住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)心血管病例討論1幻燈片 (2)

1、穩(wěn)定性心劑量(jling)足不足15病區(qū) 心血管內(nèi)科(nik)龔玲英2015年病例討論案例（一）共十八頁主題：穩(wěn)定性心絞痛患者預(yù)防(yfng)發(fā)作首選受體阻滯劑 劑量足不足“聽”心率目標(biāo)靜息心率55-60次每分共十八頁病例簡介 患者，男性，78歲，近3個月于活動時出現(xiàn)胸悶、憋氣，每次步行300米即有胸痛發(fā)作，休息后可緩解。 患者既往被診斷冠心病、高血壓和糖尿病。2002年患者曾行冠狀動脈搭橋術(shù)（CABG），此后一直堅持冠心病二級預(yù)防的ABCDE治療（A阿司匹林( s p ln)和抗凝治療;B 受體阻滯劑應(yīng)用和控制血壓;C降脂治療；D合理飲食和糖尿病治療；E健康教育和體育鍛煉）。 入院檢查：血壓

2、120/90mmHg，心率72次/分。超聲心動圖示左室舒張末內(nèi)徑50/34，射血分?jǐn)?shù)（EF）59%。低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C)1.9mmol/L，血糖5.44mmol/L，血肌酐（Cr）166umol/L。共十八頁患者目前診斷：冠心?。ǚ€(wěn)定性心絞痛 CABG術(shù)后）、高血壓病（3級 很高危）、2型糖尿病。目前用藥：拜阿司匹林片0.1g，每日一次；美托洛爾片25mg 每日二次；氯沙坦鉀片50mg ，每日一次；單硝酸異山梨酯緩釋片 30mg 每日一次；瑞舒伐他汀鈣片10mg 每晚一次；同時(tngsh)還有降糖、保護腎功能等治療。共十八頁討論(toln)的問題： 患者已給予穩(wěn)定性心絞痛二級預(yù)防

3、的ABCDE藥物治療方案，但是仍有心絞痛發(fā)作，下一步是選擇冠狀動脈再血管化治療還是進一步優(yōu)化藥物治療？如何優(yōu)化藥物治療？共十八頁穩(wěn)定性心絞痛的概念(ginin)是什么？共十八頁 穩(wěn)定型心絞痛是由于勞力引起心肌缺血，導(dǎo)致胸部及附近部位的不適，可伴心功能障礙，但沒有心肌壞死。其特點為前胸陣發(fā)性的壓榨性窒息樣感覺，主要位于胸骨后，可放射至心前區(qū)和左上肢尺側(cè)面，也可放射至右臂和兩臂的外側(cè)面或頸與下頜部，持續(xù)數(shù)分鐘，往往經(jīng)休息或舌下含服硝酸甘油后迅速(xn s)消失。心絞痛是由于心肌需氧和供氧之間暫時失去平衡而發(fā)生心肌缺血的臨床癥狀。 穩(wěn)定性心絞痛在發(fā)作的誘因、疼痛的性質(zhì)、疼痛的部位、疼痛持續(xù)的時間以及

4、疼痛緩解因素等存在一致性。 如果有其中任一一項發(fā)生改變即轉(zhuǎn)變?yōu)椴环€(wěn)定心絞痛。共十八頁穩(wěn)定性心絞痛患者(hunzh)再血管化的時機共十八頁 2007年中國慢性穩(wěn)定性心絞痛指南有關(guān)慢性穩(wěn)定性心絞痛患者再血管化時機的內(nèi)容如下，在實現(xiàn)優(yōu)化治療方案后，若患者仍有心絞痛發(fā)作，才考了冠狀動脈再血管化治療。循證醫(yī)學(xué)多個(du )薈萃分析提示，穩(wěn)定性心絞痛應(yīng)在充分優(yōu)化藥物治療的基礎(chǔ)上才考慮冠狀動脈再血管化治療。 優(yōu)化藥物治療是指患者藥物治療的種類及計量達到最優(yōu)化，具體是指穩(wěn)定性心絞痛患者二級預(yù)防的治療方案應(yīng)包含ABCDE治療。指南特別強調(diào)了冠心病患者危險分層等級，根據(jù)不同危險等級選擇不同治療方案，調(diào)整藥物治療靶

