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文檔簡介

1、1急性中毒Acute poisoning 北京市石景山醫(yī)院急診醫(yī)學(xué)教研組張 紅第1頁,共43頁。2一、概論第2頁,共43頁。3概述何謂中毒(Poisoning)?有毒化學(xué)物質(zhì)進(jìn)入人體后,達(dá)到中毒量而產(chǎn)生的全身性損害。何謂毒物(Poison)?引起中毒的化學(xué)物質(zhì)。何謂急性中毒(Acute poisoning)?短時(shí)間內(nèi)吸收大量毒物所致。何謂慢性中毒( chronic poisoning )?長時(shí)間吸收銷量毒物的結(jié)果。 急性中毒發(fā)病急驟,癥狀嚴(yán)重,變化迅速,如不及時(shí)處理,可危及生命。第3頁,共43頁。4他是誰?第4頁,共43頁。5是同一人嗎?!第5頁,共43頁。62002.9.14,南京江寧湯山2

2、00人嚴(yán)重食物中毒第6頁,共43頁。7第7頁,共43頁。8(一)急性中毒急救原則1.立即脫離中毒現(xiàn)場2.迅速確定診斷,估計(jì)中毒程度3.盡快排除尚未吸收的毒物4.清除已經(jīng)進(jìn)入體內(nèi)的毒物5.選用特效解毒劑或拮抗劑6.加強(qiáng)護(hù)理,支持治療 第8頁,共43頁。9 (二)急性中毒的急診診斷第9頁,共43頁。10懷疑一氧化碳中毒:了解病人臥室有無爐火及煙筒?同室人情況懷疑職業(yè)性中毒:詢問職業(yè)、工種、工齡,接觸毒物的種類和時(shí)間、環(huán)境條件、防護(hù)措施及是否發(fā)生過中毒事故對(duì)無明確接觸史的患者,出現(xiàn)不明原因的抽搐、昏迷、休克、呼吸困難等,都應(yīng)想到中毒的可能懷疑服藥過量詢問既往有何疾病吃什么藥及藥量等懷疑食物中毒詢問進(jìn)

3、食的種類、來源和同餐人員發(fā)病情況懷疑服毒自殺詢問發(fā)病前精神狀態(tài),自殺現(xiàn)場有無空藥瓶、藥袋或剩余藥物及標(biāo)簽等注 意 詢問中毒病史第10頁,共43頁。11臨床表現(xiàn)神志狀態(tài)(清醒、矇眬、昏迷或譫妄)患者衣物有無藥(毒)漬、顏色和特殊氣味皮膚有無皮炎性損害、傷口及出血等,皮膚、口唇顏色有無改變(紫紺、櫻紅、蒼白或灰白色等)結(jié)膜有無充血,鞏膜有無黃染,視力有無減退或突然失明第11頁,共43頁。12臨床表現(xiàn)注意瞳孔大小,對(duì)光反應(yīng)注意呼吸速率、節(jié)律,有無呼吸困難,肺部有無羅音,呼氣有無特殊氣味注意心率快慢,節(jié)律是否整齊,有無心律失常,以及血壓高低情況注意嘔吐物及排泄物(糞、尿)的顏色、氣味,腹部有無疼痛注意

4、有無肌肉顫動(dòng)及痙攣第12頁,共43頁。13實(shí)驗(yàn)室檢查常規(guī)檢查血尿便常規(guī)血生化凝血血?dú)舛疚锓治龆ㄐ远康?3頁,共43頁。14實(shí)驗(yàn)室檢查 毒物檢測對(duì)確定診斷和判定毒物類型有幫助。 特異性化驗(yàn)檢查:血液膽堿酯酶-有機(jī)磷農(nóng)藥中毒;碳氧血紅蛋白-CO中毒;高鐵血紅蛋白-亞硝酸鹽中毒等。第14頁,共43頁。151234有生命危險(xiǎn) 嚴(yán)重且情況不穩(wěn)定 有癥狀但尚穩(wěn)定 癥狀較輕無癥狀 病情嚴(yán)重程度評(píng)估第15頁,共43頁。16(三)急性中毒的急診處置第16頁,共43頁。17緊急搶救生命、維持生命征平穩(wěn)脫離毒源,清除尚未吸收或已被吸收的毒物催吐、洗胃、導(dǎo)瀉、灌腸促進(jìn)已吸收毒物的排出利尿、堿化、酸化尿液、氧療、血液

5、凈化、血液透析、血液灌流 、血漿置換特殊解毒藥的應(yīng)用對(duì)癥治療第17頁,共43頁。18洗胃液選擇及注意事項(xiàng)洗胃液常見毒物注意事項(xiàng)牛奶、蛋清、植物油腐蝕性毒物液體石蠟汽油、煤油、甲醇等口服液體石蠟后再用清水洗胃10%活性炭懸液河豚、生物堿及其他多種毒物15000高錳酸鉀鎮(zhèn)靜催眠藥、有機(jī)磷殺蟲藥、氰化物等對(duì)硫磷中毒禁用2%碳酸氫鈉有機(jī)磷殺蟲藥、苯、汞等敵百蟲及強(qiáng)酸中毒禁用10%氫氧化鎂懸液硝酸、鹽酸、硫酸等3%5%醋酸、食醋氫氧化鈉、氫氧化鉀等生理鹽水砷、硝酸銀等石灰水上清液氟化鈉、氟乙酰胺等5%10%硫代硫酸鈉氰化物、汞、砷等0.3%過氧化氫阿片類、氰化物、高錳酸鉀等第18頁,共43頁。19(四)

