抗病毒治療及藥物的毒副作用

1、抗病毒治療及藥物的毒副作用孝南區(qū)疾病預(yù)防控制中心性病/艾滋病防治中心王勝勇抗病毒治療抗病毒治療的前期準(zhǔn)備預(yù)防性藥物的使用(復(fù)方新諾明)抗病毒治療換藥和停藥的原那么抗病毒治療失敗免疫重建毒副作用的處理抗病毒治療的前期準(zhǔn)備臨床適宜性依從性實(shí)驗(yàn)室基線推遲治療臨床適宜性有無(wú)并發(fā)活動(dòng)性的時(shí)機(jī)性感染有無(wú)不穩(wěn)定性的慢性疾病有無(wú)合并結(jié)核或正在接受抗結(jié)核治療有無(wú)肝功能異常有無(wú)ART治療史了解女性患者是否懷孕和采取避孕措施有無(wú)同時(shí)使用其他藥物.嬰幼兒有無(wú)監(jiān)護(hù)人.治療前的準(zhǔn)備穩(wěn)定病人的一般狀況控制嚴(yán)重的時(shí)機(jī)性感染合并結(jié)核者先行抗結(jié)核治療2周至2月有嚴(yán)重心肝腎功能異常者先進(jìn)行適宜性評(píng)估依從性準(zhǔn)備高度的依從性與良好的病

2、毒學(xué)結(jié)果和臨床療效有關(guān)，至少保證95%以上的治療依從性依從性差導(dǎo)致低于治療濃度的藥物水平和病毒耐藥性的出現(xiàn)因目前可獲得的藥物有限，確保良好的依從性，保證目前方案能長(zhǎng)期使用非常關(guān)鍵依從性準(zhǔn)備使病人了解艾滋病根底知識(shí)、抗病毒治療及可能出現(xiàn)的藥物副作用強(qiáng)調(diào)95%以上依從性的重要性幫助發(fā)現(xiàn)和處理影響依從性的相關(guān)因素幫助建立支持、督導(dǎo)體系預(yù)約至少3次門診，每次間隔1周預(yù)防性藥物的使用(復(fù)方新諾明)時(shí)機(jī)性感染是艾滋病患者死亡的主要原因.隨著感染HIV時(shí)間的增加,機(jī)體免疫力不斷下降,各種時(shí)機(jī)性感染的易感性增加.有效控制和預(yù)防時(shí)機(jī)性感染對(duì)患者今后的ART至關(guān)重要.預(yù)防性用藥的入選標(biāo)準(zhǔn)成人/青少年預(yù)防性用藥的入

3、選標(biāo)準(zhǔn)CD4T淋巴細(xì)胞 200/3,或者總淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)1200 /.出現(xiàn)艾滋病IV期臨床病癥或疾病有口腔連珠菌感染史兒童預(yù)防性用藥的入選標(biāo)準(zhǔn)1.所有HIV陽(yáng)性孕婦生的嬰兒,在出生46周后開(kāi)始服用,直到排除感染HIV為止.2.確診HIV 感染1 5歲的兒童, CD4T淋巴細(xì)胞 500/3, CD4T淋巴細(xì)胞百分比15%.3.確診HIV 感染5歲以上的兒童, CD4T淋巴細(xì)胞 200/3, CD4T淋巴細(xì)胞百分比15%. 預(yù)防性用藥的終止成人/青少年預(yù)防性用藥的終止ART后CD4T淋巴細(xì)胞 200/3,并持續(xù)該水平3到5個(gè)月.治療中出現(xiàn)嚴(yán)重的毒副反響.兒童預(yù)防性用藥的終止排除HIV感染ART3到6

