動(dòng)脈導(dǎo)管開(kāi)放(共7頁(yè))

1、動(dòng)脈導(dǎo)管(dogun)開(kāi)放PDA的左向右分流是導(dǎo)致早產(chǎn)兒出現(xiàn)充血性心力衰竭、腦血流不穩(wěn)定及腦出血缺血損傷、壞死性小腸結(jié)腸炎、支氣管肺發(fā)育不良、喂養(yǎng)不耐受及體質(zhì)量增長(zhǎng)(zngzhng)不理想。處理(chl)：12限制液體量 限制液體量并不能直接促使PDA的關(guān)閉，但過(guò)多的液體攝入增加早產(chǎn)兒發(fā)生PDA的危險(xiǎn)性，使PDA患兒發(fā)生肺充血、心力衰竭，病情加重。研究顯示生后前3 d限制液體入量(中、低液體量)可以減少PDA的發(fā)生，而過(guò)多的液體入量(高液體量)是促進(jìn)PDA發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，生后第2、3天液體入量與PDA的發(fā)生有密切的關(guān)系。早產(chǎn)兒生后第l天液體量一般控制在6080 mlkg，每天增加10 mL

2、kg，到第l周末達(dá)到120一140 nnkg。但液體量必須個(gè)體化，要根據(jù)心功能和血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)結(jié)果決定液體攝入量。由于早產(chǎn)兒生后病情不穩(wěn)定，為維持血糖、電解質(zhì)平衡及擴(kuò)容等需要而增加液體攝入，導(dǎo)致液體量過(guò)多，可適當(dāng)使用利尿劑，一般用呋塞米，劑量宜小，每次05 mgkg，每天l2次。早產(chǎn)兒使用呋塞米容易發(fā)生電解質(zhì)紊亂等不良反應(yīng)，需密切注意。13強(qiáng)心藥物 分流量較大的PDA如合并心力衰竭可以使用洋地黃類(lèi)強(qiáng)心藥物，否則不需要使用。14維持(wich)氧合 為避免發(fā)生缺氧，可適當(dāng)?shù)亟o氧。如發(fā)生呼吸困難可給予持續(xù)氣道正壓通氣或呼氣末正壓通氣，可改善癥狀。15其他(qt)治療保暖、糾正酸中毒等。2吲哚美辛治

3、療 吲哚美辛(商品名消炎痛)是環(huán)氧酶(Coxl和Cox2)的非選擇性抑制劑，抑制前列腺素的合成。過(guò)去20多年一直是內(nèi)科保守治療PDA的主要藥物，但其有效血藥濃度安全范圍較窄，且可導(dǎo)致腎功能障礙(zhng i)、顱內(nèi)出血、NEC和腸穿孔等嚴(yán)重不良反應(yīng)。21用藥方法用藥指征和時(shí)機(jī)：過(guò)去曾對(duì)出生體質(zhì)量小于l 500 g的早產(chǎn)兒生后第l周常規(guī)預(yù)防性使用吲哚美辛，但結(jié)果顯示用藥組與對(duì)照組最終病死率沒(méi)有差異。因此，現(xiàn)在不主張預(yù)防性用藥。但出現(xiàn)臨床表現(xiàn)者應(yīng)及時(shí)治療，早產(chǎn)兒出生后數(shù)天內(nèi)發(fā)生PDA臨床表現(xiàn)時(shí)，如呼吸困難、心臟雜音、x線胸片顯示心影擴(kuò)大不能用其他疾病解釋?zhuān)瑧?yīng)及時(shí)心臟超聲檢查以確定診斷。超聲心動(dòng)圖檢

4、查證實(shí)存在PDA分流、導(dǎo)管直徑15mm、心房與主動(dòng)脈根部比例14者，可接受治療。無(wú)臨床癥狀的PDA不需要處理。吲哚美辛僅能短暫抑制前列腺素的合成，療程結(jié)束后67 d導(dǎo)管可重新開(kāi)放，如改用6 d給藥(每天01 mgkg，連用6 d)或給第2療程，可明顯提高關(guān)閉率(達(dá)70)。用藥途徑：一般首選靜脈滴注，國(guó)外有專(zhuān)門(mén)用于早產(chǎn)兒PDA的靜脈注射劑型(1 mg/支)，但國(guó)內(nèi)沒(méi)有靜脈注射劑型。也可以口服，但國(guó)內(nèi)沒(méi)有專(zhuān)用(zhunyng)于新生兒的口服劑型，僅有用于成人的片劑(25 mg/片)，早產(chǎn)兒使用不方便。用藥劑量：常規(guī)劑量為每次02 mgkg，間隔12 h，共3次。但根據(jù)日齡不同，劑量需要調(diào)整：日齡7

