廣西醫(yī)院感染管理質量評價標準(修訂版)

1、.附件 2：廣西醫(yī)院感染管理質量評價標準（2014 年修訂版）二一四年六月.廣西醫(yī)院感染管理質量評價標準（ 2014 年修訂版）說明一、為保證醫(yī)療質量和醫(yī)療安全，受廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生和計劃生育委員會（原自治區(qū)衛(wèi)生廳）委托廣西醫(yī)院感染管理質控中心 （以下簡稱“質控中心”）在廣泛征求全區(qū)醫(yī)院感染管理專家意見的基礎上， 2009年制定了廣西醫(yī)院感染管理質量評價標準（試行） （以下簡稱標準（試行版） ），指導全區(qū)各級各類醫(yī)療機構醫(yī)院感染管理工作。 隨著近幾年國家醫(yī)院感染管理工作逐步走向規(guī)范化， 國家衛(wèi)生和計劃生育委員會（原衛(wèi)生部）相繼出臺了多部技術性規(guī)范，為此，“質控中心”再次組織全區(qū)醫(yī)院感染管理專家

2、對標準（試行版） 進行修訂。二、 廣西醫(yī)院感染管理質量評價標準（ 2014 年修訂版） （以下簡稱標準（ 2014 年修訂版） ）是在 標準 （試行版） 的基礎上參照 2009 2012 年頒布的 多重耐藥菌醫(yī)院感染預防與控制技術指南 （試行） 、導尿管相關尿路感染預防與控制技術指南（試行） 、導管相關血流感染預防與控制技術指南（試行） 、外科手術部位感染預防與控制技術指南（試行） 、三級綜合醫(yī)院評審標準（ 2011 年版） 、三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則（ 2011 年版） 、醫(yī)療機構消毒技術規(guī)范 、醫(yī)院空氣凈化管理規(guī)范 、預防與控制醫(yī)院感染行動計劃（ 2012-2015 年） 、廣西醫(yī)院感

3、染暴發(fā)報告與處置實施細則 （試行） 、廣西壯族自治區(qū)醫(yī)療廢物管理辦法 、 廣西壯族自治區(qū)預防與控制醫(yī)院感染行動計劃（ 2013-2015 年）等技術.性規(guī)范，調整了部分評價細則。在標準（ 2014 年修訂版） 使用期間，如遇國家、自治區(qū)衛(wèi)生行政部門相關規(guī)定內容更新，以國家、自治區(qū)衛(wèi)生廳的相關規(guī)定為準。三、 標準（ 2014 年修訂版） 確保達到醫(yī)院感染管理辦法的最低要求，可作為各級衛(wèi)生行政部門開展醫(yī)院感染管理工作督查的參考標準。四、 標準（ 2014 年修訂版） 共 14 大部分，采用量化評價，總分值 1000 分?？偟梅?900 分為優(yōu)秀，總得分 600 分為合格（三級醫(yī)院必須達到 800

4、分才合格） 。五、 標準（ 2014 年修訂版） 將在 3 5 年內再次進行修訂，由廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生和計劃生育委員會醫(yī)政醫(yī)管處負責解釋。六、 標準（ 2014 年修訂版） 的起草單位：自治區(qū)人民醫(yī)院、廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院、廣西醫(yī)科大學附屬口腔醫(yī)院、 廣西中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院、 廣西中醫(yī)藥大學附屬瑞康醫(yī)院、 自治區(qū)婦幼保健院、自治區(qū)南溪山醫(yī)院、桂林醫(yī)學院附屬醫(yī)院、右江民族醫(yī)學院附屬醫(yī)院、南寧市第一人民醫(yī)院、南寧市第二人民醫(yī)院、柳州市人民醫(yī)院、柳州市工人醫(yī)院； 標準（ 2014 年修訂版） 的主要起草人：陳解語、唐玉梅、覃金愛、韋志福、岑穎、覃迪生、李玉英、黃妮妮、黃冠新、魏明、蔣述科、韋

