寬QRS心動(dòng)過速鑒別診斷（59頁）

1、 寬QRS心動(dòng)過速的鑒別診斷寬QRS波心動(dòng)過速的定義 寬QRS波心動(dòng)過速： （wide QRS wave tachycardia） 是指QRS時(shí)間0.12s，頻率100次/min的心動(dòng)過速 寬QRS波心動(dòng)過速的分類室性心動(dòng)過速 80%室上性心動(dòng)過速 20%伴室內(nèi)差異性傳導(dǎo)伴束支傳導(dǎo)阻滯伴預(yù)激旁路前傳SVT ATAFLAfib旁路前傳型AVRT寬QRS心動(dòng)過速的機(jī)制正常傳導(dǎo) SVT伴差傳或束支阻滯SVT經(jīng)旁路前傳 室速寬QRS波心動(dòng)過速的機(jī)制室性心動(dòng)過速(1) 器質(zhì)性心臟病所致室性心動(dòng)過速(2) 特發(fā)性室性心動(dòng)過速RVOT-VTILVTLV-VT(MI)RV-VT(ARVC)RVOT-VTILV

2、T寬QRS波心動(dòng)過速的機(jī)制2. 室上性心動(dòng)過速(SVT)(1) SVT 伴差異性傳導(dǎo)(aberrant conduction)(2) SVT 伴束支阻滯（bundle branch block)(3) SVT 伴旁路前傳 （preexcitation)SVT with RBBBSVT with LBBBSVT with preexcitationAntidromic AVRT正常心室除極順序正常心室除極 室間隔中部左右心室游離壁左室基底部與右室肺動(dòng)脈圓錐部 心室肌這種規(guī)律的除極順序，對(duì)于理解不同電極部位QRS波形態(tài)的形成頗為重要 正常位心臟 normal positionV1V2V4V5V6V

3、3aVRaVL aVFQRS相對(duì)較窄 間隔起源 心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)參與QRS更寬 非間隔部起源 更多心肌細(xì)胞間傳導(dǎo)支持室上速的臨床線索（1）既往無心臟病史的反復(fù)發(fā)作的寬QRS心動(dòng) 過速者，特別是年輕人（2）臨床表現(xiàn)良好、血流動(dòng)力學(xué)影響小者（3）室率多偏快200次/min（4）聽診心音常是恒定的（5）采用增強(qiáng)迷走神經(jīng)張力的方法可以終止發(fā)作者（6）采用快速靜注ATP(或腺苷）可以終止發(fā)作者9、 人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2022/7/152022/7/15Friday, July 15, 202210、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2022/7/152022/7/152022/7/157/15/

4、2022 7:52:45 PM11、人總是珍惜為得到。2022/7/152022/7/152022/7/15Jul-2215-Jul-2212、人亂于心，不寬余請。2022/7/152022/7/152022/7/15Friday, July 15, 202213、生氣是拿別人做錯(cuò)的事來懲罰自己。2022/7/152022/7/152022/7/152022/7/157/15/202214、抱最大的希望，作最大的努力。15 七月 20222022/7/152022/7/152022/7/1515、一個(gè)人炫耀什么，說明他內(nèi)心缺少什么。七月 222022/7/152022/7/152022/7/1

5、57/15/202216、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2022/7/152022/7/1515 July 202217、一個(gè)人即使已登上頂峰，也仍要自強(qiáng)不息。2022/7/152022/7/152022/7/152022/7/15支持室速的臨床線索（1）有器質(zhì)性心臟病史，特別是心肌梗死、心肌病等患者的寬 QRS心動(dòng)過速（2）寬QRS心動(dòng)過速發(fā)作時(shí)伴有嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)障礙者（3）室率相對(duì)緩慢，多3yrs） SVT可能性愈大Akhtar M, et al. Ann Intern Med, 1988, 109: 905-912體檢的重點(diǎn)尋找室房分離的體征頸靜脈“炮A波”S1強(qiáng)弱不等逐次心搏（beat

