理賠業(yè)務(wù)相關(guān)問題

1、理賠業(yè)務(wù)相關(guān)問題一有關(guān)理賠報案問題1.保險事故發(fā)生后多長時間內(nèi)必須報案？如沒有在規(guī)定的時間內(nèi)報案應(yīng)如何處理？保險法規(guī)定，投保人、被保險人或受益人知道保險事故發(fā)生后，應(yīng)當(dāng)及時通知保險人。我公司現(xiàn)行人身保險條款中均包含有“保險事故通知條款”，條款規(guī)定應(yīng)于保險事故發(fā)生之日起五日內(nèi)通知保險公司；否則，有關(guān)權(quán)利人應(yīng)承擔(dān)由于未能通知延遲使公司增加的勘查、檢查等項費用。2.報案的途徑？通過電話、傳真，業(yè)務(wù)員轉(zhuǎn)達(dá)和直接到公司來報案均可。3.報案時，告知內(nèi)容包括：保險單號、被保險人姓名、事故發(fā)生的時間、事故原因、事故性質(zhì)、就診醫(yī)院（必須符合所投保險種對醫(yī)院的相關(guān)規(guī)定）、事故狀態(tài)、報案人和聯(lián)系方式。4.人壽保險金

2、申請時效為多長時間？保險法第二十六條規(guī)定，人壽保險的申請時效為保險事故發(fā)生后五年內(nèi)，其他人身險的申請時效為二年內(nèi)。二有關(guān)理賠手續(xù)問題1.申請住院醫(yī)療需具備哪些材料？、保險單及最后一期繳費憑證；、被保險人身份證明；、診斷證明(須由符合條款規(guī)定的醫(yī)院出具；證明中須寫明疾病名稱、施行手術(shù)的須寫明手術(shù)名稱；在多家醫(yī)院就診，各醫(yī)院均須出具診斷證明)；、住院收據(jù)原件及清單明細(xì)；、出院小結(jié)或病歷復(fù)印件；、因意外事故住院，須提供意外事故證明（此證明由事故者工作單位出具，無業(yè)人員由其戶口所在地居民、村民委員會出具；證明應(yīng)寫明事故的時間、地點、原因、經(jīng)過、造成的后果等。特殊的意外事故，如車禍、刑事案件等，須由相應(yīng)

3、的處理部門，如交通管理部門、公安部門等出具）。2.申請意外傷害醫(yī)療保險需具備哪些材料？保險單及最后一期繳費憑證；被保險人身份證明；相關(guān)部門的意外事故證明；所有治療醫(yī)院的診斷證明；醫(yī)療收據(jù)原件及清單明細(xì)；處方；醫(yī)療手冊3.申請住院安心需具備哪些材料？保險單及最后一期繳費憑證；被保險人身份證明（若被保險人不滿十六歲需提供投保人身份證明及被保險人戶籍證明）；所有治療醫(yī)院的診斷證明；住院收據(jù)及清單明細(xì)復(fù)印件；出院小結(jié)或病歷復(fù)印件；因意外事故住院，須提供意外事故證明。4.申請身故保險金需具備那些材料？保險單及最后一期繳費憑證；所有受益人的身份證明及戶籍證明；死亡證明（須由具備資格的部門出具）；戶口注銷證

4、明（由戶口所在戶籍管理部門出具）；火化證明（特殊情況未火化的須提供相關(guān)證明）；若被保險人因意外事故身故，還需提供相關(guān)部門的意外事故證明、現(xiàn)場勘查報告及驗尸報告；若被保險人經(jīng)住院治療后身故，還需提供病歷復(fù)印件。5.申請少兒終生平安保險免繳保費責(zé)任需提供哪些材料？保險單及最后一期繳費憑證；被保險人戶籍證明及其法定監(jiān)護(hù)人的身份證明；投保人死亡證明（須由具備資格的部門出具）；投保人戶口注銷證明（由戶口所在戶籍管理部門出具）；投保人的火化證明（特殊情況未火化的須提供相關(guān)證明）；若被保險人因意外事故身故，還需提供相關(guān)部門的意外事故證明、現(xiàn)場勘查報告及驗尸報告；若被保險人經(jīng)住院治療后身故，還需提供病歷復(fù)印件

