腦血管病的發(fā)展方向

1、腦血管病的發(fā)展方向 概 念 腦血管病是臨床神經(jīng)病學(xué)中的最重要的部分, 也是神經(jīng)科醫(yī)生的核心事業(yè)之一。近年來(lái)隨著血管內(nèi)介入、神經(jīng)影像學(xué)和基礎(chǔ)神經(jīng)科學(xué)的迅猛發(fā)展, 腦血管病學(xué)的進(jìn)展更是日新月異,與其它學(xué)科如放射介入、影像以及血管外科等的交融也越來(lái)越多。 腦血管病學(xué)關(guān)注的熱 點(diǎn)及發(fā)展方向1、卒中的預(yù)防 卒中的二級(jí)預(yù)防適用的范圍會(huì)更廣，不再僅僅是針對(duì) TIAs 患者。有冠脈疾病、其他的閉塞性動(dòng)脈病或糖尿病，有發(fā)生卒中危險(xiǎn)者均可通過(guò)使用降低膽固醇減小危險(xiǎn)性，且?guī)缀鯚o(wú)須考慮其膽固醇基礎(chǔ)水平。這樣，一級(jí)和二級(jí)預(yù)防之間的界限會(huì)變模糊。而藥物預(yù)防的重點(diǎn)將是針對(duì)多個(gè)發(fā)病機(jī)制上：如未來(lái)用于防治卒中的“大藥丸”包含針

2、對(duì)血小板、膽固醇和血壓等多因素的藥物的聯(lián)合。 2、流行病學(xué) 如果沒(méi)有卒中流行病學(xué)數(shù)據(jù), 我們將無(wú)法獲得有關(guān)卒中防治的狀況, 也沒(méi)法了解醫(yī)學(xué)發(fā)展對(duì)腦卒中防治所帶來(lái)的進(jìn)步, 因此不同人群或地區(qū)的社區(qū)和醫(yī)院卒中注冊(cè)或登記研究開(kāi)展將是十分必要的。 3、溶栓治療 哪些腦梗死患者接受溶栓治療最可能存在早期危險(xiǎn)性？那些患者能獲得最大的長(zhǎng)期受益？溶栓治療的時(shí)窗到底有多長(zhǎng)？不同亞型梗塞的溶栓治療時(shí)窗相同嗎？溶栓治療的同時(shí)是否真的不能聯(lián)合應(yīng)用肝素和抗血小板聚集藥?顯然明確這些問(wèn)題后會(huì)有益于溶栓治療的開(kāi)展。另外，直接辯明所阻塞的血管并識(shí)別栓子的來(lái)源也更有利于實(shí)施溶栓治療。 4、新療法 動(dòng)脈導(dǎo)管給溶栓藥并聯(lián)合血管內(nèi)超

3、聲裝置、血管再通裝置通過(guò)激光的能量或產(chǎn)生高速的噴射式生理鹽水來(lái)粉碎和清除血栓凝塊；微導(dǎo)管導(dǎo)入彈簧圈裝置來(lái)粉碎血栓凝塊。 5、血管成形支架植入術(shù) 顱內(nèi)腦血管的解剖學(xué)基礎(chǔ),為血管內(nèi)介入治療提供了天然的通道, 也使得血管內(nèi)介入的方法如血管成形術(shù)、支架和藥物涂層支架等方法很快發(fā)展成為腦血管病的特效新療法和預(yù)防措施。 6、神經(jīng)保護(hù)與功能康復(fù) 神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)生長(zhǎng)因生和其它神經(jīng)保護(hù)劑的有效使用、誘導(dǎo)干細(xì)胞或其他多潛能細(xì)胞的定向分化, 特別是認(rèn)識(shí)“神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)編碼”將改善卒中后神經(jīng)功能的修復(fù)。 隨機(jī)試驗(yàn)研究的結(jié)果，對(duì)缺血性腦卒中的治療現(xiàn)狀主要 ： 1）發(fā)病3h內(nèi)靜脈溶栓有效, 而發(fā)病3h以后的溶栓治療尚在研究中還未做出

4、結(jié)論； 2）經(jīng)血管內(nèi)介入應(yīng)用藥物治療或機(jī)械裝置是十分活躍的探索領(lǐng)域； 3）阿斯匹林或其它抗血小板聚集藥是防治卒中復(fù)發(fā)的主要治療； 4）肝素或低分子肝素除了對(duì)深靜脈血栓的預(yù)防外, 對(duì)急性卒中的療效是有限的； 5）卒中單元或規(guī)范化的綜合治療可以改善急性卒中的預(yù)后。 9、 人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2022/7/152022/7/15Friday, July 15, 202210、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2022/7/152022/7/152022/7/157/15/2022 8:00:59 PM11、人總是珍惜為得到。2022/7/152022/7/152022/7/15Jul-22

