胎盤早剝Placentalabruption教案

1、胎盤早剝Placentalabruption教案一、概述定義 妊娠20周以后或分娩期，正常位置的胎盤在胎兒娩出前部分或全部從子宮壁剝離者。一、概述發(fā)病情況發(fā)病率國內(nèi)報道：0.462.1 國外報道： 12 為妊娠晚期嚴重并發(fā)癥，起病急，進展快，如果處理不及時，可危及母兒生命。二、病因孕婦血管病變機械性因素宮腔內(nèi)壓力驟減子宮靜脈壓突然升高其他：高齡孕婦，子宮肌瘤，不良生活習慣等 底蛻膜螺旋小動脈痙攣硬化，遠端的毛細血管缺血壞死，血管斷裂出血，形成胎盤后血腫，引進胎盤與子宮壁間的剝離。二、病因外傷 臍帶過短或臍帶繞頸羊膜腔穿刺時刺破孕婦血管病變機械性因素宮腔內(nèi)壓力驟減子宮靜脈壓突然升高其他：高齡孕婦

2、，子宮肌瘤，不良生活習慣等二、病因 長時間仰臥位時，下腔靜脈回流受阻，回心血量減少，血壓下降，而子宮靜脈瘀血，靜脈壓升高，導致蛻膜靜脈床瘀血或破裂。雙胎分娩出第一胎兒羊水過多破膜后孕婦血管病變機械性因素宮腔內(nèi)壓力驟減子宮靜脈壓突然升高其他：高齡孕婦，子宮肌瘤，不良生活習慣等三、病理病理底蛻膜出血 胎盤后血腫 胎盤從附著處分離三、病理類型顯性剝離隱性剝離混合性剝離顯性剝離 （revealed abruption)剝離面積大，繼續(xù)出血，形成胎盤后血腫，胎盤剝離部分不斷擴大，血液沖開胎盤邊緣，沿胎膜與子宮壁之間經(jīng)宮頸管向外流出隱性剝離 （concealed abruption）胎盤邊緣附著于子宮壁或

3、胎膜與子宮壁未分離或胎頭固定于骨盆入口，使血液積聚于胎盤與子宮壁之間混合性出血 （ mixed bleeding）當出血量達到一定程度仍可沖開胎盤邊緣和胎膜經(jīng)宮頸管流出 子宮胎盤卒中 uteroplacental apoplexy 胎盤后血腫局部壓力肌纖維分離，甚至斷裂、變性浸及子宮漿膜層時子宮表面呈藍紫色瘀斑血液侵入子宮肌層三、病理 胎盤后血腫局部壓力 胎盤后血腫局部壓力 胎盤后血腫局部壓力 胎盤后血腫局部壓力肌纖維分離，甚至斷裂、變性 胎盤后血腫局部壓力肌纖維分離，甚至斷裂、變性 胎盤后血腫局部壓力 胎盤后血腫局部壓力 胎盤后血腫局部壓力局部壓力子宮表面呈藍紫色瘀斑 嚴重的胎盤早剝可能發(fā)生

4、凝血功能障礙 從剝離處的胎盤絨毛和蛻膜中釋放組織凝血活酶激活母體凝血系統(tǒng)DIC激活纖溶系統(tǒng)，產(chǎn)生大量FDP消耗大量的凝血因子凝血功能障礙三、病理分類度度度 多見于分娩期，剝離面積?。?患者常無腹痛或腹痛輕微，貧血體征不明顯； 腹部檢查：子宮軟，大小同孕周相符，胎心率正常，胎位清楚，產(chǎn)后檢查胎盤母體面有凝血塊及壓跡。臨床表現(xiàn) 分類度度度 剝離面積1/3左右； 突發(fā)的持續(xù)性腹痛、腰酸或腰背痛，無陰道流血可流血量不多，貧血程度與陰道流血量不相符； 腹部檢查：子宮大于孕周，宮底隨胎盤后血腫增大而升高，胎盤附著處壓痛明顯，宮縮有間歇，胎位可捫及，胎兒存活。臨床表現(xiàn) 分類度度度 胎盤剝離面積超過總面積的1

