T∕CAIM 023-2021 腦出血中西醫(yī)結(jié)合診療專(zhuān)家共識(shí)

1、 中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)T/CAIM0232021腦出血中西醫(yī)結(jié)合診療專(zhuān)家共識(shí)Expert Consensus on the Diagnosis and Treatment of Spontaneous IntracerebralHemorrhage with the Integrated Traditional Chinese and Western Medicine2021-8-11發(fā)布2021-8-23實(shí)施 T/CAIM0232021目次前言.I引言.II腦出血中西醫(yī)結(jié)合診療專(zhuān)家共識(shí).11范圍.12規(guī)范性引用文件.13術(shù)語(yǔ)和定義.14發(fā)病機(jī)制與病因病機(jī).25診斷.35.1疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)

2、.35.2病因分類(lèi).35.3中醫(yī)證候診斷.46中西醫(yī)結(jié)合治療.56.1早期一般治療.56.2預(yù)防血腫擴(kuò)大.66.3血腫周?chē)[治療.66.4凝血相關(guān)腦出血治療.76.5中藥治療.76.6并發(fā)癥管理.96.7康復(fù)治療.116.8二級(jí)預(yù)防.136.9護(hù)理調(diào)攝.136.10功能結(jié)局預(yù)測(cè).14附錄A（資料性）.16附錄B（資料性）.17附錄C（資料性）.18參考文獻(xiàn).19 T/CAIM0232021前言本共識(shí)按照GB/T1.1-2020標(biāo)準(zhǔn)化工作導(dǎo)則第1部分:標(biāo)準(zhǔn)的結(jié)構(gòu)和編寫(xiě)規(guī)則起草。I T/CAIM0232021引言隨著中國(guó)人口老齡化日益加劇，腦出血（IntracerebralHemorrhage,

3、ICH）的發(fā)病人數(shù)持續(xù)增長(zhǎng)，中國(guó)腦卒中防治報(bào)告2019顯示ICH發(fā)病率高達(dá)62/10萬(wàn)人/年，約占所有腦卒中的15%-20%。與1腦梗死相比，ICH病情變化快，且更兇險(xiǎn)，致死率更高，發(fā)病30天病死率高達(dá)35%-52%，僅有20%患者在6個(gè)月后能夠恢復(fù)生活自理能力。2目前腦出血尚缺乏可靠證據(jù)支持的特異性治療方法。僅有約7%ICH患者接受外科手術(shù)治療，但早3期手術(shù)清除腦葉出血并沒(méi)有導(dǎo)致更好的臨床轉(zhuǎn)歸，經(jīng)內(nèi)鏡下腦內(nèi)血腫清除手術(shù)被證實(shí)是安全的且有助4于降低病死率，然而仍有部分患者出現(xiàn)疾病加重惡化的情況，可能是血腫釋放毒性產(chǎn)物引發(fā)的繼發(fā)性5損傷所致。中國(guó)腦出血診治指南（2019）除了一般支持治療和積極血

4、壓、血糖管理，尚無(wú)推薦的6 7常規(guī)用藥?？寡趸瘎┖丸F螯合劑是近年來(lái)研究較多的治療藥物，研究顯示ICH應(yīng)用自由基清除劑治療是安全可耐受的，如NXY-059 ，但未能改善臨床預(yù)后；鐵螯合劑甲磺酸去鐵胺治療ICHII8 9和依達(dá)拉奉期臨床研究提示其不能改善患者90天預(yù)后10。中醫(yī)藥治療腦出血具有多靶點(diǎn)作用機(jī)制、受益人群廣泛、依從性好的優(yōu)勢(shì)，切合當(dāng)前腦出血治療的難點(diǎn)，但中醫(yī)理論體系和辨證復(fù)雜，難以被西醫(yī)掌握，嚴(yán)重制約了療效的提高。面對(duì)腦出血嚴(yán)峻的診療現(xiàn)狀，中西醫(yī)結(jié)合可優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，有利于充分發(fā)揮中醫(yī)與西醫(yī)在防治腦出血方面的特色與優(yōu)勢(shì)，對(duì)規(guī)范臨床實(shí)踐，改善患者預(yù)后具有重要意義。本診療專(zhuān)家共識(shí)以中西醫(yī)臨床需求

5、為導(dǎo)向，遵循循證醫(yī)學(xué)原則，分析評(píng)價(jià)現(xiàn)有的腦出血中西醫(yī)結(jié)合診治腦出血的臨床研究證據(jù)，結(jié)合治療現(xiàn)狀與經(jīng)驗(yàn)，經(jīng)工作組充分討論，在此基礎(chǔ)上撰寫(xiě)草案，廣泛征求臨床醫(yī)學(xué)、中醫(yī)學(xué)、臨床流行病學(xué)、護(hù)理學(xué)與臨床藥學(xué)等多學(xué)科專(zhuān)家意見(jiàn)，最后形成腦出血中西醫(yī)結(jié)合診療專(zhuān)家共識(shí)。本共識(shí)形成的中西醫(yī)結(jié)合診療方案既符合腦出血的病理過(guò)程，又體現(xiàn)了中醫(yī)的病機(jī)理論。在檢索評(píng)價(jià)文獻(xiàn)，參照中西醫(yī)指南的基礎(chǔ)上，圍繞腦出血臨床不同階段的防治目標(biāo)，制定干預(yù)策略，推薦治療措施與方藥，具有較強(qiáng)的臨床可操作性。本共識(shí)參照國(guó)際規(guī)范的共識(shí)形成方法編制，其科學(xué)性、實(shí)用性和依從性等仍需要在臨床實(shí)踐中不斷驗(yàn)證，根據(jù)臨床實(shí)踐反饋意見(jiàn)進(jìn)行更新完善。II T/C

6、AIM0232021腦出血中西醫(yī)結(jié)合診療專(zhuān)家共識(shí)1范圍本共識(shí)適用于腦出血的臨床診療以及并發(fā)癥管理、康復(fù)治療、二級(jí)預(yù)防和護(hù)理調(diào)攝等。供各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的神經(jīng)科（腦病科）、內(nèi)科、中醫(yī)科、急診科、康復(fù)科等相關(guān)科室醫(yī)護(hù)人員使用。2規(guī)范性引用文件本診療專(zhuān)家共識(shí)以中西醫(yī)臨床需求為導(dǎo)向，遵循循證醫(yī)學(xué)原則，參考了以下文件：2008年中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)中醫(yī)內(nèi)科常見(jiàn)病診療指南西醫(yī)疾病部分（腦出血）112015年中醫(yī)臨床診療指南釋義腦病分冊(cè)122016年北京市中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)神經(jīng)科專(zhuān)業(yè)委員會(huì)高血壓性腦出血急性期中西醫(yī)結(jié)合診療專(zhuān)家共識(shí)2017年國(guó)家中醫(yī)重點(diǎn)專(zhuān)科協(xié)作組中風(fēng)病(腦出血)中醫(yī)診療方案及中風(fēng)病(腦出血)中醫(yī)臨床路徑20

7、19年中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)、中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組中國(guó)各類(lèi)主要腦血管病診斷要點(diǎn)20192019年中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)中國(guó)腦出血診治指南（2019）72020年中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)外科學(xué)分會(huì)高血壓性腦出血中國(guó)多學(xué)科診治指南3術(shù)語(yǔ)和定義下列術(shù)語(yǔ)和定義適用于本文件。腦出血：非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)血管破裂引起的出血。發(fā)生的原因主要與腦血管的病變有關(guān)，即與高血壓、高血脂、糖尿病、血管的老化、吸煙等密切相關(guān)。中風(fēng)?。涸跉庋獌?nèi)虛的基礎(chǔ)上，因勞倦內(nèi)傷、憂(yōu)思惱怒、嗜食厚味及煙酒等誘因，引起臟腑陰陽(yáng)失調(diào)，氣血逆亂，直沖犯腦，導(dǎo)致腦脈痹阻，或血溢腦脈之外，臨床以猝然昏仆、半身不遂、口舌歪斜、言語(yǔ)謇澀或不語(yǔ)、偏身

