衛(wèi)生保健制度的倫理問題(共6頁)

1、北京大學醫(yī)學部 尹秀云寫在課前的話(dehu)衛(wèi)生保健制度與公共衛(wèi)生的發(fā)展往往并行的。在本課件中，作者介紹了國際上主要的幾種國家醫(yī)療保障制度和體系，并且(bngqi)認為衛(wèi)生保健制度的設計與安排要依據(jù)和符合社會的價值理想和倫理追求。而衛(wèi)生保障制度的主要倫理問題包括如何實現(xiàn)公正和效率與公正的關系。并以此為例，介紹了我國醫(yī)療保障制度發(fā)展和改革的情況，并提出了存在的問題。一、公共衛(wèi)生與衛(wèi)生保健制度(zhd)的關系衛(wèi)生保健制度的歷史與公共衛(wèi)生的歷史并行不悖。對于健康的看法，存在的問題是：健康是誰的責任？個人？社會？政府或國家？在近現(xiàn)代之前，人們認為健康是個人的事，來自個體之外對患病者的照顧是一種恩惠。

2、最早的衛(wèi)生保障制度的雛形：公元前4世紀，在羅馬出現(xiàn)了公共醫(yī)生；在中國，由政府出錢辦養(yǎng)病院、惠民藥局等。醫(yī)療衛(wèi)生保健制度是由國家或政府制定的一套關于醫(yī)療衛(wèi)生服務的提供、享有和管理等方面的一系列制度安排。主要形式是通過立法、制定規(guī)章等保障實現(xiàn)，也可以是監(jiān)督、仲裁等形式。主要表現(xiàn)或核心是醫(yī)療保障制度。對于公共衛(wèi)生的定義，F(xiàn)raser Brockington認為是“應用醫(yī)學科學知識保護和增加人群的健康?！贝偈构残l(wèi)生建立的因素是：1.17、18世紀以來，工業(yè)革命的影響使得歐洲一些地方官員認識到“城市貧民的道德和健康水平下降”；2.政治和社會穩(wěn)定需要，如存在戰(zhàn)爭等；3.醫(yī)學精英的推動；4.流行病學研究的

3、進展。德國病理學家魏爾嘯認為：醫(yī)學科學就其內在的固有本性來說，乃是一門社會科學，只要對這一點還沒有在實踐種被認識到，我們就不能充分地享有它的益處，就會是虛假的空殼。人們的健康(jinkng)是社會要直接負責的義務；社會和經(jīng)濟條件對于人們的健康和疾病有著重要的影響，并且常常是決定性的影響；為了促進人們的健康所要采取的措施必須既是社會的又是醫(yī)療的，或者說社會措施和醫(yī)療措施同樣重要。公共衛(wèi)生(n n wi shn)的最初模本：歐洲的互濟會或其它互助協(xié)會。公共衛(wèi)生的起點：為窮人(qingrn)提供醫(yī)療服務。公共衛(wèi)生發(fā)展的條件：政府權利和職能的增強。歐洲各國公共衛(wèi)生的歷史發(fā)展：18世紀開始，德國首相俾斯

4、麥首先在德國以其強大的國家政權保障和改善人群的健康狀況。在法國，一些著名醫(yī)生提供的關注人民健康的思想，成為1789年法國大革命的核心內容之一，并在19世紀成為政府的職責。18世紀的英國公共衛(wèi)生方面的事情是地方溫情政府和民間組織的頭等大事，18世紀中期政府職責得以擴展，公共衛(wèi)生作為力圖改善城市工業(yè)經(jīng)濟條件的一種方案。19世紀末，一些著名醫(yī)學家發(fā)起爭取大眾健康和職業(yè)權利的運動。20世紀以來，特別是第二次世界大戰(zhàn)之后，當時幾乎所有的西方工業(yè)化國家體制都面臨著生存競爭（主要是來自共產(chǎn)主義、社會主義國家的），因此對這些國家來說，除了軍事的抗衡，人民的擁戴也至關重要。同時，學術界關于社會政策和公民權的研究