5、/2； 臨床表現(xiàn)加重；患者可出現(xiàn)惡心、嘔吐、面色蒼白、血壓下降、脈搏細數(shù)等休克癥狀。 腹部檢查：子宮硬如板狀，宮縮間歇期不能放松，胎位捫不清、胎心消失。a b臨床表現(xiàn) 輕型（型）重型（，型）類型外出血（顯性）內(nèi)出血（隱性）解剖變化剝離面積1/3發(fā)病時間多見于分娩期多見于妊娠期主要癥狀陰道出血腹痛貧血、休克與出血量相當與出血量不符子宮張力軟、宮縮有間隙硬，板狀，無間隙子宮大小與孕周相符與孕周不符腹部壓痛局部壓痛全子宮壓痛，胎盤附著處明顯；若后壁胎盤，壓痛不明顯胎位能查清觸診不清胎兒狀態(tài)多正常剝離面積1/2，胎兒出血多、貧血、死胎產(chǎn)后檢查胎盤后血腫面積小胎盤后血腫面積大一、B型超聲檢查： 了解胎盤

6、種植部位及胎盤早剝的程度 明確胎兒大小及存活情況 胎盤后血腫： 胎盤與宮壁間液性暗區(qū) 界限不清 胎盤增厚 胎盤邊緣“圓形”裂開 胎兒狀況：胎動、胎心輔助檢查 一. B型超聲檢查輔助檢查 1）全血細胞計數(shù)及凝血功能檢查。2）II度及III度患者檢測腎功能及二氧化碳結(jié)合力。3）重癥患者： DIC篩選試驗 纖溶確診試驗 輔助檢查 二. 實驗室檢查前置胎盤：(與SherI度鑒別）無痛性反復陰道流血陰道流血量與貧血成正比B超可鑒別先兆子宮破裂:(與Sher,度鑒別） 子宮瘢痕史分娩中出現(xiàn)強烈宮縮、腹痛、少量出血、胎兒窘迫多有頭盆不稱、梗阻性難產(chǎn) 檢查：子宮病理縮復環(huán) 導尿有肉眼血尿鑒別診斷 并發(fā)癥 DI

7、C 產(chǎn)后出血急性腎衰竭羊水栓塞 產(chǎn)婦：貧血剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血DIC 胎兒：急性缺氧新生兒窒息率早產(chǎn)率圍生兒死亡率新生兒后遺癥對母兒影響 原則方法糾正休克；及時終止妊娠；并發(fā)癥的處理處理原則 糾正休克；及時終止妊娠；防治并發(fā)癥原則：一旦確診，必須及時終止妊娠方法：根據(jù)孕婦病情，胎兒宮內(nèi)狀況及產(chǎn)程進展，胎產(chǎn)式等情況而定 方式：1) 經(jīng)陰道分娩 2) 剖宮產(chǎn)處理方法 （1）經(jīng)陰道分娩： 以外出血為主 I度患者一般情況良好 宮口已開大，估計短時間內(nèi)能迅速分娩者（2）剖宮產(chǎn)：胎盤早剝雖屬I度，但有胎兒窘迫； II度胎盤早剝，尤其是初產(chǎn)婦不能在短時間內(nèi)分娩者；III度胎盤早剝，胎兒已死，產(chǎn)婦病情惡化，但不能立

8、即分娩者；破膜后，產(chǎn)程無進展者糾正休克；及時終止妊娠；防治并發(fā)癥凝血功能障礙腎功能衰竭產(chǎn)后出血處理方法 凝血功能障礙腎功能衰竭產(chǎn)后出血補充凝血因子肝素的應(yīng)用抗纖溶藥物的應(yīng)用尿量30ml/h，及時補充血容量尿量17ml/h或無尿，腎功能衰竭 20%甘露醇500ml iv.gtt 速尿40mg iv處理后病情仍惡化者，應(yīng)行透析分娩后及時使用宮縮劑、人工剝離胎盤，按摩子宮必要時行全子宮切除術(shù)處理方法 預(yù)防 加強產(chǎn)前檢查，積極預(yù)防與治療妊高征加強高危妊娠的管理：合并高血壓、腎炎者妊娠晚期避免仰臥位及腹部外傷糾正胎位操作須輕柔分娩時避免宮腔內(nèi)壓驟然降低。病例一孕婦35歲，妊娠32周，經(jīng)產(chǎn)婦。以“ 腹部撞傷后10小時，腹痛伴陰道流血