口腔頜面外科基礎(chǔ)知識(shí)與基本操作課件

1、一、顯 露（一）切口設(shè)計(jì)（二）切開（三）體位和照明（一）切口設(shè)計(jì)解剖：避免損傷重要組織結(jié)構(gòu)部位：（1）隱蔽處或自然皺褶處 （2）與皮紋方向一致 （3）活檢 切口與再次手術(shù)切口一致長(zhǎng)度：充分暴露為易 （二）切開切口選擇、確定后，應(yīng)以亞甲藍(lán)畫線標(biāo)記，以確保其準(zhǔn)確性，長(zhǎng)切口者尚需在其兩側(cè)加以標(biāo)記，以便縫合時(shí)對(duì)位。切開時(shí)，皮膚用手繃緊或固定，手術(shù)刀與組織面垂直（起刀時(shí)垂直將刀尖刺人，移動(dòng)時(shí)轉(zhuǎn)至45角切開皮膚，切完時(shí)又使刀呈垂直位），準(zhǔn)確、敏捷、整齊、深度一致地一次切開。要注意層次并逐層切開（少數(shù)整復(fù)手術(shù)例外）。腫瘤手術(shù)宜使用電刀或光刀，而整復(fù)手術(shù)不用，以期減少瘢痕。 （三）體位和照明體位：應(yīng)選擇利于術(shù)

2、野顯露的體位，下頜下、頸部手術(shù)應(yīng)常規(guī)墊高肩部。 照明：良好的照明可增加術(shù)野的清晰度，利于準(zhǔn)確操作和避免意外損傷，這在有重要組織結(jié)構(gòu)和口、咽腔部位手術(shù)時(shí)尤為必要（一）鉗夾、結(jié)扎止血（二）阻斷止血（三）壓迫止血（四）藥物止血（五）其他止血方法二、止 血（一）鉗夾、結(jié)扎止血此法為術(shù)中最基本、最常用的止血方法，即用血管鉗將看得見(jiàn)的出血點(diǎn)進(jìn)行快速、準(zhǔn)確的鉗夾止血。不可盲目亂夾，如出血點(diǎn)因出血而看不清，可用紗布?jí)K壓迫一下，待看清楚后再夾。鉗夾的組織宜少，以免過(guò)多地?fù)p傷血管周圍的正常組織 表淺的微小血管，單純的鉗夾即可達(dá)到止血目的；而較大的出血點(diǎn)，則需在鉗夾后用絲線予以結(jié)扎，也可使用電凝。結(jié)扎所用的線頭，作

3、為異物長(zhǎng)期留在組織之中，可造成感染或引起組織排斥反應(yīng)，甚至影響創(chuàng)口愈合，故在結(jié)扎后剪線時(shí)，應(yīng)盡量減短，避免遺留過(guò)長(zhǎng)線頭 （二）阻斷止血此法為臨床上止血效果最明顯、最可靠的方法，即用鉗夾、結(jié)扎和縫扎的方法阻斷知名血管或術(shù)區(qū)中較粗大血管的血流，達(dá)到區(qū)域止血的目的。 （三）壓迫止血使用外力壓迫局部，可使微小血管管腔閉塞，從而達(dá)到止血效果。對(duì)于較大面積的靜脈滲血或瘢痕組織及某些腫瘤（如血管瘤、神經(jīng)纖維瘤和嗜酸性粒細(xì)胞增生性淋巴肉芽腫等）切除時(shí)的廣泛滲血，可用溫?zé)猁}水紗布?jí)浩戎寡獙?duì)局限性出血又查不到明顯出血點(diǎn)的疏松組織出血區(qū)，可用荷包式或多圈式縫扎壓迫止血。如組織基底移動(dòng)件差，不能縫合或縫合效果不佳時(shí)，

