醫(yī)院病歷質(zhì)量控制檢查標準

1、醫(yī)院病歷質(zhì)量控制檢查標準受檢單位： 年 月 日 檢 查 內(nèi) 容檢 查 方 法評 分 細 則標準扣分扣 分 理 由一、科主任負責全面質(zhì)管，有科室質(zhì)量管理小組，有質(zhì)量活動記錄本1.實地查看資料2.現(xiàn)場提問科主任不了解全面質(zhì)管內(nèi)容 扣2分無科室質(zhì)管小組 扣2分年初有計劃，督查有資料，整改有結(jié)果 扣4分/份 無每季度1次質(zhì)量控制會議 扣4分無每月1次檢查活動記錄（優(yōu)點、缺點、改進措施） 扣4分質(zhì)量問題重復出現(xiàn)無改進 扣4分8二、落實病歷書寫基本規(guī)范（2010年版）、醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定（2013年版）要求現(xiàn)場抽取住院病歷5份、歸檔病案5份查看執(zhí)行情況無門（急）診病歷和住院病歷編號制度 扣2分病歷中有隨

2、意涂改情況 扣1分/處，扣完為止住院病歷內(nèi)容不全，順序不規(guī)范 扣2分/份病歷醫(yī)囑書寫不規(guī)范 扣2分/份檢查報告存在缺失或書寫不規(guī)范 扣2分病程記錄書寫不及時或簽字不及時 扣2分/份15三、業(yè)務學習及核心制度學習1.查資料2.查醫(yī)護人員學習筆記本3.現(xiàn)場提問科室未組織業(yè)務或核心制度學習 不得分醫(yī)護人員無學習筆記 扣1分/人醫(yī)護人員學習筆記不詳細 扣1分/人5四、開展病歷質(zhì)控、評價、通報工作，且有院科整改反饋記錄。1.查點評資料2.查點評缺陷整改記錄3.查缺陷與績效掛鉤記錄未定期評閱 不得分未按標準點評 扣2分/份缺陷無分析及整改措施 扣2分/份病案評價未與個人績效考核掛鉤 扣1分10五、病歷管理

3、制度建全、工作流程合理。住院病歷回收及時，病歷保管措施規(guī)范；復印、借閱、封存有專人辦理，且有登記記錄。1.實地查看資料2.現(xiàn)場提問無制度不得分 制度不健全 扣 3分岀院歸檔及時、無缺份，審查簽字 扣1分/份病歷借閱、復印無登記 扣1分無病歷封存、復印、借閱的流程 扣1分有非衛(wèi)技人員或無資質(zhì)人員的記錄 扣4分/人10六、熟練掌握危急重癥救治技能及相關設備的使用1.查資料2.現(xiàn)場考核護士及醫(yī)師各1名3.現(xiàn)場檢查設備運轉(zhuǎn)缺相關技能培訓及考核記錄 扣2分操作不規(guī)范 1分/項搶救設備不能正常運轉(zhuǎn) 不得分設備使用不規(guī)范 扣1分/人5七、科室人員緊急替代制度交接班制度 科室排班記錄本交接班記錄本會診制度1.

4、查制度2.查記錄本3.查會診執(zhí)行情況4.隨機查崗5.抽查醫(yī)護人員了解情況無緊急替代制度或交接班制度 不得分，制度不完善 扣2分無排班記錄或排班記錄本 不得分休息48小時無請假記錄 扣2分危重病人未床頭交接班，發(fā)現(xiàn)1例 不得分未堅守工作崗位，出現(xiàn)脫崗 不得分醫(yī)護交接班本漏交或漏接 扣1分/天科間緊急會診10分鐘 不得分10八、不良事件報告制度及醫(yī)療差錯及事故報告登記本1.查閱報告制度2.查不良事件報告記錄本3.抽問醫(yī)務人員2人無不良事件報告制度 不得分無不良事件報告登記本 不得分登記不完善，分析不深入 扣2分/項5九、醫(yī)患溝通及同意書簽署查病歷 缺術前、術中及術后溝通記錄 扣2分/例 各種知情同

5、意書簽名漏項 扣1/項 特殊用藥、用血、危重變化無溝通 扣1分/項特殊檢查特殊治療未簽訂知情同意書 扣2分/項8十、疑難危重病例討論制度1.疑難危重病例討論制度2.查疑難、危重病歷5份3.疑難危重病例討論記錄本無人主持討論會 扣1分/例疑難、危重病歷內(nèi)無綜合記錄 扣2分/份討論記錄上級醫(yī)師未審簽 扣2分無疑難危重病例討論本 不得分疑難危重病例討論本記錄不規(guī)范 扣2分8十一、三級醫(yī)師查房制度1.三級醫(yī)師查房制度2.查病歷5份3.三級醫(yī)師查房記錄無三級醫(yī)師查房記錄 不得分未按規(guī)定時間查房 扣1分/例查房內(nèi)容不規(guī)范 扣1分/例上級醫(yī)師查房，缺指導內(nèi)容 扣1分/例查房記錄上級醫(yī)師未審簽 扣2分8十二、死亡病例討論制度1.死亡病例討論制度2.查死亡病歷10份3.病歷中死亡討論記錄4.死亡病例討論記錄本無相應資質(zhì)人員主持討論會 扣1分/例病歷中缺死亡討論 不得