8、麻木為主癥，并具有起病急、變化快的特點(diǎn)。臨床還可見(jiàn)以突發(fā)眩暈，或復(fù)視，1 T/CAIM0232021或行走不穩(wěn)，或飲水嗆咳等為主要表現(xiàn)者，亦屬中風(fēng)病范疇。分為缺血性中風(fēng)和出血性中風(fēng)。幕上/幕下腦出血：幕指的是小腦幕，是大腦與小腦的一個(gè)交界。幕上腦出血指的是大腦半球的腦出血；幕下腦出血指的是小腦，腦干以及第、第腦室發(fā)生的腦出血。腦淀粉樣血管?。旱矸蹣拥鞍自谄踊蜍浤ぱ鼙诘拇罅砍练e，導(dǎo)致血管脆性增加，最終引血管破裂和腦出血的形成。臨床特征以癡呆、精神癥狀、反復(fù)或多發(fā)性腦葉出血為主要表現(xiàn)。頭顱MRI影像學(xué)可見(jiàn)腦葉出血，皮層表面鐵沉積或微出血。4發(fā)病機(jī)制與病因病機(jī)腦出血最常見(jiàn)的病因是高血壓所致細(xì)、小

9、動(dòng)脈硬化，長(zhǎng)期高血壓使腦細(xì)、小動(dòng)脈發(fā)生玻璃樣變和纖維素性壞死，管壁彈性減弱，血壓驟然升高時(shí)血管破裂出血。在血流沖擊下，血管壁病變也會(huì)導(dǎo)致微小動(dòng)脈瘤形成，當(dāng)血壓激烈波動(dòng)時(shí)，微小動(dòng)脈瘤破裂而導(dǎo)致腦出血。中醫(yī)認(rèn)為，腦出血屬“中風(fēng)病”的范疇，其常見(jiàn)病因包括內(nèi)傷積損、情志過(guò)極，飲酒飽食、勞欲過(guò)度等，以臟腑功能失調(diào)，陰陽(yáng)失衡，氣血逆亂，上犯于腦，絡(luò)破血溢于腦脈之外為其基本病機(jī)。急性期風(fēng)、火（熱）、痰、瘀毒彰顯，恢復(fù)期髓傷正虛為要。腦出血的病理過(guò)程可分為原發(fā)性和繼發(fā)性損傷。原發(fā)性腦損傷在發(fā)病后數(shù)小時(shí)內(nèi)發(fā)生，血腫的占位效應(yīng)和機(jī)械壓迫損傷是主要原因，血腫壓迫周?chē)X組織，導(dǎo)致局部腦血流量下降，產(chǎn)生缺血性損傷。中醫(yī)

10、認(rèn)為在本階段，因“風(fēng)火引動(dòng)，血溢脈外”形成的離經(jīng)之血亦屬血瘀，瘀停脈外，腦髓受13壓，使其不能“司運(yùn)動(dòng)、統(tǒng)感官，主明辨”，故出現(xiàn)半身不遂、偏身麻木、口舌歪斜、言語(yǔ)謇澀之癥，重癥者可出現(xiàn)清竅閉塞，神志昏蒙。繼發(fā)性損傷由一系列復(fù)雜的損傷機(jī)制構(gòu)成。一方面，腦出血激活凝血級(jí)聯(lián)反應(yīng)和誘導(dǎo)凝血酶的產(chǎn)生，損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，降解緊密連接蛋白，破壞血腦屏障的完整性，發(fā)生微循環(huán)灌流障礙，導(dǎo)致血管源性水腫和細(xì)胞毒性水腫。在這一損傷環(huán)節(jié)中，中醫(yī)認(rèn)為是由于瘀停脈14外，脈道不利，津液滲出，形成痰濁，甚則化水為腫，壓迫腦絡(luò)，阻礙氣血運(yùn)行，妨礙腦髓氣血滲灌，使周邊腦髓失于氣血榮養(yǎng)，不利于其發(fā)揮應(yīng)有的功能15，16。另一方面

11、，血腫周?chē)M織存在明顯小膠質(zhì)細(xì)胞激活，白細(xì)胞浸潤(rùn)和炎性因子釋放，產(chǎn)生興奮性毒性，導(dǎo)致神經(jīng)元損傷；同時(shí)，由于血腫組織釋放17出了大量的血管活性物質(zhì)和毒性代謝產(chǎn)物，如血紅蛋白、血紅素、鐵離子等，血腫中血紅蛋白裂解產(chǎn)生的鐵離子誘導(dǎo)大量的羥自由基釋放，過(guò)度激活氧化應(yīng)激反應(yīng)，引起白質(zhì)纖維損傷和細(xì)胞凋亡壞死，最終導(dǎo)致神經(jīng)功能缺損。中醫(yī)認(rèn)為，此階段的核心病機(jī)在于“毒損腦絡(luò)，絡(luò)損髓傷”，“毒”具有增生異物、18敗壞形質(zhì)的特性，毒損腦絡(luò)的病機(jī)理論與腦出血后炎癥反應(yīng)、血腫形成、血腫周?chē)M織缺血、腦水腫、氧自由基損害等病理過(guò)程高度契合19。2 T/CAIM02320215診斷5.1疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)參考中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)

12、分會(huì)、中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組發(fā)布的中國(guó)腦出血診治指南（2019 ），腦出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：71）急性起病；2）局灶神經(jīng)功能缺損癥狀（少數(shù)為全面神經(jīng)功能缺損癥狀），常伴有頭痛、嘔吐、血壓升高及不同程度意識(shí)障礙；3）頭顱 CT（Computed Tomography, CT）或磁共振（Magnetic Resonance Imaging, MRI）顯示腦實(shí)質(zhì)新鮮出血灶；4）排除非血管性腦部病因。5.2病因分類(lèi)自發(fā)性腦出血的病因通常分為兩類(lèi)：原發(fā)性腦出血和繼發(fā)性腦出血。前者約占整體自發(fā)性腦出血的80%，病因主要包括高血壓性腦出血和腦淀粉樣血管病性腦出血；繼發(fā)性腦出血占整體自發(fā)性腦出血的2

13、0%，病因主要包括繼發(fā)于出凝血障礙疾病、抗凝治療、腦動(dòng)脈瘤、腦血管畸形、腦靜脈系統(tǒng)血栓形成、煙霧病、血管炎、神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤，以及腦梗死后出血轉(zhuǎn)化等（見(jiàn)表 1）。表 1自發(fā)性腦出血常見(jiàn)病因分類(lèi)原發(fā)性腦出血繼發(fā)性腦出血腦小動(dòng)脈硬化或微動(dòng)脈瘤破裂腦淀粉樣血管病凝血障礙疾病抗栓治療腦血管畸形（如腦動(dòng)靜脈畸形、腦動(dòng)靜脈瘺、海綿狀血管畸形、靜脈畸形等）腦動(dòng)脈瘤腦靜脈系統(tǒng)血栓形成煙霧病腦血管炎腦腫瘤（原發(fā)性腦腫瘤和轉(zhuǎn)移瘤）3 T/CAIM0232021繼發(fā)于腦梗死（包括出血轉(zhuǎn)化和實(shí)質(zhì)血腫）感染性心內(nèi)膜炎可逆性腦血管收縮綜合征可逆性后部腦病綜合征其他5.3中醫(yī)證候診斷參考中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)發(fā)布的中醫(yī)內(nèi)科常見(jiàn)病診療指