6、to beat）間的SBP不等心電監(jiān)測下的行增加迷走張力的動(dòng)作心動(dòng)過速突然終止SVT？顯露房撲/房顫顯現(xiàn)VT的室房傳導(dǎo)寬QRS在體表ECG的初步定位原則V1導(dǎo)聯(lián)定左右II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)定前后支持室上速的ECG特征寬QRS波前后有相關(guān)P波竇律時(shí)存在室上性期前收縮伴差傳、束支阻滯或預(yù)激 室上性激動(dòng)發(fā)生干擾性傳導(dǎo)中斷伴隨束支阻滯圖形刺激迷走神經(jīng) 支持室速的ECG特征房室分離 特異性100% 心室奪獲 室性融合波 QRS波 形態(tài) 胸導(dǎo)QRS波同向性；電軸極性 QRS波形態(tài)與竇律時(shí)室性期前收縮一致 ECG的一般性分析重點(diǎn)是尋找室房分離（VT時(shí)占6075）描記12導(dǎo)聯(lián)心電圖長條記錄最易顯露P波導(dǎo)聯(lián)（

7、V1/下壁導(dǎo)聯(lián)）的ECG （“風(fēng)吹草低見牛羊”）逆行P波數(shù)量少于QRS數(shù)量ST-T形態(tài)的不規(guī)整提示室房分離尋找心室奪獲和室性融和波食管導(dǎo)聯(lián)房室分離室速發(fā)作時(shí)，室上性激動(dòng)與室性激動(dòng)在房室交界區(qū)發(fā)生絕對(duì)干擾，形成房室分離，室率房率，P波與QRS波無關(guān)。特異性強(qiáng)而敏感性差，僅50%左右的室速存在房室分離現(xiàn)象 ，而體表ECG可識(shí)別者僅是其中之一半（25%） ECG長條記錄有助于發(fā)現(xiàn)VA分離VA呈2：1傳導(dǎo)VTVT時(shí)的心室奪獲和室性融和波 室速發(fā)作時(shí)，室上性激動(dòng)仍可下傳到心室，使心室除極產(chǎn)生一個(gè)室上性QRS波，其前有相關(guān)P波，且P-R間期0.12s。 Fisch C. Electrocardiograp

8、hy of Arrhythmias. 1990;134.VT (E)融和波（F）奪獲（C）V1EFC心室奪獲 竇性心律的心電圖心動(dòng)過速的心電圖心動(dòng)過速頻率：無價(jià)值心動(dòng)過速的規(guī)整性：特別注意預(yù)激伴房顫額面電軸：左偏或右偏傾向于VT；極度右偏幾乎僅見于VTQRS時(shí)限：價(jià)值不大，一般來講，QRS愈寬，VT可能性愈大（RBBB型140ms；LBBB型160ms），140ms是差傳極少胸前QRS導(dǎo)聯(lián)的同向性高度提示VTECG的一般性分析正常心電軸 normal axisaVR15030180150120-90-60-3006090120aVLaVF返回胸前導(dǎo)聯(lián)同向性的價(jià)值旁路的插入部位？心電軸極度右偏幾

9、乎肯定為VT胸前導(dǎo)聯(lián)QRS負(fù)向同向性：幾乎完全是VT胸前導(dǎo)聯(lián)QRS正向同向性：絕大多數(shù)是VTVT與SVT伴差傳的鑒別（Brugada流程圖）所有胸導(dǎo)均無RS形VT R-S100ms VT 房室分離 VT 符合室速圖形特征 VT SVT伴差傳Brugada P, et al. Circulation, 1991, 83: 1649-1659注：符合VT圖形特征指V1（V2）和V6的 QRS波群具有傾向VT診斷的特征表現(xiàn)V1的“標(biāo)準(zhǔn)”形態(tài)RBBB：左束支下傳，室間隔先除極，初始向量正常，右室緩慢除極致終末向量指向右前LBBB: 右束支下傳，近心尖部先除極，初始向量為右前，左前，左后的綜合，指向左前

