醫(yī)學骨科術后快速康復專題PPT培訓課件

1、骨科術后快速康復目錄ERAS理念的起源、含義如何實施ERASERAS理念的應用現(xiàn)狀與啟示哪些因素影響著患者術后康復？BMJ 2001;322:4736影響著患者術后康復進程及死亡的因素ERAS 一個嶄新的理念ERASstands forEnhancedRecoveryAfterSurgery采用有循證醫(yī)學證據(jù)的圍手術期處理的一系列優(yōu)化措施，以減少手術病人的生理及心理的創(chuàng)傷應激，達到快速康復術后快速康復丹麥H Kehlet教授與1997年提出ERAS概念丹麥哥本哈根大學Henrik Kehlet 教授與 1997 年提出 ERAS 概念，其本人被譽為“快速康復外科”之父。Henrik Kehle

2、t 教授Br J Anaesth 1997;78:606-17.減少創(chuàng)傷及應激ERAS理念的核心病理生理學的核心原則：減少創(chuàng)傷及應激Br J Anaesth 1997;78:606-17.更全面地重視微創(chuàng)理念ERAS能為骨科術后患者帶來什么？丹麥哥本哈根大學的比斯佩貝爾醫(yī)院對骨科患者應用ERAS做了研究研究醫(yī)院：丹麥哥本哈根大學的比斯佩貝爾醫(yī)院入選患者年齡在40歲以上（94%60）的535例因髖部骨折入院患者其中336例是社區(qū)居民；而其余159例來自護理院研究方案：J Am Geriatr Soc. 2008 Oct;56(10):1831-8.535例因髖部骨折入院患者ERAS組（n=357

3、）對照組（n=178）評價術后并發(fā)癥LOS12月后死亡率ERAS減少患者術后并發(fā)癥J Am Geriatr Soc. 2008 Oct;56(10):1831-8.髖部骨折患者行ERAS減少并發(fā)癥（33%降到20%）。肺炎、尿路感染、意識混亂兩組有差異。2018161514121086420P=0.22P=0.02P=0.40P=0.67P=0.03P=1.00P=0.16p0.001卒中意識混亂急性心衰急性心梗肺炎GI出血尿潴留尿路感染事件發(fā)生率（%）對照組ERAS組并發(fā)癥發(fā)生率（%）P=0.002ERAS縮短患者住院時間J Am Geriatr Soc. 2008 Oct;56(10):1

4、831-8.髖部骨折患者行ERAS ，住院時間（LOS）顯著縮短P0.001患者死亡率ERAS減少患者死亡J Am Geriatr Soc. 2008 Oct;56(10):1831-8.骨折后時間（天）社區(qū)居民：1.000.750.501.000.750.5001002003004005000100200300400500總體人群：患者生存率患者生存率23%29%12%23%P=0.2P=0.02參與研究患者12月內死亡率（ERAS組vs對照組）ERAS組對照組丹麥維尼歐醫(yī)院對骨科患者應用ERAS做了研究Injury. 2006 Dec;37 Suppl 5:S31-5.研究醫(yī)院：丹麥維尼歐

5、醫(yī)院哥本哈根大學比斯佩貝爾醫(yī)院入選患者307例患者納入該項研究，髖關節(jié)及膝關節(jié)置換術共計329例，其中初次一期全髖關 節(jié)置換術及初次全膝關節(jié)置換術共243例。研究方案：醫(yī)院為入選的髖/膝關節(jié)置換患者設計了一套快速康復治療方案，隨訪3個月內再入院率以及22項患者指標和11項患者滿意度參數(shù)。 ANORAK-HH研究93%接受ERAS的患者5天內即可出院Acta Orthop. 2008 Apr;79(2):168-73手術類型患者人數(shù)年齡LOS5天內出院（%）中位范圍平均中位范圍一期單側THA1446731903.8411795一期雙側THA75139775.773743THA修復術1977449

