可取出式覆膜食管支架治療兒童良性食管狹窄并發(fā)癥的防止及處理(共10頁)

1、兒童(r tng)可取出式覆膜食管(shgun)支架置入術(shù)后常見(chn jin)并發(fā)癥的預(yù)防及處理 羅剛, 劉新獻(xiàn), 黃穗, 劉帆, 馬琦【摘要】 目的 探討可取出式覆膜支架治療兒童良性食管狹窄常見并發(fā)癥的發(fā)生因素、預(yù)防與處理。方法15例經(jīng)食管造影確診的良性食管狹窄患兒在透視下行支架置入術(shù)，全過程順利，并于2-3周將支架取出，術(shù)后追蹤觀察其常見并發(fā)癥的發(fā)生，并采取積極有效的措施進(jìn)行相關(guān)預(yù)防及處理。結(jié)果 全部病例支架置入一次成功，放置支架后患者的飲食均有明顯的改善，術(shù)后隨訪1、2、3周，3月，總結(jié)其并發(fā)癥主要為支架脫落、移位5例，采用牽拉固定法能防止移位和脫落；食管再狹窄2例；食管-氣管瘺1例

2、；術(shù)后胸骨后鈍痛及異物感6例；以及胃食管反流，上消化道出血等。結(jié)論 兒童覆膜食管支架置入術(shù)操作簡(jiǎn)便、安全、有效，術(shù)后并發(fā)癥不容忽視，積極處理和預(yù)防可減少并發(fā)癥的發(fā)生，對(duì)改善患兒的預(yù)后有著明顯的優(yōu)勢(shì)?！娟P(guān)鍵詞】 覆膜食管支架；兒童良性食管狹窄；并發(fā)癥；預(yù)防及處理中圖分類號(hào)：R814.43 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：Prevention and treatment of common complications after esophageal stent placement for childrenLUO Gang,LIU Xin-xian,HUANG Sui,LIU Fan ,MA Qi.Im

3、aging center, Wuhan Municipal Medical & Health Center forWomen and Children,Wuhan,430016,China【Abstract】 Objective To explore the common complications on occur factors, prevention and treatment of the reveal a type of coated stent in the treatment of benign esophageal stenosis in children. Methods 1

4、5 patients with benign esophageal stenosis were diagnosed by barium of carotid stenting perspective under X-ray,the whole process of smoothly,and for 2-3 weeks will support,follow-up observation of the common complications, and take positive and effective measures for prevention and treatment.observ

5、e the complications after operation.Results all cases were successful stent implantation,the patients diet were significantly improved after operation，postoperative follow-up of 1, 2, 3 weeks,3month,summed up the main complications as stents,shift in 5 cases, using the distraction fixation can preve

6、nt the shift and off; Esophageal restenosis in 2 cases;esophageal-tracheal fistula in 1 case;Postoperative sternal dull pain and foreign body sensation after 6 cases;And gastroesophageal reflux, upper gastrointestinal bleeding,etc.Conclusion children covered esophageal stent is simple,safe,effective

7、,but its complications can not be ignored,treatment and prevention can reduce complications actively,has obvious advantage for improving the prognosis of children.【Key words】covered esophageal stent;benign esophageal stenosis in children; complication; prevention and treatment.兒童食管(shgun)狹窄以良性疾病為主，其

8、病因主要有食管腐蝕性損傷、賁門失弛緩癥、食管外科手術(shù)后吻合口狹窄、食管(shgun)-氣管瘺、先天性食管狹窄以及胃食管反流并發(fā)癥等引起的食管狹窄。男孩較多見，通常(tngchng)認(rèn)為超過80%發(fā)生于學(xué)齡前兒童，治療上常采用傳統(tǒng)的球囊擴(kuò)張方法，但狹窄易復(fù)發(fā)，需反復(fù)治療1等而使治療效果欠佳。國外Kochman等2也有同樣的報(bào)道。隨著食管支架的設(shè)計(jì)加工水平的提高，尤其全覆膜支架治療食管良性狹窄已在國內(nèi)外廣泛開展3，療效顯著。我院從2011年3月至2013年12月共對(duì)15例兒童患兒進(jìn)行食管支架的置入，術(shù)后生活質(zhì)量明顯改善4，但并發(fā)癥比較常見，其中移位和脫落給患者帶來極大痛苦和煩惱，本文就該支架置入術(shù)