10、或左后，左室緩慢除極終末向量更向左LBBB型寬QRS心動(dòng)過速提示VT的ECG特征LBBB圖形伴以下之一:a.QRS波寬0.16sb.V 1 導(dǎo)聯(lián)R波30msc.V 6 導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)任何Q波d.QRS波起點(diǎn)至S波低部60mse.V 1 或V 2 導(dǎo)聯(lián)S波下降支出現(xiàn)切跡f.電軸右偏Brugada P, et al. Circulation, 1991, 83: 1649-1659對(duì)于LBBB型的寬QRS心動(dòng)過速，牢記提示VT診斷的V1或V2的形態(tài)診斷VT的敏感性為87，特異性為100Drew BJ, et al. PACE, 1995, 18: 2194-2208寬QRS心動(dòng)過速鑒別RBBB型寬QRS

11、心動(dòng)過速提示VT的ECG特征RBBB圖形伴以下之一:a.QRS波寬0.14s;b.V 1 導(dǎo)聯(lián)呈單向或雙峰波，伴RR或電軸左偏及V 6 R/S1。Brugada P, et al. Circulation, 1991, 83: 1649-1659+ V6呈QS型或R/S1aVR導(dǎo)聯(lián)為基礎(chǔ)的新流程圖機(jī)制室性心動(dòng)過速時(shí)，最早激動(dòng)不是右上方的房室結(jié)，而是從心室的一個(gè)點(diǎn)緩慢地向心室的其他部位擴(kuò)布，體表心電圖在各導(dǎo)聯(lián)則表現(xiàn)為起始部有一個(gè)明顯的緩慢傳導(dǎo)，aVR導(dǎo)聯(lián)在體表心電圖上表現(xiàn)的波形最為單一，最容易分析如果在aVR出現(xiàn)了一個(gè)大的正向R波如R型或RS型，心室除極方向變?yōu)樽笙轮赶蛴疑?，進(jìn)入無人區(qū)電軸，具有

12、極強(qiáng)的陽性價(jià)值 ，特別是在左室室速中有著相當(dāng)強(qiáng)的診斷價(jià)值。由于起始的緩慢傳導(dǎo)，aVR導(dǎo)聯(lián)上也可表現(xiàn)為以下幾種情況：起始部q波或r波的增寬；QS波下降支有頓挫或下降緩慢；ViVtlAVR法則VTVTVTVT正向大R波初始R或q大于40ms負(fù)向QRS頓挫或下降緩慢Vi/vt1SVT伴差傳否否否否AVR法則寬QRS波心電圖aVR導(dǎo)聯(lián)上的最常見典型實(shí)例，“切跡”，“緩慢”和“快速”是指QRS波從起始到波谷的下行起始段類型 vi/vt測量方法aVR導(dǎo)聯(lián)上起始和終末40 ms呈正負(fù)雙向波，它們的絕對(duì)值總和用作vi 和vt值aVR導(dǎo)聯(lián)上垂直線與QRS波輪廓的交叉點(diǎn)為QRS波的起點(diǎn)和終點(diǎn)QRS波起點(diǎn)和終點(diǎn)及4

13、0 ms處交叉點(diǎn)用交叉標(biāo)記QRS波起始和終末40 ms內(nèi)波形極性轉(zhuǎn)換處用箭頭標(biāo)記在QRS波起始40 ms內(nèi)，從起點(diǎn)到箭頭標(biāo)記的谷底，波幅為0.825 mV，從谷底到第二個(gè)交叉標(biāo)記，即QRS波起點(diǎn)后40 ms處，波幅為1.025 mV，這樣，vi = 0.825 + 1.025 = 1.85 mV。從QRS波終點(diǎn)到另一箭頭標(biāo)記的極性轉(zhuǎn)折點(diǎn)，波幅為0.325 mV，從轉(zhuǎn)折點(diǎn)到第三個(gè)交叉標(biāo)記的QRS波終點(diǎn)前40 ms處的波幅為0.125mV，這樣，vt = 0.325 + 0.125 = 0.45 mV，結(jié)果是vi/vt 1，診斷為SVT。 AVR法則局限性寬QRS 心動(dòng)過速的心室率快, 有時(shí)QRS

