內(nèi)科護理學呼吸系統(tǒng)總論概論課件

1、第二章 呼吸系統(tǒng)疾病病人的護理第一節(jié) 概述常見癥狀和體征內(nèi)科護理學呼吸系統(tǒng)總論概論呼吸系統(tǒng)疾病是我國的常見病 1、新的呼吸系統(tǒng)疾病出現(xiàn)：2、死亡率：在城市：第4位，占10.54% 在農(nóng)村：第1位，占14.96% 3、發(fā)病率：逐漸增加內(nèi)科護理學呼吸系統(tǒng)總論概論一、呼吸系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)、功能（復習）二、呼吸系統(tǒng)常見癥狀體征的護理（重點掌握）咳嗽、咯痰肺源性呼吸困難咯血胸痛紫紺內(nèi)容要點內(nèi)科護理學呼吸系統(tǒng)總論概論一、呼吸系統(tǒng)結(jié)構(gòu)功能：(一)解剖1、呼吸道 上呼吸道：鼻、咽、喉 下呼吸道：氣管、支氣管 、各級支氣管至終末呼吸性 細支氣管末端2、肺：肺泡管、肺泡囊、 肺泡腔上呼吸道內(nèi)科護理學呼吸系統(tǒng)總論概論下呼

2、吸道分為： 傳導性氣道（解剖死腔）：從氣管至終末細 支氣管為氣體出入的通道，不參與氣體交換。 氣體交換性氣道（呼吸區(qū)）：從呼吸性細支氣管開始一直到肺泡。上呼吸道內(nèi)科護理學呼吸系統(tǒng)總論概論什么叫小氣道？吸氣狀態(tài)下內(nèi)徑2mm的細支氣管，包括第6級以下的細支氣管和終末細支氣管。特點：阻力極小，極易阻塞 呼吸系統(tǒng)患病常見部位內(nèi)科護理學呼吸系統(tǒng)總論概論氣管、支氣管壁的組織結(jié)構(gòu)粘膜層： 杯狀細胞：分泌粘液 柱狀纖毛上皮細胞： 10001500次/分鐘 清除呼吸道內(nèi)分泌物和異物 長期炎癥：脫落、融合、 倒伏、畸變粘膜下層：疏松結(jié)締組織 粘液細胞固有膜：彈性纖維 膠原纖維 平滑肌內(nèi)科護理學呼吸系統(tǒng)總論概論氣管

3、、支氣管壁的組織結(jié)構(gòu)粘膜層： 杯狀細胞：分泌粘液 柱狀纖毛上皮細胞： 10001500次/分鐘清除呼吸道內(nèi)分泌物和異物 纖 毛 結(jié) 構(gòu)內(nèi)科護理學呼吸系統(tǒng)總論概論電鏡下正常氣道粘膜表面的纖毛慢性支氣管炎氣道粘膜的纖毛改變長期炎癥：纖毛脫落、融合、倒伏、畸變內(nèi)科護理學呼吸系統(tǒng)總論概論氣管、支氣管壁的組織結(jié)構(gòu)粘膜層： 杯狀細胞：分泌粘液 柱狀纖毛上皮細胞： 10001500次/分鐘 清除呼吸道內(nèi)分泌物和異物 長期炎癥：脫落、融合、 倒伏、畸變粘膜下層：疏松結(jié)締組織 粘液細胞、漿細胞固有膜：彈性纖維 膠原纖維 平滑肌內(nèi)科護理學呼吸系統(tǒng)總論概論2、肺：組成：肺泡管、肺泡囊、 肺泡腔功能：氣體交換場所內(nèi)科

4、護理學呼吸系統(tǒng)總論概論 表面活性物質(zhì)型細胞型細胞毛細血管內(nèi)皮細胞層上皮基膜間質(zhì)層毛細血管基膜層肺泡上皮細胞：型細胞：型細胞： 分泌表面 活性物質(zhì)內(nèi)科護理學呼吸系統(tǒng)總論概論（二）肺的血液循環(huán)1、肺循環(huán)（功能血管）：組成：肺動脈、肺毛細血管、肺靜脈功能：氣體交換功能特點：低壓、低阻、高容2、支氣管循環(huán)（營養(yǎng)血管）：組成：支氣管動脈、支氣管壁毛細血管網(wǎng)、支氣管靜脈功能：營養(yǎng)各級支氣管壁、肺泡、胸膜特點：壓力高內(nèi)科護理學呼吸系統(tǒng)總論概論小結(jié)：肺循環(huán)與體循環(huán)相通： 全身皮膚、組織、器官的菌栓、血栓、癌栓均可到肺，肺部病變也可向全身播散。內(nèi)科護理學呼吸系統(tǒng)總論概論（三）胸膜腔胸膜：壁層胸膜（感覺神經(jīng)） 臟