6、08.3413453一期單側TKA997037873.942794一期雙側TKA1465.542836.0631043TKA修復術196234833.942989一期單膝單側45350783.0324100一期單膝雙側166-3.03-100總體3076731904.2413493膝、髖關節(jié)置換術后行ERAS患者的LOS及出院情況骨科術后行ERAS，患者再入院風險低Acta Orthop. 2008 Apr;79(2):168-73患者3個月內再入院風險為6.5%307例患者當中，僅有20例患者因感染、DVT以及手術傷口等問題再入院治療，風險僅為6.5%。因此，行ERAS患者再入院風險低！目錄

7、ERAS理念的起源、含義如何實施ERASERAS理念的應用現(xiàn)狀與啟示ASGBI專門發(fā)布快速康復方案實施指南指導ERAS實施Guidelines for implementation of enhanced recovery protocols - December 20092009年，大不列顛及愛爾蘭外科醫(yī)師協(xié)會（ASGBI）專門發(fā)布快速康復方案實施指南來指導ERAS實施Part 1：術前操作Guidelines for implementation of enhanced recovery protocols - December 2009ERAS：一系列圍手術期措施的綜合應用Guideli

8、nes for implementation of enhanced recovery protocols - December 2009術前咨詢和培訓術前患者教育方法口頭或書面告知患者圍手術期各項相關事宜告知患者預設的出院標準告知患者隨訪時間安排和再入院的途徑Surgery 2011;149:830-40.ERAS要求進行入院前咨詢，對患者進行一些必要的術前教育ASA指南對禁食時間的推薦美國麻醉學會ASA對禁食時間的推薦Anesthesiology 2002; 96:100417建議術前使用肝素預防深靜脈血栓ERAS術前措施還包括使用肝素預防栓塞：所有手術患者均應在術前一晚服用低分子量肝素(

9、依諾肝素 20mg)，并在住院期間持續(xù)使用Guidelines for implementation of enhanced recovery protocols - December 2009CDC2011：推薦使用預防性抗生素減少SSI總體來說，預防性使用的抗生素應該覆蓋所有可能的病原菌手術類型術前常規(guī)用藥青霉素或頭孢菌素過敏燒傷頭孢唑啉 克林霉素心臟手術頭孢唑啉加萬古霉素 萬古霉素或克林霉素加慶大霉素胸外科手術頭孢呋辛萬古霉素或克林霉素結直腸手術頭孢唑啉加甲硝唑或厄他培南 慶大霉素加克林霉素耳鼻喉手術頭孢唑啉加/減甲硝唑 克林霉素加/減環(huán)丙諾氟沙星普外科手術/內鏡頭孢唑啉 克林霉素加/減

10、慶大霉素泌尿生殖道手術頭孢唑啉環(huán)丙諾氟沙星加/減萬古霉素肝膽手術 (復雜型)頭孢唑啉妥布霉素加萬古霉素神經(jīng)外科手術頭孢唑啉加甲硝唑(顱骨切開術或置入裝置)萬古霉素腫瘤手術頭孢唑啉加甲硝唑(僅用于胃腸手術和盆腔手術)克林霉素（清潔級手術) 慶大霉素加克林霉素(胃腸手術和盆腔手術) 或萬古霉素 (清潔級手術)環(huán)丙沙星（胃腸和盆腔手術）口腔頜面手術頭孢唑啉克林霉素骨科手術頭孢唑啉加萬古霉素 (僅用于關節(jié)成形術)萬古霉素或克林霉素骨科-脊柱外科手術頭孢唑啉萬古霉素或克林霉素產科手術頭孢唑啉克林霉素或萬古霉素（如果對克林霉素過敏）婦科手術頭孢唑啉克林霉素整形、重建和手外科手術頭孢唑啉克林霉素或萬古霉素血

