醫(yī)學正常婦科超聲診斷PPT培訓課件

1、正常婦科超聲診斷婦科超聲顯像 : 婦科疾病的重要診斷技術(shù)之一。 實時清晰顯示女性生殖器官的斷層圖像 簡便而直觀地診斷女性生殖器官發(fā)育異常 監(jiān)測卵泡成熟過程和排卵 觀察卵巢在月經(jīng)周期中的變化，為研究月經(jīng)的病理生理學提供豐富的信息 準確的定位及判斷盆腔腫塊的物理性質(zhì) 未婚女性、肥胖及腹壁緊張者雙合診效果欠佳，嚴重盆腔炎，陰道炎難以內(nèi)診者的最好的檢查手段一、儀器及探查方法 （一）儀器： 常用:凸弧型式線陣探頭型實時灰階超聲儀。 近十多年來，多普勒血顯像儀（CDFI）不僅在二維圖象質(zhì)量上有了顯著提高，而且同時檢測血流、提高血流動力學信息。 三維圖象重建及高分辨力的陰道探頭、宮腔內(nèi)超聲是對經(jīng)腹壁超聲檢查

2、的重要補充。（二）探查途徑及方法： 1、經(jīng)腹壁探查 2、經(jīng)陰道超聲： 經(jīng)腹壁法（ TAS ） trans-abdominal ultrasonography選用探頭 3.55.0MHz的凸陣探頭檢查前準備 適度充盈膀胱（為避免腸道氣體的影響。以能顯示子宮底為宜，不宜過度充盈膀胱影響檢查效果）掃查方法 平臥位，經(jīng)下腹部直接掃查超聲檢查途徑（1）經(jīng)腹壁法（trans-abdominal ultrasonography, TAS）經(jīng)腹壁法(子宮縱切圖)子宮孕囊宮頸膀胱經(jīng)陰道法（ TVS） transvaginal ultrasonography選用探頭 5.07.5MHz的陰道探頭檢查前準備 無需充

3、盈膀胱掃查方法 膀胱截石位，消毒避孕套內(nèi)放入適量的耦合劑后套入陰道探頭前端，在其表面涂以耦合劑后放入陰道穹窿內(nèi)檢查優(yōu)點 無需充盈膀胱 圖像清晰檢查禁忌 處女、月經(jīng)期、陰道畸形或炎癥等超聲檢查途徑（2）經(jīng)陰道法（transvaginal ultrasonography, TVS）經(jīng)陰道法(子宮縱切圖)子宮（2）優(yōu)點：圖像清晰分辨率高。：不必充盈膀胱及不受肥胖限制。：子宮動脈及卵巢動脈血流顯示率高。3、宮腔內(nèi)超聲檢查： 主要觀察子宮內(nèi)膜及肌層回聲、厚度、 宮腔內(nèi)及周圍回聲情況、宮腔內(nèi)病變。4、經(jīng)直腸超聲5、經(jīng)會陰超聲（3）局限性：視野有限、解剖方位不清、遠處較大腫塊不能顯示全貌、需經(jīng)腹超聲檢查補充

4、。對高位卵巢、絕經(jīng)后陰道萎縮、盆腔內(nèi)炎癥粘連、結(jié)構(gòu)變形識別困難。定位較難、尤其是活動度大的子宮及腫塊，必須經(jīng)腹超聲配合。未婚婦女、月經(jīng)期不宜做。檢查前準備（一）經(jīng)腹超聲檢查：1、檢查前12小時飲水5001000ml，使膀胱中度充盈。2、少數(shù)病人，憋尿有困難時可在常規(guī)消毒下插導尿管，注入生理鹽水400500ml，使膀胱充盈。膀胱充盈的程度對盆腔臟器圖像的影響：1、膀胱過度充盈 （1）對正常盆腔臟器的影響： 可造成盆腔臟器的變形及移位。由于膀胱的壓迫和推擠，使子宮前后徑變小，子宮頸伸長變細，子宮向外傾倒移位。也可使宮頸移位和傾斜，對正確診斷不利。 （2）對早孕期間的盆腔臟器的影響： 子宮和胎囊常被