5、層胸膜胸膜腔：指由胸膜壁層與 胸膜臟層圍成的密閉、 潛在的腔隙。胸內(nèi)壓：負壓吸氣末期為 510mmHg呼氣末期為 35mmHg肺內(nèi)壓：吸氣時為負壓 呼氣時為正壓內(nèi)科護理學呼吸系統(tǒng)總論概論（四）肺的通氣和換氣功能1、肺通氣：外界環(huán)境與肺之間的氣體交換。 原動力:呼吸肌的收縮與舒張2、肺換氣：肺泡與血液之間的氣體交換呼吸膜：內(nèi)科護理學呼吸系統(tǒng)總論概論呼吸膜的剖面圖內(nèi)科護理學呼吸系統(tǒng)總論概論（五）肺的防御功能1、物理防御： （1）鼻部：加溫、加濕、過濾、清潔作用 （2）黏液纖毛運載系統(tǒng)：自凈作用 （3）咳嗽反射、打噴嚏 （4）支氣管收縮：逐出顆粒2、生物學防御： （1）肺泡巨噬細胞、多核粒細胞、噬酸

6、性粒細胞 （2）免疫防御：IgA內(nèi)科護理學呼吸系統(tǒng)總論概論二、呼吸系統(tǒng)病人的護理評估（一）常見癥狀體征評估（二）實驗室檢查內(nèi)科護理學呼吸系統(tǒng)總論概論（1）定義：咳嗽：是一種呈突然、爆發(fā)性的呼氣運動，以清 除氣道分泌物及異物。是機體的反射性保護 最常見癥狀咳痰：是指借助支氣管黏膜上皮纖毛運動、支氣 管平滑肌的收縮及咳嗽反射，將呼吸道分泌 物從口腔排出體外的動作。1、什么是咳嗽、咳痰呢？內(nèi)科護理學呼吸系統(tǒng)總論概論 氣道疾?。貉恃?、喉炎、氣管-支氣管炎、支擴、肺癌 肺實質(zhì)和胸膜疾?。悍窝住⒎文撃[、胸膜炎、氣胸 理化因素：異物、粉塵、刺激性氣體 心血管疾?。鹤笮乃ソ?其他：食管反流性疾病、腦炎、腦膜炎

7、、藥物、精神 性、B-R阻滯劑、ACEI（2）咳嗽咳痰常見病因：內(nèi)科護理學呼吸系統(tǒng)總論概論（3）咳嗽評估： 性質(zhì)：干咳、濕咳 誘因、加重或緩解因素：受涼、氣候突變、藥物 出現(xiàn)持續(xù)時間：陣咳：急性上呼吸感染，異物，長年咳嗽：慢性支氣管炎 程度：輕咳、刺激性咳嗽 與體位關(guān)系：清晨、體位改變時加劇見于肺膿腫、支擴 音色：伴金屬音懷疑腫瘤；聲音嘶啞見于聲帶發(fā)炎或 腫瘤；咳嗽無力見于極度衰竭或聲帶麻痹 伴隨癥狀：胸痛 不良影響：感染擴散、出血、胸痛、胸腔內(nèi)壓增高、失 眠內(nèi)科護理學呼吸系統(tǒng)總論概論咳嗽小結(jié)： 發(fā)作性咳嗽：咳嗽型哮喘 常年咳嗽，冬季加重：慢支 急性發(fā)作刺激性咳嗽伴發(fā)熱：急性喉、氣管支氣管炎