5、15-Jul-2212、人亂于心，不寬余請(qǐng)。2022/7/152022/7/152022/7/15Friday, July 15, 202213、生氣是拿別人做錯(cuò)的事來(lái)懲罰自己。2022/7/152022/7/152022/7/152022/7/157/15/202214、抱最大的希望，作最大的努力。15 七月 20222022/7/152022/7/152022/7/1515、一個(gè)人炫耀什么，說(shuō)明他內(nèi)心缺少什么。七月 222022/7/152022/7/152022/7/157/15/202216、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2022/7/152022/7/1515 July 202217、

6、一個(gè)人即使已登上頂峰，也仍要自強(qiáng)不息。2022/7/152022/7/152022/7/152022/7/15通過(guò)以上幾個(gè)方面闡述： 9、 人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2022/7/152022/7/15Friday, July 15, 202210、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2022/7/152022/7/152022/7/157/15/2022 8:00:59 PM11、人總是珍惜為得到。2022/7/152022/7/152022/7/15Jul-2215-Jul-2212、人亂于心，不寬余請(qǐng)。2022/7/152022/7/152022/7/15Friday, July 15

7、, 202213、生氣是拿別人做錯(cuò)的事來(lái)懲罰自己。2022/7/152022/7/152022/7/152022/7/157/15/202214、抱最大的希望，作最大的努力。15 七月 20222022/7/152022/7/152022/7/1515、一個(gè)人炫耀什么，說(shuō)明他內(nèi)心缺少什么。七月 222022/7/152022/7/152022/7/157/15/202216、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2022/7/152022/7/1515 July 202217、一個(gè)人即使已登上頂峰，也仍要自強(qiáng)不息。2022/7/152022/7/152022/7/152022/7/15 1.卒中的一級(jí)預(yù)

8、防、二級(jí)預(yù)防 現(xiàn)在有四種藥物被公認(rèn)為對(duì)預(yù)防缺血性腦血管病有效，即阿司匹林、抵克立得、波立維和潘生丁，其中阿司匹林的作用最重要。華法林對(duì)卒中的一、二級(jí)預(yù)防也是有效的。高血壓是導(dǎo)致卒中的重要的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，因此，抗高血壓治療對(duì)預(yù)防卒中至關(guān)重要。頸內(nèi)動(dòng)脈剝離術(shù)也可用于卒中的一、二級(jí)預(yù)防。頸動(dòng)脈支架與頸內(nèi)動(dòng)脈剝離術(shù)的對(duì)比研究目前也十分活躍。今后，有冠脈疾病、其他的閉塞性動(dòng)脈病或糖尿病，有發(fā)生卒中危險(xiǎn)者均可通過(guò)使用降低膽固醇減小危險(xiǎn)性，且?guī)缀鯚o(wú)須考慮其膽固醇基礎(chǔ)水平。這樣，一級(jí)和二級(jí)預(yù)防之間的界限會(huì)變模糊。而藥物預(yù)防的重點(diǎn)將是針對(duì)多個(gè)發(fā)病機(jī)制上：如針對(duì)血小板、膽固醇和血壓等多因素。未來(lái)用于防治卒中的“大

9、藥丸”包含三種以上不同種類(lèi)的藥物的聯(lián)合。在卒中的診斷上，以識(shí)別更多的血栓栓塞的來(lái)源。在危險(xiǎn)性評(píng)估方面，用直接的信息來(lái)估計(jì)卒中的危險(xiǎn)性要比通過(guò)回顧性研究心房纖顫或嚴(yán)重頸動(dòng)脈狹窄患者的大量數(shù)據(jù)來(lái)從側(cè)面估計(jì)危險(xiǎn)性更加恰當(dāng)。我們還需要增加更多卒中危險(xiǎn)性基因方面的知識(shí), 如CADASIL、腦葉出血等都可找到基因方面的致病因素。 2.流行病學(xué) 如果沒(méi)有卒中流行病學(xué)數(shù)據(jù), 我們將無(wú)法獲得有關(guān)卒中防治的狀況, 也沒(méi)法了解醫(yī)學(xué)發(fā)展對(duì)腦卒中防治所帶來(lái)的進(jìn)步。流行病學(xué)研究?jī)?nèi)容主要包括：死亡率、發(fā)病率和患病率；危險(xiǎn)因素的分析；一級(jí)預(yù)防、二級(jí)預(yù)防與三級(jí)預(yù)防。社區(qū)人群登記或醫(yī)院腦卒中注冊(cè)研究是流行病學(xué)研究中的重要內(nèi)容。特

