第二十四章 顱內(nèi)壓增高病人的護理-PPT課件

1、第二十四章顱內(nèi)壓增高病人的護理幾個問題：1、什么是顱內(nèi)壓和顱內(nèi)壓增高？2、顱內(nèi)壓增高的原因和影響因素？3、顱內(nèi)壓增高后會出現(xiàn)什么表現(xiàn)？4、出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高征后如何處理？5、作為護理人員我們應(yīng)該做什么呢？顱 骨 正 側(cè) 面顱腔與顱內(nèi)容物顱腔：由顱骨構(gòu)成的半封閉體腔 成人容積約14001500 ml 腦組織 顱內(nèi)容物 腦脊液 血 液 顱內(nèi)壓顱內(nèi)壓（Intracranial Pressure, ICP ） ：是指顱內(nèi)容物對顱腔壁產(chǎn)生的壓力，以腦脊液的靜水壓表示。正常值:成人(70200mmH2O) 兒童(50100mmH2O)顱腔內(nèi)容物的總體積與顱腔容積相互適應(yīng)，使顱內(nèi)保持穩(wěn)定的壓力。一、顱內(nèi)壓增高概

2、念：是神經(jīng)外科常見的臨床病理綜合征，是顱腦損傷、腦腫瘤、腦積水、顱內(nèi)炎癥、腦血管疾病等所共有的征象，由于上述疾病使顱腔內(nèi)容物體積增加，導(dǎo)致顱內(nèi)壓持續(xù)在2.0kPa（200mmH2O）以上，從而引起的相應(yīng)的綜合征。（必須牢記?。╋B內(nèi)壓持續(xù)地超過200mmH2O 顱內(nèi)壓 增高腦疝顱內(nèi)壓的調(diào)節(jié)與代償（了解）腦脊液調(diào)節(jié)：主要調(diào)節(jié)方式腦血流量調(diào)節(jié)呼吸、血壓調(diào)節(jié)腦組織調(diào)節(jié)顱內(nèi)壓的調(diào)節(jié)腦脊液：腦脊液占顱腔容積的10%左右，為主要調(diào)節(jié)因素。當(dāng)顱內(nèi)壓增高時，一部分腦脊液被擠入脊髓蛛網(wǎng)膜下腔，同時，腦脊液的吸收加快，使顱內(nèi)腦脊液量減少，以抵消增加的顱內(nèi)壓；當(dāng)顱內(nèi)壓降低時，腦脊液分泌增加，吸收減少，以維持正常顱內(nèi)壓

3、。側(cè)腦室脈絡(luò)叢產(chǎn)生腦脊液室間孔 第三腦室（脈絡(luò)叢產(chǎn)生腦脊液） 中腦水管第四腦室（脈絡(luò)叢產(chǎn)生腦脊液）外側(cè)孔、正中孔 蛛網(wǎng)膜下腔 蛛網(wǎng)膜粒上矢狀竇腦脊液循環(huán)途經(jīng)： 第四腦室正中孔中腦水管蛛網(wǎng)膜粒側(cè)腦室脈絡(luò)叢室間孔二、病因顱內(nèi)占位性病變腦積水腦水腫腦循環(huán)血量異?；闻c骨折三、影響因素年齡因素：小兒、老年人代償空間大，可延緩病情發(fā)展病變擴張速度：壓力-容積曲線病變部位：中線和后顱窩、靜脈竇附近伴發(fā)腦水腫程度：炎性反應(yīng)伴有明顯水腫全身系統(tǒng)性疾病：繼發(fā)腦水腫壓力-容積曲線腦脊液調(diào)節(jié)作用有限，只能維持正常生理狀態(tài)下的顱內(nèi)壓的穩(wěn)定臨界點 ：壓力驟增的轉(zhuǎn)折點即臨界點，達到臨界點之前，顱內(nèi)對容積增加尚有代償力，超

4、過臨界點即失代償 四、顱內(nèi)壓增高的后果（理解）腦血流量降低導(dǎo)致腦缺血、腦死亡腦移位、腦疝腦水腫庫欣氏（Cushing）反應(yīng)胃腸道功能紊亂及消化道出血神經(jīng)源性肺水腫病理生理顱內(nèi)壓增高顱內(nèi)靜脈壓升高腦血流量減少腦組織缺血缺氧腦血流量調(diào)節(jié)呼吸及心血管運動中樞衰竭腦水腫腦組織移位腦脊液置換容積代償腦疝腦干受壓血管自動調(diào)節(jié)反應(yīng)全身血管加壓反應(yīng)腦缺血、腦死亡腦血流量與腦灌注壓和腦血管阻力有關(guān) 平均動脈壓顱內(nèi)壓（腦灌注壓）腦血流量= 腦血管阻力腦水腫 血管源性：腦損傷、腦腫瘤腦水腫 腦體積增大 ICP 細胞毒性：腦缺血、腦缺氧庫欣氏（CUSHING）反應(yīng)多見于急性顱內(nèi)壓增高病人當(dāng)顱內(nèi)壓急劇增高時，病人表現(xiàn)為