5、中盛、文珊、甘泳江、 鄔佩云、劉濱。.項目及基本要求 標準分一、組織管理、制度建設 50 分1051-1 醫(yī)院感染管理組織健全并履行職責。（40 分） 101510評價細則 考評方法 扣分標準1-1-1 建立醫(yī)院感染管理責任制，完善組織建設，各級行政領導應各有分工，查看相關資料 考核委員、專職人員、兼職人員各 1 人未建立責任制不得分相關人員不知曉、不履行職責 扣 2 分/ 人。院長及主管副院長在管理中應承擔領導責任。染管理部門及科室兼職人員的工作制度與職責。職責并履行。有醫(yī)院感染管理委員會、相關人員知曉本部門、醫(yī)院感本崗位1-1-2 實際開放床位 100 張的醫(yī)院設立醫(yī)院感染管理委員會，主任

6、委員由院長或主管副院長擔任；委員會成員組成合理（包括醫(yī)院感染管理部門、醫(yī)務部 門、護理部門、臨床科室、消毒供應室、手術室、臨床檢驗部門、藥事管理部門、設備管理部門、后勤管理部門及其他有關部門的主要負責人） 。1-1-3 委員會有會議制度，每年至少召開會議 2 次，有會議記錄或會議簡報。主任委員主持會議，定期討論醫(yī)院感染相關問題。1-1-4 實際開放床位 100 張的醫(yī)院設立獨立的感染管理科，直屬院長或主要分管院長領導，配備專職人員不少于 2 人，實際開放床位 500 張的醫(yī)院按每250 張實際使用床位配備 1 名專職人員；實際開放床位 100 張的醫(yī)院應指定分管醫(yī)院感染管理工作的部門，可指定專

7、人兼職。1-1-5 三級醫(yī)院的醫(yī)院感染管理部門須配備臨床醫(yī)師或微生物學專業(yè)人員，三考核委員會主任或副主任委員未設立委員會不得分有委員會但成員結構不合理扣2 分； 無會議制度扣 2 分， 其它 未做到扣 0.5 分/ 項。查看相關資料未按要求設立醫(yī)院感染管理部門不得分未按要求配備工作人員扣 3 分/項。級綜合醫(yī)院負責人為副高以上專業(yè)技術職稱， 二級綜合醫(yī)院負責人為中級以上專業(yè)技術職稱。查看相關資料考核專職人員現(xiàn)場查看抽查 1 個臨床科室醫(yī)院感染管理工作未納入全院醫(yī)療質量管理及考核范圍扣 10分，未制定切合實際的規(guī)章制度扣 1 分/ 項；未監(jiān)督檢查扣 5 分，未進行分析扣 1 分/ 項，對 存在問

8、題不反饋扣 2 分/ 項各科室無感染管理小組扣 5 分；科室感染管理小組未開展工作1-1-6 醫(yī)院感染管理納入醫(yī)院總體工作規(guī)劃和質量與安全管理目標，并依據(jù)上級部門與醫(yī)院感染的有關要求， 結合本院實際情況， 制訂工作實施計劃并落實。1-1-7 對各科室醫(yī)院感染管理組織工作及制度落實情況進行監(jiān)督檢查，定期召 開專題會議，對感染管理現(xiàn)狀進行分析，對存在問題有反饋及改進措施。1-1-8 各科室建立醫(yī)院感染管理小組，負責人是科室醫(yī)院感染管理質量和安全的第一責任人，負責組織科室醫(yī)院感染管理小組貫徹落實醫(yī)院感染相關政策，.項目及基本要求 標準分1-2 相關職能部門配10合。 （ 10 分）二、教育與培訓 5