14、 波的始點(diǎn)與終點(diǎn)不易確定, 任意武斷確定會(huì)發(fā)生判斷失誤 該方案不適用于束支折返性心動(dòng)過速、分支型室速及房束旁路性心動(dòng)過速等侵害心肌的一些疾病可能會(huì)改變Vi 或Vt 值, 從而影響診斷。當(dāng)室上速時(shí), 由于前間壁心梗, 使其Vi 值減小, 而Vt 值無改變而誤診為室速; 心室肌瘢痕位于心室激動(dòng)較晚的部位而使Vt 減小, 也可將室速誤診為室上速如竇律無預(yù)激，多較困難（a Diagnostic challenge）Antunes等 提出3步除外經(jīng)旁路前傳SVT的流程前提：已用前述Brugada流程排除SVT伴差傳，擬診VT者1. V4-6的QRS主波向下VT（表明心動(dòng)過速的起源點(diǎn)在心尖部，而絕大多數(shù)旁

15、道的心室插入點(diǎn)在心底部）2. V2-V6五個(gè)導(dǎo)聯(lián)中任何一個(gè)出現(xiàn)QR圖形VT3. QRS波群多于P波VT預(yù)激合并房顫具有3項(xiàng)特征性表現(xiàn)：心室率極快 （220bpm）/QRS更寬（140ms）/絕對(duì)不整（亂）Antunes E, et al. PACE, 1994, 17: 1515-1523室上速伴旁路前傳與室速的鑒別Antunes三步法鑒別VT與SVT伴旁路前傳房顫伴旁路前傳特發(fā)性室速的特殊心電圖表現(xiàn)約占所有室速的10 右室特發(fā)室速多起源于右室流出道（RVOT） 左室特發(fā)室速多起源于左室間隔面右室流出道特發(fā)室速的心電圖特征II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)呈高幅R形態(tài)（僅此1條可確診流出道室速,包括左室

16、流出道VT） 胸導(dǎo)聯(lián)QRS呈典型左束支阻滯形態(tài) 以上兩條確診流出道起源的室速I導(dǎo)聯(lián)QRS形態(tài)與室速在右室流出道內(nèi)的位置有關(guān) （低幅多相-RVOT間隔部；呈R形態(tài)-RVOT游離壁部 LBBB+II/III/aVF高尖流出道VTRBBLBBII III aVFII III aVF起源于右室流出道的VT起源于左室流出道的特發(fā)性VT左室間隔左室間隔面特發(fā)室速的心電圖特征起源于His-Purkinje系統(tǒng)的左后分支區(qū)域 V1導(dǎo)聯(lián)QRS呈右束支阻滯形態(tài),V5/6 R/S1 QRS寬度多在0.110.14s之間 ！易誤診為SVT，關(guān)鍵是要有診斷意識(shí)電軸左偏或極度右偏 可有室房分離或非固定1:1關(guān)系 SVT合

17、并“RBBB左前分支阻滯”這種組合差傳機(jī)率少 起源于左室間隔面的特發(fā)性VT1:1關(guān)系謝謝9、 人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。15-7月-2215-7月-22Friday, July 15, 202210、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。*7/15/2022 7:52:45 PM11、人總是珍惜為得到。15-7月-22*Jul-2215-Jul-2212、人亂于心，不寬余請。*Friday, July 15, 202213、生氣是拿別人做錯(cuò)的事來懲罰自己。15-7月-2215-7月-22*15 July 202214、抱最大的希望，作最大的努力。15 七月 2022*15-7月-2215、一個(gè)

18、人炫耀什么，說明他內(nèi)心缺少什么。七月 22*15-7月-22*15 July 202216、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。*7/15/202217、一個(gè)人即使已登上頂峰，也仍要自強(qiáng)不息。*15-7月-22謝謝大家9、 人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2022/7/152022/7/15Friday, July 15, 202210、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2022/7/152022/7/152022/7/157/15/2022 7:52:45 PM11、人總是珍惜為得到。2022/7/152022/7/152022/7/15Jul-2215-Jul-2212、人亂于心，不寬余請。2022/7/152022/7/152022/7/15Friday, July 15, 202213、