醫(yī)學(xué)精品課件急診超聲的檢查與分析

1、急診超聲的檢查與分析 溫州醫(yī)學(xué)院附屬三院超聲科 王朋會2021/7/15 星期四1分類常見外傷性急診肝臟、脾臟、腎臟、胰腺損傷膀胱破裂 常見非外傷性急診急性闌尾炎、急性膽囊炎、急性胰腺炎、消化道穿孔泌尿系結(jié)石腸套疊常見婦產(chǎn)科急診異位妊娠、前置胎盤、先兆流產(chǎn)、胎盤早剝卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)2021/7/15 星期四2Company Logo肝包膜下血腫血腫呈無回聲區(qū)，后方有增強(qiáng)效應(yīng)；當(dāng)血腫內(nèi)有血塊和血液同時存在時，可伴有高回聲，并有飄浮現(xiàn)象。當(dāng)血腫纖維化時，回聲增強(qiáng)、增多。2021/7/15 星期四3Company Logo肝破裂肝破裂早期及5天后表現(xiàn)新鮮血腫是無回聲的，幾小時后因為纖維蛋白和紅細(xì)胞聚集而

2、表 現(xiàn)出片狀不均質(zhì)回聲增強(qiáng)，形態(tài)不規(guī)則，邊界不清，幾天后隨著 病情發(fā)展血腫液化，實質(zhì)損傷區(qū)內(nèi)部伴有的形態(tài)不規(guī)則的混合性 回聲區(qū)或極低回聲，此時血腫會增大，數(shù)月后血腫可呈囊性，其 中出現(xiàn)線狀回聲，纖維瘢痕或小囊腔樣改變會存在很長時間，邊 界不清，晚期內(nèi)部呈無回聲，形態(tài)不規(guī)則，界限清晰早期急診超聲容易出現(xiàn)假陰性2021/7/15 星期四4Company Logo肝破裂2021/7/15 星期四5Company Logo肝破裂肝破裂后形成動靜脈瘺2021/7/15 星期四6Company Logo脾破裂早期新鮮脾破裂1、脾真性破裂：脾包膜連續(xù)性中斷或不完整，脾臟增大變形，脾實質(zhì)與包膜下可見單個或多個

3、不規(guī)則無或低回聲區(qū)。2、包膜下破裂：脾包膜連續(xù)性未見中斷，局部隆起，包膜與脾實質(zhì)之間可見半月形或梭形、無或低回聲區(qū)，其中可有細(xì)小點狀回聲。脾實質(zhì)受壓。3、中央性破裂：脾外形不同程度增大，脾包膜連續(xù)性未見中斷，脾區(qū)內(nèi)出 現(xiàn)不規(guī)則的回聲減弱或增強(qiáng)區(qū)。2021/7/15 星期四7Company Logo脾破裂遲發(fā)性脾破裂：是脾包膜下破裂形成的血腫和少數(shù)脾真性破裂后被網(wǎng)膜等周圍組織包裹形成的局限性血腫，可因輕微外力影響或脹破被膜或血凝塊而出現(xiàn)的延遲性。2021/7/15 星期四8Company Logo脾破裂自體脾移植的手術(shù) 方式各異，埋植的脾片大小、種植部位也不相同，但以脾組織片腹腔大網(wǎng)膜內(nèi)移植最為

4、常用，生長最好，成活率最高，脾組織結(jié)構(gòu)和功能恢復(fù)最早，因為在大網(wǎng)膜內(nèi)再生脾的靜脈回流與正常脾一樣匯人門靜脈，肝脾合作處理抗原符合解剖及生理，同時大網(wǎng)膜血管豐富，它可以通過擴(kuò)散方式(微環(huán)境)在新生血管形成前為移植物提供營養(yǎng)，使殘存脾細(xì)胞具有再生能力。2021/7/15 星期四9Company Logo腎外傷腎臟外傷的最常見原因是鈍器傷，如交通事故、跌落、運動性外傷。體外震波碎石術(shù)，?？砂l(fā)生一過性不嚴(yán)重的血尿，不經(jīng)治療也可自愈。自發(fā)性腎周圍血腫腎外傷的臨床表現(xiàn)多樣，輕微的外傷僅引起顯微鏡下血尿；嚴(yán)重的外傷可引起肉眼血尿；若腎破裂可以嚴(yán)重出血，尿漏入腎周組織；若腎臟從含有腎動、靜脈的腎蒂撕裂，則可引