8、高亢咳嗽伴呼吸困難：肺癌累及氣道 內(nèi)科護理學呼吸系統(tǒng)總論概論（4）咳痰評估 顏色： 大量黃色膿痰-支氣管擴張、肺膿腫 紅棕色膠棟樣痰-肺炎克雷柏桿菌感染 鐵銹色痰-肺炎球菌肺炎（大葉性肺炎） 棕褐色痰-阿米巴肺膿腫 爛桃樣痰（果醬樣痰）-肺吸蟲病 灰黑色痰-大氣污染、塵肺 黃綠色痰-綠膿桿菌感染 粉紅色泡沫痰-肺水腫 量 氣味 性狀 內(nèi)科護理學呼吸系統(tǒng)總論概論（4）咳痰評估 量：大量痰100ml/日（支擴、肺膿腫） 痰量減少，體溫升高-支氣管引流不暢 氣味：膿痰惡臭味-厭氧菌感染 性狀：粘稠、泡沫黏液痰、膿痰 內(nèi)科護理學呼吸系統(tǒng)總論概論護理診斷、護理目標癥狀體征護理診斷相關(guān)因素護理目標咳嗽咳痰

9、（1）清理呼吸道無效與痰液粘稠、胸痛、意識障礙引起的無效咳嗽有關(guān)能有效咳嗽、痰液易咳出咳痰咯血（2）有窒息的危險與血液或分泌物可能阻塞大氣道、意識障礙、無力排痰有關(guān)呼吸道通暢、無窒息發(fā)生內(nèi)科護理學呼吸系統(tǒng)總論概論護理措施1、清理呼吸道無效 （1）一般護理 （2）病情觀察 （3）促進有效排痰，保持呼吸道通暢 （重點） （4）用藥護理 （5）心理護理內(nèi)科護理學呼吸系統(tǒng)總論概論1、清理呼吸道無效護理措施（1）一般護理 環(huán)境：1820、5060%、避免不良刺激 避免誘因：戒煙 飲食：三高、補水1500ml/d、禁食辛辣 體位：坐位或半臥位 活動與休息：取舒適的坐位或半座位。 口腔護理： 皮膚護理：（2

10、）病情觀察：生命體征、咳嗽、咳痰內(nèi)科護理學呼吸系統(tǒng)總論概論有效咳嗽濕化氣道胸部叩擊體位引流氣管切開機械吸痰（3）促進有效排痰內(nèi)科護理學呼吸系統(tǒng)總論概論有效深呼吸咳嗽方法：取坐位或臥位，身體略向前傾、先進行深吸氣，于深吸氣末屏氣35S，繼而咳嗽23次，然后停止咳嗽，縮唇將余氣盡量呼出。 連做23次內(nèi)科護理學呼吸系統(tǒng)總論概論濕化氣道注意事項 防止窒息：翻身、拍背、及時吸痰 控制濕化溫度：3537 避免濕化過度：10-20min 防止感染：定期消毒、無菌操作 用藥注意： 嚴重肝病、凝血功能異常禁用糜蛋白酶 嚴重呼吸功能不全、哮喘慎用乙酰半胱氨酸 避免降低吸入氧濃度內(nèi)科護理學呼吸系統(tǒng)總論概論胸部叩擊（

11、半握拳狀、由下向上，由外向內(nèi)）適應(yīng)癥：久病體弱、長期臥床、排痰無力者禁忌癥：咯血、低血壓、肺水腫、未經(jīng)引流的 氣胸、肋骨骨折及有病理骨折史者方法：每一肺葉叩擊13min，120180次/min內(nèi)科護理學呼吸系統(tǒng)總論概論咳嗽咯痰 胸部叩擊適應(yīng)證、禁忌證方法：注意事項：操作前準備 操作時 操作后護理內(nèi)科護理學呼吸系統(tǒng)總論概論胸壁震蕩方法：雙手掌重疊并將手掌置于欲引流的部位，吸氣時手掌放開，不施加任何壓力，從吸氣最高點開始，在整個呼氣期手掌緊貼胸壁，施加一定壓力并作輕柔的 上下抖動，以震蕩病人胸壁約57次，每一部位重復67個呼吸周期內(nèi)科護理學呼吸系統(tǒng)總論概論胸部叩擊注意事項：操作前：解釋、明確部位（

12、從影響最大的肺葉開始）操作中： 宜用單層薄布保護胸廓部位，避免直接叩擊，但覆蓋物不宜過厚 避開乳房、心臟，紐扣、拉鏈，勿在骨突起部位進行 叩擊力量適中，以病人不感到疼痛為宜 每次叩擊515min為宜，安排在餐后2h至餐前30min完成 操作時隨時觀察病情 震蕩應(yīng)在每個部位被叩擊后進行，且只在呼氣期進行。操作后：休息、口護、觀察、聽診肺部內(nèi)科護理學呼吸系統(tǒng)總論概論體位引流定義：利用重利作用使肺、支氣管內(nèi)分泌物排出體外適應(yīng)癥：有大量膿痰而排痰不暢者禁忌癥：嚴重的心血管疾?。ǜ哐獕?、心功能-級）、 肺水腫、近12周有大咯血或年老體弱不能耐受者引流原則：病變部位處于高處、引流支氣管開口向下.內(nèi)科護理學