5、壓扁，使子宮及胎囊前后徑縮小，宮頸拉長。 （3）對妊娠中期的影響 ： 子宮變形， 對于羊水量較多者及胎兒較小者尤為明顯。高度充盈膀胱，壓迫子宮下截，使宮內(nèi)口上提，宮頸變細變長。因此，當胎盤實際距宮內(nèi)口還有一段距離時，在聲像圖中卻顯示胎盤下緣接近宮內(nèi)口或覆蓋宮內(nèi)口，造成胎盤低置的假象。當充盈度減低后，則可見胎盤向上移，露出了子宮內(nèi)口。高度充盈的膀胱將胎兒上推成橫位，充盈度減低后，胎兒回復(fù)縱軸位。 在進行羊膜腔穿刺定位時，應(yīng)保持一致的膀胱充盈度。最好在超聲室內(nèi)定位后立即進行穿刺。 2、膀胱排空或充盈不佳 膀胱排空后，充氣的腸管充滿盆腔，聲像圖上只見白茫茫一片，無法探查盆腔臟器。如充盈欠佳，不能將盆

6、腔內(nèi)的腸管推開，使得子宮與附件不能充分暴露，可能造成誤診或漏診。3、一些手術(shù)后患者：如剖宮產(chǎn)術(shù)后患者，子宮與膀胱發(fā)生粘連，當膀胱充盈后，子宮隨著被向上牽拉，造成宮頸被拉長，膀胱越脹，宮頸拉得越長，仍然無法清晰地顯示子宮體。遇到這類病人，只要中等度充盈膀胱即可，否則更難以顯示整個子宮體。如果膀胱充盈過度，可囑患者排去部分尿液。適度充盈膀胱應(yīng)是：膀胱的上界達到子宮底部，使子宮完整的顯示出來，并能顯示子宮肌層、內(nèi)膜及部分陰道。 膀胱適度充盈是（經(jīng)腹部）盆腔超聲檢查的基本條件。 膀胱適度充盈孕60天，因膀胱過度充盈致子宮壓扁細長。子宮向后移位，胎囊壓扁呈長囊狀。過度充盈的膀胱導致前置胎盤的假象二、經(jīng)陰

7、道超聲檢查 月經(jīng)干凈后3-5天檢查。 膀胱排空或少量充盈檢查。三、經(jīng)直腸超聲檢查 適用未婚女性一、女性內(nèi)生殖器解剖概述（一）組成：指生殖器的內(nèi)臟部分。 包括：陰道、子宮、輸卵管、卵巢后 二者稱子宮附件。 1、 陰道：陰道穹隆 2、 子宮： 分三部分：子宮底 子宮體 子宮頸 子宮體與子宮頸之間為子宮峽部，長約1cm，其前表面形成一輕角度，此角后方為子宮內(nèi)口，故子宮正常時多呈前屈位。 子宮位于骨盆腔中央，成年人子宮重50g。 長約78cm（包括宮頸），寬45cm，厚2.53cm。 子宮體壁由三層組織構(gòu)成： 外層為漿膜層（即腹膜） 中層為較厚的肌層，宮底部肌層最厚，肌層含肌組織及纖維組織，縱橫交錯，

8、并有血管貫穿其間 內(nèi)層為粘膜層，內(nèi)膜厚度隨月經(jīng)周期變化而不同。 子宮頸內(nèi)口至外口間為宮頸管，管內(nèi)粘膜有縱形皺襞，宮頸為結(jié)締組織及彈力纖維構(gòu)成，外包以堅韌的筋膜。絕經(jīng)后子宮縮小。3、輸卵管：為一對細長、彎曲管道，長約814cm。分為四部分：間質(zhì)部： 狹窄而短長約1cm。峽部： 管腔略大長約58cm。壺腹部： 管腔較寬大長約58cm。漏斗部或傘部：開口于腹腔長短不一多 為11.5cm。4、卵巢子宮周圍的組織器官： 前方膀胱；后方直腸和子宮直腸凹窩（腹膜腔最低的部位，液體常積聚于此）上方腸腔； 下方連接陰道左、右兩側(cè)子宮附件（卵巢、輸卵管）婦科盆腔器官子宮解剖婦科盆腔器官（三）正常女性生殖器聲像圖及