14、南西醫(yī)疾病部分（腦出血）11和腦出血中醫(yī)活血化瘀法治療方案相關(guān)研究共識(shí)16，常見(jiàn)中醫(yī)證候如下：1）熱毒內(nèi)蘊(yùn)證主癥：半身不遂，口舌歪斜，言語(yǔ)謇澀或不語(yǔ)，偏身麻木；或見(jiàn)神志昏蒙。兼癥：頭暈頭痛，面紅目赤，口苦咽干，心煩易怒，尿赤便干。舌脈：舌質(zhì)紅或紅絳，舌苔黃，脈弦數(shù)。2）肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)證主癥：半身不遂，口舌歪斜，言語(yǔ)謇澀或不語(yǔ)，偏身麻木；或見(jiàn)神志昏蒙。兼癥：煩躁失眠，頭暈耳鳴。舌脈：舌質(zhì)紅絳或暗紅，或舌紅瘦，少苔或無(wú)苔，脈弦。3）痰濁阻絡(luò)證主癥：半身不遂，口舌歪斜，言語(yǔ)謇澀或不語(yǔ)，偏身麻木；或見(jiàn)神志昏蒙。兼癥：痰鳴漉漉，面白唇暗，肢體松懈，癱軟不溫，靜臥不煩。舌脈：舌質(zhì)紫暗，苔白膩，脈沉滑緩。4）陰虛

15、血瘀證主癥：半身不遂，口舌歪斜，言語(yǔ)謇澀或不語(yǔ)，偏身麻木。兼癥：煩躁失眠，頭暈耳鳴，手足心熱，咽干口燥。舌脈：舌質(zhì)紅絳或暗紅，或舌紅瘦，少苔或無(wú)苔，脈弦細(xì)或弦細(xì)數(shù)。5）氣虛血瘀證主癥：半身不遂，口舌歪斜，言語(yǔ)謇澀或不語(yǔ)，偏身麻木。兼癥：面色晄白，氣短乏力，口角流涎，自汗出，心悸便溏，手足腫脹。舌脈：舌質(zhì)暗淡，或舌邊有齒痕，舌苔薄白或白膩，脈沉細(xì)、細(xì)緩或細(xì)弦。4 T/CAIM0232021共識(shí)一：1）腦出血的基本病機(jī)是“血溢腦脈之外”，離經(jīng)之血即為血瘀，“血瘀證”作為基本證候貫穿腦出血病程始終。2）腦出血早期核心病機(jī)在于“毒損腦絡(luò)，絡(luò)損髓傷”，“毒”的產(chǎn)生與血瘀、痰濁、火熱等病理產(chǎn)物有關(guān)，早期治

16、療在辨證論治基礎(chǔ)上強(qiáng)調(diào)解毒化瘀。3）腦出血發(fā)病早期以熱毒內(nèi)蘊(yùn)證、肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)證、痰濁阻絡(luò)證多見(jiàn)，疾病后期以陰虛血瘀證、氣虛血瘀證更多見(jiàn)。6中西醫(yī)結(jié)合治療6.1早期一般治療7臥床休息，避免情緒激動(dòng)，保持大便通暢；持續(xù)生命體征監(jiān)測(cè)、意識(shí)水平及神經(jīng)功能評(píng)價(jià)、心電圖監(jiān)測(cè)及外周血氧飽和度監(jiān)測(cè)等；存在低氧血癥的患者應(yīng)給予吸氧，氣道功能?chē)?yán)重障礙者應(yīng)給予氣道支持及輔助通氣。在有條件的醫(yī)院，急性腦出血患者應(yīng)盡早轉(zhuǎn)移至卒中單元或重癥監(jiān)護(hù)病房接受組織化的卒中醫(yī)療救治。6.1.1血壓管理1）結(jié)合患者以往基礎(chǔ)血壓情況、出血部位、出血量，分析血壓升高的原因（例如膀胱充盈、顱內(nèi)高壓、嘔吐等），再根據(jù)血壓情況決定是否降壓、如何降

17、壓。2）對(duì)于收縮壓 150-220 mmHg的住院患者，在沒(méi)有急性降壓禁忌證的情況下，數(shù)小時(shí)內(nèi)降壓至130-140mmHg是安全的。3）對(duì)于收縮壓220 mmHg的腦出血患者，在密切監(jiān)測(cè)血壓的情況下，持續(xù)靜脈輸注藥物控制血壓可能是合理的，收縮壓目標(biāo)值為 160mmHg，在降壓治療期間應(yīng)嚴(yán)密觀察血壓水平的變化，避免血壓波動(dòng)，每隔 5-15 min進(jìn)行 1次血壓監(jiān)測(cè)，及時(shí)調(diào)整降壓方案。6.1.2血糖管理需要關(guān)注腦出血患者的血糖情況，過(guò)高、過(guò)低血糖均可影響患者的預(yù)后。最佳血糖管理方案和目標(biāo)值尚未確定，血糖值可控制在 7.8-10.0 mmol/L。5 T/CAIM02320216.1.3體溫管理腦出

18、血患者的中樞性發(fā)熱大多出現(xiàn)于發(fā)病早期，感染發(fā)熱多出現(xiàn)于 72h之后。尚未發(fā)現(xiàn)控制體溫可以改善患者的預(yù)后，因此明確患者發(fā)熱病因，給予有針對(duì)性管理是關(guān)鍵任務(wù)。6.2預(yù)防血腫擴(kuò)大6.2.1強(qiáng)化血壓管理血壓監(jiān)測(cè)和處理是腦出血急性期治療關(guān)鍵，早期控制血壓可降低再出血的危險(xiǎn)，防止血腫擴(kuò)大。對(duì)于自發(fā)性腦出血患者將收縮壓降至 140mmHg是相對(duì)安全的群尚待進(jìn)一步臨床研究。2021。篩選可以從強(qiáng)化降壓中獲益的亞組人6.2.2止血藥物治療氨甲環(huán)酸用于腦出血治療的安全性和有效性有待于進(jìn)一步臨床研究證實(shí)。FAST研究提示對(duì)于自22發(fā)性腦出血的患者不推薦使用重組 VII因子預(yù)防血腫擴(kuò)大6.2.3血腫清除治療23。1）

19、原發(fā)性幕上腦出血對(duì)于幕上腦出血，盡管多種外科血腫清除方法廣泛的應(yīng)用于臨床，但目前尚無(wú)明確的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持。對(duì)于腦出血造成腦疝的患者，必要時(shí)可嘗試血腫清除術(shù)或去骨瓣減壓術(shù)，以挽救生命。2）原發(fā)性幕下腦出血盡管無(wú)隨機(jī)對(duì)照臨床研究支持，臨床上對(duì)于小腦出血，合并腦干受壓或神經(jīng)功能進(jìn)行性惡化的患者，通常采用外科開(kāi)顱血腫清除以挽救生命24，25。3）腦室出血手術(shù)治療對(duì)于幕上自發(fā)性腦出血患者，有明確的腦積水影像證據(jù)和或臨床證據(jù)（如患者出現(xiàn)進(jìn)行性意識(shí)水平下降）建議腦室外引流。共識(shí)二：1）若病情危重或發(fā)現(xiàn)有繼發(fā)原因且符合手術(shù)指征，立即至神經(jīng)外科行手術(shù)治療，術(shù)后患者可依據(jù)病情辨證論治給予中藥治療，研究證實(shí)術(shù)后使