13、呼吸系統(tǒng)總論概論體位引流注意事項：引流前：解釋、明確病變部位，確定引流體位操作中： 為加強引流效果，痰液粘稠者，可先霧化吸入，輔以胸部叩擊 指導病人有效咳嗽，定期翻身 引流時間：餐前引流，1-3次/日，15-20min/次 引流過程中：有護士或家人協(xié)助，并密觀反應(yīng) 頭暈、心悸、發(fā)紺、咯血、呼吸困難等立即停止引流 若有兩個以上病變部位：先從痰液較多的部位開始，然后在進行另一部位引流后：休息、口護、記錄痰、聽診肺部內(nèi)科護理學呼吸系統(tǒng)總論概論機械吸痰適應(yīng)癥：意識不清或分泌物粘稠、咳嗽反射減弱或消失，排 痰困難者。注意事項： 吸痰前解釋、每次吸引時間不超過15S，兩次抽吸間隔時 間一般在3min鐘以上

14、， 進去時不要吸、邊退邊吸。 吸痰前后可先提高吸入氧濃度。 吸痰管大小合適，抽吸壓力要適當。插入1520cm 嚴格無菌操作，吸痰包每日更換 定時吸痰，使用呼吸機每12h吸痰一次。 觀察痰液性質(zhì)和病人反應(yīng)內(nèi)科護理學呼吸系統(tǒng)總論概論清理呼吸道無效護理措施（1）一般護理（2）病情觀察（3）促進有效排痰 深呼吸和有效咳嗽 濕化氣道 胸部叩擊與胸壁震蕩 體位引流 機械吸痰 氣管切開（4）用藥護理：抗生素、止咳藥、祛痰藥（5）心理護理：環(huán)境休息和活動體位飲食心理晨間護理內(nèi)科護理學呼吸系統(tǒng)總論概論2、肺源性呼吸困難（1）定義：是指呼吸系統(tǒng)疾病引起的病人主觀感覺空氣不足，呼吸不暢，客觀上表現(xiàn)呼吸用力，呼吸頻率

15、、節(jié)律及幅度的異常。（2）弄清5個概念： 肺源性呼吸困難： 心源性呼吸困難：左心衰、右心衰 血源性呼吸困難：貧血、大出血 中毒性呼吸困難：亞硝酸鹽、酸中毒 神經(jīng)精神性呼吸困難：腦出血、腦炎內(nèi)科護理學呼吸系統(tǒng)總論概論（3）呼吸困難分3種 吸氣性呼吸困難-上氣道阻塞：炎癥異物腫瘤 如：支氣管肺癌 呼氣性呼吸困難-下呼吸道梗阻、痙攣。 如：慢支、支哮、阻塞性肺氣腫 混合性呼吸困難-吸氣也困難、呼氣也困難 如：重癥肺炎、胸腔積液內(nèi)科護理學呼吸系統(tǒng)總論概論呼吸困難 三凹征：提示大氣道狹窄內(nèi)科護理學呼吸系統(tǒng)總論概論（4）評估方向： 性質(zhì)：急性、慢性 誘因：接觸過敏物質(zhì)、活動、過度用力或屏氣 年齡、性別：青

16、年人：肺結(jié)核、胸膜疾病 老年人：肺癌、COPD呼吸困難程度： 輕度-能與相同年齡的健康人同樣地行走，但不能同樣地登高 或上臺階 中度-能在平地上行走，可按自己的速度行走或步行中需要不 斷休息，但不能與相同年齡健康的人同樣地行走 重度-說話、脫衣也感到呼吸困難，不能外出活動 有無伴隨癥狀： 心反應(yīng)：緊張、疲乏、恐懼、焦慮、瀕死感內(nèi)科護理學呼吸系統(tǒng)總論概論呼吸困難小結(jié)： 反復發(fā)作性呼氣性呼吸困難：支氣管哮喘 夜間陣發(fā)性呼吸困難：急性左心衰 慢性進行性氣促：COPD 急性氣促伴胸痛：氣胸、胸腔積液、肺炎 吸氣性喘鳴音：喉頭水腫、腫瘤、異物引起上氣道阻塞 內(nèi)科護理學呼吸系統(tǒng)總論概論護理診斷、護理目標癥