9、的并發(fā)癥的預(yù)防及處理進(jìn)行了研究。1 資料與方法1.1 臨床資料 15例患兒，男10例，女5例，年齡3-13歲，平均8歲。食管燒灼傷11例，其中6例誤食強(qiáng)堿，5例誤食強(qiáng)酸；賁門失弛緩癥2例，食管外科手術(shù)后吻合口狹窄2例。全部病例曾用藥物治療半年以上無效或效果不佳。支架置入前常規(guī)行球囊擴(kuò)張治療，食管燒灼傷患者一般傷后2個(gè)月開始進(jìn)行球囊擴(kuò)張，其中1例2年內(nèi)行3次球囊擴(kuò)張，1次外科手術(shù)治療，效果不好。所有患兒術(shù)前均經(jīng)食管造影確診，并根據(jù)狹窄段確定支架的長(zhǎng)度與直徑。食管燒灼傷患兒狹窄段多數(shù)位于食管中段，為長(zhǎng)段型。依據(jù)病史、臨床表現(xiàn)及食管造影檢查不難做出診斷。1.2 方法 術(shù)前常規(guī)行胸片、食管造影、心電圖

10、、血常規(guī)等相關(guān)檢查。在全身麻醉下，行氣管插管，給予吸氧、心電監(jiān)護(hù)（心率、血壓及血氧飽和度）。麻醉成功后，安放牙墊，在透視下將5F右心導(dǎo)管經(jīng)口入食管，通過狹窄段后更換食管專用超硬導(dǎo)絲置入胃內(nèi)，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下分別插入不同型號(hào)的球囊（囊徑8-10mm）導(dǎo)管至食管狹窄段行預(yù)擴(kuò)張，并明確狹窄的部位及程度。退出導(dǎo)管后將食管支架輸送器沿導(dǎo)絲緩慢送入至食管狹窄段，其上、下緣應(yīng)超出狹窄段約2-3cm。確認(rèn)位置無誤后先緩慢釋放支架遠(yuǎn)端頭部，輕輕回拉釋放器，使遠(yuǎn)端球頭緊貼食管壁，再將支架其余部分全部釋放，待支架擴(kuò)張位置滿意后退出支架輸送器；再從鼻孔插入胃管。選用支架均為江蘇西格瑪公司生產(chǎn)的不銹鋼絲編織的“Z”型支架(

11、stainless steel Z stent，SSZS)。2 結(jié)果(ji gu)2.1 15例患兒均一次性成功(chnggng)置入支架(zhji)，并順利取出。支架取出后，食管造影顯示狹窄段擴(kuò)張良好（見圖2f）?；純旱呐R床癥狀在短期內(nèi)迅速緩解，進(jìn)食吞咽困難得到明顯改善。在支架置入及取出之后，隨訪1、2、3周，3月，觀察其并發(fā)癥，主要為：5例患者發(fā)生支架脫落、移位，其中，2例脫落至胃內(nèi)（見圖2d），1例發(fā)生上移約2cm，2例下移至賁門口約2-3cm（見圖1c），采用球囊并支架取出器聯(lián)合法將支架牽拉至食管狹窄段，并用絲線加塑料套管固定（見圖1d）；2例患兒出現(xiàn)反復(fù)狹窄，其中1例為疤痕體質(zhì)患兒，

12、患兒要求行外科手術(shù)；并發(fā)食管-氣管瘺1例；6例患兒常感胸骨后鈍痛及異物感，3天后大都自行緩解，個(gè)別病例口服止痛藥能緩解。所有病例1-2個(gè)月能安全取出支架。2.2 影像表現(xiàn) 15例患兒術(shù)前均行食管造影檢查以明確食管狹窄的部位、程度和范圍。造影表現(xiàn)為（見圖1a）： 部分患兒表現(xiàn)為狹窄近段食管充氣擴(kuò)張，呈囊袋狀，蠕動(dòng)減弱或消失； 食管狹窄段，呈線條狀，鋇劑通過困難； 在長(zhǎng)段食管灼傷時(shí)可因水腫，粘膜潰瘍或管腔狹窄而形成僵硬樣、邊緣不規(guī)則的食管； 強(qiáng)堿所致食管灼傷早期病理改變是粘膜水腫、糜爛、滲出、出血壞死； 肺部可表現(xiàn)為吸入性肺炎。表1 兒童食管狹窄原因情況狹窄原因病例數(shù)球囊擴(kuò)張次數(shù)外科手術(shù)“Z”形支

13、架腐蝕性強(qiáng)堿62 01損傷強(qiáng)酸53 1 2賁門失弛緩癥2 2 0 1術(shù)后吻合口狹窄2 21 2表2 食管(shgun)狹窄支架置入術(shù)后復(fù)雜(fz)并發(fā)癥情況(qngkung)并發(fā)癥病例數(shù)隨訪時(shí)間發(fā)生率（%）脫落、移位51周、2周、3周33.3%再狹窄21月、4月，5月13.3%食管-氣管瘺12周、3周，3月6.7%疼痛及異物感61周、2周、3周，3月40.0%3 討論3.1 兒童食管良性狹窄最常見于食管腐蝕性損傷，傷情與所服用的腐蝕物的性質(zhì)、數(shù)量與食管組織接觸時(shí)間長(zhǎng)短等因素有關(guān)。本組所選金屬支架主要為高彈性不銹鋼絲外覆合硅橡膠膜，是目前國內(nèi)使用最多的食管支架5，支架置入和取出方式均在透視下進(jìn)行