4、可轉(zhuǎn)移鄰近肌肉或其他組織覆蓋、填塞加壓止血。骨髓胯或骨孔內(nèi)的出血?jiǎng)t用骨蠟填充止血。腔竇內(nèi)出血及頸靜脈破裂出血而又不能縫合結(jié)扎時(shí)，則可用碘仿紗條填塞壓迫止血，以后再分期逐漸抽除。對(duì)急性動(dòng)脈出血，可選用手指立即壓迫出血點(diǎn)， 三、解剖分離解剖分離應(yīng)在證常組織層次中進(jìn)行，即做到手術(shù)層次清楚、逐層剖入，主刀與助手要相互配合，作好組織的牽引，使手術(shù)順利進(jìn)行，否則層次不清、血肉模糊、出血多、損傷大，且易損傷重要組織結(jié)構(gòu)。 1.銳性分離：用于精細(xì)的層次解剖或分離粘連堅(jiān)實(shí)的瘢痕組織。使用的器械為銳性的手術(shù)刀和手術(shù)剪。此法對(duì)組織損傷小，動(dòng)作要求細(xì)巧、準(zhǔn)確，一般應(yīng)在直視下進(jìn)行。 2.鈍性分離：用于正常肌和疏松結(jié)締組

5、織的分離和良性腫瘤的摘除。主要以血管鉗進(jìn)行，也可使用刀柄、手指、紗布等。此法比較安全，但對(duì)組織損傷較大。四、打結(jié)五、縫合二、基本要求 1.切口兩側(cè)組織要接觸良好，縫線包括的兩側(cè)組織應(yīng)該等量、對(duì)稱，避免留有死腔，否則將出現(xiàn)積血或積液，不但會(huì)延遲愈合過(guò)程，而且易導(dǎo)致感染。 2.縫合應(yīng)在無(wú)張力或最小張力下進(jìn)行，以免術(shù)后裂開和愈后瘢痕過(guò)粗。根據(jù)手術(shù)性質(zhì)、部位和術(shù)中情況確定合適的針距和邊距，整形手術(shù)對(duì)此要求更高。 3.縫合順序應(yīng)是先游離側(cè)，后固定側(cè)，相反則易撕裂組織。4.縫合面頸部皮膚時(shí)，除沿凹陷皺紋的切口可作內(nèi)卷縫合、使瘢痕與皺紋的深淺一致外，均要防止創(chuàng)緣內(nèi)卷及過(guò)度外翻，以免導(dǎo)致感染的愈合后瘢痕明顯。

6、為此，縫合應(yīng)包括皮膚全層，進(jìn)針時(shí)針尖與皮膚垂直，并使皮膚切口兩側(cè)進(jìn)針間距等于或略小于皮下間距，才可達(dá)到滿意效果。切口兩側(cè)進(jìn)出針間距大于皮下間距，造成皮膚創(chuàng)緣內(nèi)卷；相反，進(jìn)出針間距小于皮下間距則皮膚創(chuàng)緣呈現(xiàn)過(guò)度外翻。 5.皮膚縫合進(jìn)針點(diǎn)離創(chuàng)緣的距離（邊距）和縫合間隔密度（針距）應(yīng)以保持創(chuàng)緣接觸貼合而無(wú)裂隙為原則醫(yī)學(xué)|教育網(wǎng)搜-集整理，具體要求因手術(shù)性質(zhì)和部位而有所不同。一般整復(fù)手術(shù)以縫合邊距23mm、針距為35mm，頸部手術(shù)縫合邊距為3mm、針距5mm為宜，而組織極易撕裂的舌組織縫合時(shí)，邊距和針距均應(yīng)增至5mm以上。6.縫合的組織之間不能夾有其他組織，以免影響愈合。 7.縫合后打結(jié)的松緊要適度，

7、過(guò)緊不但壓迫創(chuàng)緣，影響血供，導(dǎo)致邊緣壞死和術(shù)后遺留縫線壓跡，而且可造成組織撕裂；過(guò)松則使創(chuàng)緣接觸不良，出現(xiàn)裂隙，以致發(fā)生滲血、感染，還可使組織愈合過(guò)程中瘢痕增粗。 8.選用合適的縫線，口腔頜面外科常用0000和1號(hào)線，應(yīng)根據(jù)不同情況選用。 9.張力過(guò)大的創(chuàng)口縫合，應(yīng)作潛行分離和減張縫合。（一）縫合的基本要求在功能部位（如口角、下瞼等）要避免過(guò)長(zhǎng)的直線縫合，否則愈后瘢痕直線收縮，導(dǎo)致組織器官移位，臨床上常以對(duì)偶三角瓣法換位呈“Z”曲線縫合。 （二）縫合的基本方法皮內(nèi)縫合張力創(chuàng)口縫合法 組織缺損在縫合時(shí)即產(chǎn)生張力，若不處理而勉強(qiáng)縫合時(shí)，勢(shì)必發(fā)生創(chuàng)口裂開、繼發(fā)感染和愈合不良等問(wèn)題。因此，對(duì)有張力創(chuàng)口