4、個(gè)月后免疫功能重建, CD4T淋巴細(xì)胞百分比 15%.治療中出現(xiàn)嚴(yán)重的毒副反響.預(yù)防性用藥的方法成人/青少年每日口服復(fù)方新諾明一次,兩片.兒童根據(jù)體重服用糖漿抗病毒治療抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療的目標(biāo)如何開(kāi)始ART特殊人群的ARTARV藥物毒副作用及其處理療效判定換藥的原那么抗病毒治療的目標(biāo)抑制病毒復(fù)制：使之到達(dá)檢測(cè)不出的水平修復(fù)免疫力降低HIV感染相關(guān)疾病的發(fā)病率和死亡率提高病人生活質(zhì)量，延長(zhǎng)病人生命抗病毒治療存在的問(wèn)題不能徹底治愈病人需要終生治療可能出現(xiàn)嚴(yán)重毒副作用耐藥 所有感染HIV的人，即使是那些服用抗逆轉(zhuǎn)錄病毒藥物，病毒載量低于可檢測(cè)水平的病人，依然具有感染性成人青少年 WHO HIV感染分期

5、臨床期 無(wú)病癥期 全身淋巴結(jié)腫大 生活質(zhì)量評(píng)分1級(jí)：無(wú)病癥、活動(dòng)正常 臨床期 體重下降, 原來(lái)體重的10% 無(wú)原因的慢性腹瀉 1個(gè)月 無(wú)原因的長(zhǎng)期發(fā)熱 (間斷或持續(xù)) 1個(gè)月 口腔念珠菌病 (鵝口瘡) 口腔毛狀黏膜白斑 肺結(jié)核 嚴(yán)重的細(xì)菌感染 (如肺炎,膿毒性肌炎) 生活質(zhì)量評(píng)分3級(jí)：有上述病癥或/和在上一個(gè)月每天臥床時(shí)間1個(gè)月 肺外隱球菌病 除外肝、脾或淋巴結(jié)的CMV感染如視網(wǎng)膜炎 單純皰疹病毒感染，皮膚粘膜感染1個(gè)月,或內(nèi)臟感染 進(jìn)行性多灶性腦白質(zhì)病 任何播散性流行性霉菌病 食管、氣管、支氣管念珠菌病 非典型分枝桿菌播散性感染或肺部感染 非傷寒沙門氏菌敗血癥 肺外結(jié)核 淋巴瘤 卡波西肉瘤H

6、IV腦病 成人青少年開(kāi)始ART的時(shí)機(jī)HIV感染的病癥性疾病WHO第、期 CD4 200，無(wú)論有無(wú)病癥CD4在200-350之間時(shí)，要定期檢測(cè)，當(dāng)CD4每年下降率大于30%那么要考慮治療肺外結(jié)核，無(wú)論CD4計(jì)數(shù)多少CD4 350，且無(wú)病癥者暫不治療成人青少年開(kāi)始ART的時(shí)機(jī)延遲治療的益處防止影響生活質(zhì)量(如，不方便)防止藥物不良反響延緩耐藥的產(chǎn)生當(dāng)HIV疾病的危險(xiǎn)性最高時(shí)，保存最大限度的藥物選擇余地延遲治療的危險(xiǎn)可能導(dǎo)致免疫系統(tǒng)的損害不可逆轉(zhuǎn)抑制病毒的復(fù)制可能更困難可能增加HIV傳播的危險(xiǎn)性成人青少年開(kāi)始ART的時(shí)機(jī)早期治療的益處較早控制并維持病毒的低復(fù)制延緩或防止免疫系統(tǒng)的破壞降低病毒完全耐藥

7、的危險(xiǎn)性可能會(huì)減少HIV傳播的危險(xiǎn)早期治療的危險(xiǎn)因藥物治療導(dǎo)致的生存質(zhì)量下降藥物副反響的累積如果抑制病毒不滿意，會(huì)較早產(chǎn)生耐藥未來(lái)抗病毒治療的選擇余地有限我國(guó)目前可免費(fèi)提供的藥物核苷類逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑NRTI齊多夫定AZT、去羥肌苷DDI、拉米夫定3TC、司他夫定D4T非核苷類逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑(NNRTI)奈韋拉平NVP、依非韋侖EFV蛋白酶抑制劑(PI)克力芝 洛匹那韋/利杜那韋 ，Kaletra我國(guó)成人和青少年的一線方案 AZT NVP 或 3TC 或 D4T EFV d4T + 3TC + NVP- d4T: 根據(jù)不同的體重每次服用30/40毫克，每天2次 - 3TC: 每次150毫克，每天