17、狀體征護理診斷相關(guān)因素護理目標呼吸困難（1）氣體交換受損與支氣管痙攣引起的通氣功能障礙、ARDS引起換氣功能障礙、肺炎使呼吸面積減少等有關(guān)呼吸困難程度減輕、能有效休息和活動（2）活動 無耐力與缺氧導致病人疲乏有關(guān)活動耐力提高內(nèi)科護理學呼吸系統(tǒng)總論概論氣體交換受損護理措施（1）一般護理：環(huán)境、飲食（三高、避免產(chǎn)氣食物、補水15002000ml/d）、體位（半臥位或端坐位）、活動與休息、口腔護理、皮膚護理（2）病情觀察：呼吸、皮膚、血氣（3）保持呼吸道通暢：（4）吸氧（5）藥物：抗生素、舒張支氣管、呼吸興奮劑（6）呼吸訓練：深呼吸、腹式呼吸（7）心理護理內(nèi)科護理學呼吸系統(tǒng)總論概論3、咯血（1）定義

18、：指喉及其以下呼吸道或肺組織出血經(jīng) 口咳出。（2）四大病因： 肺結(jié)核、支氣管擴張、肺膿腫、肺癌你能區(qū)別咯血與嘔血嗎？內(nèi)科護理學呼吸系統(tǒng)總論概論咯血嘔血病因肺結(jié)核、支擴、肺膿腫、肺癌、肺炎、心臟?。ǘ獍戟M窄）、血液病等消化性潰瘍、肝硬化、急性糜爛性出血性胃炎、膽道出血等出血前癥狀喉部瘙癢、胸悶、咳嗽等上腹部不適、惡心、嘔吐等出血方式咯出嘔出，可為噴射狀血色鮮紅棕黑、暗紅、有時鮮紅血中混有物痰、泡沫食物殘渣、胃液反應(yīng)堿性酸性黑便除非咽下，否則沒有有，可為柏油樣大便，嘔血停止后仍持續(xù)出血后痰性癥狀常有血痰數(shù)日無痰內(nèi)科護理學呼吸系統(tǒng)總論概論（3）分度：痰中帶血絲 小量咯血：100ml/d 中等量咯血

19、：100500ml/d 大量咯血：一次咯血量300ml或 500ml/d（4）并發(fā)癥：休克、窒息、肺不張、肺部感染 窒息先兆表現(xiàn)：咯血不暢、精神緊張、坐臥不安、面色晦暗、胸悶氣促、喉部有痰鳴音、噴射性咯血突然中止 窒息表現(xiàn)：表情恐怖、胸悶氣促、張口瞠目、兩手亂抓、大汗淋漓、唇指發(fā)紺、意識喪失內(nèi)科護理學呼吸系統(tǒng)總論概論護理問題有窒息的危險 與咯血不暢引起氣道阻塞有關(guān)恐懼 與突然大咯血或咯血反復發(fā)作有關(guān)內(nèi)科護理學呼吸系統(tǒng)總論概論護理目標保持患者呼吸道通暢，無窒息發(fā)生。患者咯血量減少，次數(shù)減少或咯血停止，情緒穩(wěn)定。內(nèi)科護理學呼吸系統(tǒng)總論概論護理措施.安靜休息：避免不必要的交談，一般靜臥休息能使小量咯血自行停止。大咯血病人應(yīng)絕對臥床休息，減少翻動。協(xié)助病人取患側(cè)臥位或平臥位，頭偏向一側(cè)。有利于健側(cè)通氣，對肺結(jié)核病人還可防止病灶擴散。 飲食大咯血者暫禁食，小咯血者宜進少量涼或溫的流質(zhì)飲食，避免飲用濃茶、咖啡、酒等刺激性飲料，多飲水及多食富含纖維素食物，以保持大便通暢。便秘時可給緩瀉劑以防誘發(fā)其咯血。保持呼吸道通暢：及時清除口腔鼻腔血液，保持口腔清潔，鼓勵患者輕咯出氣道內(nèi)積血，不能屏氣 以免窒息。內(nèi)科護理學呼吸系統(tǒng)總論概論窒息的預(yù)防及搶救配合 （1）密切觀察病情變化，注意有無窒息先兆。應(yīng)向病人