5、。6.申請豁免保費需提供哪些材料？保險單及最后一期繳費憑證；申請人身份證原件；證明投保人或被保險人發(fā)生豁免保費事故的合法文件。7.申請重大疾病需提供哪些材料？保險單及最后一期繳費憑證；被保險人的身份證明；所有治療醫(yī)院的診斷證明；出院小結(jié)或病歷復(fù)印件；申請疾病的診斷依據(jù)（如病理報告、影像學(xué)報告、血液檢驗報告、心電圖等）。8.申請意外傷害保險需提供那些證明？保險單及最后一期繳費憑證；被保險人的身份證明；所有治療醫(yī)院的診斷證明；相關(guān)部門的意外事故證明；傷殘部位照片；殘疾鑒定書（事故者于事故發(fā)生之日起180天后由指定的傷殘鑒定部門出具。功能明顯喪失的不在此列）9.如果醫(yī)院要求出示介紹信，保險公司可否出

6、示？可以。到公司理賠部申請即可。10.理賠的意外事故證明應(yīng)由誰出示？此證明由事故者工作單位出具，無業(yè)人員由其戶口所在地居民、村民委員會出具；證明應(yīng)寫明事故的時間、地點、原因、經(jīng)過、造成的后果等。特殊的意外事故，如車禍、刑事案件等，須由相應(yīng)的處理部門，如交通管理部門、公安部門等出具。11.被保險人在外地或國外出險，應(yīng)出具哪些手續(xù)？在外地出險與在本地出險所備材料一致。在境外出險與在境內(nèi)出險所備材料一致，但上述材料需經(jīng)我國駐當(dāng)?shù)厥诡I(lǐng)館認(rèn)證。三有關(guān)理賠問題1.理賠需多長時間內(nèi)下結(jié)果？簡易案件即時給付。常規(guī)非調(diào)查案件10個工作日內(nèi)結(jié)案。疑難、需要多次調(diào)查案件30個工作日內(nèi)結(jié)案。須等待鑒定、司法機(jī)關(guān)裁決的

7、案件60個工作日內(nèi)結(jié)案。2.哪些險種有免賠額的規(guī)定？97年7月15日之前的意外傷害醫(yī)療的免賠額為30元；97年11月1日后的意外傷害醫(yī)療的免賠額為100元。3.住院醫(yī)療、住院安心，在非合格的醫(yī)療所就診可否理賠?按照條款的規(guī)定在非指定醫(yī)院、級別不夠的縣級以下的醫(yī)院就診，均屬責(zé)任免除。當(dāng)然發(fā)生危重情形，會酌情考慮，需要單獨申請。4.如果所做的手術(shù)是條款當(dāng)中手術(shù)明細(xì)表沒有列明的如何鑒定是否屬于理賠范圍,只能實行住院安心保險條款所定義之手術(shù)均可獲理賠。若該手術(shù)不在所列項目中，則根據(jù)手術(shù)所屬科別和手術(shù)部位參照表中相近項目確定給付手術(shù)醫(yī)療津貼等級，但金額不超過該科手術(shù)最高津貼的50%。5.“醫(yī)院雜項費”具

8、體包括哪些費用？雜項費包括：手術(shù)室、麻醉師費用、藥物、X光及各種檢查或檢驗、護(hù)理費、搶救費。6.投保住院醫(yī)療和安心(傳統(tǒng)險)，出險后是否同時賠付？若出險性質(zhì)均屬于保險責(zé)任范圍之內(nèi)，出險后可以同時理賠。7.在兩家保險公司投保，出險理賠是否都可賠付？在數(shù)家保險公司投保，出險后均應(yīng)獲得賠付，但補(bǔ)償性險種（184、181、149）和99費用健康險的給付金額不得超過其實際支出。8.投保住院醫(yī)療、安心和意外醫(yī)療，如果意外醫(yī)療賠付，住院醫(yī)療和安心是否賠？同時投保住院醫(yī)療、安心和意外醫(yī)療，因意外事故而住院，若意外醫(yī)療賠付后尚有剩余金額則可以住院醫(yī)療賠付，而住院安心則不考慮上述條件而賠付。9.新條款明確規(guī)定的保