8、2次- NVP: 200毫克/次，每天2次開(kāi)始的兩周內(nèi)，每天1次在有3TC之前，DDIAZTNVP為替代方案抗病毒藥物的毒副作用和預(yù)防NVPCD4 400 的男性和CD4 250的女性致死性肝損害很少見(jiàn)抗病毒藥物的毒副作用和預(yù)防EFV前瞻性分析顯示優(yōu)于NVP需屢次試驗(yàn)建立“金標(biāo)準(zhǔn)每天服用1片肝臟毒性較少 (與NVP相比)出現(xiàn)嚴(yán)重皮疹的潛在危險(xiǎn)較小毒性：5%可出現(xiàn)皮疹, 嚴(yán)重者罕見(jiàn)50%中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害, 存活時(shí)間短 (1-2月)2-3% 出現(xiàn)嚴(yán)重中樞神經(jīng)系統(tǒng)病癥：抑郁、神經(jīng)質(zhì)、頭昏眼花、失眠或嗜睡抗病毒藥物的毒副作用和預(yù)防斯坦夫定 (D4T)短期毒性較少，耐受性較好線粒體毒性較多30%出現(xiàn)周圍

9、神經(jīng)損害PN5%病癥嚴(yán)重處理: 按體重決定用藥劑量如果體重 60 kg ，按40 mg/kg給藥如果體重 250的女性危險(xiǎn)性最高(提高 12 倍以上)CD4 400的男性風(fēng)險(xiǎn)增高(提高 3 倍以上)前6周危險(xiǎn)性最高 (危險(xiǎn)性持續(xù)至18周)病癥: 往往呈非特異性，包括乏力、不適、厭食、惡心、黃疸監(jiān)測(cè)第2周、第4周測(cè)轉(zhuǎn)氨酶，以后定期復(fù)查 出現(xiàn)皮疹時(shí)即復(fù)查轉(zhuǎn)氨酶皮疹消除前不要加大NVP的劑量不推薦并且應(yīng)防止聯(lián)合用藥d4T+AZT產(chǎn)生拮抗ddI+d4T 嚴(yán)重的不良反響育齡期婦女的ART開(kāi)始ART前，應(yīng)行妊娠檢測(cè)，對(duì)于可能會(huì)懷孕者防止使用EFVART期間，盡量使用避孕套避孕，防止使用激素類避孕藥，因后者

10、可能與NVP、EFV和PI類藥物發(fā)生相互作用孕婦的ART方案AZT3TCNVPCD4250/mm3AZT3TCEFVCD4250/mm3與非妊娠婦女抗病毒治療入選標(biāo)準(zhǔn)相同未治療的孕婦，在懷孕3月后啟動(dòng)ART已開(kāi)始ART的婦女應(yīng)繼續(xù)，并考慮換用AZTNVP對(duì)于CD4250/mm3的孕婦可能會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重的肝毒性D4T和DDI聯(lián)用可能發(fā)生嚴(yán)重的乳酸酸中毒EFV有潛在致畸性，懷孕前3月應(yīng)防止使用結(jié)核病人的ART抗病毒藥物與抗結(jié)核藥物存在相互作用二者的治療都要注意依從性和藥物副反響聯(lián)合治療使病人的藥物負(fù)擔(dān)增加用藥方案D4T/3TC/EFV D4T/3TC/NVP結(jié)核病人的ART注意點(diǎn)CD4250/mm3的

11、女性和CD4400/mm3 的男性，NVP增加急性肝壞死的危險(xiǎn) 結(jié)核病人的ART (四種藥物聯(lián)合)抗結(jié)核治療方案與 ART CD4 50 2周到2月后開(kāi)始ARTCD4 350 不實(shí)施ARTCD4任何值肺外結(jié)核者，2周至2月后開(kāi)始ARTHBV、HCV感染者的ARTART方案的選擇ART方案與非HBV、HCV感染者相同合并HBV感染者假設(shè)既往未用過(guò)3TC抗HBV治療，那么ART選用含3TC的方案肝功能異常者的ARTART前肝功能異常ALT400U/L，轉(zhuǎn)診指定醫(yī)院ALT 200-400U/L，查找原因，開(kāi)始ART，每月監(jiān)測(cè)ALT變化ART期間出現(xiàn)肝功能異常ALT400U/L，停止ART，查找原因A