14、，同胃鏡相比，能夠清楚的顯示病變?nèi)布捌溟L(zhǎng)度與氣管的關(guān)系，定位準(zhǔn)確。并且可觀察到支架的釋放及撐開情況，了解支架置入后食管擴(kuò)張情況6。3.2 兒童食管支架置入術(shù)雖然簡(jiǎn)單，若把握不好其適應(yīng)證和禁忌證，不嚴(yán)格按照手術(shù)操作程序同樣會(huì)發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，甚至導(dǎo)致患者死亡7。所以充分了解和認(rèn)識(shí)食管內(nèi)支架置入的并發(fā)癥，尤其是兒童，準(zhǔn)確的術(shù)前評(píng)估、適當(dāng)?shù)闹Ъ苓x擇、熟練的術(shù)中操作、術(shù)后護(hù)理以及定期復(fù)查可有效減少并發(fā)癥的發(fā)生率。食管支架置入術(shù)以支架脫落移位、食管再狹窄、食管-氣管瘺等并發(fā)癥為主，以及胸骨后疼痛不適、咽部異物感及呼吸時(shí)有臭味，以及出血、發(fā)熱等。3.3 支架脫落、移位 3.3.1 原因 支架脫落、移位是較

15、常見并發(fā)癥8，覆膜支架發(fā)生脫落的概率更高，有報(bào)道最高可達(dá)73%9。不同支架移位發(fā)生率也有差別，較之塑料支架，金屬支架的移位率較低10。隨訪發(fā)現(xiàn)病變部位和支架位置是決定支架移位的重要因素11。分析原因如下： 支架大小及型號(hào)選擇不合適； 支架放置的位置過高或過低； 支架下緣在胃內(nèi)沒有著力點(diǎn)； 劇烈嘔吐使支架移位； 狹窄有所好轉(zhuǎn)致使食管直徑大于支架直徑； 患兒進(jìn)食過早或進(jìn)食粘性食物及較硬食物。過早進(jìn)食過冷、過熱或粗糙長(zhǎng)纖維食物易導(dǎo)致鎳鈦合金支架變形移位12。3.3.2 預(yù)防(yfng) 如何(rh)預(yù)防支架脫落(tulu)、移位： 選擇合適長(zhǎng)度支架。一般選擇狹窄段長(zhǎng)度加上下各2-3cm為宜的支架；

16、選擇內(nèi)徑合適的支架保證貼壁良好； 帶膜支架可制成網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)、上端呈喇叭口狀，并附可回收線，以保持支架在食管內(nèi)的位置固定。Irani等13介紹了全覆膜的自膨式金屬食管支架如Wallflex支架、Niti-S支架、Song支架、Evolution支架以及Ella支架，這些支架的近端或遠(yuǎn)端都有纏繞可回收線； 術(shù)后應(yīng)對(duì)患者及家屬進(jìn)行相關(guān)飲食教育，一旦食物嵌塞可用導(dǎo)管將食物推人胃內(nèi)。3.3.3 處理 支架脫落入胃內(nèi)：在DSA透視下，經(jīng)口插入導(dǎo)管導(dǎo)絲，采用支架取出器并球囊將支架緩緩?fù)铣鲋联M窄段； 支架下滑至狹窄段遠(yuǎn)端：采用支架取出器勾住支架近端的可回收線緩緩將支架上拉至狹窄段； 支架上移至狹窄段近端：采用直

17、徑稍大于支架直徑的擴(kuò)張球囊將支架緩緩向下推移至狹窄段。3.4食管再狹窄3.4.1原因 食管內(nèi)支架置入術(shù)后組織反應(yīng)較其他部位明顯，支架反復(fù)刺激食管粘膜，再加上食管本身的收縮和蠕動(dòng)與支架張力相互作用，支架兩端與柔性的食管產(chǎn)生切割力，造成食管的機(jī)械損傷，促使局部組織增生，進(jìn)而引起狹窄，此種表現(xiàn)在瘢痕體質(zhì)患兒中尤其突出。Verschuur等14報(bào)道食管支架置入術(shù)后“Z”形支架再狹窄率為27%。3.4.2 預(yù)防 本組所有患者應(yīng)用的金屬食管支架設(shè)計(jì)成“Z”字形，這種“Z”字形食管支架為全覆膜并向支架兩端延伸，形成裙?fàn)睿詼p少支架對(duì)黏膜組織的刺激，阻止黏膜組織向支架腔內(nèi)生長(zhǎng)，使再狹窄率和食管穿孔率明顯降低。