10、別是醫(yī)院腦卒中注冊(cè)研究相對(duì)于社區(qū)人群登記來(lái)說(shuō)比較容易實(shí)施, 它涉及社會(huì)學(xué)、流行病學(xué)、神經(jīng)病學(xué)、衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)學(xué)、醫(yī)學(xué)影像學(xué)等多個(gè)學(xué)科。從而得出合理的研究結(jié)論。不同國(guó)家和地區(qū)的腦卒中注冊(cè)研究可以為腦血管病的發(fā)生機(jī)制、危險(xiǎn)因素、臨床處理和死亡率等許多方面提供十分有用信息。目前國(guó)際上有瑞士、瑞典、加拿大、英國(guó)、意大利、蘇格蘭、美國(guó)等已相繼開(kāi)展較大型的注冊(cè)研究。我國(guó)可用于卒中防治的資料相當(dāng)缺乏，開(kāi)展這方面的工作是當(dāng)務(wù)之急。 而且對(duì)于卒中的認(rèn)識(shí)來(lái)說(shuō), 甚至不同的地區(qū)和城市均需要有各自的流行病學(xué)數(shù)據(jù), 而大樣本的醫(yī)院卒中注冊(cè)資料相對(duì)容易實(shí)施, 并且也能為腦血管病的防治提供十分有用的數(shù)據(jù)。 3.溶栓治療 壞死的腦

11、組織再灌流時(shí)卻容易腦出血。由于這些原因，腦梗塞溶栓治療的自然是建立在心梗溶栓技術(shù)成熟的基礎(chǔ)之上。 新的有效的急救治療要以盡快恢復(fù)腦缺血缺氧為主，同時(shí)還應(yīng)做到：使患者和家人能夠即刻認(rèn)識(shí)到卒中的表現(xiàn)并聯(lián)系急救系統(tǒng)；建立高效的有組織的病人運(yùn)送和急癥醫(yī)療體系；并使多元化的治療適合個(gè)體的特殊的患者。 溶栓治療目前只在專(zhuān)科救治中心的極小部分急性腦梗死患者中開(kāi)展。目前更需要了解的是，在一般的醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施溶栓是否同樣有益于腦梗死患者的恢復(fù)? 哪些腦梗死患者最可能存在早期危險(xiǎn)性？那些患者能獲得最大的長(zhǎng)期受益？溶栓治療的時(shí)窗到底有有多長(zhǎng): 3、6、8 h，還是9 h？不同亞型梗塞的溶栓治療時(shí)窗相同嗎？顯然明確這些

12、問(wèn)題后會(huì)有益于溶栓治療的開(kāi)展。另外，辯明所阻塞的血管和識(shí)別栓子的來(lái)源也有利于實(shí)施溶栓治療。 在溶栓藥物方面，仍缺乏大樣本的隨機(jī)試驗(yàn)來(lái)比較鏈激酶、rt-PA和尿激酶這三種藥物的安全性和有效性。在溶栓之中溶栓或后的用藥方面，也沒(méi)有隨機(jī)的證據(jù)來(lái)支持患者應(yīng)該在靜脈溶栓治療時(shí)使用肝素來(lái)保持動(dòng)脈通暢。也無(wú)證據(jù)表明溶栓后24 h內(nèi)一定要避免使用阿司匹林或肝素。可是在動(dòng)脈介入溶栓時(shí)卻是使用肝素和抗血小板聚集藥的。 4.新療法 可采取聯(lián)合治療手段，包括：小劑量靜脈(IV) rtPA + 動(dòng)脈導(dǎo)管給溶栓藥、超聲裝置、血管再通裝置通過(guò)激光的能量或產(chǎn)生高速的噴射式生理鹽水來(lái)粉碎和清除血栓凝塊；微導(dǎo)管導(dǎo)入彈簧圈裝置來(lái)粉

13、碎血栓凝塊。新的溶栓藥為如Tenecteplase 和desmoteplase等也正在為溶栓治療提供了新的選擇。當(dāng)然, 急性卒中新的治療手段受到血流恢復(fù)延時(shí)、大眾意識(shí)缺乏、再通出血危險(xiǎn)、轉(zhuǎn)送過(guò)程長(zhǎng)、花費(fèi)高等因素的制約。這些問(wèn)題的解決均需通過(guò)普及大眾健康教育、實(shí)現(xiàn)組織化卒中醫(yī)療并開(kāi)出“腦科急救車(chē)”等方法來(lái)實(shí)施 。 5.血管成形支架植入術(shù) 特別是頸動(dòng)脈成形支架植入術(shù)正在成為頸動(dòng)脈狹窄或閉塞性疾病治療中的治療的十分重要手段。此外應(yīng)用可拆卸的線(xiàn)圈通過(guò)血管途徑填塞動(dòng)脈瘤的方法在過(guò)去幾年中也已經(jīng)迅速開(kāi)展起來(lái)。筆者的直接認(rèn)識(shí)是神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生在處理缺血性腦血管病時(shí), 有必要把更多的注意力放在明確顱內(nèi)或頸部血管病