5、：呼吸、脈搏減慢，血壓升高（兩慢一高）由于腦干呼吸、循環(huán)中樞受影響所致，多見于顱內(nèi)壓增高到晚期，呼吸循環(huán)衰竭的表現(xiàn)胃腸道功能紊亂及消化道出血顱內(nèi)壓增高引起下丘腦植物神經(jīng)中樞功能紊亂所致消化道出血（應(yīng)激性潰瘍）：胃酸分泌過多，消化道粘膜屏障破壞所致，可抑酸治療?；颊叱霈F(xiàn)咖啡色嘔吐物或胃管內(nèi)引流出咖啡色為內(nèi)容物神經(jīng)源性肺水腫發(fā)生率較低由于血壓升高，左心室負荷加重，左心房及肺靜脈壓升高，肺毛細血管壓力增高，液體外滲，導(dǎo)致肺水腫。表現(xiàn)為呼吸急促，伴有大量泡沫狀血性痰。顱內(nèi)壓增高類型-1（病因分類）彌漫性顱內(nèi)壓增高：顱腔內(nèi)各部位及各分腔之間壓力均升高，不存在明顯的壓力差，腦組織很少發(fā)生移位，臨床常見于彌

6、漫性腦膜炎、腦水腫，交通性腦積水等局灶性顱內(nèi)壓增高：顱內(nèi)各分腔之間有明顯的壓力差，這種壓力差導(dǎo)致腦室、腦干及中線結(jié)構(gòu)發(fā)生移位。故耐壓限度低，常有明顯的腦組織移位，壓力解除后神經(jīng)功能的恢復(fù)較慢而且常不完全。 顱內(nèi)壓增高類型-2（病變發(fā)展速度)急性顱內(nèi)壓增高 見于急性顱腦損傷中的顱內(nèi)血腫、高血壓腦出血等 亞急性顱內(nèi)壓增高 見于發(fā)展較快的顱內(nèi)病變?nèi)顼B內(nèi)惡性腫瘤、各種顱內(nèi)炎癥等 慢性顱內(nèi)壓增高 見于生長緩慢的良性腫瘤 如垂體瘤，腦膜瘤等五、臨床表現(xiàn)（重點掌握） 1.頭痛 為顱內(nèi)壓增高的最常見癥狀時間：以晨起或夜間較重；部位：多位于前額及顳部，也可位于后枕部并向前放射至眼眶部；性質(zhì)：脹痛或撕裂痛為主，呈

7、進行性或持續(xù)性，并伴有陣發(fā)性加重 。臨床表現(xiàn)（重點掌握）2.嘔吐 典型表現(xiàn)為噴射性嘔吐，多在頭痛劇烈時發(fā)生，可伴有惡心，嘔吐后頭痛可暫時緩解，一般與飲食無關(guān)。臨床表現(xiàn)（重點掌握）3.視盤水腫 是顱內(nèi)壓增高的重要客觀體征之一 , 早期多無視力障礙，晚期則視盤蒼白，視力減退，視野向心縮小，可導(dǎo)致失明。通常影響雙側(cè)，可不對稱，幼兒甚少發(fā)生 以上為顱內(nèi)壓增高的“三主征”眼底及視神經(jīng)乳頭視乳頭邊界清，中央凹陷存在，動靜脈走形正常視乳頭充血，邊緣不清，中央凹陷消失正常視乳頭視乳頭水腫4、意識障礙 早期可出現(xiàn)嗜睡、意識模糊，反應(yīng)遲鈍，中晚期可出現(xiàn)昏迷或深昏迷，伴有瞳孔散大，對光反射消失。5、生命體征變化 主

8、要見于中重度顱內(nèi)壓增高時，表現(xiàn)為呼吸、脈搏減慢，而血壓升高，即出現(xiàn)Cushing綜合征 ，最后可出現(xiàn)呼吸循環(huán)衰竭、死亡。6、其他癥狀、體征 顱內(nèi)壓增高時，可以出現(xiàn)頭暈、復(fù)視、黑朦、猝倒、癲癇以及不同程度的意識障礙。兒童常有頭顱增大、顱縫分離、前囟飽滿、頭皮靜脈怒張等癥狀7、腦疝 最嚴重的后果腦疝！解剖基礎(chǔ)顱腔被小腦幕分為幕上和幕下腔；幕上腔被大腦鐮分為左右大腦半球，幕上腔借大腦鐮下孔相通；小腦幕裂孔有中腦通過，其外側(cè)是顳葉的海馬回及鉤回；動眼神經(jīng)在小腦幕切跡通過；幕下腔枕骨大孔使腦干和脊髓相連。腦疝的概念 顱內(nèi)占位性病變 顱腔內(nèi)壓力差 （原因） 腦組織移位 腦疝 腦組織、顱神經(jīng)、血管受壓*當(dāng)顱