9、險責(zé)任，對老條款可以援引適用嗎？不能。因為新條款明確規(guī)定的保險責(zé)任是從精算的角度出發(fā)而重新調(diào)整了費率和保險責(zé)任的結(jié)果，舊條款不能援引適用。反之，亦然。10.老年人壽終正寢是否屬于“因疾病身故”或“疾病末期”的范疇？是否將按條款約定給予賠付？“因疾病身故”是指由于病原侵入人體或人體之生理系統(tǒng)、器官功能衰竭而導(dǎo)致生命終結(jié)。老年人壽終正寢，其實質(zhì)原因在與人體生理機(jī)能的衰竭，因而屬于疾病身故的范疇，保險公司將按條款的約定予以賠付。11.老條款（主險），有駕照未加費是否按保額賠付？投保時有駕照，若已告知而未加費，則按條款約定金額給付；若未告知未加費則按約定金額50%給付。投保時無駕照而于承保后有駕照，應(yīng)

10、按條款約定金額給付。12.在投保期間，被保險人自殺是否給予理賠？投保兩年以內(nèi)，被保險人自殺不給予理賠；兩年以上，按照保險法的規(guī)定，根據(jù)不同的案件情況，保險人承擔(dān)相應(yīng)保險責(zé)任。13.被寵物咬傷或抓傷，是否理賠？根據(jù)條款規(guī)定，若除外責(zé)任沒有列明被咬或抓傷不予以理賠的，應(yīng)給予理賠。（97年7月15日至11月1日之間意外醫(yī)療貓抓狗咬不賠。）14.鑲牙是否理賠？鑲牙費屬于自費項目，不予理賠。15.煤氣中毒是否屬于意外理賠？正常意義上的煤氣中毒屬于理賠范疇。16.因流產(chǎn)、分娩住院，住院醫(yī)療和安心是否理賠？不予以理賠，屬于條款規(guī)定的“除外責(zé)任”范疇之內(nèi)。17.因癌癥住院，安心如何理賠？若因癌癥住院，住院安心

11、規(guī)定的住院津貼和住院癌癥津貼均給予賠付。18.家庭保單出險時，子女已過23歲，是否賠？出險時，子女已滿23歲則不能賠付。19.安心住院超過一兩天，未辦延期手續(xù)可否理賠？實際住院天數(shù)不超過33天均可不用辦理延期（有3天免賠）。20.安心或住院醫(yī)療理賠過，第二年是否可以繼續(xù)有效？根據(jù)所患疾病，是否已嚴(yán)重影響被保險人身體健康狀況，由核保人員決定續(xù)期是否能正常續(xù)保。21.一次住院實行多次手術(shù)或一次手術(shù)涉及多個項目時如何給付？前者可累積計算，但最高不超過5000元，后者還要分不同情況，具體為，因病手術(shù)不累積計算，因意外事故手術(shù)可累積。22.保單未承保，出險可否給予理賠？按照法律規(guī)定是不賠的。因為保險法規(guī)