9、正常值： 子宮：不同發(fā)育階段的子宮正常測值不同 正常子宮 子宮縱切面 病人取仰臥位，在充盈的膀胱下方可見子宮。 1、圍繞子宮表面似為一層線樣反光強的包膜，此為漿膜層； 2、其下方為較厚的肌層，中等回聲，表現(xiàn)為均質(zhì)細小密集光點； 3、子宮的中央部分為宮腔及宮內(nèi)膜，呈反光較強的線樣、條狀或梭狀回聲，此為宮腔波（內(nèi)膜）。 4、子宮的下部分為宮頸。宮體與宮頸相接處，于子宮前表面可見一輕微角度，此處為子宮峽部，亦為子宮內(nèi)口所在水平。子宮頸呈圓柱形，縱切面觀察，宮頸回聲比宮體強，此為宮頸結(jié)締組織多，且其外面包裹一層質(zhì)密堅韌的宮頸筋膜。宮頸管波亦可由超聲查見，有時可見梭狀宮頸管及其內(nèi)縱形皺襞。 子宮縱切而呈

10、倒梨形，輪廓光滑清晰。肌層均質(zhì)性中等強度回聲。 成年婦女正常子宮超聲測值為長78cm，寬45cm，厚23cm。 橫切面呈橢圓形，宮腔為線狀強回聲，周圍有內(nèi)膜的弱回聲環(huán)繞，其厚度、回聲強度及子宮大小均隨月經(jīng)周期而呈規(guī)律性變化。正常子宮(uterus)的聲像圖 輪廓線光滑清晰; 肌層呈均勻的中等強度 回聲; 宮腔呈線狀高回聲,周圍 有弱回聲的內(nèi)膜包繞， 內(nèi)膜（厚度，回聲）隨 月經(jīng)周期發(fā)生改變經(jīng)陰道超聲正常子宮(uterus)的聲像圖宮腔線子宮內(nèi)膜子宮肌層經(jīng)陰道超聲后位子宮平位子宮前位子宮 若子宮極度偏斜 ，則正中縱切在膀胱后方查不到子宮長軸，此時必須移動探頭方向?qū)ふ摇?若還有困難時則需應(yīng)用橫切面，

11、從恥骨聯(lián)合上先找子宮頸，向上移動探頭，尋蹤掃查可尋到子宮所在處。 有相當一部分正常婦女，子宮常偏向一側(cè)，并不認為是異常，因為子宮的位置常受體位、直腸、膀胱充盈度以及腹壓的影響。子宮的大小與形態(tài)亦隨年齡的增長而不同，其大小可從縱、橫、厚徑測知。子宮內(nèi)膜（宮腔波）： 宮腔波在前位子宮容易識別，因為聲束垂直于子宮內(nèi)膜，內(nèi)膜腔可清晰反映出來。正常婦女約90100可看到宮腔波。少數(shù)后傾后屈子宮腔與聲束平行，宮腔波不易被查見。 子宮內(nèi)膜自宮頸內(nèi)口開始覆蓋了整個宮腔，宮內(nèi)膜受卵巢激素的刺激，隨卵巢周期而變化。內(nèi)膜周期性改變所形成的形態(tài)基本是恒定的。其變化可分為三期： 1、增生期（月經(jīng)周期的514天），此期宮

12、內(nèi)可見一線樣回聲，并逐漸增厚，其厚度約24mm。宮腔呈線狀回聲，內(nèi)膜顯示出細窄低回聲圍繞于周圍，后期表現(xiàn)出多層回聲。 2、分泌期（第1520天以后） 子宮內(nèi)膜繼續(xù)增厚，其厚度可達712mm，呈現(xiàn)強回聲，其外形類似橢圓形或梭形。在宮腔線狀高回聲的周圍有內(nèi)膜強回聲，故表現(xiàn)出“三線征”強回聲特征。到月經(jīng)前期即分泌后期，宮腔回聲消失，增厚的內(nèi)膜回聲增多，內(nèi)膜與肌層有十分明顯的邊界。 3、月經(jīng)期（月經(jīng)周期的14天）由于子宮內(nèi)膜功能層破壞，其回聲模糊不清，宮腔回聲消失。肌壁回聲均一，宮腔有時可見殘留月經(jīng)的小范圍無回聲區(qū)。 內(nèi)膜增殖晚期 分泌早期 分泌晚期月經(jīng)期 宮腔波可作為識別子宮的重要標志，育齡婦女正常

