臨床、醫(yī)技科室需準備的制度和資料目錄(三甲)(共8頁)

1、 臨床(ln chun)、醫(yī)技科室需準備的制度和資料目錄 科 目 內 容科室簡介及執(zhí)業(yè)檔案 臨床各科室（涉及到的相關職能科室：醫(yī)務科、護理部、信息科、科教科、人事科）目 錄1.科室運行構架圖2.科室簡介、專家簡介3.醫(yī)師人力資源配備表4.護理人力資源配備表5.科室人員流動情況記錄6.科室開展的繼續(xù)教育項目登記表（省、市、院級項目)7.科室參加的社會公益活動登記表8.科室獲得的榮譽和獎勵（指集體/個人獲得院級及以上表彰）9.科室工作數(shù)據(jù)統(tǒng)計資料（由信息科定期向各科室提供）10.醫(yī)護人員資格證與執(zhí)業(yè)證復印件11.特殊崗位的上崗證（如大型設備上崗證、放射人員證等相關崗位資質證）12.外出學習、培訓、

2、進修登記及證書。13.科室緊急情況下人員替代方案培訓考核記錄檔案臨床各科室（涉及到的相關職能科室： 醫(yī)務科、 質控科、科教科）目錄1.醫(yī)院下發(fā)的相關文件2.醫(yī)院年度培訓方案（醫(yī)務科、質控科、科教科）3.學習考核記錄本科室年度培訓計劃培訓記錄：包括院級（醫(yī)務科、質控科、藥劑科等職能部門組織的法律法規(guī)、三基、業(yè)務培訓、質量管理內容等）及科室培訓記錄。4.學習課件、考卷5.職能部門的監(jiān)管記錄6.科室的持續(xù)改進記錄臨床討論記錄檔案臨床各科室、放射科、B超、病理科、心電圖室、醫(yī)務科、質控科目錄1、疑難危重病例討論記錄檔案（1）醫(yī)院下發(fā)的相關文件（2）疑難危重病例討論記錄（原始記錄一份、打印一份）2.職能

3、部門的監(jiān)管記錄3.科室的持續(xù)改進記錄會診記錄檔案醫(yī)務科（涉及到的科室：臨床各科室、放射科、B超、病理科）目錄1、院外會診記錄檔案（1）醫(yī)院下發(fā)的相關文件（2）本科醫(yī)師外出會診登記表 （3）院外專家來院會診來院會診登記表B.會診記錄（打?。?.職能部門的監(jiān)管記錄3.科室的持續(xù)改進記錄醫(yī)療質量管理檔案臨床各科室、醫(yī)務科、質控科目錄1.醫(yī)院下發(fā)的相關文件2.醫(yī)院醫(yī)療質量考核方案3.科室質量指標（如影像科大型檢查陽性率、手術冰凍與石蠟診斷符合例數(shù)、惡性腫瘤手術前診斷與術后病理診斷符合例數(shù)、B超檢查陽性率等).4.科室醫(yī)療質量考核細則5.科室醫(yī)療質量管理小組及工作職責6.工作記錄見醫(yī)療質量管理本7.職能

4、部門的監(jiān)管記錄8.科室的持續(xù)改進記錄醫(yī)療技術管理檔案 放射科、B超、檢驗科、臨床各科室（涉及到的職能科室：醫(yī)務科）1.醫(yī)療技術準入管理記錄檔案（1）目錄（2）醫(yī)院下發(fā)的相關文件（3）二類技術準入申報書、審核及相關審批文件（4）科室的一、二類技術目錄2.醫(yī)療技術風險管理記錄檔案（1）醫(yī)院下發(fā)的相關文件（包括高風險技術管理）（2）科室高風險診療項目目錄（3）醫(yī)療技術風險處置與損害處置預案及流程3.職能部門的監(jiān)管記錄4.科室的持續(xù)改進記錄7、醫(yī)師醫(yī)療授權檔案 醫(yī)務科所涉及的科室：放射科、病理科、B超室、心電圖室、臨床科室、藥劑科（含麻、精） 目錄1.醫(yī)院下發(fā)的相關文件2.各級醫(yī)師手術授權表3.一類醫(yī)

5、療技術授權檔案4.各級醫(yī)師的能力評價及醫(yī)療、處方、手術、操作再授權表5.職能部門的監(jiān)管記錄6.科室的持續(xù)改進記錄8.科研新技術新業(yè)務管理臨床各科室科教科目錄1.醫(yī)院下發(fā)的相關文件2.可持續(xù)性的科研發(fā)展（按照以下要求準備資料，除第6項科教科提供統(tǒng)一表格外，其余自行準備材料）科室三年科研發(fā)展規(guī)劃（涵蓋1-4項內容） （1）科室有明確的科研研究方向 （2）有合理的科研人才梯隊 （3）年度有科研和人才培養(yǎng)計劃 （4）科室人才培養(yǎng)記錄 （5）科室主要學術或社會兼職記錄（學術團體資格證復印件）（6）各項在研項目中期評估表（科教科提供統(tǒng)一表格，一式兩份，科室留存一份）（7）科研成果轉化為臨床醫(yī)學應用的案例及