12、定，保險人承擔(dān)保險責(zé)任前提出：保險合同成立，投保人交納保費后，從約定的時間開始承擔(dān)保險責(zé)任。投保是一種要約行為，承保是一種承諾行為，一個合同成立要以要約和承諾完全一致為條件，只有要約，沒有承諾，或承諾與要約不一致，合同不成立。要約與承諾是訂立合同的基本規(guī)則，也是合同成立的必備要件。但若核保決定對于合同成立條件沒有實質(zhì)影響，保險公司就不能為自己的利益不正當(dāng)?shù)刈柚箺l件的成就，仍應(yīng)推定保險合同已經(jīng)成立，對于此前發(fā)生的事故承擔(dān)給付責(zé)任。所以，對于被保險人在保險公司簽發(fā)保險單前出險，保險公司是否承擔(dān)保險責(zé)任，則應(yīng)區(qū)別不同情況予以處理。23.醫(yī)療險，跨年度住院可否理賠？如何理賠？條款規(guī)定這種情況其醫(yī)療費用

13、按實際發(fā)生的時間由新舊保單分別負(fù)擔(dān)，且要求按時續(xù)保。所以，如遇此類情形，應(yīng)在保單應(yīng)繳日結(jié)帳一次，以便準(zhǔn)確理算。24.意外險分多次治療，是等治療完畢一次來報還是就診一次報一次？在條款規(guī)定的治療期內(nèi)（以出險當(dāng)日計算180天以內(nèi)的費用）治療完畢一次來理賠部索賠。25.住院醫(yī)療險中，“600元的檢查檢驗費”包括什麼？如何理算？“檢查檢驗費”除包括住院費用清單中列明的檢查費、化驗費外，還包括以具體檢查項目名稱表示的費用，如CT、X光片、內(nèi)窺鏡等這樣一些均包含在“檢查檢驗費”中，理算時，與其他責(zé)任內(nèi)費用構(gòu)成醫(yī)療費用，按相應(yīng)給付比例給付保險金。26.被保險人腿被摔骨折，意外傷害能否理賠？不一定。只有當(dāng)此傷經(jīng)

14、必要治療后仍不能恢復(fù)，造成被保險人該處肢體功能損失，并達(dá)到一定程度時，才認(rèn)定構(gòu)成其殘疾，方可構(gòu)成保險責(zé)任。反之，如果愈后無殘疾或其程度達(dá)不到標(biāo)準(zhǔn)，則不構(gòu)成保險責(zé)任。27.住院醫(yī)療申請理賠，可以用收據(jù)復(fù)印件？不可以，因為條款規(guī)定提供原始收據(jù)，這是保險的基本原理和財務(wù)制度決定的，醫(yī)療費用分割單是原始憑證的一種形式，可用以申請理賠。28.投保人或被保險人能夠變更全殘保險金受益人嗎？全殘保險金受益人是被保險人本人，公司不受理其指定或變更。29.條款中生命尊嚴(yán)提前給付金可以申領(lǐng)多少？“提前給付保險金”的金額以申請當(dāng)時主合同疾病身故保險金的50%為限，且同一被保險人依各保險合同所申領(lǐng)的“提前給付保險金”總

15、額以人民幣10萬元為限。只能申領(lǐng)一次。30.意外傷殘保險金給付后，會影響其他保險金的給付嗎？意外殘疾保險金給付后不影響其他各項保險金的給付金額和給付方式。31.投保住院安心保險住院超過30天，如何辦理？持醫(yī)院診斷證明到公司理賠部辦理，郊縣地區(qū)可在營業(yè)區(qū)辦理。四有關(guān)給付問題1.理賠款可以用哪些方式領(lǐng)?。恐苯拥焦緛眍I(lǐng)或通過銀行轉(zhuǎn)帳。2.辦理領(lǐng)款手續(xù)，應(yīng)出示哪些證件？被保險人身份證原件或受益人身份證件、交接憑證、被保險人或受益人的委托書、代辦人證件。3.領(lǐng)取給付金，可否代領(lǐng)？可以。但必須由受益人出具授權(quán)委托書和身份證原件，如果受益人為多人時，委托書要由全體受益人出具，并提供身份證原件。4.如果通過銀行轉(zhuǎn)帳，何時轉(zhuǎn)到帳戶上？賠結(jié)案后5天左右劃到客戶帳戶上。5.身故金，應(yīng)由誰來領(lǐng)??？身故保險金應(yīng)首先由指定