9、0 分52-1 專職人員參加省級或國家級醫(yī)院感染10培訓，每年接受相關專業(yè)培訓。 （20 分）5.評價細則開展科室內醫(yī)院感染監(jiān)測、 控制與管理工作， 每年調整和制定醫(yī)院感染質量管理的工作計劃，并定期自查制度落實情況，查找醫(yī)院感染薄弱環(huán)節(jié)，發(fā)現(xiàn)問題 及時與醫(yī)院感染管理科溝通。1-1-9 對上級主管部門檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，及時整改，并調整完善工作計劃和內容。1-2-1 有醫(yī)院感染管理部門、微生物實驗室（檢驗部門） 、藥學部門、臨床科室對多重耐藥菌管理定期聯(lián)席會制度，分工明確，職責清楚。1-2-2 醫(yī)務、護理部門配合開展醫(yī)護人員的培訓、流行暴發(fā)的調查及采取必要的控制措施。1-2-3 藥學部門定期指導臨

10、床合理使用抗菌藥物。1-2-4 檢驗部門至少每季度為臨床提供耐藥菌的趨勢與抗菌藥物敏感性報告； 配合醫(yī)院感染管理部門開展必要的環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測、流行暴發(fā)的病原學調查 等。1-2-5 總務后勤部門落實醫(yī)療廢物管理等相關職責。1-2-6 醫(yī)學裝備管理部門落實消毒藥械及一次性使用無菌醫(yī)療用品的采購、溯 源、存儲、使用、不良事件的監(jiān)測與報告的管理職責。1-2-7 相應部門（總務后勤部門、醫(yī)學裝備管理部門）做好潔凈系統(tǒng)維護、并 有記錄。2-1-1 專職人員有省級及以上級別醫(yī)院感染相關培訓證書（工作滿 1 年） 。2-1-2 制定有年度培訓計劃，三級醫(yī)院（含綜合、?？疲┰焊锌曝撠熑嗣磕曛辽儆幸淮问〖墸ê〖?/p>

11、）以上的培訓或學術交流活動，專職人員每 2 年至少有一次省級（含省級）以上的培訓或學術交流活動。2-1-3 每年參加各種形式的相關專業(yè)學術活動不少于 16 學時?？荚u方法 扣分標準扣 2 分/ 科；無科室醫(yī)院感染質 量和安全管理工作記錄的扣 5分，記錄未體現(xiàn)科室管理質量持續(xù)改進的扣 3 分，對發(fā)現(xiàn)的問題沒有整改扣 5 分。查看相關資料 詢問醫(yī)院感染管理委員會委員、相關職能部門相關職能部門未配合開展相應 工作扣 2 分/ 科。查看培訓證明材料查看培訓計劃、培訓記錄詢問專職人員有專職人員未經(jīng)過培訓扣所占比例。無年度計劃不得分三級醫(yī)院院感科負責人培訓5 分1次/ 年扣 5 分，專職人員培訓周 期2

12、次 /4 年扣 2 分/人。每年參加各種形式的相關專業(yè) 學術活動 16 學時扣 2 分/ 人。.項目及基本要求2-2 全院醫(yī)務人員掌握 醫(yī) 院 感 染 相 關 知 識。 （30 分）三、監(jiān)測、報告與反饋3-1 醫(yī)院感染專職人員和監(jiān)測設施配備符 合要求，開展目標性監(jiān)測、全院綜合性監(jiān)測。有醫(yī)院感染監(jiān)測 指標體系，按照醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范 （ / 312-2009 ）開展 監(jiān)測工作并記錄。 （90 分）標準分356655150 分5010.評價細則2-2-1 制定有年度培訓計劃。2-2-2 新職工（含進修、實習生）上崗培訓不少于 3 學時。2-2-3 開展各種形式（集中講座、科室組織學習、看錄像等）醫(yī)院

13、感染相關知識和技能的全員培訓每年不少于 2 次。2-2-4 有針對重點部門醫(yī)務人員、護工、保潔員等不同工種的相關培訓。2-2-5 對每次培訓工作進行評價，持續(xù)改進。2-2-6 年終有培訓總結。3-1-1 醫(yī)院感染管理專職人員和監(jiān)測設施配備符合要求。3-1-2 有醫(yī)院監(jiān)測計劃，有目標性監(jiān)測、全院綜合性監(jiān)測，監(jiān)測的目錄范圍符合醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范要求。3-1-3 有醫(yī)院感染監(jiān)測指標體系， 按照醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范 （ / 312-2009 ） 開展監(jiān)測工作并記錄。3-1-4 臨床科室能按照制度和流程要求并結合本院高風險部門及環(huán)節(jié)開展相應的目標監(jiān)測。3-1-5 每年開展現(xiàn)患率調查，調查方法規(guī)范。3-1-6