9、內(nèi)某分腔有占位性病變時，該分腔的壓力大于臨近分腔的壓力(壓力差)，腦組織從壓力較高處經(jīng)過解剖上的裂隙或孔道向壓力較低處移位，導(dǎo)致腦組織、血管及顱神經(jīng)等重要結(jié)構(gòu)受壓和移位，引起一系列嚴重臨床癥狀和體征，稱為腦疝。 腦疝示意圖腦疝的類型小腦幕切跡疝*（顳葉鉤回疝）枕骨大孔疝*（小腦扁桃體疝）大腦鐮下疝（扣帶回疝）腦疝的臨床表現(xiàn)顱內(nèi)壓增高癥狀 意識改變 瞳孔改變 運動障礙 生命體征紊亂 顱內(nèi)壓增高癥狀嚴重，頭痛劇烈，惡心嘔吐頻繁 枕下部疼痛、頸部強直或強迫頭位 、眩暈及聽力減退 急性病人以延髓損害癥狀為主，顱神經(jīng)與頸神經(jīng)損害癥狀次之 生命體征變化出現(xiàn)較早而且明顯 四肢肌張力減低，肌力減退 小腦幕切跡

10、疝枕骨大孔疝小腦幕裂孔疝和枕骨大孔疝的比較類型顱內(nèi)壓增高癥狀 瞳孔改變意識障礙運動障礙生命體征小腦幕裂孔疝 表現(xiàn)典型早期患側(cè)縮小，隨后進行性散大 出現(xiàn)早病變對側(cè)肢體肌力減弱出現(xiàn)晚，生命體征紊亂（庫欣氏反應(yīng)）枕骨大孔疝表現(xiàn)典型早期變化不明顯，晚期雙側(cè)散大 出現(xiàn)晚早期不明顯，晚期可出現(xiàn)四肢肌力減弱出現(xiàn)早，早期可突發(fā)呼吸驟停備注 相對于小腦幕切跡疝而言，枕骨大孔疝病人呼吸和循環(huán)障礙出現(xiàn)較早，而瞳孔變化和意識障礙出現(xiàn)較晚。一旦出現(xiàn)，繼之即可能出現(xiàn)生命中樞衰竭表現(xiàn)，如潮式呼吸、呼吸停止、脈搏快而微弱、血壓下降、心跳停搏等 六、輔助檢查*X線及CT檢查：明確病因*腦血管造影：用于腦血管疾病的檢查*腰椎穿刺

11、：測壓，化驗，明顯顱內(nèi)壓增高者禁忌腰穿，以免腦疝發(fā)生七、處理原則非手術(shù)治療：脫水治療激素治療冬眠低溫治療輔助過度換氣手術(shù)治療：開顱清除病灶去骨瓣減壓建立腦脊液引流系統(tǒng)：腦室腹腔分流和腦室穿刺八、護理措施一般護理體位：頭高30 斜坡位，頭頸一條線，意識障礙者側(cè)臥位，保持呼吸道通暢。吸氧：改善腦血氧，減輕腦水腫。控制液體攝入量：控制量和輸液速度，觀察尿量病情觀察：意識、瞳孔、生命體征警惕腦疝發(fā)生生活護理：口腔、皮膚、飲食護理防止顱內(nèi)壓升高的護理措施：臥床休息：病室靜，輕搬運，限探視，控血壓保持呼吸道通暢：吸痰，建立人工氣道避免劇烈咳嗽和用力排便：預(yù)防感冒避免咳嗽，高纖維飲食必要時行小量灌腸通便控制

12、癲癇發(fā)作癥狀護理：高熱：冰塊降溫，冬眠療法頭痛：必要時使用止疼藥躁動：分析原因切勿強制嘔吐：及時清理，防止誤吸，觀察性質(zhì)（四）脫水治療的護理：甘露醇、復(fù)方甘露醇、甘油果糖速尿白蛋白（五）激素治療的護理：地塞米松氫化可的松（六）冬眠低溫療法的護理：先用冬眠藥物：冬眠一號后行物理降溫：物理降溫方法降溫速度：體溫以每小時下降1度為宜，體溫降至肛溫3234度 ，腋溫3133度為宜。嚴密觀察病情：脈搏超過100次/分，收縮壓低于100mmHg，呼吸不規(guī)則，通知醫(yī)生。飲食護理：觀察有無胃潴留、腹脹、便秘。預(yù)防并發(fā)癥：肺部感染 低血壓 凍傷。緩慢復(fù)溫：先停用物理降溫再停冬眠藥物。 腦脊液循環(huán)途經(jīng)： 側(cè)腦室脈