18、對(duì)于再狹窄患兒可采用再置入覆膜支架或手術(shù)予以解決15。王志強(qiáng)等16使用全覆膜金屬支架治療難治性食管狹窄者6例中，無一例發(fā)生支架再狹窄。支架留置的最佳時(shí)間目前尚無一致意見，作者體會(huì)：若留置時(shí)間較短，達(dá)不到理想治療效果，若時(shí)間太長(zhǎng)，可能會(huì)出現(xiàn)較多并發(fā)癥。本組所有病例經(jīng)隨訪并總結(jié)得出：支架留置48周為宜。3.4.3 處理(chl) 重新采用球囊擴(kuò)張可以(ky)起到很好的療效（本組2例）； 間隔6個(gè)月后再行(zi xn)支架置入治療； 對(duì)疤痕體質(zhì)可手術(shù)治療。3.5 食管-氣管瘺3.5.1 原因 Mason17強(qiáng)調(diào)支架置入后食管-氣管瘺主要是由于支架與心臟和大血管的搏動(dòng)摩擦導(dǎo)致食管壁變薄穿孔。因此支架上

19、下端應(yīng)盡量避免位于主動(dòng)脈弓附近。3.5.2 預(yù)防 對(duì)于有食管-氣管瘺的患者，應(yīng)行抗炎治療，控制肺部感染，減少呼吸道分泌物，預(yù)防迷走神經(jīng)反射18。覆膜支架可用于食管-氣管瘺的封堵治療，其優(yōu)勢(shì)為創(chuàng)傷少，療效確切，有取代傳統(tǒng)的外科手術(shù)治療的趨勢(shì)19-21。此外，本研究隨訪未發(fā)現(xiàn)漏斗現(xiàn)象22導(dǎo)致食管-氣管瘺。3.6 疼痛及異物感 是支架置入術(shù)后最常見的并發(fā)癥，王忠23等報(bào)道約54%患兒術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)不同程度的疼痛及異物感。胸痛往往造成患者不愿進(jìn)食，可能是置入支架壓迫食管，支架膨脹局部黏膜炎癥水腫或壓迫所致。胃酸反流刺激食管等，或由于食管瘢痕肉芽組織斷裂所致。一般3天內(nèi)反應(yīng)明顯，以后逐漸緩解至消失。部分

20、患者需加用止痛藥物后方能緩解。3.7 上消化道出血 由于操作過程中反復(fù)機(jī)械作用引起黏膜損傷、撕裂或食管破裂而出血24，也可為支架兩端膨脹張力增高，壓迫食管后局部缺血、壞死、潰瘍形成。表現(xiàn)為大量嘔血、黑便，甚至出現(xiàn)頭暈、面色蒼白、出冷汗、血壓下降等休克癥狀。3.8 胃食管反流 表現(xiàn)為反酸胸骨后燒灼感。是由于支架改變了食管下端的張力，破壞了食管的屏障作用。多見于支架放置于食管下段或賁門處病變的患者，平臥及彎腰時(shí)更易發(fā)生。采用進(jìn)食立位或半臥位，少吃多餐以及加用制酸劑和促動(dòng)力藥物，均能緩解癥狀。此外，在支架取出過程中，應(yīng)密切觀察患者的胃液反流至食管，必要時(shí)可用胃鏡抽吸反流胃液，防止全麻過程中胃液誤吸入

21、氣道，引起窒息以及術(shù)后的肺部感染。出院(ch yun)前向病人(bngrn)講解術(shù)后護(hù)理的重要性，強(qiáng)調(diào)如何做好患兒的飲食狀況，防止(fngzh)并發(fā)癥的發(fā)生。支架置入術(shù)只是姑息療法，應(yīng)根據(jù)病情及時(shí)調(diào)整治療計(jì)劃，勿劇烈活動(dòng)，注意休息；支架置入1周至1個(gè)月復(fù)查胸片，了解支架位置是否正確，有無移位、脫落等情況，告訴病人支架取出后應(yīng)定期復(fù)診。參 考 文 獻(xiàn)1 張宏博,畢鋒,韓英,等.上消化道吻合口狹窄原因及內(nèi)鏡球囊擴(kuò)張療效分析J.中華消化內(nèi)鏡雜志,2004,21:92-952 Kochman ML,Mcclave SA,Boyce HW.The refractory and the recurrent

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