20、用中藥對(duì)加速血腫清除具有一定的促進(jìn)作用，推薦在手術(shù)24小時(shí)后排除再出血風(fēng)險(xiǎn)的基礎(chǔ)上使用。2）非手術(shù)患者進(jìn)行血壓、血糖、止血以及針對(duì)病因等治療的基礎(chǔ)上推薦中藥治療。6.3血腫周?chē)[治療26血腫周?chē)[（Peri-hematomal Edema, PHE）是腦出血后常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)。研究顯示 PHE在腦出血后即開(kāi)始出現(xiàn)，逐漸加重，發(fā)病 14天左右達(dá)到高峰。同時(shí)，PHE與腦出血不良預(yù)后明顯相關(guān)，尤其6 T/CAIM0232021對(duì)于血腫體積在 30ml以下的患者。臨床上治療方法如激素、甘露醇、甘油果糖、過(guò)度通氣等，均無(wú)明確的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持。共識(shí)三：腦出血早期根據(jù)臨床辨證可應(yīng)用具有清熱解毒、益氣活血

21、、利水消腫作用的中藥，如清開(kāi)靈注射液27 28 29、醒腦靜注射液、腦血疏口服液等，具有減輕腦水腫的作用。6.4凝血相關(guān)腦出血治療1）使用抗栓藥物發(fā)生腦出血時(shí)，應(yīng)立即停藥。詢(xún)問(wèn)最后一次用藥時(shí)間及劑量，同時(shí)盡快完善相應(yīng)的實(shí)驗(yàn)室檢查。2）根據(jù)出血原因和出血量等情況，決定是否給予逆轉(zhuǎn)治療。華法林相關(guān)性腦出血患者國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（International Normalized Ratio,INR）1.4時(shí)可考慮給予逆轉(zhuǎn)治療，應(yīng)用新鮮冰凍血漿或凝血酶原復(fù)合物同時(shí)靜脈應(yīng)用維生素 K。對(duì)新型口服抗凝藥物（達(dá)比加群、阿哌沙班、利伐沙班）相關(guān)腦出血，有條件者可應(yīng)用相應(yīng)拮抗藥物（如依達(dá)賽珠單抗）。對(duì)溶栓藥物相關(guān)腦

22、出血，如需要逆轉(zhuǎn)治療，可選擇輸注凝血因子和血小板治療。對(duì)于使用抗血小板藥物相關(guān)性腦出血，不推薦常規(guī)輸注血小板治療。注：對(duì)于繼發(fā)性腦出血早期識(shí)別、評(píng)價(jià)、監(jiān)測(cè)與管理原則上同原發(fā)性腦出血一致。鑒于繼發(fā)性腦出血再出血的風(fēng)險(xiǎn)較高，因此應(yīng)盡快明確診斷、組織相關(guān)資源，啟動(dòng)針對(duì)繼發(fā)性腦出血的病因治療。6.5中藥治療根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)條件分別選擇不同的治療方案。在具備開(kāi)具中藥處方條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，可選擇以中藥湯劑和中成藥治療為主的“辨治方案”（詳見(jiàn) 5.5.1）。在不具備開(kāi)具中藥處方條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，選擇以中成藥為主的“通治方案”（詳見(jiàn) 5.5.2）。6.5.1中醫(yī)辨治方案1016根據(jù)不同證型選用不同的治療方法，包括靜脈

23、滴注中藥注射液、口服中成藥和中藥等。靜脈滴注中藥注射液可選擇清開(kāi)靈注射液或醒腦靜注射液，熱毒內(nèi)蘊(yùn)證首選清開(kāi)靈注射液。熱毒內(nèi)蘊(yùn)證治法：活血化瘀、清熱解毒推薦口服藥物：1）中成藥安宮牛黃丸30，口服，每次 1丸，每日 1-2次，有意識(shí)障礙者首選。7 T/CAIM0232021牛黃清心丸，口服，每次 1丸，每日 1-2次。2）中藥湯劑羚角鉤藤湯：羚羊角片，桑葉，川貝粉，生地黃，鉤藤，菊花，茯神，白芍，甘草。協(xié)定處方：三七，莪術(shù)，生蒲黃，生大黃，山梔，黃芩，茯苓，全瓜蔞。肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)證治法：活血化瘀，平肝息風(fēng)推薦口服藥物：1)中成藥天麻鉤藤顆粒，口服，每次 1袋（5g），每日 3次。2)中藥湯劑天麻鉤藤飲

24、：天麻，鉤藤，石決明，石決明，川牛膝，杜仲，桑寄生，黃芩，梔子，益母草，夜交藤，茯神。協(xié)定處方：三七，莪術(shù)，生蒲黃，天麻，鉤藤，赤芍，茯苓，生石決明。痰濁阻絡(luò)證治法：活血化瘀、化痰通絡(luò)推薦口服藥物：1)中成藥蘇合香丸，口服，每次 3g，每日 1-2次，有意識(shí)障礙者首選。珠珀猴棗散，口服，每次 0.3g，每日 2次。2)中藥湯劑滌痰湯：法半夏，陳皮，枳實(shí)，膽南星，茯苓，石菖蒲，竹茹，遠(yuǎn)志，丹參，甘草。協(xié)定處方：三七，莪術(shù)，生蒲黃，全瓜蔞，制半夏，茯苓，生大黃。陰虛血瘀證治法：滋陰補(bǔ)腎，活血化瘀推薦口服藥物：1)中成藥大補(bǔ)陰丸，口服，每次 6g，每日 2-3次，適用于腎虛精虧證。知柏地黃丸，口服，

25、每次 6g，每日 2次，適用于陰虛內(nèi)熱證。2)中藥湯劑：鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯：懷牛膝，代赭石，生龍骨，生牡蠣，龜甲，白芍，玄參，天冬，川楝子，麥芽，茵陳，甘草。育陰通絡(luò)湯：生地黃，山萸肉，鉤藤，天麻，丹參，白芍。氣虛血瘀證8 T/CAIM0232021治法：益氣活血推薦口服藥物：1)中成藥腦安膠囊31，口服，每次 2粒，每日 2次。2)中藥湯劑補(bǔ)陽(yáng)還五湯：黃芪，當(dāng)歸尾，赤芍，地龍，川芎，紅花，桃仁。6.5.2中醫(yī)通治方案“毒損腦絡(luò)”是腦出血發(fā)病早期的核心病機(jī)，“血溢腦脈之外”導(dǎo)致的離經(jīng)之血即為血瘀。針對(duì)以上病機(jī)，確立了以“清熱解毒、活血化瘀”為治法的“通治方案”。推薦藥物：1)清開(kāi)靈注射液，20-40m

26、l加入 5%葡萄糖注射液或 0.9%氯化鈉注射液 250-500ml中，靜脈滴注，27每日 1次，連續(xù)使用 7-10日。2)醒腦靜注射液用 7-10日。3)腦血疏口服液28，10-20ml加入 0.9%氯化鈉注射液 250-500ml中，靜脈滴注，每日 1次，連續(xù)使29，口服，每次 10ml，每日 3次，療程 30天。一般在發(fā)病 3天后，排除再出血風(fēng)險(xiǎn)后使用。6.6并發(fā)癥管理腦出血并發(fā)癥包括腦水腫與高顱壓、應(yīng)激性潰瘍、肺炎、排尿障礙與泌尿系感染、深靜脈血栓形成與肺栓塞、癲癇、卒中后情感障礙以及卒中后認(rèn)知功能障礙等。6.6.1顱內(nèi)壓增高261)臥床，適度抬高床頭，嚴(yán)密觀察意識(shí)、瞳孔、生命體征。2

27、)當(dāng)患者格拉斯哥評(píng)分 (Glasgow Coma Scale, GCS )8分時(shí)，在有條件的情況下，可進(jìn)行顱內(nèi)壓和腦灌注壓監(jiān)測(cè)。3)給予甘露醇靜脈滴注脫水降顱內(nèi)壓，個(gè)體化制訂用量及療程，并嚴(yán)密監(jiān)測(cè)心、腎及電解質(zhì)情況。必要時(shí)也可聯(lián)合使用呋塞米、甘油果糖和（或）白蛋白脫水降顱內(nèi)壓。高滲鹽水有助于降低顱內(nèi)壓、減輕灶周水腫。4)警惕血腫繼續(xù)擴(kuò)大，如發(fā)現(xiàn)臨床神經(jīng)功能障礙持續(xù)進(jìn)展，應(yīng)及時(shí)復(fù)查頭顱 CT。6.6.2卒中相關(guān)性肺炎32卒中相關(guān)性肺炎（Stroke Associated Pneumonia,SAP）不僅增加了卒中相關(guān)死亡率、殘疾率，還增加了患者住院時(shí)間和住院費(fèi)用。1)推薦自發(fā)性腦出血相關(guān)性肺炎評(píng)