13、絡(luò)叢產(chǎn)生腦脊液室間孔 第三腦室（脈絡(luò)叢產(chǎn)生腦脊液） 中腦水管第四腦室（脈絡(luò)叢產(chǎn)生腦脊液）外側(cè)孔、正中孔 蛛網(wǎng)膜下腔 蛛網(wǎng)膜粒上矢狀竇側(cè)腦室脈絡(luò)叢產(chǎn)生腦脊液室間孔 第三腦室（脈絡(luò)叢產(chǎn)生腦脊液） 中腦水管第四腦室（脈絡(luò)叢產(chǎn)生腦脊液）外側(cè)孔、正中孔 蛛網(wǎng)膜下腔 蛛網(wǎng)膜粒上矢狀竇腦脊液循環(huán)途經(jīng)： 第四腦室正中孔中腦水管蛛網(wǎng)膜粒側(cè)腦室脈絡(luò)叢室間孔 （七）腦室引流護理注意事項：（1）妥善固定：引流管開口距側(cè)腦室平面1015cm（2）控制引流速度：早期切忌過快防止短時間內(nèi)引流出大量腦脊液，使顱內(nèi)壓驟降造成危險；每24小時引流量控制在500ml以內(nèi)（3）觀察引流液的的性狀及量：正常應(yīng)無色透明（4）保持引流通暢

14、：不可注入液體沖洗（5）嚴格遵守?zé)o菌操作原則：防止逆流（6）拔管 ：開顱術(shù)后引流管一般放置34天，腦室穿刺引流術(shù)后放置57天 拔管前先試閉24小時，觀察有無顱內(nèi)壓增高的表現(xiàn)。 拔管后有無腦脊液流出。病情觀察 a、意識狀態(tài) 一種是格拉斯哥昏迷評分法，一種是意識障礙分級法（1）神清（2）嗜睡：倦睡 回答正確 查體合作（3）朦朧：回答錯誤 查體不合作（4）昏迷： 淺昏迷 中度昏迷 深昏迷 格拉斯哥昏迷分級記分glasgow coma scale, G.C.SGCS系對傷者的睜眼、言語和運動三方面的反應(yīng)進行記分，最高分為15分，最低分為3分。分數(shù)越低表明意識障礙程度越重，8分以下為昏迷。輕型:13-1

15、5分，傷后意識障礙在20分鐘以內(nèi)；中型:8-12分，傷后意識障礙在20分鐘至6小時；重型:3-7分，傷后昏迷或再昏迷在6小時以上。格拉斯哥昏迷分級(GCS計分) 病情觀察 b、常見瞳孔變化情況： 正常：雙側(cè)瞳孔等大、等圓，光反應(yīng)靈敏 異常：（1）一側(cè)瞳孔縮小隨之進行性擴大，直接與間接光反應(yīng)遲鈍或消失，同時有腦受壓征象，見于小腦幕切跡疝。 （2）傷后一側(cè)瞳孔立即擴大，直接與間接光反應(yīng)皆消失，多屬動眼神經(jīng)損傷所致。若直接光反應(yīng)消失，間接光反應(yīng)存在，常因視神經(jīng)損傷所致 （3）雙側(cè)瞳孔時大時小或形狀不圓，眼球活動受限，多屬腦干損傷 （4）雙側(cè)瞳孔縮小，呈針尖樣，多為橋腦損傷或蛛網(wǎng)膜下腔出血 （5）突然的雙側(cè)瞳孔散大，光反應(yīng)消失，結(jié)合意識變化，常提示患者病情危重， 短時間內(nèi)能發(fā)生死亡.正確觀察瞳孔的方法首先檢查瞳孔的大小，形態(tài)，邊緣是否整齊，雙側(cè)是否對稱。用手電光源照在眉心，迅速移向瞳孔，并迅速移開。然后查看瞳孔的收縮及其快慢。用同樣的方法照射對側(cè)瞳孔。正常的現(xiàn)象是光照后瞳孔收縮稱為“直接光反應(yīng)”，另一側(cè)瞳孔也收縮，稱為“間接光反應(yīng)”。 c、肢體活動：觀察病人肢體活動的變化，對判斷損傷部位、程度及病情演變有一定的意義。一方面要觀察患者的肌力及肌張力的變化，一方面對比雙側(cè)的肢體活動情況。 肌 力 分 級