8、應(yīng)在縫合前后采取減張措施。（1）潛行分離：適用于張力較小的創(chuàng)口，即在創(chuàng)口兩側(cè)行銳性潛行分離，使其在無(wú)張力的狀態(tài)下拉攏縫合。（2）輔助減張法：潛行分離后仍感有一定張力，即可采取此法，常用的有紐扣減張法，火棉膠、松香乙醚無(wú)菌紗布、蝶形膠布粘貼減張法和唇弓減張法等。（3）附加切口減張法：組織缺損過(guò)多、廣泛潛行分離后仍感張力很大時(shí)，可采取此法擴(kuò)大潛行分離的范圍，分散和松弛創(chuàng)緣張力；也可采取局部皮瓣轉(zhuǎn)移的方法減輕或消除張力，保證創(chuàng)口愈合。一些特定情況下的縫合法 （1）組織內(nèi)死腔縫合法：死腔可形成創(chuàng)口內(nèi)積液或積血，繼而發(fā)生感染，故在縫合時(shí)應(yīng)特別注意消滅死腔，以保證創(chuàng)口順利愈合。其方法是分層次地把相同組織對(duì)

9、位縫合，必要時(shí)可帶縫深層組織，如組織缺損過(guò)多，為消滅死腔，就近轉(zhuǎn)移一塊組織（皮下組織、肌肉組織等）即可奏效。 （2）三角形皮瓣的尖端縫合法：整復(fù)手術(shù)中三角形皮瓣的尖端縫合最為重要，處理不當(dāng)則影響血運(yùn)，造成尖端組織壞死。其正確的縫合原則是：三角前尖角在90以上者，可直接縫合。尖角小于90，則在縫合尖端時(shí)，先從對(duì)側(cè)創(chuàng)緣皮膚進(jìn)針，再穿過(guò)尖端的皮下組織，最后從對(duì)側(cè)創(chuàng)緣另一側(cè)出針打結(jié)，即可使尖端嵌入對(duì)側(cè)創(chuàng)緣中。 兩側(cè)創(chuàng)緣長(zhǎng)度不等多因縫合皮下組織或皮膚時(shí)對(duì)位不準(zhǔn)，致使在縫至末端時(shí)出現(xiàn)小的皮膚折疊突起，臨床上俗稱“貓耳朵”，臨床上均采取附加切口、游離后轉(zhuǎn)移、重新對(duì)位縫合的方法加以解決；也可在創(chuàng)緣末端向長(zhǎng)的一

10、側(cè)作一斜形切口，然后剪除三角形皮膚一塊，即可使創(chuàng)緣對(duì)齊。 （一）放置引流的適應(yīng)證（二）引流方法（三）引流注意事項(xiàng)六、引流（一）適應(yīng)癥 1、感染或污染創(chuàng)口 2、滲出液較多的創(chuàng)口 3、留有死腔的創(chuàng)口 4、止血不全的創(chuàng)口 （二）引流方法 1、片狀引流 2、紗條引流 3、管狀引流 4負(fù)壓引流引流注意事項(xiàng)1.引流的時(shí)間 引流物的放置時(shí)間應(yīng)因手術(shù)不同而異。污染創(chuàng)口或?yàn)榉乐梗环e血、積液而放置的引流物，多在2448小時(shí)后去除；膿腫或死腔的引流物應(yīng)放置至膿液及滲出液完全消除為止；負(fù)壓引流的去除時(shí)間則視引流量的多少而定，一般24小時(shí)內(nèi)引流量不超過(guò)2030ml時(shí)，即可拔除引流管醫(yī)學(xué)教|育網(wǎng)搜集整理。引流物為異物，在