28、分(Intracerebral Hemorrhage-associated Pneumonia Score,ICH-APS）作為腦出血 SAP高風(fēng)險(xiǎn)人群的篩查工具。9 T/CAIM02320212)發(fā)病 24-48 h內(nèi)無(wú)意識(shí)障礙、無(wú)吞咽功能障礙的患者，盡量經(jīng)口服食物，若不能經(jīng)口進(jìn)食，推薦應(yīng)用持續(xù)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)；存在經(jīng)口進(jìn)食或腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)禁忌證者，需要在 3-7 d內(nèi)啟動(dòng)腸外營(yíng)養(yǎng)。3)積極治療原發(fā)病，加強(qiáng)口腔護(hù)理及綜合管理，可減少或預(yù)防肺部感染的發(fā)生。SAP的診斷一旦確立，應(yīng)盡早開(kāi)始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療，在此基礎(chǔ)上，根據(jù)病原學(xué)檢查結(jié)果選擇具有高度針對(duì)性或敏感的抗菌藥物。4)目前不推薦常規(guī)使用抗生素用于 SA

29、P的預(yù)防。5)推薦應(yīng)用痰熱清注射液、復(fù)方鮮竹瀝口服液。336.6.3上消化道出血急性腦出血并發(fā)上消化道出血（Upper gastrointestinal Bleeding, UGIB）的發(fā)生率明顯高于急性腦梗死，其發(fā)生與腦出血部位、病情嚴(yán)重程度、消化道疾病史以及用藥史等多種因素相關(guān)，且上消化道出血越早，預(yù)后越差。腦卒中并發(fā) UGIB的時(shí)間多在發(fā)病后 24小時(shí)內(nèi)，亦可發(fā)生于病程 10天左右1)積極治療原發(fā)疾病，降低顱內(nèi)壓，減輕或緩解應(yīng)激狀態(tài)。34。2)早期留置胃管，持續(xù)胃腸減壓，預(yù)防性減輕胃酸對(duì)胃黏膜的刺激與腐蝕，以及反流造成的吸入性肺炎發(fā)生。此外，早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)也可以預(yù)防 UGIB。3)合理用藥

30、：避免使用非甾體類(lèi)抗炎藥、腎上腺皮質(zhì)激素等藥物。4)藥物治療：質(zhì)子泵抑制劑，可抑制基礎(chǔ)胃酸以及受應(yīng)激狀態(tài)刺激產(chǎn)生的胃酸分泌，促進(jìn)黏膜再生修復(fù)，控制出血；生長(zhǎng)抑素，抑制黏膜損傷出血，降低炎性因子對(duì)胃微血管的損害。5)中藥治療：中藥生大黃、白芨、三七粉對(duì)胃出血瘡面有機(jī)械性保護(hù)作用，并可發(fā)揮止血作用。35云南白藥36可通過(guò)改善微循環(huán)，緩解胃黏膜缺血，促進(jìn)潰瘍愈合等達(dá)到止血目的。6)手術(shù)治療：合理選擇手術(shù)時(shí)機(jī)。6.6.4癇性發(fā)作癇性發(fā)作是腦出血后常見(jiàn)并發(fā)癥之一，發(fā)生率約為 5-10%，且與早發(fā)性癲癇相關(guān)，首次癲癇發(fā)作患者約 30%會(huì)在 1年內(nèi)再發(fā)。腦卒中后癲癇與卒中的部位、類(lèi)型、損傷程度均密切相關(guān)，明

31、確的顱內(nèi)病灶致癇風(fēng)險(xiǎn)更高，尤其是病灶累及皮質(zhì)，如顳葉、頂葉以及額葉等皮質(zhì)部位的腦卒中后癲癇發(fā)生率較高37。1)腦出血患者不建議常規(guī)給予預(yù)防性抗癲癇治療。2)對(duì)于腦出血合并首次早期癇性發(fā)作的患者，短期（3-6個(gè)月）使用抗癲癇藥物可控制癲癇發(fā)作再發(fā)生38。晚發(fā)癇性發(fā)作的患者，由于復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)較高，一般認(rèn)為需要盡早開(kāi)始并接受更長(zhǎng)時(shí)間的抗癲癇藥物治療39。3)中醫(yī)治療以清熱化痰、熄風(fēng)止痙為法。6.6.5呃逆腦出血后頑固性呃逆影響呼吸，導(dǎo)致腦缺氧，加重腦損害；易導(dǎo)致誤吸，致吸人性肺炎，加重病情。1)臨床可選用巴氯芬、胃復(fù)安、氯丙嗪、山莨菪堿等治療。10 T/CAIM02320212)中藥治療腑氣不通者，癥見(jiàn)

32、腦出血后大便秘結(jié)，舌苔黃厚膩，呃逆頻繁，治以大承氣湯。40胃陰不足者，癥見(jiàn)呃聲低微，舌紅少苔，治以益胃湯。胃氣虛寒者，呃逆不已，舌淡苔白，脈沉遲，可用丁香柿蒂湯。3)針灸選穴：攢竹、天突、膻中、中脘、膈俞、內(nèi)關(guān)、足三里。操作：毫針常規(guī)刺，天突先直刺 0.2-0.3寸，膈俞不可深刺，以免傷及內(nèi)臟。中脘、內(nèi)關(guān)、足三里可采用溫針灸或艾條灸。6.7康復(fù)治療腦出血患者應(yīng)在穩(wěn)定病情后（生命體征穩(wěn)定，癥狀體征不再進(jìn)展）進(jìn)行系統(tǒng)康復(fù)評(píng)價(jià)，盡早介入康復(fù)治療，選擇循序漸進(jìn)的訓(xùn)練方式。中醫(yī)康復(fù)治療中要體現(xiàn)“松”與“靜”的指導(dǎo)理念與方法?！八伞保赐ㄟ^(guò)放松患者心情，解除患者緊張害怕的不良情緒的刺激，在醫(yī)生幫助下放松患

33、側(cè)肢體，同時(shí)配合舒展健側(cè)肢體，松解肌肉關(guān)節(jié)以達(dá)到緩解痙攣，松弛肌肉的目的?！办o”，一是要求患者平心靜氣，不急不躁，精神內(nèi)守，不急于恢復(fù)而過(guò)度運(yùn)動(dòng)，靜心配合醫(yī)生治療。二是提示醫(yī)生及患者在治療中，不能盲目刺激妄動(dòng)，時(shí)刻謹(jǐn)記“松”與“靜”的原則，重視康復(fù)治療的質(zhì)量，而不是動(dòng)作的幅度與數(shù)量。6.7.1吞咽障礙1)康復(fù)訓(xùn)練吞咽功能的訓(xùn)練主要是通過(guò)直接（有食）及間接（無(wú)食）訓(xùn)練來(lái)改善吞咽的過(guò)程，包括口輪匝肌訓(xùn)練、舌運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、增強(qiáng)吞咽反射能力的訓(xùn)練、咽喉運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、空吞咽訓(xùn)練、冰刺激、神經(jīng)肌肉電刺激等方法。412)針灸42選穴：風(fēng)池、風(fēng)府、頸百勞、廉泉、夾廉泉、金津、玉液、合谷、太沖、通里。操作：風(fēng)池、風(fēng)府針