5、 d，首劑02 m/kg，第2、3劑為025 mgkg。22治療效(lioxio)果 吲哚美辛治療早產(chǎn)兒PDA的總有效率為70一75。約25早產(chǎn)兒在治療后導(dǎo)管可再次開(kāi)放，如再給1個(gè)療程可關(guān)閉大部分PDA。早產(chǎn)兒PDA的藥物治療效果與日齡關(guān)系密切，藥物治療的最佳時(shí)間窗是出生后l周內(nèi)，生后2448 h內(nèi)給首劑者，效果最好，一般給藥后36 h導(dǎo)管關(guān)閉。但藥物療效隨生后日齡的增加而降低,給藥日齡2周，效果較差，生后34周后藥物的作用非常有限。藥物療效與胎齡也有關(guān)系，對(duì)胎齡28周、出生體質(zhì)量8.92mmolL或肌酐14lumoLL，尿量0.5 ml(kgh)，血小板80109L，有出血傾向(qngxin

6、g)，全身凝血功能障礙，NEC等。3布洛芬治療 布洛芬作用機(jī)制與吲哚美辛相似，通過(guò)抑制前列腺素合成(hchng)，降低血前列腺素水平，從而促使動(dòng)脈導(dǎo)管閉合。布洛芬口服吸收迅速且完全，口服生物利用度為80，藥理作用較強(qiáng)，藥效維持時(shí)間長(zhǎng)，不良反應(yīng)少。近年布洛芬的使用逐漸增多。31 用藥方法用藥指征和時(shí)機(jī)：與吲哚美辛相似。用藥途徑：一般為靜脈注射，但靜脈用布洛芬價(jià)格較昂貴，國(guó)內(nèi)尚無(wú)靜脈制劑。因此目前國(guó)內(nèi)多采用口服用藥，建議5倍稀釋后用藥以減少本品對(duì)消化道的刺激。劑量：療程一般為3 d，第l天10 mgkg，第2和3天均為5 mgkg，每日1次用藥。靜脈注射和口服用藥劑量相同。32治療效果 目前，國(guó)際

7、上藥物治療PDA的金標(biāo)準(zhǔn)仍然是吲哚美辛，但近年研究顯示，布洛芬關(guān)閉PDA的療效與吲哚美辛相當(dāng)，且消化道和腎臟不良反應(yīng)發(fā)生率更低，對(duì)其他重要臟器如腦、消化道血流也無(wú)明顯不利影響，治療早期PDA更安全，顯示出較吲哚美辛更大的優(yōu)勢(shì)。Fakhme等報(bào)道36例胎齡005)。，研究提示布洛芬治療PDA有效且無(wú)明顯不良反應(yīng)及嚴(yán)重并發(fā)癥。對(duì)PDA的早期干預(yù)十分重要。早期用藥以關(guān)閉導(dǎo)管可大幅減少PDA所引發(fā)的多種并發(fā)癥。一項(xiàng)隨機(jī)雙盲對(duì)照研究顯示，布洛芬不僅可有效關(guān)閉PDA，還可預(yù)防持續(xù)肺動(dòng)脈高壓的發(fā)生。藥物治療后約13一53的早產(chǎn)兒動(dòng)脈導(dǎo)管會(huì)重新開(kāi)放。布洛芬治療PDA的有效率和復(fù)發(fā)率不盡相同，這可能與產(chǎn)前應(yīng)用糖

