停用溶栓藥物，緊急進行頭顱CT檢查。溶栓治療后24小時內一般不用抗凝、抗血小板藥，24小時后常規(guī)復查頭顱CT，無禁忌證者可用阿司匹林。24小時內避免放置鼻胃管、導尿管或動脈內測壓導管、肌注等。2019/11/1225. 腦梗溶栓并發(fā)癥一、出血

10、顱內出血：最嚴重的并發(fā)癥 可能機制：缺血后血管壁的損傷 繼發(fā)性纖溶及凝血功能障礙 卒中后期血流2019/11/1226. 腦梗溶栓并發(fā)癥溶栓后繼發(fā)出血的危險因素?糖尿病史、心房纖顫史、大面積腦梗死、溶栓前美國國立衛(wèi)生研究院腦卒中量表(NIHSS)評分高、起病-溶栓時間(OTT)以及溶栓后24 h高血壓問題2：該患者溶栓有哪些危險因素？2019/11/1227. 腦梗溶栓并發(fā)癥顱內出血的處理如果在溶栓過程中，停止用藥緊急復查CT或MRI確認顱內出血（轉化發(fā)生率為8.5-30），根據出血量等情況必要時轉神經外科手術治療2019/11/1228. 腦梗溶栓并發(fā)癥二、血管再閉塞可能機制：1.溶栓后破損

11、栓子，斑塊隨血流移位，栓塞遠端的血管，微血管痙攣及局部血栓再形成有關2.溶栓時纖溶酶不但降解纖維蛋白和纖維蛋白原，而且通過激活因子加速凝血酶的形成，并直接激活血小 板，導致血漿和栓子局部呈高凝狀態(tài)，再溶栓后短期內更為明顯。3.血栓溶解同時，原有斑塊仍然存在，是血栓再次形成的發(fā)源地，殘留血栓具有高度致栓性，是血栓擴大和再形成的根源。2019/11/1229. 腦梗溶栓并發(fā)癥三、再灌注損傷：表現(xiàn)為頭痛、惡心、嘔吐，神經功能缺損癥狀加重。早期溶栓及使用腦細胞保護劑可能減少灌注損傷。可能機制：由于恢復灌注后的半暗帶腦組織并不能完全利用氧，氧自由基積聚代謝一次，使細胞損害加重，微血管通透性改變，細胞外鈣離