34、向喉結(jié)，局部酸脹即可。廉泉及一側(cè)夾廉泉在針刺得氣后，接通電針治療儀，采用疏密波 35 Hz，強(qiáng)度以患者耐受為可。金津、玉液可點(diǎn)刺出血。6.7.2運(yùn)動(dòng)障礙1)康復(fù)訓(xùn)練腦出血患者病情穩(wěn)定（生命體征穩(wěn)定，癥狀體征不再進(jìn)展）后應(yīng)盡早介入康復(fù)治療；康復(fù)訓(xùn)練強(qiáng)度要考慮到患者的體力、耐力和心肺功能情況，在條件許可的情況下，適當(dāng)增加訓(xùn)練強(qiáng)度是有益的。對(duì)于肌力差的患者，給予適當(dāng)?shù)臐u進(jìn)式抗阻訓(xùn)練，進(jìn)行肌力強(qiáng)化訓(xùn)練；被動(dòng)擴(kuò)大關(guān)節(jié)活動(dòng)度，促進(jìn)關(guān)節(jié)主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，抗痙攣肢位的擺放、痙攣肌肉的牽拉和伸展、夾板療法等治療方法防治肌肉痙攣。43根據(jù)患者具體的運(yùn)動(dòng)功能障礙特點(diǎn)，制定個(gè)體化的康復(fù)治療方案；建議以具體任務(wù)為導(dǎo)向的訓(xùn)練手1

35、1 T/CAIM0232021段，提高實(shí)際的功能和能力；功能電刺激和常規(guī)訓(xùn)練相結(jié)合可以更好地改善上肢運(yùn)動(dòng)功能和步行能力。2)針灸取穴44：曲池、合谷、肩髃、手三里、外關(guān)、足三里、三陰交、陽(yáng)陵泉、風(fēng)市、血海。操作：毫針刺，平補(bǔ)平瀉。痙攣期取穴以痙攣肌對(duì)側(cè)經(jīng)穴為主，上肢以陽(yáng)經(jīng)穴為主，下肢以陰經(jīng)穴為主，避免對(duì)拘急、強(qiáng)痙肌肉的刺激。6.7.3語(yǔ)言-言語(yǔ)障礙1)康復(fù)訓(xùn)練言語(yǔ)語(yǔ)言治療主要通過(guò)多種策略來(lái)提高個(gè)體的溝通能力，治療原則包括：45a)幫助個(gè)體使用和提高剩余語(yǔ)言能力；b)盡可能地恢復(fù)個(gè)體語(yǔ)言能力；c)通過(guò)制定策略來(lái)彌補(bǔ)語(yǔ)言損傷；d)學(xué)習(xí)其他溝通方式；e)指導(dǎo)其他人(家庭、衛(wèi)生和社會(huì)護(hù)理人員)學(xué)習(xí)有效

36、的溝通技巧，最大限度地提高失語(yǔ)癥患者的能力。2)針灸46選穴：通里、懸鐘、金津、玉液、廉泉、百會(huì)、四神聰。操作：通里、懸鐘平補(bǔ)平瀉，金津、玉液可點(diǎn)刺，廉泉向舌根方向斜刺 1.5寸，百會(huì)、四神聰平刺。6.7.4肩-手綜合征1)康復(fù)訓(xùn)練41避免過(guò)度的肩部屈曲外展運(yùn)動(dòng)和做雙手高舉過(guò)頭的滑輪樣動(dòng)作進(jìn)行肩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)，這會(huì)導(dǎo)致不可控制的肩部外展從而導(dǎo)致肩痛；避免用力牽拉患者的肩關(guān)節(jié)，可采取局部經(jīng)皮電刺激、持續(xù)肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍訓(xùn)練、保護(hù)肩關(guān)節(jié)等措施來(lái)預(yù)防和治療肩痛和肩關(guān)節(jié)半脫位。適當(dāng)運(yùn)動(dòng)功能訓(xùn)練和物理治療可以改善肩痛。2)針灸47選穴：患側(cè)肩前穴、外關(guān)穴、肩髃穴、曲池穴、陽(yáng)池穴、合谷穴。操作：常規(guī)針刺采用補(bǔ)虛瀉

37、實(shí)，補(bǔ)健側(cè)瀉患側(cè)。3)中藥熏洗選擇活血化瘀藥物為主，或兼以益氣化濕，或兼以溫經(jīng)通絡(luò)的中藥熏洗、藥浴，具有較好的療效。臨床應(yīng)用多配合針灸、中頻治療等。推薦藥物：復(fù)元通絡(luò)液48（當(dāng)歸、赤芍、川芎、桂枝、牛膝、雞血藤、丹參、伸筋草、透骨草）。用法：藥物煎湯取 1000-2000ml，以其蒸汽熏患側(cè)上肢，藥汁溫度控制在 35-45，先熏后洗，每次熏洗 20分鐘，每日 2次，10日為 1個(gè)療程。12 T/CAIM0232021共識(shí)四：1)中醫(yī)康復(fù)訓(xùn)練以“松”與“靜”理論為基石，治療方法包括針刺、艾灸、中藥熏洗等。2)中醫(yī)康復(fù)訓(xùn)練根據(jù)患者不同情況，選擇不同經(jīng)絡(luò)及穴位，和康復(fù)訓(xùn)練相結(jié)合，可緩解肢體痙攣、腫脹

38、、關(guān)節(jié)攣縮、運(yùn)動(dòng)障礙、吞咽障礙和語(yǔ)言障礙等。6.8二級(jí)預(yù)防腦出血患者復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)很高，年復(fù)發(fā)率約為 1%-5%，因此腦出血后二級(jí)預(yù)防非常重要。建議所有腦出血患者有效控制血壓，控制血糖、戒煙限酒和規(guī)律體育鍛煉。高齡、微出血、正在接受抗凝治療及攜帶載脂蛋白 E2或 s4等位基因，需要對(duì)這些因素進(jìn)行分層評(píng)估。腦出血患者通常也是缺血性卒中和冠心病發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)人群，何時(shí)啟動(dòng)抗栓治療一直是臨床研究的熱點(diǎn)和難點(diǎn)問(wèn)題。再發(fā)出血風(fēng)險(xiǎn)較高的腦出血患者，如何重新啟動(dòng)抗栓治療，需要結(jié)合患者的具體情況實(shí)施個(gè)體化治療方案，關(guān)于他汀類(lèi)藥物與腦出血功能預(yù)后的關(guān)系尚有待于進(jìn)一步隨機(jī)對(duì)照臨床研究。6.9護(hù)理調(diào)攝急性腦出血患者宜臥床休息

39、，密切觀察病情變化，關(guān)注意識(shí)、瞳孔、生命體征的情況。保持呼吸道通暢，勤翻身拍背，做好口腔護(hù)理，預(yù)防肺部、口腔、皮膚及泌尿系感染。疾病后期應(yīng)關(guān)注患者情感和認(rèn)知功能。6.9.1體位選擇41須注意頭部體位，一般認(rèn)為，頭部抬高 15-30最為合適，既能保持腦血流量，又能保持呼吸道通暢，切忌無(wú)枕仰臥。凡有意識(shí)障礙者宜采用側(cè)臥位，頭稍前屈曲，以利于口腔分泌物排出。顱內(nèi)壓增高者，嘔吐時(shí)側(cè)臥位或平臥位頭偏向一側(cè)，以免引起誤吸、窒息。病初期應(yīng)注意良肢位的保持：鼓勵(lì)患側(cè)臥位，適當(dāng)健側(cè)臥位，盡可能少采用仰臥位，宜盡量避免半臥位，保持正確的坐姿；臥床期患者應(yīng)盡早在護(hù)理人員的幫助下漸進(jìn)性地進(jìn)行體位轉(zhuǎn)移訓(xùn)練，并注意安全性