5、。這些研究賦予包括公共衛(wèi)生領域的衛(wèi)生保障制度在內的所有社會保障體制體系以權威性和歷史的合理性。國際組織的作用，對制度建設起到簡單和督促的作用。二、衛(wèi)生保健制度的倫理問題（一）世界主要(zhyo)醫(yī)療衛(wèi)生保障制度類型1.國家(guji)醫(yī)療保障制度（英國為例）英國國家醫(yī)療服務體系（NHS），1948年建立，分為三級：第一級，基本護理(hl)機構；第二級，地區(qū)醫(yī)院；第三級，教學醫(yī)院。所有公民，無論階層或社會地位如何，均可享受免費的醫(yī)療服務。醫(yī)療費用來自于國家稅收。這種保障制度存在的問題是效率不高，國家負擔過重（如英國）。2.商業(yè)醫(yī)療保障制度（美國為例）美國的醫(yī)療保障制度主要依賴于市場的調節(jié)：醫(yī)療服

6、務的提供以私營為主，醫(yī)療消費以個人為主，醫(yī)療保險以商業(yè)性保險為主。美國聯(lián)邦政府只提供65歲以上、貧困線以下、失業(yè)、病殘人口的醫(yī)療保障。為降低高居不下的醫(yī)療費用，目前實行管理式醫(yī)療，由保險公司對醫(yī)療服務的提供者和消費者進行管理的模式。存在的問題：衛(wèi)生預算占GDP的14，人均年醫(yī)療費用為5000美元左右，醫(yī)療保險費用很高，企業(yè)不堪重負；聯(lián)邦及州政府從稅金中提取的衛(wèi)生經(jīng)費占總衛(wèi)生經(jīng)費的46，但全國仍有4000萬人即人口總數(shù)的15沒有醫(yī)療保險，醫(yī)療保障制度不能保證可及性和公平性。3.社會醫(yī)療保障制度（德國為例）社會保健制度始于19世紀。社會醫(yī)療保險的理念：社會公平和團結互助。保費交納原則：封頂/保底(

7、bo d)（3375 - 325歐元）。人均GDP 2萬美元。社會(shhu)醫(yī)療保險覆蓋率99.5%。人均(rn jn)350有一名醫(yī)生。4.儲蓄型醫(yī)療保障制度（新加坡為例）實行強制性的社會保險制度（中央公積金）：所有有薪金收入者必須交納；占收入40，其中6用于醫(yī)療。對于大病、貧困者和無薪金者，由中央基金補付。存在的問題：醫(yī)療保障中強制性政策被自由主義者批評；制度中對疾病預防的激勵機制不明顯。（二）衛(wèi)生保障制度的倫理問題1.制度倫理制度的設計與安排要依據(jù)和符合社會的價值理想和倫理追求，這是一條鐵律。制度若想獲得大多數(shù)社會成員價值觀念上的認可和行動上的支持，得以有效實施，首先必須要符合社會成員

8、的根本利益要求，合乎某種特定的倫理原則和價值理念，蘊含一定的道德目標和價值指向。制度倫理包括制度設計倫理與制度運行倫理兩大部分。制度設計倫理既指制度建立的倫理基礎，又指制度是否具有道德合理性。制度運行倫理則包括制度管理倫理與制度實現(xiàn)倫理。制度設計倫理是關于“是什么”、“為了什么”、“做什么”方面的倫理，而制度運行倫理則是關涉“怎樣做”的倫理。2.主要倫理問題醫(yī)療(ylio)保障制度的主要(zhyo)倫理問題是：1.如何實現(xiàn)公正？2.公正與效率之間的關系。亞當(y dn)斯密認為：與其說仁慈是社會存在的基礎，還不如說正義是這種基礎。雖然沒有仁慈之心，社會也可以存在于一種不很令人愉快的狀態(tài)之中，但