5、目標(biāo)及劑量。共十八頁如何(rh)優(yōu)化受體阻滯劑治療共十八頁受體阻滯劑兼有抗心肌缺血、抗心絞痛和預(yù)防心肌梗死、降低死亡率的效應(yīng)。因此， 受體阻滯劑在抗心絞痛中的治療地位(dwi)明顯高于僅具有抗心絞痛作用的鈣通道阻滯劑或者硝酸酯類藥物，是大多數(shù)穩(wěn)定性心絞痛患者的首選抗心絞痛藥物。選擇合適的受體阻滯劑 過去認(rèn)為各種受體阻滯劑都具有相同的抗心絞痛作用，但近年來這種觀點受到?jīng)_擊。對心梗后患者的臨床試驗表明，具體內(nèi)在擬交感活動的受體阻滯劑心臟保護作用差，如阿替洛爾。因此，歐洲指南和中國指南都一直推薦，應(yīng)用無內(nèi)在擬交感活性、循證醫(yī)學(xué)證據(jù)較多而不良發(fā)硬較少的選擇 1受體阻滯劑，如美托洛爾及比索洛爾，同時具有

6、a和受體阻滯劑的藥物，在慢性穩(wěn)定性心絞痛治療中也有效。共十八頁根據(jù)心率調(diào)整受體阻滯劑的劑量 受體阻滯劑的抗心絞痛療效與劑量和心率減慢有關(guān)。 受體被阻滯后心率減慢、心肌收縮力和血壓(xuy)下降、心肌耗氧量減少；心率減慢可延長舒張充盈時間，改善心室壁的血流灌注及增加心肌供氧量。但是，臨床醫(yī)生常擔(dān)心受體阻滯劑會導(dǎo)致心率過慢，因此不知道如何合理調(diào)整受體阻滯劑使用劑量，也不知道劑量調(diào)整到如何才算達標(biāo)。共十八頁穩(wěn)定性心絞痛受體最優(yōu)化治療中，達標(biāo)(d bio)心率？共十八頁 2007年AHA/ACC慢性穩(wěn)定性心絞痛指南(zhnn)指出，治療穩(wěn)定性心絞痛的常規(guī)做法是調(diào)整受體阻滯劑的劑量以靜息心率降至55-6

7、0次/分，對于嚴(yán)重心絞痛患者，可在不發(fā)生心動過緩或房室傳導(dǎo)阻滯的情況下將靜息心率下調(diào)至50次/分。共十八頁 本例患者入院時心率(xn l)為72次/分，因此將美托洛爾25mg 每日二次調(diào)整為琥珀酸美托洛爾緩釋片95mg 每日一次，此后患者活動時胸悶發(fā)作次數(shù)明顯減少，但仍有晨起發(fā)作，且提重物行走時胸悶明顯，2周后復(fù)查心率(xn l)64次/分，血壓120/80mmHg，再次將琥珀酸美托洛爾緩釋片的劑量調(diào)整為142.5mg 每日一次，心率(xn l)控制在60次/分左右，此后患者心絞痛發(fā)作消失。該病例體現(xiàn)了指南在臨床實踐中的應(yīng)用。共十八頁討論小結(jié)： 受體阻滯劑通過抑制激動的交感神經(jīng)活性、延緩動脈粥

8、樣硬化進展、減少斑塊破裂風(fēng)險，同時減低心率、延長冠狀動脈舒張期充盈時間、減弱心肌收縮力、降低心輸出量、減少心肌耗氧量，從而減少心絞痛的發(fā)作。因此，國內(nèi)外指南一致推薦受體阻滯劑時冠心病治療基石，也是心血管疾病不可替代的藥物之一。 在臨床實踐中，近1/4患者應(yīng)用受體阻滯劑時未達到達標(biāo)心率，使得患者未能得到最大獲益，究其原因在于臨床醫(yī)生過分擔(dān)心受體阻滯劑的副作用，如負(fù)性肌力作用、心動過緩等。我們臨床醫(yī)生應(yīng)嚴(yán)格按照(nzho)指南規(guī)定規(guī)范地應(yīng)用受體阻滯劑并遵從個體化原則，使患者最大程度獲益。共十八頁 謝謝(xi xie)！共十八頁內(nèi)容摘要穩(wěn)定性心劑量足不足?；颊?，男性，78歲，近3個月于活動時出現(xiàn)胸悶、憋氣，每次步行300米即有胸痛發(fā)作，休息后可緩解。入院檢查：血壓120/90mmHg，心率72次/分。穩(wěn)定型心絞痛是由于勞力引起心肌缺血，導(dǎo)致胸部及附近部位的不適，可伴心功能障礙，但沒有心肌壞死。循證醫(yī)學(xué)多個薈萃分析提