40、問(wèn)題；臥床期患者病情穩(wěn)定后應(yīng)堅(jiān)持肢體關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練，注意保護(hù)患側(cè)肢體避免機(jī)械性損傷，根據(jù)病情逐漸增加活動(dòng)量。意識(shí)障礙、躁動(dòng)者，應(yīng)加護(hù)欄并適當(dāng)約束，以防止發(fā)生意外。6.9.2飲食管理意識(shí)清楚無(wú)吞咽障礙者，應(yīng)給予營(yíng)養(yǎng)豐富易于消化的飲食。意識(shí)障礙早期，應(yīng)結(jié)合病情評(píng)估患者發(fā)生嘔吐造成吸入性肺炎、引起窒息的風(fēng)險(xiǎn)，可酌情禁食 1-2天，留置胃管以胃腸減壓，并予靜脈營(yíng)養(yǎng)；如患者雖有意識(shí)障礙，但無(wú)嘔吐及上消化道出血者，可鼻飼流質(zhì)飲食，以保證營(yíng)養(yǎng)。在拔除鼻飼管后應(yīng)當(dāng)注意喂食方法，如：體位應(yīng)取 45半臥位；選擇糊狀食物，流質(zhì)飲料均可選用，以茶匙喂食為宜；喂食中嗆咳時(shí)應(yīng)當(dāng)拍背。飲食管理原則可參考中國(guó)卒中營(yíng)養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)化管

41、理專(zhuān)家共識(shí)。496.9.3口腔護(hù)理13 T/CAIM0232021張口呼吸會(huì)增加口腔內(nèi)細(xì)菌感染的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，使口腔內(nèi)粘膜干燥，并發(fā)生口臭、口垢，可使用具有清熱解毒、芳香化濁作用的中藥制劑清潔口腔 2-3次/日，也可用鑷子夾棉球蘸濕淡鹽水擦洗患者口腔及唇部，還可用小紗布蘸濕溫開(kāi)水敷蓋于口腔。擦洗口腔時(shí)先擦牙齒的內(nèi)面，接著是外面、咬合面、舌、口腔粘膜。注意勿觸及咽部，以免引起干嘔不適。對(duì)有義齒的患者，睡前及飯后將義齒取下，用牙刷將其刷洗干凈，放在冷水中浸泡。如果發(fā)現(xiàn)有真菌生長(zhǎng)，則在清洗后涂以制霉菌素油膏。6.9.4呼吸道護(hù)理鼓勵(lì)勤翻身多拍背。能咳嗽者，鼓勵(lì)患者咳嗽?？人岳щy而多痰者，應(yīng)用超聲霧化，并

42、可鼻飼竹瀝水清化痰熱。意識(shí)障礙者為保持呼吸道通暢，應(yīng)使患者頭偏向一側(cè)，嘔吐物及咽部分泌物應(yīng)及時(shí)用吸引器吸出，舌后墜者，可將下頜托起或用舌鉗將舌拉出，并隨時(shí)做好氣管切開(kāi)的準(zhǔn)備。6.9.5導(dǎo)管護(hù)理導(dǎo)尿管護(hù)理：保持導(dǎo)尿管通暢，防止扭曲受壓，觀察尿量及尿色。每日行尿道口護(hù)理，預(yù)防感染。胃管護(hù)理：每次鼻飼后要用溫開(kāi)水沖洗胃管，防止胃管內(nèi)殘留食物變質(zhì)。將管口包扎好，防止胃內(nèi)容物外溢。6.9.6皮膚護(hù)理進(jìn)行壓瘡 Braden量表評(píng)定，保持皮膚的清潔衛(wèi)生，及時(shí)清理大小便，避免潮濕，擺放體位，提供合適支撐面，減少皮膚摩擦，保證營(yíng)養(yǎng)攝入，定時(shí)翻身或應(yīng)用氣墊按摩床墊，避免發(fā)生壓瘡。如發(fā)現(xiàn)皮膚有發(fā)紅現(xiàn)象，應(yīng)增加按摩次

43、數(shù)，并使受壓部位皮膚懸空，也可使用活血通絡(luò)擦劑按摩受壓部位，促進(jìn)血液循環(huán)。若患者表現(xiàn)為局部皮膚紫暗或潰爛、腐肉及膿水多、或有惡臭，舌紅少苔、脈細(xì)數(shù)，中醫(yī)辨證為毒熱內(nèi)蘊(yùn)證，選用如意金黃膏外用。若患者表現(xiàn)為瘡面腐肉難脫，或腐肉雖脫但新肌色淡、愈合緩慢，舌淡苔少、脈沉細(xì)無(wú)力，中醫(yī)辨證為氣血不足證，選用活血生肌膏外用。6.9.7健康宣教腦出血發(fā)病急驟，病情兇險(xiǎn)，應(yīng)通過(guò)科普推廣方式加強(qiáng)健康宣教，改變不健康生活方式，積極主動(dòng)控制各種危險(xiǎn)因素，做好一級(jí)預(yù)防，避免腦出血的發(fā)生。除了年齡、種族、性別、家族遺傳病史等不可干預(yù)的危險(xiǎn)因素之外，高血壓、血脂異常、糖代謝異常、動(dòng)脈粥樣硬化、吸煙、酗酒、高同型半胱氨酸血癥

44、等導(dǎo)致血管損傷病變的危險(xiǎn)因素可以通過(guò)及時(shí)糾正不良的生活方式予以積極控制。6.10功能結(jié)局預(yù)測(cè)腦出血是一種高致殘率、高致死率的卒中亞型，因此關(guān)于其結(jié)局的預(yù)測(cè)信息對(duì)于患者、家屬、醫(yī)生和醫(yī)療政策制定者都十分重要。2001年建立的首個(gè)腦出血評(píng)分（original ICH score），該評(píng)分對(duì)腦出血 1個(gè)月死亡顯示了較好的預(yù)測(cè)價(jià)值。隨后，國(guó)際上陸續(xù)誕生多個(gè)腦出血結(jié)局預(yù)測(cè)模型?；谥袊?guó)國(guó)家卒中登記研究（ CNSR），首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院建立了腦出血長(zhǎng)期功能結(jié)局預(yù)測(cè)模型（ ICHFunctional Outcome Score, ICH-FOS）50（圖 1）。與國(guó)際同類(lèi) ICH量表相比，ICH-

45、FOS對(duì)腦出血后 3014 T/CAIM0232021天、3月、6月、1年死亡和功能結(jié)局的預(yù)測(cè)均顯示了更好的預(yù)測(cè)效果。腦出血結(jié)局預(yù)測(cè)模型的建立不僅為臨床醫(yī)生預(yù)測(cè)腦出血的預(yù)后提供有效的臨床工具，更為探索精準(zhǔn)腦出血功能重建管理模式和臨床研究提供重要的支撐手段。其臨床應(yīng)用價(jià)值有待于進(jìn)一步在更多人群、更大樣本的臨床驗(yàn)證。圖1:ICH-FOS的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)15 T/CAIM0232021附錄A（資料性）人員名單執(zhí)筆人：唐璐（北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門(mén)醫(yī)院，中醫(yī)腦病學(xué)），冀瑞俊（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院，神經(jīng)病學(xué)）編寫(xiě)工作組組長(zhǎng)：高穎（北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門(mén)醫(yī)院，中醫(yī)腦病學(xué)），趙性泉（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院