8、皮質(zhì)激素、布洛芬用藥時(shí)間長(zhǎng)短及伴發(fā)的其他疾病有關(guān)。激素的應(yīng)用和較早使用布洛芬可改善布洛芬治療PDA的效果。首次接受布洛芬治療后，若超聲心動(dòng)圖見(jiàn)導(dǎo)管內(nèi)腔仍有血流信號(hào)，那么即使(jsh)再次治療一般也很難使導(dǎo)管內(nèi)腔完全閉合，即不可能達(dá)到解剖學(xué)意義上的閉合。對(duì)常規(guī)劑量布洛芬治療無(wú)效者，增加劑量與療程并不能改善療效。因此，只有首次治療后超聲心動(dòng)圖見(jiàn)動(dòng)脈導(dǎo)管閉合及導(dǎo)管腔內(nèi)無(wú)分流的患兒，如導(dǎo)管重新開(kāi)放時(shí)，可再次應(yīng)用布洛芬。33不良反應(yīng)主要包括胃腸道、腎臟及神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)，但短期應(yīng)用未見(jiàn)明顯的胃腸道不良反應(yīng)，嚴(yán)重腎臟不良反應(yīng)發(fā)生率很低。對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)主要是由于易與血漿白蛋白結(jié)合，從而與游離膽紅素競(jìng)爭(zhēng)白

9、蛋白的結(jié)合位點(diǎn)，抑制膽紅素代謝，造成高膽紅素血癥，增加膽紅素腦病的發(fā)生率。研究顯示，常規(guī)治療劑量的布洛芬并未顯著增加游離膽紅素水平，因而對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)無(wú)明顯損害作用。但是，對(duì)新生兒神經(jīng)系統(tǒng)遠(yuǎn)期影響(yngxing)的評(píng)估2006年才開(kāi)始，尚需進(jìn)行大樣本、長(zhǎng)時(shí)間的臨床觀察。一項(xiàng)薈萃分析結(jié)果顯示，接受吲哚美辛或布洛芬治療后，兩組新生兒病死率，腦室內(nèi)出血、腦室周?chē)踪|(zhì)軟化、NEC、消化道出血、敗血癥、早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病的發(fā)生率，PDA再次開(kāi)放需重新治療，手術(shù)結(jié)扎率，需表面活性劑治療，使用呼吸機(jī)天數(shù)及住院天數(shù)等方面的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。一項(xiàng)多中心隨機(jī)雙盲對(duì)照研究評(píng)估了靜脈用布洛芬的有效性和安全性。136例胎齡

10、30周、出生體質(zhì)量500一1 000 g的超低出生體質(zhì)量?jī)河诔錾?2 h內(nèi)接受布洛芬或安慰劑，為期14 d，兩組患兒的病死率及腦室內(nèi)出血、NEC、肝功能損害、支氣管肺發(fā)育不良和早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病等的發(fā)生率差別均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。4手術(shù)(shush)治療手術(shù)指征：經(jīng)內(nèi)科保守治療后PDA仍未關(guān)閉，或第2療程用藥后重新開(kāi)放，并且(bngqi)嚴(yán)重影響心肺功能者，如出現(xiàn)呼吸困難、肺動(dòng)脈高壓、心力衰竭、x線胸片顯示左心影增大、PDA2mm、嚴(yán)重左向右分流者，可考慮手術(shù)治療。手術(shù)方法(fngf)：一般采用從肋間隙進(jìn)入胸腔，進(jìn)行手術(shù)結(jié)扎，但也可采用微創(chuàng)視頻輔助腔鏡手術(shù)結(jié)扎，可減少創(chuàng)傷。5預(yù)防 由于早產(chǎn)幾PDA臨床上的復(fù)雜性、存在治療時(shí)間窗，有學(xué)者主張給予預(yù)防性治療。對(duì)出生體質(zhì)量170次min；胸骨左緣2、3肋問(wèn)可聽(tīng)到2級(jí)以上收縮期或連續(xù)性雜音；心前區(qū)可看到心尖搏動(dòng)；收縮壓低于同齡兒童標(biāo)準(zhǔn)值的第5個(gè)百分點(diǎn)；足背動(dòng)脈搏動(dòng)增強(qiáng)；出現(xiàn)呼吸困難或加重，需提高吸氧濃度或提高呼吸機(jī)平均呼吸道壓參數(shù)。(2)多普勒超聲心動(dòng)圖指征：心房與主動(dòng)脈根部比例（LAAO）14；PDA內(nèi)徑15 mm；肺循環(huán)和體循環(huán)血流比16。內(nèi)容總結(jié)（1）動(dòng)脈導(dǎo)管開(kāi)放PDA