11、管外科手術頭孢唑啉加萬古霉素 (僅用于移植人造血管時)萬古霉素Ann Surg 2011;253:10821093我國衛(wèi)生部于4月下發(fā)2011年全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案（1）明確抗菌藥物臨床應用管理責任制（2）開展抗菌藥物臨床應用基本情況調查（3）建立完善抗菌藥物臨床應用技術支撐體系。（4）嚴格落實抗菌藥物分級管理制度。（5）加強抗菌藥物購用管理。（6）抗菌藥物使用率和使用強度控制在合理范圍內。（7）定期開展抗菌藥物臨床應用監(jiān)測與評估。（8）加強臨床微生物標本檢測和細菌耐藥監(jiān)測。（9）嚴格醫(yī)師和藥師資質管理。（10）落實抗菌藥物處方點評制度。（11）建立省級抗菌藥物臨床應用和細菌耐

12、藥監(jiān)測網(wǎng)。（12）建立抗菌藥物臨床應用情況通報和誡勉談話制度。（13）嚴肅查處抗菌藥物不合理使用情況。住院患者抗菌藥物使用率不超過60%門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%抗菌藥物使用強度力爭控制在40DDD以下I類切口手術患者預防使用抗菌藥物比例不超過30%住院患者外科手術預防使用抗菌藥物時間控制在術前30分鐘至2小時I類切口手術患者預防使用抗菌藥物時間不超過24小時重點內容：/publicfiles/business/htmlfiles/mohyzs/s3586/201104/51376.htmERAS建議術前“預防鎮(zhèn)痛”Surgery 2011;149:830-40.ERAS建議術前“預

13、防鎮(zhèn)痛”來積極控制患者的疼痛什么是“預防鎮(zhèn)痛” 術前 術中 術后 為防止痛覺過敏的發(fā)生，在術前采取鎮(zhèn)痛措施以減緩術后痛的發(fā)生，即“預防鎮(zhèn)痛與抗炎”；早進行術后鎮(zhèn)痛Anesthesiology 2003; 98:1515Current Opinion in Anaesthesiology 2006, 19:55155圍手術期預防鎮(zhèn)痛的機制Am Fam Physician.2001May15;63(10):1979-1985薈萃分析：使用NSAIDs預防鎮(zhèn)痛圍手術期獲益明確Anesth Analg 2005;100:75773對術前采取鎮(zhèn)痛措施進行術后鎮(zhèn)痛的66篇RCTs （3261位患者）進行薈

14、萃分析；NSAIDs：預防鎮(zhèn)痛的理想選擇Drugs.2003;63(24):2709-23.我國專家共識中也主張盡早治療疼痛中華骨科雜志2008年1月第28卷第1期Part 2：圍手術期措施Guidelines for implementation of enhanced recovery protocols - December 2009NICE 2008指南：圍手術期患者的體溫應不低于36.0NICE clinical guideline 65 Inadvertent perioperative hypothermia NICE 2008圍手術期體溫控制指南對術中低溫控制的推薦：研究發(fā)現(xiàn)：

15、髖關節(jié)置換術中體溫提高0.5，失血量顯著減少Marianne就髖關節(jié)置換患者術中保溫問題進行了研究，通過將術中體溫提高0.5，結果發(fā)現(xiàn)術中失血量顯著減少。Anesth Analg 2000;91:978 84患者術中失血量（ml）對照手術徑路和切口建議：腹腔鏡或開腹皆可采用，根據(jù)當?shù)貙＜液涂捎觅Y源情況決定。就開放手術而言，應盡可能采用下腹部橫切口。如無法采取橫切口，則建議采取選擇性下或上正中線切口。切口長度應盡可能短。 ASGBI快速康復方案實施指南中對的手術徑路和切口推薦：Guidelines for implementation of enhanced recovery protocols

16、 - December 2009優(yōu)化麻醉方法在全麻時使用起效快、作用時間短的麻醉劑如地氟烷、七氟醚,以及短效的阿片類藥如瑞芬太尼等,從而保證病人在麻醉后能快速清醒,有利于術后早期活動。神經(jīng)阻滯是術后最有效的止痛方法,同時它可以減少由于手術引起的神經(jīng)及內分泌代謝應激反應。術后持續(xù)使用24-48h的硬膜外止痛,可以有效地減少大手術后的應激反應。局麻技術如外周神經(jīng)阻滯、脊神經(jīng)阻滯或硬膜外止痛不僅可以止痛,而且還有其他的優(yōu)點,包括有利于保護肺功能,減少心血管負擔,減少術后腸麻痹,更有效地止痛等。BMJ 2001;322:4736CDC2011：推薦不在切口處置引流管在切口處放置引流管增加了感染率。閉合