46、，神經(jīng)病學(xué)）編寫(xiě)工作組成員（按姓氏筆畫(huà)為序）：馬麗芳（北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門(mén)醫(yī)院，神經(jīng)病學(xué)）、王芳（北京中醫(yī)藥大學(xué)，護(hù)理學(xué)）、史華偉（北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門(mén)醫(yī)院，中醫(yī)腦病學(xué)）、劉金民（北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院，中醫(yī)腦病學(xué)）、劉艷芳（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院，神經(jīng)病學(xué)）、張東（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院，神經(jīng)外科）、陳志剛（北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門(mén)醫(yī)院，中醫(yī)腦病學(xué)）、周莉（北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門(mén)醫(yī)院，中醫(yī)腦病學(xué)）、陳琳（北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門(mén)醫(yī)院，神經(jīng)外科）、陸菁菁（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院，神經(jīng)病學(xué)）、鞠奕（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院，神經(jīng)病學(xué)）征求意見(jiàn)專(zhuān)家（按姓氏筆畫(huà)為序）：丁硯兵（湖北省中醫(yī)

47、院，中醫(yī)腦病學(xué)）、韋鵬翔（北京大學(xué)國(guó)際醫(yī)院，神經(jīng)外科）、孫莉（吉林大學(xué)白求恩第一醫(yī)院，神經(jīng)病學(xué)）、劉建平（北京中醫(yī)藥大學(xué)，循證醫(yī)學(xué)）、張志強(qiáng)（廣東省中醫(yī)院，神經(jīng)外科）、杜惠蘭（河北中醫(yī)學(xué)院，中西醫(yī)結(jié)合婦科）、張微微（中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院第七醫(yī)學(xué)中心，神經(jīng)病學(xué)）、榮向路（廣東藥科大學(xué)，中藥學(xué)）、趙敏（河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，中醫(yī)腦病學(xué)）、趙德喜（長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，中醫(yī)腦病學(xué)）、徐運(yùn)（南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院，神經(jīng)病學(xué)）、曹俊嶺（北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院，中藥學(xué)）、曹曉嵐（山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，中西醫(yī)結(jié)合神經(jīng)內(nèi)科）、康德智（福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，神經(jīng)外科）、曾進(jìn)勝（中山大學(xué)附屬第一

48、醫(yī)院，神經(jīng)病學(xué)）、彭斌（中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院，神經(jīng)病學(xué)）、穆林森（廣東三九腦科醫(yī)院，神經(jīng)外科）16 T/CAIM0232021附錄B（資料性）英文縮略詞磁共振（Magnetic Resonance Imaging, MRI）卒中相關(guān)肺炎（Stroke Associated Pneumonia, SAP）國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（International Normalized Ratio, INR）格拉斯哥評(píng)分 (Glasgow Coma Scale, GCS )疾病所致傷殘調(diào)整壽命年 (Disability adjusted life years, DALYs)計(jì)算機(jī)斷層掃描（Computed

49、Tomography, CT）腦出血（Intracerebral Hemorrhage, ICH）腦出血長(zhǎng)期功能結(jié)局預(yù)測(cè)模型（ICH Functional Outcome Score, ICH-FOS）全球疾病負(fù)擔(dān)（The Global Burden of Disease, GBD）自發(fā)性腦出血相關(guān)性肺炎評(píng)分（Intracerebral Hemorrhage-associated Pneumonia Score, ICH-APS）17 T/CAIM0232021附錄C（資料性）推薦方藥1.羚角鉤藤湯（出自通俗傷寒論）：羚羊角片，桑葉，川貝粉，生地黃，鉤藤，菊花，茯神，白芍，甘草。2.天麻鉤藤飲

50、（出自中醫(yī)內(nèi)科雜兵證治新義）：天麻，鉤藤，石決明，石決明，川牛膝，杜仲，桑寄生，黃芩，梔子，益母草，夜交藤，茯神。3.滌痰湯（出自奇效良方）：半夏，橘紅，枳實(shí)，膽南星，茯苓，石菖蒲，竹茹，人參，甘鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯（出自醫(yī)學(xué)衷中參西錄）：懷牛膝，代赭石，生龍骨，生牡蠣，龜甲，白芍，草。4.玄參，天冬，川楝子，麥芽，茵陳，甘草。5.育陰通絡(luò)湯（出自中醫(yī)腦病學(xué)）：生地黃，山茱萸，鉤藤（后下），天麻，丹參，白芍。6.大承氣湯（出自傷寒論）：大黃，厚樸，枳實(shí)，芒硝。7.8.9.補(bǔ)陽(yáng)還五湯（出自醫(yī)林改錯(cuò)）：黃芪，當(dāng)歸，桃仁，紅花，赤芍，川芎，地龍。益胃湯（出自溫病條辨）：沙參，麥冬，生地，玉竹，冰糖。丁香柿蒂湯

51、（出自癥因脈治）：丁香，柿蒂，人參，生姜。18 T/CAIM0232021參考文獻(xiàn)1中國(guó)腦卒中防治報(bào)告編寫(xiě)組.中國(guó)腦卒中防治報(bào)告 2019概要J.中國(guó)腦血管病雜志,2020,17(5):272-281.2vanAschCJ,LuitseMJ,RinkelGJ,etal.Incidence,casefatality,andfunctionaloutcomeofintracerebralhaemorrhageovertime,accordingtoage,sex,andethnicorigin:asystematicreviewandmeta-analysisJ.LancetNeurol,2010

52、,9(2):167-176.DOI:10.1016/S1474-4422(09)70340-0.3AdeoyeO,RingerA,HornungR,etal.TrendsinsurgicalmanagementandmortalityofintracerebralhemorrhageintheUnitedStatesbeforeandaftertheSTICHtrial.NeurocritCare.2010Aug;13(1):82-6.4Mendelow,David,Barbara,Gregson,et,al.Earlysurgeryversusinitialconservativetreat

53、mentinpatientswithspontaneoussupratentorialintracerebralhaematomasintheInternationalHaemorrgahe(STICH):arandomisedtrialJ.SpontaneousSupratentorialIntracerebralHaematomas;Stich,2005.5HanleyDF,ThompsonRE,RosenblumM,etal.Efficacyandsafetyofminimallyinvasivesurgerywiththrombolysisinintracerebralhaemorrh

54、ageevacuation(MISTIEIII):arandomised,controlled,open-label,blindedendpointphase3trialJ.TheLancet,2019,393(10175):1021-1032.6BabuR,BagleyJH,DiC,etal.ThrombinandheminascentralfactorsinthemechanismsofintracerebralhemorrhageinducedsecondarybraininjuryandaspotentialtargetsforinterventionJ.Neurosurgicalfo

55、cus,2012,32(4):E8.7中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì),中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組.中國(guó)腦出血診治指南(2019)J.中華神經(jīng)科雜志,2019,52(12):994-1005.8LydenPD,ShuaibA,LeesKR,etal.SafetyandtolerabilityofNXY-059foracuteintracerebralhemorrhage:theCHANTTrialJ.Stroke,2007,38(8):2262-2269.9YangJ,CuiX,LiJ,etal.Edaravoneforacutestroke:Meta-analysesofdatafromran

56、domizedcontrolledtrialsJ.Developmentalneurorehabilitation,2015,18(5):330-335.19 T/CAIM023202110HanleyDF,ThompsonRE,RosenblumM,etal.Efficacyandsafetyofminimallyinvasivesurgerywiththrombolysisinintracerebralhaemorrhageevacuation(MISTIEIII):arandomised,controlled,open-label,blindedendpointphase3trialJ.

57、TheLancet,2019,393(10175):1021-1032.11中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì).中醫(yī)內(nèi)科常見(jiàn)病診療指南.西醫(yī)疾病部分M.第1版.北京:中國(guó)中醫(yī)藥出版社,2008:256-259.12高穎.中醫(yī)臨床診療指南釋義:腦病分冊(cè)M.第1版.北京:中國(guó)中醫(yī)藥出版社,2015:55-89.13Wilkinson,D.A.,A.S.Pandey,B.G.Thompson,etal.2017Injurymechanismsinacuteintracerebralhemorrhage.Neuropharmacology:S0028390817304501.14ImaiT,IwataS,Hirayama

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