14、有監(jiān)測信息收集與反饋渠道，保證信息質量，保存原始記錄文件。 3-1-7 有醫(yī)院感染監(jiān)測記錄與分析報告，有失控原因、處理方法及影響程度分 析，提出預防及改進措施。3-1-8 廣西醫(yī)院感染監(jiān)測網(wǎng)絡醫(yī)院正確使用醫(yī)院感染監(jiān)控管理系統(tǒng)（北京 版） ，根據(jù)廣西醫(yī)院感染管理質控中心的要求按時上報相關監(jiān)測數(shù)據(jù)。考評方法查看培訓計劃、培訓記錄扣分標準無年度計劃不得分未開展崗前培訓不得分少于 3 學時扣 3 分。未開展全員培訓不得分開展培訓次數(shù)不夠扣 2 分。未開展針對性的培訓扣 2 分/ 工種。未進行評價扣 1 分/ 次。無年度總結不得分查看近 1 年醫(yī)院 感染監(jiān)測計劃、 監(jiān)測方案、監(jiān)測 原始資料、監(jiān)測 信息反

15、饋資料、 監(jiān)測工作總結等未開展監(jiān)測不得分無監(jiān)測計劃扣 5 分，監(jiān)測方法 不正確扣 5 分，三級醫(yī)院未開 展目標性監(jiān)測扣 5 分；監(jiān)測資 料未分析扣 5 分，無反饋扣 5分；科室無主管部門的監(jiān)測反 饋資料或不真實的扣 10 分/ 處， 無持續(xù)改進記錄扣 5 分/ 處。非監(jiān)測網(wǎng)絡醫(yī)院不得分監(jiān)測網(wǎng)絡醫(yī)院未按時上報數(shù)據(jù)扣 2 分/ 次，已上報但數(shù)據(jù)質量較差的扣 1 分/ 次。.項目及基本要求3-2 開展消毒滅菌效 果監(jiān)測、透析用水和 透析液等的監(jiān)測。 （50 分）標準分20101020510.評價細則3-1-9 醫(yī)院感染管理組織定期（至少每季度）對監(jiān)測信息進行分析討論，有會議記錄、簡報及工作總結，定期

16、（至少每季度）發(fā)布醫(yī)院感染監(jiān)測信息，對醫(yī) 院感染風險、醫(yī)院感染率及其變化趨勢提出預警和改進診療流程等建議。3-1-10 醫(yī)院感染管理組織對各項數(shù)據(jù)來源、數(shù)據(jù)真實性和可靠性進行追蹤和分析、總結與反饋，對存在的問題進行督促整改。3-1-11 醫(yī)院感染管理組織將本單位的監(jiān)測結果與省、市醫(yī)院感染質量控制中心發(fā)布的醫(yī)院感染監(jiān)測信息進行比較分析。3-1-12 醫(yī)院信息系統(tǒng)能夠提供對醫(yī)院感染危險因素監(jiān)測及分析，其結果對醫(yī)院感染預防及控制決策提供支持作用，并取得效果。3-2-1 醫(yī)用耗材、消毒隔離相關產品符合國家的有關要求，證件齊全，質量和 來源可追溯。3-2-2 醫(yī)院必須進行滅菌效果監(jiān)測，各項監(jiān)測應符合 W