12、LT 200-400U/L，繼續(xù)ART，查找肝損害的原因，監(jiān)測(cè)ALT及臨床表現(xiàn)ART療效的判定臨床指標(biāo)：排除免疫重建綜合征，病癥改善，沒(méi)有新的時(shí)機(jī)性感染或原有的時(shí)機(jī)性感染不再?gòu)?fù)發(fā)免疫學(xué)指標(biāo)：CD4計(jì)數(shù)逐漸上升病毒學(xué)指標(biāo)：病毒載量下降，4-6個(gè)月內(nèi)病毒降至檢測(cè)不到的水平治療失敗病毒學(xué)失敗治療半年后，仍可在血漿中檢測(cè)出病毒以前血漿中檢測(cè)不出病毒的患者，現(xiàn)在又能檢測(cè)出來(lái)免疫學(xué)失敗CD4降至治療前水平或更低CD4計(jì)數(shù)上升后再下降CD4持續(xù)100臨床失敗治療期間又出現(xiàn)嚴(yán)重的時(shí)機(jī)性感染原有時(shí)機(jī)性感染再次出現(xiàn)除外免疫重建綜合征導(dǎo)致治療失敗的因素原發(fā)性耐藥藥物毒副反響疾病晚期依從性差，不能堅(jiān)持用藥藥物水平不理

13、想劑量不理想藥物代謝相互作用藥物吸收不良確保ART療效的綜合措施合理選擇治療對(duì)象，并作好治療前的各項(xiàng)檢查及時(shí)處理時(shí)機(jī)性感染和藥物的毒副反響定期隨訪檢查服藥督導(dǎo)，經(jīng)常進(jìn)行服藥的依從性教育適當(dāng)?shù)纳罹戎睦碇С衷跅l件準(zhǔn)許時(shí)，應(yīng)進(jìn)行耐藥檢測(cè)換藥的原因毒性或難以忍受的副反響治療失敗病毒學(xué)失敗最先出現(xiàn)免疫學(xué)失敗最后出現(xiàn)臨床失敗因目前無(wú)二線藥物，故仍堅(jiān)持原方案 換藥的原那么嚴(yán)重的不良反響，或藥物的不良反響引起病人的依從性差時(shí)，那么可更換單一藥物在依從性好的前提下如果病毒載量反彈，應(yīng)考慮耐藥之可能，經(jīng)藥物抵抗實(shí)驗(yàn)證實(shí)，可更換具有耐藥性的單一藥物治療失敗者，不能更換一種藥物或僅僅增加一種藥物，最好更換全部三種

14、或至少更換二種藥物如何換藥NVP的嚴(yán)重肝毒性或嚴(yán)重皮疹：EFVNVP相關(guān)致命性皮疹：IDV/rD4T相關(guān)的胰腺炎或脂肪代謝障礙：AZTEFV相關(guān)持續(xù)的中樞神經(jīng)毒性：NVPAZT相關(guān)持續(xù)胃腸病癥或骨髓抑制：D4T停藥的方法停止抗病毒治療時(shí)，必須防止因停藥產(chǎn)生耐藥，建議在停止非核苷類逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑NVP、EFV5-7天后再停核苷類逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑AZT、ddI、d4T、3TC毒副作用的處理毒副作用的類型立即危及生命潛在致命性 急性或短期發(fā)生于開(kāi)始治療后的幾個(gè)月內(nèi)能影響抗病毒治療的依從性慢性或長(zhǎng)期發(fā)生于任何時(shí)間長(zhǎng)期治療的病人易發(fā)生常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)惡心腹瀉頭痛疲乏輕度皮疹腹痛中度的噩夢(mèng) 頭昏眼花周圍神經(jīng)病