5、起大出血、休克和死亡。2021/7/15 星期四10Company Logo腎外傷超聲分為腎挫傷、腎包膜下血腫、腎全層裂傷、腎蒂損傷四種。一、腎挫傷聲像圖改變輕微，腎實質(zhì)可見散在局限性高回聲帶或較小的低回聲與無回聲區(qū)；二、腎包膜下血腫時，在包膜下可見條狀或帶狀液暗區(qū)，橫切面呈月牙形C形暗區(qū)；三、腎破裂時，腎體積增大、變形，局部腎被膜中斷，模糊不清，實質(zhì)內(nèi)見不規(guī)則無回聲區(qū)，或血塊形成的低回聲團(tuán)塊，回聲紊亂；四、腎全層裂傷并腎蒂損傷時，腎形態(tài)發(fā)生改變腹膜后可見血腫形成。2021/7/15 星期四11Company Logo腎外傷注意要點：1、誤診一例床邊急診：脾破裂伴周圍較多血腫，部分血腫包繞左腎

6、，較厚，腎實質(zhì)回聲明顯增強(qiáng)，超聲診斷腎破裂，但泌尿科醫(yī)生以臨床導(dǎo)尿未見明顯出血，不支持腎破裂，后手術(shù)證實左腎未破裂。結(jié)論：尿出血很重要，與臨床醫(yī)生意見相左時應(yīng)反向思考2、一高處墜落傷，骨盆骨折、后腹膜血腫已確診，左腎包膜下血腫形成，腎實質(zhì)破裂？骨科及泌尿科醫(yī)生灌注重點是腎蒂處有無斷裂。若無則可骨科手術(shù)。結(jié)論：腎外傷時，腎蒂及腎門處應(yīng)仔細(xì)觀察。3、腎包膜下血腫時，應(yīng)注意腎實質(zhì)是否活動出血點，血腫持續(xù)增大會撕裂腎蒂，造成腎門處血管大出血。2021/7/15 星期四12Company Logo腸系膜損傷、胰腺損傷腸系膜損傷較少見，多合并有其他器官損傷，臨床上難以診斷，通常通過剖腹探查確診。對腹腔內(nèi)出

7、血，在排除肝、脾、膀胱無損傷時，要密切注意有腸系膜損傷的可能。胰腺挫傷聲像圖表現(xiàn)為邊界模糊的低回聲胰腺斷裂傷時聲像圖顯示胰實質(zhì)局部或完全中斷，斷端間積液伴局部腺體腫脹回聲不均（胰腺損傷后小網(wǎng)膜囊積液是胰腺損傷最常見的間接征，聲像圖表現(xiàn)為胰胃分離，為邊界清晰的帶狀無回聲區(qū)）（個人經(jīng)驗：車禍中的司機(jī)）2021/7/15 星期四13Company Logo空腔臟器破裂胃腸空腔臟器破裂，常有間接征象，多為定性診斷，定位不明確。因胃腸氣體進(jìn)入腹腔，造成膈下游離氣體強(qiáng)反射回聲（最好左側(cè)臥位，觀察膈下積氣）膀胱破裂： 1、腹腔及膀胱周圍不規(guī)則積液是診斷膀胱破裂的最直觀的間接征象。 2、膀胱壁連續(xù)中斷及尿液外

8、流聲像是最重要的診斷依據(jù)。 3、經(jīng)尿道置管注水時應(yīng)同時用超聲觀察導(dǎo)尿管位置 4、注意位于頸部和較小的裂口易因粘膜水腫或暫時性膀胱收縮而難以辨認(rèn)。2021/7/15 星期四14Company Logo右下腹痛疼臨床急腹癥要求超聲檢查者眾多，右下腹痛較為常見。右下腹區(qū)主要包括： 闌尾，回盲腸、右卵巢、右側(cè)輸卵管、右側(cè)輸尿管等。 但臨床上患者的右下腹痛的病因也較復(fù)雜，患者個體差異極大，且疾病變化是復(fù)雜、聯(lián)系和發(fā)展的，不能簡單論該區(qū)痛絕對是該區(qū)的病變。要根據(jù)病史和病人個體的差異，結(jié)合圖像綜合分析才能提2021/7/15 星期四15Company Logo膽囊及膽道系統(tǒng)結(jié)石超聲檢查對膽總管中下段結(jié)石的診

9、斷敏感性比cT低，容易受到肥胖和十二指腸氣體的影響注意胰管是否擴(kuò)張膽囊頸部結(jié)石因膽囊明顯增大擠壓顯示不清膽囊底部因膽囊皺褶顯示不清2021/7/15 星期四16Company Logo膽囊及膽道系統(tǒng)結(jié)石膽總管占位性病變2021/7/15 星期四17Company Logo腎及輸尿管結(jié)石2021/7/15 星期四18Company Logo注意要點：1、臨床癥狀明顯，應(yīng)仔細(xì)詢問病史（痛疼及血尿）2、臨床支持，即使腎無積水也應(yīng)仔細(xì)觀察輸尿管上中下段（沒有造成梗阻的結(jié)石） 輸尿管下段 結(jié)石2021/7/15 星期四19Company Logo急性單純性闌尾炎急性單純性闌尾炎急性化膿性闌尾炎急性穿孔性