11、達(dá)到引流目的后，應(yīng)盡早拔除。 2.引流的部位 開放引流的引流物內(nèi)端應(yīng)放置在創(chuàng)口內(nèi)深處，其外端則應(yīng)依體位放在創(chuàng)口最低處，以利重力引流。負(fù)壓引流管應(yīng)避免放在大神經(jīng)血管的附近，其戳創(chuàng)口也應(yīng)封閉，才能收到負(fù)壓效應(yīng)。引流口的大小要適當(dāng)，太小則引流不暢；太大，將在引流部位形成粗大瘢痕。3.引流物的固定 引流物應(yīng)妥善固定，以免被推入創(chuàng)口深部或向外脫出。預(yù)防上述現(xiàn)象的最常用、最牢靠的方法是利用引流口附近的縫線加以縫扎固定，也可在引流物外端穿以別針，以防被推入創(chuàng)口內(nèi)。4.負(fù)壓引流的裝接 患者術(shù)后回病房，即應(yīng)將引流管連接于吸引器、吸引球或胃腸減壓器上，并認(rèn)真檢查是否產(chǎn)生負(fù)壓、引流效果，注意管頭位置不可接錯(cuò)，以免反

12、將引流物或空氣壓入創(chuàng)口，引起感染或皮下氣腫；同時(shí)，應(yīng)觀察引流液的色、質(zhì)、量，并作記錄，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)處理。第五節(jié) 創(chuàng)口的處理一、創(chuàng)口的分類1.無(wú)菌創(chuàng)口 系指未經(jīng)細(xì)菌侵人的創(chuàng)口，多見(jiàn)于外科無(wú)菌切口，早期灼傷和某些化學(xué)性損傷已經(jīng)及時(shí)處理者，也可以是無(wú)菌創(chuàng)口?？谇活M面外科的無(wú)菌創(chuàng)口主要是面頸部手術(shù)創(chuàng)口。 2.污染創(chuàng)口 系指雖有細(xì)菌侵入，但尚未引起化膿性炎癥的創(chuàng)口。在與口鼻腔相通或口腔內(nèi)手術(shù)的創(chuàng)口醫(yī)學(xué)教|育網(wǎng)搜集整理，是在非無(wú)菌條件下進(jìn)行的，故也屬此類。 3.感染創(chuàng)口 凡細(xì)菌已經(jīng)侵入、繁殖并引起急性炎癥、壞死、化膿的創(chuàng)口和在此情況下進(jìn)行手術(shù)的創(chuàng)口均為感染創(chuàng)口。二、創(chuàng)口的愈合縫合的創(chuàng)口，一般在710天內(nèi)全

13、部愈合者，稱為初期或一期愈合。未經(jīng)縫合的創(chuàng)口，其愈合往往經(jīng)過(guò)肉芽組織增生，再為周圍上皮爬行覆蓋的過(guò)程，在臨床上稱之為二期或延期愈合（拔牙創(chuàng)口的愈合即屬此類），這種創(chuàng)口愈合后結(jié)締組織多，在軟組織部位，形成明顯的瘢痕。 （一）無(wú)菌創(chuàng)口的處理（二）污染創(chuàng)口的處理（三）感染創(chuàng)口的處理三、各類創(chuàng)口的處理原則（一）無(wú)菌創(chuàng)口的處理1.無(wú)菌創(chuàng)口均應(yīng)嚴(yán)密縫合，有組織缺損者可采取皮瓣轉(zhuǎn)移和植皮的方法解決。對(duì)術(shù)后有可能發(fā)生感染的，疑有污染或術(shù)后滲血較多的創(chuàng)口，應(yīng)放置2448小時(shí)的引流物，對(duì)死腔過(guò)大或滲出物較多的創(chuàng)口，應(yīng)延長(zhǎng)引流時(shí)間至72小時(shí)以上（有時(shí)需要更換一次引流物）。 2.無(wú)菌創(chuàng)口除為拔除引流物及懷疑已有感染者