13、子宮內(nèi)膜厚度不超過14mm，絕經(jīng)后婦女正常子宮內(nèi)膜呈線狀或顯示不清，厚度一般不超過4mm。 特別是在盆腔有腫物、有粘連或炎性包塊與子宮粘連嚴重的患者，盆腔正常解剖關(guān)系已被打亂。何為腫塊，何為子宮，就需依靠宮腔波來判斷。一旦識別出宮腔波所在，則腫物與子宮的關(guān)系即可了然。 宮腔波不易查見原因有一下情況1、后傾后屈子宮；2、凡造成宮腔變形的疾?。喝缍喟l(fā)肌瘤、內(nèi)膜病變等。*提示：在實際應(yīng)用時應(yīng)該根據(jù)患者個體體型的高矮的比例來評估。子宮的測量方法一、明確代表子宮大小的三個值的概念： 子宮的測量通常測量子宮體，不包括子宮頸，因子宮頸易受到膀胱、直腸充盈度的影響。如直腸窩內(nèi)有腫物或手術(shù)宮底與腹壁粘連均會將宮

14、頸牽拉得又細又長。因此測量子宮大小僅測量宮體得長、橫、厚。子宮縱徑就是子宮體長。子宮體橫徑就是寬徑。 寬徑=子宮左右徑 （即兩鳥嘴開始收縮部位之間的距離） 子宮厚徑=子宮前后徑 （子宮體的最大前后徑） 子宮體長徑為子宮底圓頂部外緣至子宮內(nèi)口之間距離；子宮體橫經(jīng)為子宮體最大橫徑，即兩鳥嘴開始收縮部位之間的距離；子宮厚度為子宮體的最大前后徑。二、超聲測量三個值的方法及技術(shù)操作要點： （1）子宮縱切掃查：放置探頭在恥骨聯(lián)合上方，緩緩旋轉(zhuǎn)至畫面同時顯示宮底和宮頸外口，此時凍結(jié)圖象即可測量子宮縱徑。大多數(shù)婦女的子宮在正中線位置。部分子宮可左偏或右偏，所以探頭的位置不一定保持在矢狀位。切記?。?）在 子宮

15、體最隆起（最厚）處作一直線與子宮內(nèi)膜線保持垂直，此時可測量從子宮前壁外沿（漿膜）到子宮后壁外沿（漿膜）的值即為子宮的厚徑；以厚徑為圓心緩緩旋轉(zhuǎn)至探頭在體表與內(nèi)膜線垂直，充分顯示較寬的子宮內(nèi)膜時凍結(jié)圖象，測量從子宮左角內(nèi)側(cè)到右角內(nèi)側(cè)的值即為子宮橫徑。 平位子宮長起點為子宮底部,終點為子宮頸內(nèi)口作一直線測量；2、子宮頸的測量方法 子宮頸橫切面為圓形，縱切面為柱形，回聲略比子宮體強。一般子宮頸居盆腔正中，在宮頸中央可見宮頸波，此波在妊娠期尤為明顯，在某種情況下須測量之。正常宮頸厚度應(yīng)少于宮體的2/3。表1 縱徑(cm) 前后徑(cm) 橫徑(cm) 宮體 : 宮頸青春前期 2-3.3 0.5-1.0