14、變的部位和程度上。特別是對(duì)于反復(fù)發(fā)生的短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)或反復(fù)腦梗死, 在進(jìn)行藥物預(yù)防的同時(shí), 十分有必要行相關(guān)的血管檢查特別是腦血管造影以盡早明確動(dòng)脈粥樣硬化或潰瘍性斑塊所導(dǎo)致的嚴(yán)重狹窄或閉塞, 并通過(guò)血管內(nèi)介入或頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝離等方法進(jìn)行更加有效的預(yù)防和治療。 6.神經(jīng)保護(hù) 人們?cè)?jīng)相信幾類(lèi)藥物如鈣拮抗、抗興奮毒性和自由基請(qǐng)除劑等能夠挽救缺血灶半影帶的神經(jīng)元。這些藥物均為動(dòng)物實(shí)驗(yàn)所證實(shí)，實(shí)驗(yàn)中它們可局限腦梗死的面積并改善神經(jīng)功能。然而，直到現(xiàn)在，這些藥物在臨床急性缺血性腦血管病患者中仍未證實(shí)其療效, 有人甚至懷疑神經(jīng)保護(hù)的概念。 從眾多腦保護(hù)試驗(yàn)失敗的分析中可以歸結(jié)為以下原因： 首先

15、, 血腦屏障(BBB)的存在，阻止藥物進(jìn)入大腦發(fā)揮藥效, 改藥物對(duì)BBB的通透性或探索有效的中樞的給藥途徑將是神經(jīng)保護(hù)研究的重點(diǎn)之一。 其二, 入選病人接受神經(jīng)保護(hù)劑治療太遲, 即便是在卒中后12 h進(jìn)行治療也許還不容樂(lè)觀(guān)。 其三, 臨床實(shí)驗(yàn)的樣本量太小以至于無(wú)法檢測(cè)出有臨床價(jià)值的結(jié)果, 通過(guò)設(shè)計(jì)卒中隨機(jī)試驗(yàn)和更好的臨床療效判斷方法以及建立更好的動(dòng)物模型或許可以解決這些問(wèn)題。 7.腦功能康復(fù) 腦功能的康復(fù)是針對(duì)腦血管病后遺癥的治療。治療方法的探索主要包括: 生長(zhǎng)因生的使用、誘導(dǎo)干細(xì)胞或其他多潛能細(xì)胞的定向分化、新的物理療法如制動(dòng)和自動(dòng)控制訓(xùn)練等。一些有助功能恢復(fù)的電動(dòng)機(jī)械裝置對(duì)恢復(fù)也會(huì)有所幫助

16、。當(dāng)然要真正實(shí)現(xiàn)卒中后腦功能的康復(fù), 就特別需要認(rèn)識(shí)“神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)編碼”, 認(rèn)識(shí)大腦各部分的功能以及細(xì)胞之間是如何進(jìn)行信號(hào)的組織和傳遞。 抗血小板藥物的不同作用途徑替羅非班 阿司匹林 西洛它唑 潘生丁 抗血小板治療預(yù)防高危患者死亡、心肌梗死及卒中的隨機(jī)臨床試驗(yàn)協(xié)作薈萃分析ATC薈萃分析F7ICH-1371卒中的發(fā)展，任重道遠(yuǎn)9、 人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。15-7月-2215-7月-22Friday, July 15, 202210、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。*7/15/2022 8:00:59 PM11、人總是珍惜為得到。15-7月-22*Jul-2215-Jul-2212、人亂于心

17、，不寬余請(qǐng)。*Friday, July 15, 202213、生氣是拿別人做錯(cuò)的事來(lái)懲罰自己。15-7月-2215-7月-22*15 July 202214、抱最大的希望，作最大的努力。15 七月 2022*15-7月-2215、一個(gè)人炫耀什么，說(shuō)明他內(nèi)心缺少什么。七月 22*15-7月-22*15 July 202216、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。*7/15/202217、一個(gè)人即使已登上頂峰，也仍要自強(qiáng)不息。*15-7月-22謝謝大家9、 人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2022/7/152022/7/15Friday, July 15, 202210、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2022/7/152022/7/152022/7/157/15/2022 8:00:59 PM11、人總是珍惜為得到。2022/7/152022/7/152022/7/15Jul-2215-Jul-2212、人亂于心，不寬余請(qǐng)。2022/7/152022/7/152022/7/15Friday, July 15, 202213、生氣是拿別人做錯(cuò)的