17、S310.3-2009 的要求：3-2-2-1 壓力蒸汽滅菌監(jiān)測包括工藝監(jiān)測、化學監(jiān)測、生物監(jiān)測。3-2-2-2 低溫滅菌監(jiān)測包括工藝監(jiān)測、化學監(jiān)測、生物監(jiān)測。3-2-3 監(jiān)測發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染流行或暴發(fā)與醫(yī)療用品的消毒、 滅菌有關或消毒滅菌方法相關時，應當增加醫(yī)療器械消毒、滅菌方法和效果的監(jiān)測頻率與項目。3-2-4 定期對消毒劑的濃度、有效性等進行監(jiān)測。3-2-5 懷疑醫(yī)院感染流行或暴發(fā)與消毒劑有關時增加生物檢測頻率。3-2-6 相應部門（醫(yī)學裝備管理部門、藥劑科）對醫(yī)用耗材、消毒隔離相關產品采購質量有監(jiān)管， 對設備設施及消毒劑檢測結果進行定期分析， 有總結、 反饋，及時整改。3-2-7 主管部門

18、對落實情況有監(jiān)管、評價，對存在問題與缺陷有改進措施。考評方法 扣分標準監(jiān)控數(shù)據(jù)不真實扣 10 分/ 項；監(jiān)測結果未與省市質控中心數(shù)據(jù)比較的扣 5 分?，F(xiàn)場查看查看各類消毒藥 械和衛(wèi)生用品的合法證件查看供應室、手術室等部門的監(jiān)測材料考核操作人員查看 1 次可疑流 行或暴發(fā)事件處 理材料查看使用科室的 消毒藥械監(jiān)測記 錄及使用情況 查看醫(yī)學裝備管 理部門等主管部 門對消毒藥械的 監(jiān)管記錄醫(yī)院信息系統(tǒng)無任何醫(yī)院感染 監(jiān)測功能的不得分相關證件不符合要求的扣 5 分/ 種未進行滅菌效果監(jiān)測不得分 滅菌監(jiān)測不完整扣 2 分/ 處。流行或暴發(fā)與消毒滅菌方法相 關時，未增加監(jiān)測頻率與項目不得分未定期監(jiān)測扣 2

19、 分/ 項； 懷疑醫(yī) 院感染流行或暴發(fā)與消毒劑或 滅菌劑有關時，未增加監(jiān)測頻 率與內容扣 10 分； 無主管部門 的監(jiān)管記錄扣 5 分/ 項。.查看相關資料現(xiàn)場查看項目及基本要求 標準分5.評價細則3-2-8 每月對血液透析液、透析用水進行微生物監(jiān)測。疑有透析液污染或發(fā)生嚴重感染病例時增加采樣點。3-2-9 每季度對血液透析液、透析用水進行內毒素監(jiān)測。3-2-10 各項監(jiān)測應符合衛(wèi)生部 2010 年版血液凈化操作規(guī)程的相關要求。3-3 開展必要的環(huán)境 衛(wèi)生學監(jiān)測。 （10 分）3-3-1103-3-2根據(jù)醫(yī)院實際情況開展必要的環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測。當懷疑醫(yī)院感染的流行或暴發(fā)與環(huán)境衛(wèi)生相關應增加采樣。

20、四、重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素監(jiān)測 100 分4-1 制定重點監(jiān)測和 管理計劃、風險評估 及防控措施。 （10 分）4-2 開展 ICU 和手術部 位感染監(jiān)測。 （20 分）4-3 制定 ICU 感染、 手術部位感染的防控制 度和措施。 （10 分）4-4 感染防控措施的 落實與改進。 （20 分）10201010104-1-1 制定針對重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素管理與監(jiān)測計劃。4-1-2 對感染較高風險的科室與感染控制情況進行風險評估，并制定針對性的 控制措施。4-2-1 開展重癥醫(yī)學科導管相關血流感染（ CLABSI）、呼吸機相關肺炎（ VAP）和導尿管相關尿路感染（ CAUTI）

21、監(jiān)測，分析器械使用率、每千器械使用日感染率。4-2-2 根據(jù)醫(yī)院實際情況， 制定手術部位感染監(jiān)測計劃， 開展至少一項手術部位感染監(jiān)測，按不同感染風險等級進行統(tǒng)計分析。4-3-1 制定針對呼吸機相關肺炎（ VAP）、導管相關血流感染（ CLABSI）、尿管 相關尿路感染 （CAUTI）和手術部位感染 （SSI）等預防控制的相關制度與措施。4-4-1 開展監(jiān)測的臨床科室對感染防控措施的落實情況進行檢查和總結，分析 存在問題并提出改進措施。4-4-2 醫(yī)院感染管理部門對科室監(jiān)測情況進行定期核查指導，對存在的問題，及時反饋，并提出整改建議。4-4-3 醫(yī)院信息系統(tǒng)支持感染監(jiān)測的需要，并對醫(yī)院決策提供參