16、 0.5-1.0 1 : 2 （幼稚型）青春期 1 : 1成年人 5-7 3-4 4 2 : 1（未產(chǎn)型）成年人 各徑線未產(chǎn)型增加1.2cm 2 : 1 （經(jīng)產(chǎn)型）絕經(jīng)期 3.5-6.5 1.2-1.8 1.2-1.8 1 : 12.輸卵管、卵巢： 輸卵管一般難顯示，其內(nèi)徑小于5mm 卵巢大?。撼赡陭D女 4x3x1cm 園形，回聲略高于子宮，可見細小暗區(qū)，體積 6cm3 。在月經(jīng)中后期，卵巢內(nèi)可見直徑為12cm大小的囊性暗區(qū)，為卵泡或黃體囊腫。2歲以前小于1cm3 , 12歲以前為2cm3，8歲半以后到青春期前卵巢發(fā)育呈“多囊狀”，至少可含有6個卵泡，卵泡直徑大于或等于4mm.絕經(jīng)后卵巢體積2

17、.5cm3 正常卵巢(overy)聲像圖位于子宮兩側(cè)，髂內(nèi)血管內(nèi)側(cè);呈杏仁形;生育婦女大小一般40*30*10mm;內(nèi)有卵泡,優(yōu)勢卵泡或黃體.隨月經(jīng)周期發(fā)生卵泡 優(yōu)勢卵泡 黃體變化經(jīng)陰道超聲正常卵巢(overy)聲像圖 經(jīng)陰道超聲髂內(nèi)血管卵泡黃體 正常卵巢切面呈圓形或卵圓形，位于子宮兩側(cè)外下方或?qū)m體側(cè)后方，常有變位。卵巢(ovary)卵泡0.3cm以上可見直徑可達2cm圓形無回聲區(qū)卵巢(ovary)3.卵泡發(fā)育的監(jiān)測與意義：（1）成熟卵泡的特點： 卵泡最大直徑超過20mm，其范圍多為17 24mm，17mm為不成熟卵泡，不能排卵。 外形飽滿、園形、橢園形，壁纖薄，有時可 見卵丘。 卵巢位置移向

18、卵巢表面，一側(cè)無卵巢組織覆 蓋，向外突出。（2）已排卵的指征： 卵泡外形消失或縮小，可同時伴內(nèi)壁塌陷。 縮小的卵泡腔有細弱光點及厚壁無回聲區(qū)擴 大，有較多的高回聲，提示有早期黃體形成。 50%以上有陶氏腔少量液暗區(qū)。（3）監(jiān)測卵泡時間，應(yīng)在月經(jīng)10-11天開始，若直徑14mm，提示發(fā)育不佳，取三個徑線相加除以3得平均值。（4）卵泡增長速度：一般為1-3mm/d ，接近排卵時可為3-4mm/d，排卵前5小時可增長達7mm。因排卵前卵泡大小范圍較寬（1.82.5cm），不易精確估算排卵日。有人認為以下現(xiàn)象可預(yù)示即將排卵 排卵時間以卵泡直徑20mm作為成熟的卵泡，預(yù)計排卵時間為1.41.2天。 預(yù)測

19、排卵日期雖然比較準確，但畢竟排卵前卵泡移動范圍較大，故應(yīng)在月經(jīng)第十天探測時結(jié)合卵泡大小、張力及靠近卵巢表面的距離等因素綜合分析。排卵時所見：成熟的卵泡突然縮小或者消失，縮小的卵泡皺縮，卵泡內(nèi)變混濁暗區(qū)（此為血體）；排卵的另一現(xiàn)象是縮小的卵泡周圍出現(xiàn)液性暗區(qū)及直腸凹出現(xiàn)液體，此為流出的卵泡液。 排卵的障礙1、黃體化卵泡不破裂綜合征：無排卵性月經(jīng)的一種特殊類型。為不孕的重要原因之一，因其月經(jīng)周期規(guī)律、基礎(chǔ)體溫、宮頸粘液及子宮內(nèi)膜等的變化均與正常排卵周期甚為相似，給人以排卵假象， 臨床誤認為有排卵現(xiàn)象。超聲檢查解決了這個問題。黃體化卵泡不破裂綜合征的標準是：超聲監(jiān)測顯示卵泡長大成熟，但無排卵跡象；基