14、外，一般不輕易打開敷料觀察，以避免污染。對(duì)確需打開者，也應(yīng)遵循無(wú)菌原則。 3.面部嚴(yán)密縫合的創(chuàng)口可早期暴露，并及時(shí)以3%過(guò)氧化氫和4%硼酸及95%乙醇混合液清除滲出物醫(yī)學(xué)教|育網(wǎng)搜集整理，切忌滲出物凝聚、結(jié)痂、成塊，造成感染或影響創(chuàng)口愈合。 4.面部的無(wú)菌創(chuàng)口可行早期拆線，由于血循豐富，生長(zhǎng)力強(qiáng)，可在術(shù)后5天開始，頸部縫線可在7天左右拆除；光刀手術(shù)創(chuàng)口，拆線應(yīng)推遲至術(shù)后14天。1.污染創(chuàng)口也應(yīng)行初期縫合。由損傷引起者則應(yīng)在徹底清創(chuàng)后進(jìn)行；創(chuàng)口較深大或可能發(fā)生感染者放引流物；對(duì)不能進(jìn)行縫合的創(chuàng)口可用碘仿紗條或凡士林紗條填塞覆蓋，并隨肉芽組織生長(zhǎng)而更換或去除。 2.除非高度懷疑或已確診感染者外，一

15、般也不宜打開敷料觀察。 3.面部的污染創(chuàng)口也可早期暴露。 4.而頸間污染創(chuàng)口的拆線時(shí)間與無(wú)菌創(chuàng)?？谙嗤?，但對(duì)已化膿感染者應(yīng)及早拆除縫線，放置引流物。口內(nèi)創(chuàng)口應(yīng)在術(shù)后710天拆線，腭裂術(shù)后的創(chuàng)口縫線應(yīng)延長(zhǎng)至10天以上拆除。 5.為爭(zhēng)取污染創(chuàng)口一期愈合，應(yīng)采取抗感染預(yù)防措施，給予抗生索、磺胺或中草藥；對(duì)污染較重且創(chuàng)口深在者應(yīng)給以破傷風(fēng)抗毒素（TAT）。 6.口內(nèi)有創(chuàng)口者應(yīng)保持口腔衛(wèi)生，選用漱口劑含漱。1.感染創(chuàng)口不作初期縫合，而應(yīng)在感染控制后或病灶清除后進(jìn)行，且縫合不宜過(guò)緊并作可靠的引流，其引流物應(yīng)在感染完全控制、已無(wú)膿液排出后48小時(shí)去除，膿腫切開引流后不做縫合，但必須置人引流物。 2.感染創(chuàng)口

16、應(yīng)覆蓋和更換敷料，換藥應(yīng)定時(shí)；一般每日1次，分泌物多者可每日2次。 3.有肉芽組織生長(zhǎng)并有大量膿性分泌物的創(chuàng)口，應(yīng)予以濕敷，濕敷藥物應(yīng)根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗(yàn)的結(jié)果選擇。對(duì)高出創(chuàng)面的不健康肉芽組織應(yīng)行剪除，肉芽組織水腫可選用高滲鹽水濕敷4.膿腔引流宜通暢，并可進(jìn)行藥物沖洗，瘺管應(yīng)行刮治或燒灼。 5.對(duì)經(jīng)處理以后縫合的創(chuàng)口，應(yīng)放置引流物，縫線應(yīng)延期至1周后拆除，以免創(chuàng)口裂開。 6.在感染創(chuàng)口的處理過(guò)程中，應(yīng)酌情使用抗菌藥物。對(duì)全身情況差，病程長(zhǎng)的患者應(yīng)考慮支持療法，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)和維生素C的攝入，必要時(shí)給以輸血，以促使創(chuàng)口的早期愈合。四、換藥的基本原則臨床上一般在更換或去除引流物、創(chuàng)口滲血較多或有大

17、量分泌液溢出、疑有血腫形成或感染、敷料松脫或過(guò)緊、傷口劇痛以及需要觀察創(chuàng)口或皮瓣等情況時(shí)才進(jìn)行換藥。至于換藥的具體要求（時(shí)間、地點(diǎn)、換藥的準(zhǔn)備等），技術(shù)要求（操作程序、拆線的方法和要求），置換引流物的方法和要求，死腔、肉芽創(chuàng)面壞死組織及線頭感染的處理均與其他外科換藥相同 一）換藥前準(zhǔn)備1病人的準(zhǔn)備精神準(zhǔn)備：體位：安全、舒適、便于操作，文明、暴露、保暖2工作人員準(zhǔn)備了解傷口的情況：時(shí)間安排：清晨，避開進(jìn)食及家陪，前半小時(shí)勿清掃決定順序：避免交叉感染。原則：先無(wú)菌，后感染；先縫合，后開放；先感染輕，后感染重；先一般，后特異。無(wú)菌準(zhǔn)備：衣、帽、口罩、洗手、剪指甲等決定換藥地點(diǎn)：換藥室或床位邊換藥的注