10、闌尾炎（壞疽）闌尾周圍膿腫形成2021/7/15 星期四20Company Logo闌尾炎急性化膿性闌尾炎2021/7/15 星期四21Company Logo闌尾炎注意要點：1、尋找固定壓痛點（麥?zhǔn)宵c） 轉(zhuǎn)移性腹痛是特點（80%）2、需與內(nèi)科急腹癥、外科急腹癥及婦科急腹癥鑒別 內(nèi)科包括：右下肺炎和胸膜炎、急性腸系膜淋巴結(jié)炎和局限性回腸炎 外科包括：急性膽囊炎及膽石癥、右輸尿管結(jié)石、急性梅克爾憩室炎、潰瘍穿孔 婦科包括：宮外孕、右卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)及濾泡破裂、右附件炎闌尾周圍膿腫2021/7/15 星期四22Company Logo闌尾炎特殊類型闌尾炎：1、小兒急性闌尾炎：肌張力不夠（海霞做過一例）

11、2、老人急性闌尾炎：反應(yīng)力低，癥狀及體征與病程不 符。3、妊娠期急性闌尾炎：闌尾與盲腸向上外后移動，不易局限炎癥，易致彌漫性腹膜炎4、異位急性闌尾炎：包括肝上、左腹部、盆腔5、闌尾殘株炎：指已行闌尾切除之患者，由于闌尾根部留得過長，術(shù)后再次發(fā)炎。此癥與手術(shù)處理失誤有明顯關(guān)系 。2021/7/15 星期四23Company Logo急性胰腺炎臨床表現(xiàn)突發(fā)腹痛，向左肩、腰背部放射，反復(fù)嘔吐，腹膜炎體征，體溫正?；蛑卸劝l(fā)熱。國內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)：胰頭25cmm、胰體尾20 cm為胰腺腫大血淀粉酶發(fā)病后612h，開始升高，1224h達(dá)高峰，持續(xù)35d后恢復(fù)正常。尿淀粉酶活性升高較血淀粉酶稍遲，一般于發(fā)病后1224

12、h開始增高，但持續(xù)時間較長，多數(shù)病例持續(xù)310d后恢復(fù)正常。 血清淀粉酶值明顯升高500U/dl（正常值dl2021/7/15 星期四24Company Logo1.胰腺腫大，形態(tài)飽滿，內(nèi)部回聲 減低2.胰腺前方可見積液21急性胰腺炎外漏的胰液、血液及壞死物質(zhì)刺激胰腺周圍結(jié)締組織增生可形成胰腺假性囊腫，多見于胰腺體尾部，呈邊界欠清形態(tài)不規(guī)則的混合回聲包塊帶2021/7/15 星期四25Company Logo腸梗阻臨床表現(xiàn)：腹痛、嘔吐、腹脹、停止排便排氣。超聲圖像：1、腸管擴(kuò)張，小腸內(nèi)徑3cm 、 結(jié)腸內(nèi)徑5cm。2、腸黏膜皺襞水腫、增厚，“鍵盤征”、“琴鍵征”。3、蠕動異常，早期增強(qiáng)，晚期麻

13、痹消。4、腹腔積液，短期內(nèi)液體增加-腸絞窄。 2021/7/15 星期四26Company Logo腸梗阻小腸粘膜皺襞密集是空腸小腸粘膜皺襞較少的是回腸2021/7/15 星期四27Company Logo腸梗阻擴(kuò)張結(jié)腸擴(kuò)張小腸2021/7/15 星期四28Company Logo腸梗阻臨床價值：結(jié)合X線腹部平片大多數(shù)可以確診，超聲檢查腸梗阻意義在于：1、超聲能早于X線發(fā)現(xiàn)，因為梗阻早期，擴(kuò)張的腸管內(nèi)只有液體，尚無明顯氣體，因缺乏氣體和液體對比，X線檢查可無陽性發(fā)現(xiàn)。2、超聲檢查能提示某些腸梗阻的病因，如腸腫瘤、腸套疊、腸外疝嵌頓等。3、超聲能及時發(fā)現(xiàn)腹腔有無游離液體及量的多少，如在短期內(nèi)積液