15、惡心原因大多數(shù) ARVs治療給止吐藥：如胃復(fù)安飯前半小時(shí)口服一次只服用少量的食物/液體防止高脂肪，高鹽或很甜的食物，奶制品清湯，淡茶，清淡飲食可能有用腹瀉原因除3TC的絕大多數(shù)的ARVs治療抗-腹瀉藥物 (如易蒙停)選擇易消化的食物，如稀飯，面條少吃多餐防止高脂肪/纖維的食物如生的蔬菜，水果頭痛原因DDI，AZT治療撲熱息痛，布洛芬可以緩解疼痛確保充足的休息，保證水和食物的攝入防止?jié)獠杵７υ虺?TC外的大局部ARV治療維持液體和食物的攝入，高能量的小吃防止?jié)獠韬推渌碳ば允澄镒⒁庑菹⒁员４婺芰科?疹原因NVP最常見(jiàn)，EFV輕中度皮疹表現(xiàn)紅斑搔癢彌漫性斑丘疹脫屑輕中度皮疹的處理導(dǎo)入期出現(xiàn)的輕中

16、度皮疹延長(zhǎng)導(dǎo)入期，皮疹改善后將NVP加至全劑量導(dǎo)入期后出現(xiàn)的輕中度皮疹不用停藥，繼續(xù)抗病毒治療，觀察病情變化維生素C，撲爾敏，或賽庚啶外用藥物：爐甘石洗劑，3%的硼酸或0.1%的洗必泰溶液重度皮疹之表現(xiàn)起皰，表皮壞死溶解，脫落性皮炎粘膜受累皮疹伴有高熱，肝酶升高，腎損害重度皮疹的處理立即停用所有抗病毒藥物立即轉(zhuǎn)診至指定醫(yī)院 腹 痛原因AZT，DDI，D4T治療撲熱息痛可以緩解局部疼痛防止一次進(jìn)食大量富含蛋白質(zhì)和脂肪的食物觀察腹痛的變化，排除其他病因頭昏眼花， 惡夢(mèng)原因EFV治療臨睡前服用EFV給患者提供咨詢和支持，向其解釋EFV的副反響肝毒性原因：NVP常見(jiàn)，EFV少見(jiàn)AZT， DDI， D4

17、T罕見(jiàn)，表現(xiàn)：黃疸，肝腫大，胃腸病癥， 疲乏，厭食NVP相關(guān)性肝損害可以是超敏反響的組成局部，可同時(shí)有藥物疹，全身病癥肝毒性 (續(xù))處理：如果在最初治療的4個(gè)月中，ALT200，那么建議轉(zhuǎn)診如果病人治療較長(zhǎng)時(shí)間后出現(xiàn)ALT200，短期觀察病情變化，患者出現(xiàn)黃疸、淤斑、出血傾向、肝性腦病，立即停用所有抗病毒藥物急性胰腺炎原因：DDI， D4T，二者合用更常見(jiàn)， 3TC (罕見(jiàn))。發(fā)病率低表現(xiàn)：惡心，頻繁嘔吐，腹部疼痛并向背部放射，血壓下降處理立即停用所有ARV藥物，病情恢復(fù)后采用不含上述藥物的ART方案乳酸酸中毒臨床表現(xiàn)早期：先前病情較穩(wěn)定的病人出現(xiàn)惡心，嘔吐，腹部疼痛；厭食；突然出現(xiàn)無(wú)明顯誘因

18、的體重減輕；肝腫大晚期：全身疲乏和虛弱；呼吸急促和呼吸困難；器官衰竭病因：主要由NRTI引起，特別是D4T+DDI時(shí)診斷：目前診斷主要依賴臨床表現(xiàn)，血清陰離子間隙升高可供參考，并注意排除其他疾病乳酸性酸中毒 續(xù)處理：停用ARV藥物是最重要的處理措施馬上轉(zhuǎn)診至定點(diǎn)醫(yī)院病情恢復(fù)后換用PI和NNRTI類藥物周圍神經(jīng)損害原因：NRTIDDI，D4T表現(xiàn)：服藥3月以上的病人逐漸出現(xiàn)雙下肢疼痛，麻木，襪套樣感覺(jué)，并逐漸向上開(kāi)展，繼之出現(xiàn)雙上肢麻木，疼痛。依程度不同分為輕度，中度，重度，嚴(yán)重者可能危及生命處理口服復(fù)合維生素B，阿密曲替林，苯妥英或加巴噴丁來(lái)緩解病癥神經(jīng)損害較重者，停用可疑的NRTI，并轉(zhuǎn)換為沒(méi)有神經(jīng)毒性的其他藥物阿密曲替林的使用50mg每晚