9、是不義行為的盛行卻肯定會徹底毀掉它。羅爾斯認為：社會正義原則的主要問題是社會的基本結構，是一種合作體系中的主要社會制度安排。我們知道，這些原則要在這些制度中掌管權利與義務的分派，決定社會生活中利益和負擔的恰當分配。羅爾斯正義論基本思想：社會和經(jīng)濟方面的不平等如果不可避免且為社會發(fā)展所需，那么它們必須滿足兩個限制條件：a.符合最少受惠者的最大利益（差別原則）；b.在機會公正平等的條件下，各種職務和社會地位向所有人開放（機會公平原則）。其中，第一個原則優(yōu)先于第二個原則，第二個原則中的機會公平原則又優(yōu)先于其中的差別原則。 這兩個原則的基本精神，就是要完全平等地分配各種基本的政治權利和公民義務，同時盡

10、量平等地分配社會合作所產(chǎn)生的經(jīng)濟利益和負擔，堅持各種職務和地位平等地向所有人開放，只允許那種能給最少受惠者帶來最大補償利益的不平等分配的存在，任何人或團體除非以一種有利于最少受惠者的方式謀利，否則就沒有充分的道德理由享受一種比他人更好的生活。羅爾斯的正義論符合了大多數(shù)人對正義信念的基本期待。為了得到更高的效率，要用相對較少的投入得到更大的產(chǎn)出。值得思考的是，在衛(wèi)生保障制度中，公正與效率，哪個更有優(yōu)先權？ 以下哪個不屬于制度設計倫理的問題（ ）窗體頂端A.是什么(shn me) B.為了(wi le)什么 C.怎樣(znyng)做 D.做什么 窗體底端A.是什么B.為了什么C.怎樣做D.做什么正

11、確答案：C解析：“怎么做”屬于制度運行倫理的問題。三、中國衛(wèi)生保障制度及改革中的倫理問題（一）中國醫(yī)療衛(wèi)生保障制度回顧醫(yī)療服務提供體系的國有化；醫(yī)療消費存在實質上的免費和形式上的不免費特點。20世紀80年代后，醫(yī)療衛(wèi)生服務水平的低下日漸凸現(xiàn)；醫(yī)療費用的上漲使國家財政不堪重負；社會其他領域的市場化影響到醫(yī)療衛(wèi)生領域。（二）中國醫(yī)療保障體制改革1.改革的目的提高醫(yī)療服務提供系統(tǒng)的效率（引入市場化，自負盈虧）；減輕政府負擔（甩掉包袱，更好地發(fā)展經(jīng)濟）。2.改革的進展農(nóng)民醫(yī)療保障制度改革：農(nóng)村集體制的消失；城鎮(zhèn)醫(yī)療改革：城鎮(zhèn)企業(yè)職工大病統(tǒng)籌醫(yī)療保險；城鎮(zhèn)事業(yè)單位醫(yī)療改革。農(nóng)村新型合作醫(yī)療試點。3.改革的結果醫(yī)療服務提供系統(tǒng)市場化；醫(yī)療保障范圍縮?。喝巳骸⑨t(yī)療服務等；國家對醫(yī)療保障的投入比例減少。4.評價2005年，國務院發(fā)展研究中心課題組研究報告對中國的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的評價和建議：中國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革不成功。5.存在的問題覆蓋面低；籌資渠道窄；效率低下等。6.倫理問題缺少公平；沒有效率。 我國醫(yī)療衛(wèi)生體制經(jīng)過多年的發(fā)展，并經(jīng)過近年來的改革，出現(xiàn)了一些變化，但是總體說來，是不成功的，還存在不少問題，如受益人群覆蓋面低，尤其是廣大農(nóng)村地區(qū)；效率也較低下；資源配置不合理等。而歸結到倫理問題則是缺少公平，沒有效率。因此，我國醫(yī)療衛(wèi)生體制的改革還有很多路要走。內容總結