14、明顯增多，腸管壁水腫增厚明顯，此時疼痛可有所減輕，臨床易誤診為病情好轉(zhuǎn)，而超聲征象能明確提示病情惡化，發(fā)生腸絞窄。2021/7/15 星期四29Company Logo腸套疊分原發(fā)性與繼發(fā)性： 原發(fā)性：由嬰幼兒多見，由腸管蠕動功能紊亂引起； 繼發(fā)性：由消化道畸形，腫瘤，息肉等引起病理： 腸套疊的外部稱為鞘部，里面部分為套入部，套入部進(jìn)入鞘部的同時有的腸系膜也牽入，造成腸系膜血管受壓，使套入部腸管缺血、絞窄而壞死。病理分型： 回盲型：回盲部套入結(jié)腸 回結(jié)型：回腸套入結(jié)腸 回回 結(jié)腸型：小腸套小腸，結(jié)腸套結(jié)腸或套入小腸有套結(jié)腸2021/7/15 星期四30Company Logo腸系膜動脈栓塞患者

15、起病急驟，出現(xiàn)癥狀與體征不相符的劇烈腹痛，伴房顫的器質(zhì)性心臟病，胃排空異?？哼M(jìn)，即腸系膜動脈栓塞臨床特征三聯(lián)征。需與急性腸系膜上靜脈血栓形成鑒別，后者早期癥狀可由緩轉(zhuǎn)急，由輕變重。 可見門靜脈、腸系膜上靜脈內(nèi)無血流信號。需與膽道蛔蟲鑒別需與網(wǎng)膜反轉(zhuǎn)鑒別2021/7/15 星期四31Company Logo感染性回-盲腸炎和腸系膜淋巴結(jié)炎回-腸盲腸炎：發(fā)病率非常高，是闌尾炎的 倍。超聲特有表現(xiàn)為回腸末端和盲腸的黏膜層及黏膜下層彌漫性增厚，腸系膜淋巴結(jié)增大， 示增厚的腸壁及增大的腸系膜淋巴結(jié)可見星點狀血流信號。腸系膜淋巴結(jié)炎：典型的兒童疾病，年輕人及成人少見，多繼發(fā)于呼吸道、腸道感染。其臨床體征與

16、闌尾炎相似 ，高頻超聲能清晰顯示臍周及右下腹腸間呈簇狀、串珠狀分布的多個淋巴結(jié)， 示淋巴結(jié)血供豐富。淋巴結(jié)長徑大小5-10mm占10，1020mm占80%，20mm占10，多呈長橢圓形，大部分表現(xiàn)為低回聲，部分似無回聲，結(jié)構(gòu)顯示清，US值20-27，CDFI或PDI可清晰顯示淋巴結(jié)內(nèi)血流灌注。2021/7/15 星期四32Company Logo感染性回腸盲腸炎和腸系膜淋巴結(jié)炎回腸遠(yuǎn)端的腸系膜淋巴結(jié)又常豐富，內(nèi)容物由于回盲瓣作用，在回腸遠(yuǎn)端停留時間長，毒素及細(xì)菌代謝物易被回結(jié)腸系膜淋巴結(jié)吸收，因此腸系膜淋巴結(jié)腫大多發(fā)生于回腸遠(yuǎn)端的腸系膜。2021/7/15 星期四33Company Logo消

17、化性潰瘍穿孔消化性潰瘍穿孔：為臨床常見的危重急腹癥，其臨床表現(xiàn)為突發(fā)性腹部劇烈疼痛，部分合并腹肌緊張、壓痛、反跳痛，嚴(yán)重者可能出現(xiàn)面色蒼白、出冷汗、血壓下降等癥狀。典型的消化性潰瘍超聲聲像圖可見恒定的氣體強(qiáng)回聲從胃腸腔延伸至發(fā)生潰瘍的胃腸壁并嵌頓于壁間，如果發(fā)生穿孔則可見潰瘍局部胃腸壁的連續(xù)性中斷，或可見“氣道”（可見氣體樣強(qiáng)回聲經(jīng)潰瘍穿孔處逸出至腹膜腔的高處）。而腹腔游離氣體的超聲聲像圖特征為無回聲暗區(qū)內(nèi)可見線條狀或點片狀閃爍強(qiáng)回聲，緊貼于前腹壁，其后伴多重反射征。2021/7/15 星期四34Company Logo1、宮外孕2、卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn) 3、急性盆腔炎其中以宮外孕表現(xiàn)最急，最重，是婦科常見病中最容易危及患者生命的疾病?；颊呖赡茉诰驮\時表現(xiàn)為腹痛和休克，因此要求醫(yī)生必須當(dāng)機(jī)立斷，作出診治措施，否則病人會因為失血過多而死亡。常見婦科急腹癥 2021/7/15 星期四35Company Logo宮外孕注意掃查肝腎隱窩、脾腎隱窩及兩側(cè)膈下積液情況仔細(xì)詢問月經(jīng)史2021/7/15 星期四36Company Logo卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn) 臨床表現(xiàn)：急性痛苦面，血壓正常，腹部軟，腹膜刺激征局限于下腹一側(cè)，壓痛重，反跳痛和肌緊張輕或者無。超聲見較大囊性腫塊，早期張力可以不大注意要