6、急性中毒的救治流程第19頁,共43頁。20思考題急性中毒的治療原則是什么?簡述急性中毒的治療程序。第20頁,共43頁。21 二、急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒第21頁,共43頁。22(一)分類1. 按其用途分為有機(jī)磷殺蟲劑、除草劑、殺菌劑,大部分為有機(jī)磷殺蟲劑。2. 按其毒性程度分類 根據(jù)LD50,可分為四類 劇毒類:10mg/kg,如甲拌磷(3911)、 內(nèi)吸磷(1059)、對(duì)硫磷(1605)。 高毒類: 10100mg/kg,如甲基對(duì)硫磷、氧 化樂果、敵敵畏等。 中度毒類: 1001000mg/kg,如樂果、敵百蟲等。 低毒類: 10005000mg/kg,如馬拉硫磷。第22頁,共43頁。23(二)中

7、毒途徑毒物進(jìn)入人體的途徑:主要經(jīng)過消化道,呼吸道,皮膚粘膜三條途徑。毒物的代謝:肝臟內(nèi)濃度最高。毒物的排泄:24小時(shí)經(jīng)腎臟排出,48小時(shí)完 全 排出體外。第23頁,共43頁。24(三)中毒機(jī)制 主要是抑制機(jī)體內(nèi)的乙酰膽堿酯酶,使其不能分解乙酰膽堿。乙酰膽堿在神經(jīng)系統(tǒng)的特定部位蓄積,使膽堿能神經(jīng)纖維受到持續(xù)沖動(dòng),先興奮,后麻痹,導(dǎo)致一系列毒蕈堿樣(M)、煙堿樣癥狀(N)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。嚴(yán)重者可昏迷、呼吸衰竭乃至死亡。第24頁,共43頁。25有機(jī)磷殺蟲藥中毒機(jī)制乙酰膽堿信使生理功能乙酰膽堿酯酶有機(jī)磷殺蟲藥磷?;憠A酯酶堆積膽堿酯酶可分真性和假性膽堿酯酶乙酰膽堿酯酶、丁酰膽堿酯酶神經(jīng)末梢恢復(fù)較快

8、紅細(xì)胞的乙酰膽堿酯酶,紅細(xì)胞再生第25頁,共43頁。26(四)臨床表現(xiàn)1. 急性中毒表現(xiàn)2. 遲發(fā)性多發(fā)性神經(jīng)病3. 中間型綜合征4. 局部損害第26頁,共43頁。27急性中毒表現(xiàn)1. 毒蕈堿(M)樣癥狀:由副交感神經(jīng)末梢興奮,產(chǎn)生類似毒蕈堿樣癥狀。平滑肌痙攣表現(xiàn):瞳孔縮小,胸悶、氣短、呼吸困難,惡 心、嘔吐、腹痛、腹瀉。括約肌松弛表現(xiàn):大小便失禁。腺體分泌增加表現(xiàn):大汗、流涎、流淚。氣道分泌物增多表現(xiàn):咳嗽、氣促,雙肺濕啰音 ,嚴(yán)重者可發(fā)生肺水腫。第27頁,共43頁。28急性中毒表現(xiàn)2. 煙堿(N)樣癥狀: 在橫紋肌神經(jīng)肌肉接頭處ACh 蓄積過多,出現(xiàn)肌顫,全身肌肉強(qiáng)直性痙攣,肌力減退或癱瘓

9、,呼吸肌麻痹導(dǎo)致呼吸衰竭。 交感神經(jīng)節(jié)受ACh刺激,其節(jié)后交感神經(jīng)纖維末梢釋放兒茶酚胺,表現(xiàn)為血壓增高和心律失常。第28頁,共43頁。29急性中毒表現(xiàn)3. 中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀:系過多ACh刺激所致。表現(xiàn)頭暈,頭痛,煩躁不安、譫妄、抽搐和昏迷,嚴(yán)重者發(fā)生呼吸、循環(huán)衰竭而死亡。第29頁,共43頁。30有機(jī)磷農(nóng)藥中毒診斷是否中毒診斷中毒程度第30頁,共43頁。31分級(jí)依據(jù)輕度中毒中度中毒重度中毒M樣癥狀N樣癥狀危重表現(xiàn)(肺水腫、抽搐、昏迷,呼吸肌麻痹和腦水腫)膽堿酯酶活力7050503030中毒程度分級(jí)第31頁,共43頁。32對(duì)硫磷 和 甲基對(duì)硫磷對(duì)硝基酚尿敵百蟲三氯乙醇氧化有機(jī)磷殺蟲藥中毒實(shí)驗(yàn)室檢查