17、引流能有效排出較大的潛在死腔中的積液，但并不能預防感染2011年CDC指南更新推薦：不在切口處置引流管Ann Surg 2011;253:10821093解讀術中體液控制指南中術中體液控制的流程監(jiān)測FTc和SVFTc350 msFTc350 ms或SV下降10%是膠體刺激7 ml/kg，首次大劑量推注（如FTc較低）3 ml/kg，后續(xù)推注（或首次改善SV治療）FTc350 ms監(jiān)測FTc和SV自上次大劑量推注或測定后，SV升高10%FTc400 ms監(jiān)測FTc和SV否否是是Guidelines for implementation of enhanced recovery protocols

18、 - December 2009否否Part 3：術后操作Guidelines for implementation of enhanced recovery protocols - December 20098成患者術后經(jīng)歷中-重度疼痛Anesth Analg 2003; 97:53440.疼痛控制不足危害嚴重Anesthesiology Clin N Am 23 (2005) 21 36致死、致殘恢復緩慢降低鎮(zhèn)痛滿意度導致慢性痛疼痛：骨科手術后延遲患者出院的第一因素Acta Orthopaedica 2011; 82 (6): 679684 骨科術后亞急性期疼痛尤其需要重視TKA患者報告疼

19、痛的比例TKA患者運動痛VAS評分Anaesthesia. 2009 May;64(5):508-1316% 52%TKA患者在術后1個月步行時，52%報告了中度疼痛(VAS評分 30-59 mm)；16% 重度疼痛(VAS 60 mm) 。ERAS減少患者阿片用量，縮短LOSCan J Anaesth. 2011 Oct;58(10):902-10. ERAS顯著減少患者疼痛Can J Anaesth. 2011 Oct;58(10):902-10. 靜息痛和運動痛評分行ERAS患者組靜息痛和運動痛評分更低ASGBI快速康復方案實施指南對術后鎮(zhèn)痛藥物的建議Guidelines for imp

20、lementation of enhanced recovery protocols - December 2009阿片類藥物、包括可待因和曲馬多，僅作為爆發(fā)痛的保留用藥。此外，應用阿片類藥物時，應注意預防惡心和嘔吐反應，規(guī)律給予止吐藥處方治療。術后，如無治療禁忌癥，應對患者進行規(guī)律的對乙酰氨基酚和NSAIDS處方治療，如布洛芬或雙氯滅痛。美國各指南推薦NSAIDs為基礎用藥美國麻醉醫(yī)師協(xié)會疼痛指南VHA/DoD術后疼痛治療指南Anesthesiology 2004; 100:157381/pop/pop_fulltext.pdf歐洲指南亦推薦NSAIDs為鎮(zhèn)痛基礎用藥ESRA 歐洲指南Eur

21、opean Association of Urology 2007NSAIDs用于術后鎮(zhèn)痛：越早越好！BMJ VOLUME 306 5 JUNE 1993:1493-1494Sooner is better than laterNSAIDs用于術后鎮(zhèn)痛：越早越好！快速康復外科理念主張術后早期活動對患者術后早期活動的推薦方案給患者獨立的環(huán)境手術后當天下床活動 2小時之后每天下床活動 6小時Current Opinion in Critical Care: April 2006 - Volume 12 - Issue 2 - p 166-170術后長期臥床的危害嚴重Clinical Nutriti

22、on (2005) 24, 466477胰島素抵抗肌肉萎縮肌肉強度肺功能組織氧合血栓栓塞盡早活動鍛煉的前提疼痛控制Clinical Nutrition (2005) 24, 466477鼓勵患者盡早下床活動鍛煉的前提是有效控制患者的疼痛術后長期臥床的危害嚴重。大量文獻已證實：限制靜脈補液量建議：建議在單一時點及時停止所有靜脈補液這一點是不可能的。但對于大部分患者而言，有可能在術后第2天停止所有靜脈補液，此時，患者應能夠耐受足夠的經(jīng)口進食流質飲食，留置硬膜外導管亦可拔除。注：術后，如患者無法經(jīng)口進食足夠的流質飲食和/或仍有留置硬膜外導管，即需給予靜脈補液。但應避免靜脈補液過量。每日1.5 - 2