20、礎(chǔ)體溫呈雙相曲線，宮頸評分及粘液檢查呈排卵性周期變化，子宮內(nèi)膜呈分泌期改變。2、多發(fā)性未成熟卵泡綜合征：有些病人月經(jīng)周期至預(yù)計排卵期發(fā)現(xiàn)有多個很小的卵泡，直徑約1cm左右，其形態(tài)、邊界、清亮度等均似未成熟卵泡，但其它輔助檢查均呈孕激素作用現(xiàn)象，提示未成熟卵泡亦可黃體化。3、無排卵：有些疾病可致無排卵，如子宮內(nèi)膜增殖癥。監(jiān)測排卵 超聲給臨床提供了一種直接觀察卵泡生長發(fā)育、成熟及排卵的可靠手段。此外，尚有許多間接的方法來預(yù)測排卵1、基礎(chǔ)體溫：為雙相體溫多數(shù)婦女排卵發(fā)生在體溫開始上升的第一天。2、宮頸粘液改變：排卵前一天，粘液量最多，結(jié)晶最典型。3、經(jīng)間痛：出現(xiàn)在排卵前24小時內(nèi)。4、血清LH峰值：

21、LH高峰的出現(xiàn)意味著即將排卵。LH開始升高的2448小時內(nèi)發(fā)生排卵。以上臨床常用預(yù)測排卵的急診方法各有其優(yōu)點和局限性。超聲具有直觀的獨特優(yōu)點，以超聲作為主要指標，聯(lián)合應(yīng)用其他指標，則預(yù)報排卵更為可靠。正常陰道 縱切面：陰道上部約1/3可從超聲圖像中看到，有時需將探頭縱形向尾部傾斜則可看到陰道上部分。陰道前后壁緊貼，中央為陰道腔，常因含有少量氣體而表現(xiàn)一含氣亮線（陰道氣線）貫穿陰道。亮線上下為陰道壁。陰道壁為薄層衰減回聲。前后陰道壁可借助充盈的膀胱和充氣的直腸來估計陰道前后壁的厚度。 橫切面 陰道橫切面：膀胱后方見一較短的橫行衰減條塊，中央有一橫行亮線（氣線）為陰道腔。膀胱與陰道前壁（即氣線上方

22、）為陰道膀胱膈，直腸與陰道腔之間（氣線下方）為陰道直腸膈，此膈經(jīng)常受子宮內(nèi)膜異位征病征侵犯。盆腔內(nèi)泌尿器官的超聲圖像 盆腔內(nèi)的泌尿器官有膀胱、輸尿管及尿道。正常情況下，膀胱充盈后可看清膀胱輪廓，又是窺查盆腔臟器的良好聲窗。輸尿管不易查見但仔細按其解剖位置查找，可能在髂內(nèi)動脈附近找到其蹤跡，若遠端輸尿管有梗阻時，輸尿管擴張則在宮頸旁可見到擴張充液的輸尿管并見蠕動。尿道位置靠下，不易在超聲圖上顯示。 適度充盈膀胱的超聲圖像 盆腔內(nèi)腸管的超聲圖像 膀胱排空后，作盆腔掃查，盆腔內(nèi)任何臟器的影像均顯示不清，只見云霧狀一片，這是因為充氣的腸管充滿下腹，遮擋了盆腔內(nèi)臟器。當腸管被充盈的膀胱推開后，借助這透聲良好的聲窗，則可看清盆腔臟器，但部分腸管仍可在盆腔內(nèi)看到。子宮的上方和兩側(cè)可看到充氣或蠕動的腸管，尤其膀胱充盈欠佳時，腸管可掩蓋宮底部和兩側(cè)附件。探頭擱置腹部不動，觀察片刻則可見腸管的蠕動，以便與腫塊鑒別。直腸常含糞便及氣體，表現(xiàn)為反光強的團塊，其后方常伴有聲影，容易與盆腔腫塊混淆故排凈大便或洗腸后再作檢查?；蚴菍⑻筋^橫置以光團作為中心，將探頭慢慢旋轉(zhuǎn)90度，如為充氣直腸則出現(xiàn)一長管狀反射強光帶，其后方有聲影；如為囊性畸胎瘤則旋轉(zhuǎn)后仍為