6、效益評估（臨床性科研項目科室具體應用情況描述、價值評估）3、近3年發(fā)表醫(yī)學論文、開展新技術新業(yè)務、各級科研立項登記及項目討論記錄見科研及新業(yè)務管理記錄本4.項目申報書5.職能部門對科室的監(jiān)管記錄6.科室的持續(xù)改進記錄9.臨床教學管理檔案臨床各科室科教科1.醫(yī)院下發(fā)的相關文件、通知（科教科準備相關通知的電子版）2.臨床教學管理制度（科教科準備電子版）3.近3年科室年度教學工作計劃總結（各科室準備）4.日常教學原始資料（學生出科試卷、成績、請假條、病歷、診斷報告、課件、教案、課表、教材、見習手冊、實習手冊）5.教學記錄本（科教科已下發(fā)，按要求填寫）感染及傳染病管理輸血科、檢驗科、病理科、臨床各科室

7、、院感科目錄1.醫(yī)院感染管理(1)醫(yī)院院內感染的培訓考核記錄(2)醫(yī)院醫(yī)療廢物登記本（按年度歸檔，保留近三年記錄）(3)環(huán)境衛(wèi)生學登記本（空氣、物表、消毒液、手、無菌物品）（按月登記）(4)科室自查記錄本（按月登記，院感科監(jiān)督并記錄檢查意見）(5)手衛(wèi)生依從性監(jiān)測表2.傳染病管理（1）醫(yī)院下發(fā)的相關文件（2）傳染病記錄本，無漏報3.職能部門的監(jiān)管記錄4.科室的持續(xù)改進記錄危急值管理檔案 臨床各科室、醫(yī)務科 目錄1.醫(yī)院下發(fā)的相關文件及“危急值”報告處置流程2.科室“危急值”相關知識及處置流程的培訓記錄3.科室常見的“危急值”表4.科室“危急值”登記本5.職能部門的監(jiān)管記錄6.科室的持續(xù)改進記錄

8、12.醫(yī)療安全管理檔案 臨床各科室、醫(yī)務科目錄1.醫(yī)院下發(fā)的相關文件2.醫(yī)療風險管理方案、處置預案3.醫(yī)療安全（不良事件）報告制度與流程4.醫(yī)院醫(yī)療積分管理辦法，科室積分扣罰登記5.醫(yī)療安全不良事件討論記錄見醫(yī)療安全管理本：A、事件經過B、科室分析討論意見C、處理結果D、改進措施6.醫(yī)療安全不良事件分類包括：醫(yī)療管理、護理管理、院內感染事件、藥物不良反應、可疑醫(yī)療器械、行政管理、用血管理。（1）科室建立醫(yī)療安全不良事件登記本。（2）填報醫(yī)療安全不良事件登記表，交相關職能部門。（3）藥品不良反應、可疑醫(yī)療器械不良反應事件應填報特定報表。（4）護理不良事件登記上報按護理部要求執(zhí)行。7.職能部門的監(jiān)

9、管記錄8.科室的持續(xù)改進記錄13臨床、醫(yī)技聯(lián)席會及隨訪管理檔案 醫(yī)務科、院辦（涉及到的科室：臨床各科室、質控辦、護理部、健教科）目錄1.醫(yī)院下發(fā)的相關文件隨訪登記本臨床、醫(yī)技聯(lián)席會記錄4.每月出院病人滿意度調查統(tǒng)計表（雙轉辦統(tǒng)一做,反饋科室）5.職能部門的監(jiān)管記錄6.科室的持續(xù)改進記錄14.會議及質量評價檔案院辦三甲辦1.會議記錄檔案（1）目錄（2）科室會議記錄本（3）職能部門的監(jiān)管記錄（4）科室的持續(xù)改進記錄2.醫(yī)院質量評價資料檔案（1）目錄（2）評審評價領導小組成立文件（3）醫(yī)院質量評價實施方案（4）評審標準（5）醫(yī)院質量評價責任書（6）醫(yī)院質量評價的相關文件、通知等（7）醫(yī)院自查情況反饋

10、（8）科室整改措施15、制度職責、診療指南 臨床各科室、質控科、 醫(yī)務科1.制度職責2.診療指南3.操作規(guī)范16、應急處置管理檔案臨床各科室、醫(yī)務科、護理部、預防保建科、總務科、保衛(wèi)科目錄1.科室各種搶救、防護、火災等應急處置預案2.各種應急培訓與考核、應急演練記錄3.科室災害脆弱性分析報告17.工作計劃及文件檔案院辦目錄1.科室年工作計劃及總結2.各種管理責任書3.醫(yī)院各委員會及領導小組成立文件4.科室設置及人員任免文件5.其它文件6.院周報重點?？乒芾頇n案 臨床相關科室科教科醫(yī)務科目錄1.醫(yī)院下發(fā)的相關文件2.省重點?？瀑Y料。（申報書、相關證件復印件等）3.國家優(yōu)勢專科資料（申報書、相關證件復印件等）4.院級重點及扶持?？瀑Y料（申報書及證件復印件、相關文件等）大型儀器設備維修保養(yǎng)管理檔案 器械科目錄1、每日運行記錄登記本（各醫(yī)技科室）2、維修