23、.5 L方案對絕大多數(shù)患者而言都是足夠的。術后，患者的蓄積鈉排泄能力顯著降低。鑒于此及其它原因，在處方時應首選平衡的靜脈補液、如Hartmanns，而非生理鹽水（0.9% NaCl），以避免出現(xiàn)鈉超負荷、高氯血癥性酸中素及消化道功能恢復遲緩 Guidelines for implementation of enhanced recovery protocols - December 2009術后營養(yǎng)支持Arch Surg. 2009;144(10):961-969ERAS術后營養(yǎng)支持方案：鼓勵患者術后開始經(jīng)口進食?！続級推薦】經(jīng)口營養(yǎng)補充（約200ml，高能量食品，每日23次）應該從手術之日至

24、患者可正常攝食之日執(zhí)行。推薦營養(yǎng)耗盡患者出院在家中繼續(xù)進行幾周時間的經(jīng)口營養(yǎng)補充?！続級推薦】老年髖關節(jié)骨折患者加強靜脈營養(yǎng)可降低骨折的并發(fā)癥Eneroth等研究表明：對于老年髖關節(jié)骨折的患者，加強靜脈營養(yǎng)可降低骨折的并發(fā)癥。CLINICAL ORTHOPAEDICS AND RELATED RESEARCH Number 451, pp. 212217IARS學會推薦的術后惡心嘔吐處理方案Anesth Analg 2003;97:6271國際麻醉研究學會（International Anesthesia Research Society）推薦的術后惡心嘔吐處理方案術后疼痛管理：ERAS的重要

25、環(huán)節(jié)Henrik Kehlet 教授在其提出ERAS 概念的文章多模式方法控制術后病生和康復中，認為ERAS包括如下要素：Br J Anaesth 1997;78:606-17.NSAIDs類藥物貫穿圍手術期全程NSAIDs 類藥物ERAS：眾多圍術期處理措施的綜合優(yōu)化術中措施Can Urol Assoc J 2011;5(5): 342-8術后措施術前措施目錄ERAS理念的起源、含義如何實施ERASERAS理念的應用現(xiàn)狀與啟示Nature：提高ERAS應用才是關鍵Nature Reviews Gastroenterology and Hepatology8,539-540(October 2

26、011)2010年，ERAS學會在瑞典成立/index.php/about-us/historydevelop perioperative care and to improve recovery through research, audit education and implementation of evidence-based practice同年9月，第1屆國際快速康復大會在英國成功舉行2012年10月，第1屆ERAS年會即將在法國舉行借鑒ERAS經(jīng)驗，丹麥已獲得成功The number of performed primary unilateral THA and TKA has

27、 increased from around 7,200 in 2000 to 13,800 in 2009 with a concomitant reduction in LOS from median 10-11days in 2000 to 4days in 2009.Arch Orthop Trauma Surg.2012 Jan;132(1):101-4.2000 年10-11 天2009 年13,800例4 天7,200例 行單側THA /TKA術患者數(shù)量 平均住院時間根據(jù)對丹麥 National Patient Registry 項目所有醫(yī)院報告分析：丹麥骨科ERAS應用也取得卓

28、越成績 Arch Orthop Trauma Surg. 2012 Jan;132(1):101-4. Epub 2011 Sep 24. 丹麥20002009年期間TKA/THA術患者的LOS顯著縮短我們是不是也應該做出改變了？Can Urol Assoc J 2011;5(5): 342-8謝 謝傳統(tǒng)髖部骨折處理方案優(yōu)化髖部骨折處理方案1. 疼痛治療的首選方案是皮下注射或口服嗎啡2-5 mg，按需給藥。術后，可采用緩釋嗎啡片 10-20 mg 每日2次方案。疼痛補充治療可采用對乙酰氨基酚片 1 g 每日4次和布洛芬400 mg 每日3次方案。1. 疼痛治療包括股神經(jīng)留置導管阻滯?？焖偻谱⒉?/p>