18、意事項(xiàng)1.換藥的動(dòng)作要準(zhǔn)確、輕巧、細(xì)致，切忌粗暴。應(yīng)用棉球清潔暴露創(chuàng)面時(shí)是“蘸”而不是“揩”、“擦”的動(dòng)作。對(duì)暴露創(chuàng)面不可應(yīng)用帶刺激性的藥物，動(dòng)作要迅速，盡量縮短時(shí)間，勿使創(chuàng)面暴露時(shí)間過(guò)長(zhǎng)。 2.持鑷應(yīng)在上1/3處，并勿使鑷碰及非換藥區(qū)，應(yīng)掌握并使用雙手持鑷，保持一“臟”一“凈”，即一鑷接觸創(chuàng)面、一鑷接觸藥碗和消毒敷料。使用過(guò)的棉球和紗布等物不可再置入消毒的換藥碗內(nèi)，而應(yīng)置于另一個(gè)藥碗中，兩碗要嚴(yán)格區(qū)分。對(duì)特異性感染創(chuàng)口，其換藥用過(guò)的敷料更不可隨便棄置，要集中焚燒。 3.多個(gè)患者換藥，應(yīng)遵循先無(wú)菌創(chuàng)口，后污染創(chuàng)口，再感染創(chuàng)口的順序，并每換一人后必須重新洗手，以防交叉感染。換藥的注意事項(xiàng)態(tài)度和藹

19、、動(dòng)作輕巧、迅速敏捷 嚴(yán)格無(wú)菌操作 勿讓家屬圍觀 高度污染的傷口（氣性壞疽、破傷風(fēng)等）必須進(jìn)行床旁隔離，包括： 穿隔離衣，物品盡量簡(jiǎn)單，污物焚毀，器械加倍消毒，消毒液洗手，避免交叉感染（一）繃帶包扎的基本原則（二）繃帶包扎的注意事項(xiàng)（三）基本包扎技術(shù)（四）常用繃帶類型及應(yīng)用六、繃帶的應(yīng)用技術(shù)頜面外科繃帶包扎的作用 1.保護(hù)術(shù)區(qū)和創(chuàng)部，防止繼發(fā)感染，避免再度受損。 2.止血并防止或減輕水腫。 3.防止或減輕骨折錯(cuò)位。 4.保溫、止痛。 5.固定敷料。 （一）繃帶包扎的基本原則1.包扎繃帶應(yīng)力求嚴(yán)密，穩(wěn)定，美觀，清潔。 2.壓力均勻，并應(yīng)富有彈性。 3.松緊適度，利于引流。 4.注意消滅死腔，防止

20、出血。 5.經(jīng)常檢查，發(fā)現(xiàn)繃帶松動(dòng)、脫落時(shí)，應(yīng)及時(shí)予以加固或更換醫(yī)學(xué)教|育網(wǎng)搜集整理。如有膿血外溢或滲出，應(yīng)酌情加厚或更換。1.無(wú)菌創(chuàng)口在包扎時(shí)應(yīng)注意無(wú)菌操作，覆蓋的無(wú)菌紗布，應(yīng)有一定的厚度和范圍。感染創(chuàng)口也要防止其再污染，引流應(yīng)保持通暢。 2.繃帶在包繞下頜下區(qū)和頸部時(shí)，應(yīng)特別注意保持呼吸道通暢，防止壓迫喉頭和氣管。 3.所施壓力應(yīng)均勻適度，防止組織困過(guò)度受壓而壞死。 4.腮腺區(qū)創(chuàng)口的包扎，應(yīng)施以一定壓力，并應(yīng)富于彈性，以免發(fā)生涎瘺。 5.對(duì)于切開引流的創(chuàng)口，第一次包扎應(yīng)加以適當(dāng)壓力，以利止血，以后換藥包扎時(shí)，應(yīng)注意引流通暢，而不宜過(guò)緊。 6.整形手術(shù)后的創(chuàng)口包扎，壓力不宜過(guò)重，以免影響組織的血運(yùn)。游離植皮術(shù)后包扎時(shí)，覆蓋刨面的紗布應(yīng)力求平整，外加疏松紗布和