10、 全血膽堿酯酶活力測定特異性實(shí)驗(yàn)指標(biāo),中毒程度,療效判斷均重要 尿中有機(jī)磷殺蟲藥分解產(chǎn)物測定第32頁,共43頁。33(五)診斷與鑒別診斷診斷:根據(jù)有機(jī)磷農(nóng)藥接觸史、呼出氣大蒜味、瞳孔縮小、多汗、肌纖維顫動(dòng)和意識(shí)障礙等癥狀,結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查可診斷。鑒別診斷:與中暑、急性胃腸炎、腦炎等鑒別。第33頁,共43頁。34(六)急診處理迅速清除毒物特效解毒藥的應(yīng)用早期、足量、聯(lián)合、重復(fù)用藥膽堿酯酶復(fù)活劑氯磷定碘解磷定雙復(fù)磷抗膽堿藥阿托品對(duì)癥治療膽堿酯酶復(fù)活劑應(yīng)與阿托品兩藥合用以增加療效,減少副作用第34頁,共43頁。35抗膽堿藥長效托寧(鹽酸戊乙奎醚)使用簡便、安全、長效和療效確實(shí)特異性強(qiáng)、作用時(shí)間長和毒副

11、作用小輕度、中度和重度中毒,首次使用劑量分別為1.02.0mg、2.04.0mg和4.06.0mg,根據(jù)癥狀可重復(fù)半量長效托寧的應(yīng)用劑量充足的標(biāo)準(zhǔn)主要以口干、皮膚干燥和氣管分泌物消失為主,而與傳統(tǒng)的“阿托品化” 概念有所區(qū)別第35頁,共43頁。36(七)有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的反跳急性重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒經(jīng)搶救治療好轉(zhuǎn)后,有的病人在恢復(fù)期病情又突然惡化或突然死亡,這種現(xiàn)象臨床上稱之為“反跳”或“猝死”。一般多發(fā)生在中毒后28d。第36頁,共43頁。37(八)中間型綜合征定義:在急性有機(jī)磷中毒后14天,膽堿能危象消失后和有機(jī)磷中毒引起的遲發(fā)性神經(jīng)病出現(xiàn)之前,出現(xiàn)以顱神經(jīng)支配的肌肉、頸部肌肉、肢體近端肌肉和

12、呼吸肌麻痹為特征的臨床表現(xiàn)或突然死亡稱之為中間型綜合癥。及時(shí)給予機(jī)械通氣可提高搶救成功率。第37頁,共43頁。38病案患者,女性,18歲,因神志不清,流涎,氣促30分鐘入院?;颊咭蚺c其母爭吵后自閉房內(nèi),約30min后被家人發(fā)現(xiàn)倒地,神志不清,嘔吐,大量流涎,氣促,大小便失禁。遂送來診。查體:T36.0,P60次/分,R30次/分,BP80/50mmHg,神志模糊,煩躁,呼吸及嘔吐無有大蒜樣臭味,全身皮膚多汗、濕冷,雙瞳孔等大等圓,直徑1.5mm,對(duì)光反射弱,唇甲輕微發(fā)紺,口、鼻腔周圍見大量白色泡沫樣分泌物,呼吸淺促,雙肺可聞及大量大、中水泡音。HR60次/分,心音低鈍,心律規(guī)整,未及雜音。腹平

13、軟,肝、脾肋下未及,腸鳴音活躍。全身肌肉細(xì)顫,以胸部肌肉為著。生理反射存在,病理反射未引出。該患者可疑的診斷?該如何處理?第38頁,共43頁。39病案解析年輕女性,有明確的中毒病史和典型癥狀和體征,M樣癥狀、N樣癥狀和中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。根據(jù)這些特點(diǎn),診斷為急性有機(jī)磷中毒(重度)。應(yīng)立即建立人工氣道、機(jī)械通氣,同時(shí)靜注阿托品10mg,隨后5mg靜注10-30min一次,氯解磷定2g稀釋后靜注30-60min一次。插胃管用生理鹽水反復(fù)洗胃,直至洗出液澄清為止。并予活性炭100g口服吸附毒物,每4h一次或硫酸鈉15-20g導(dǎo)瀉。脫去污染衣服,用肥皂水徹底清洗污染的皮膚、毛發(fā)、指甲等,防止毒物繼續(xù)吸收,并聯(lián)系行血液凈化治療。第39頁,共43頁。40典型病例分析1患者,女,40歲,口服DDV100ml后出現(xiàn)膽堿能危象入院,經(jīng)復(fù)能劑、阿托品解毒治療后癥狀明顯緩解。隨即行血液灌流治療同時(shí)減阿托品劑量,數(shù)小時(shí)后患者再次出現(xiàn)呼吸困難,心跳減慢,昏迷。關(guān)于血液灌流后抗膽堿能藥物的使用正確的是:A. 應(yīng)減少阿托品或長托寧的用量B. 維持阿托品或長托寧的用量C. 增加阿托品或長托寧的用量D. 根據(jù)病情增加或維持阿托品或長托寧的用量E. 維持或減少阿托品或長托寧的用量第40頁,共4

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