29、比卡因（5 mg/mL）20 mL。維持劑量為布比卡因（2.5 mg/mL）20 mL 每日4次。如出現(xiàn)不良事件，則將劑量降至10 mL 每日4次。疼痛補充治療：對乙酰氨基酚 1 g 每日4次，最后可使用NSAIDs類藥物治療。2. 完成病歷后，在住院病房內完成麻醉醫(yī)師評價、液體治療方案制定和術前血標本采集。2. 在急診室內完成麻醉醫(yī)師評價、液體治療方案制定和術前血標本采集。3. 在患者由放射科返回至急診科后，由急診科醫(yī)生對X-線成像照片閱片評價。3. 由放射線技師完成X-線成像照片閱片評價。如X-線有髖部骨折征象，則直接轉診至髖部骨折專科病房。4.術前，患者收入住院病房，術后轉診至五個可能病

30、房的其中之一。4.術前、術后，患者都在髖部骨折?？撇》?。5. 僅對選定患者給予營養(yǎng)支持治療。術前6 h 開始禁食食物和液體。5. 術前2 h 前可進食水、檸檬水及富含碳水化合物的飲料。術前6 h 開始禁令正常飲食。6. 對于近期體重下降或入院時體重指數(shù)低（23 kg/m2）的患者進行營養(yǎng)狀況評價。6. 入院時，對所有患者都進行營養(yǎng)狀況評價，必要時，入院時即開始給予營養(yǎng)支持治療。為所有患者提供高蛋白或12.5% 碳水化合物飲料。7.僅對合并肺炎或急性呼吸衰竭患者進行氧療。7.靜息時及前4個晚上，利用鼻導管給予氧療，流量為2 L/min。8. 對于可疑尿潴留患者，可進行單次導尿；如癥狀持續(xù)，可使導

31、管留置數(shù)天。8. 可疑尿潴留時，進行膀胱超聲掃描檢查。首次出現(xiàn)尿潴留時，可進行單次導尿；第2次出現(xiàn)時，導管留置1-2天。表 1. Hvidovre 快速康復路徑（ANORAK-HH）術前告知 術前口頭并書面告知預期最長住院時間（LOS）為5天，鼓勵患者運動。 術前，在多學科門診向患者及其家屬就住院時間、治療目標及出院情況進行詳細的術前告知。醫(yī)務和后勤人員 ?？漆t(yī)務人員。理療師，工作日每天1次。護士人員的要求與病房作息時間一樣（工作日期間，每床配備0.98名護士，周末配備0.80名護士）。 建立?？?，收治所有THR和TKR患者。 患者在手術當天入院。手術及疼痛治療 采用區(qū)域鎮(zhèn)痛方案：THR手術患

32、者采用脊髓鎮(zhèn)痛；TKR手術患者采用腰硬聯(lián)合鎮(zhèn)痛（首次TKR及revision TKR手術，2天；單膝手術，1天，雙側TKR手術，3 days）。 阿片類片劑 4，用藥至出院前；對乙酰氨基酚 4 和NSAID 1（出院后也可繼續(xù)使用）。引流 不用引流（無效，且會增加疾病危險）。輸血 標準化處理（術后Hb濃度較術前降低25%及有臨床表現(xiàn)）。KADTKR手術患者留置導管1天。血栓預防低分子肝素 1 每日1次，術后6 h 時開始，直到出院。出院標準 不變；患者必須能在拐杖輔助下獨立行走或表現(xiàn)更好，能獨立上、下床，能獨立坐到椅子上或從椅子上站起來。充分疾病治療。接受出院。 所有患者出院后都回家。監(jiān)測：在數(shù)據(jù)庫中記錄22項患者特征及11項患者滿意度參數(shù)，以便繼續(xù)監(jiān)測住院情況： 患者特征：年齡、性別、生活狀況、