22、考?？荚u方法 扣分標準查看近 3 個月相 關監(jiān)測資料查看近 1 年環(huán)境 衛(wèi)生學監(jiān)測資料 查看 1 次可疑流 行或暴發(fā)事件處 理材料未定期監(jiān)測扣 1 分/ 月； 疑有透 析液污染或發(fā)生嚴重感染病例時未増加采樣點扣 5 分。未開展必要的環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測不得分當懷疑流行或暴發(fā)與環(huán)境衛(wèi)生相關時未增加采樣扣 5 分。查看相關資料未制定計劃扣 5 分；未進行風險評估和制定控制措施扣 5 分。未開展監(jiān)測扣 5 分/ 項；手術部查看資料 位感染監(jiān)測未按風險等級統(tǒng)計分析扣 5 分。查閱資料 未制定相關制度扣 2.5 分/ 項?？剖椅醋圆榭?5 分， 未改進扣 2分；主管部門未核查扣 5 分，未改進扣 2 分。信息

23、系統(tǒng)不能支持監(jiān)測不得分.項目及基本要求 標準分34-5 導管相關血流感染的預防和控制。（ 10 分）724-6 呼吸機相關肺炎6的預防和控制。 （ 10分）2.評價細則4-5-1 嚴格掌握留置血管內導管的適應癥，應每天對保留導管的必要性進行評 估，不需要時盡早拔除。4-5-2 對醫(yī)護人員進行留置血管內導管的適應癥、置管操作程序、導管維護以及預防相關感染的教育。4-5-3 患癤腫、濕疹等皮膚病或患感冒、流感等呼吸道疾病，以及攜帶或感染 多重耐藥菌的醫(yī)務人員，在未治愈前不應當進行置管操作。4-5-4 成人中心靜脈置管時，應首選鎖骨下靜脈，盡量避免使用頸靜脈和股靜 脈。4-5-5 中央導管穿刺或經(jīng)導

24、絲更換導管時，應遵循最大的無菌屏障預防和嚴格消毒皮膚。4-5-6 在導管穿刺前、 更換或使用導管前后、 更換敷料前后均嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生4-5-7 使用無菌紗布或無菌的透明、半透明敷料覆蓋插管部位。4-5-8 紗布敷料每 2 日更換 1 次，透明敷料每 7 日更換 12 次；敷料潮濕、松動或弄臟時及時更換4-5-9 保持導管連接端口的清潔，注射藥物前，應當用 75%酒精或含碘消毒劑進行消毒，待干后方可注射藥物。如有血跡等污染時，應當立即更換。4-6-1 認真評估，嚴格掌握有創(chuàng)呼吸機使用的適應癥，盡量采用無創(chuàng)通氣。 4-6-2 對醫(yī)護人員進行預防呼吸機相關肺炎的培訓和教育。4-6-3 床頭抬高 30

25、-45 。4-6-4 進行診療護理操作時，嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生。4-6-5 用消毒劑進行口腔護理，每天至少 4 次。4-6-6 氣管內吸引時，嚴格執(zhí)行無菌操作規(guī)程。4-6-7 每日鎮(zhèn)靜劑中斷、每日評估機械通氣的必要性，及時拔管。4-6-8 預防深靜脈血栓形成。4-6-9 重復使用的呼吸回路管道、霧化器，至少達到高水平消毒要求，每周更換，有明顯污染時及時更換?？荚u方法 扣分標準留置血管內導管適應癥不明確扣 1 分；未開展培訓扣 1 分；醫(yī)護人員感染時違規(guī)操作扣 1分?，F(xiàn)場查看查重癥醫(yī)學科未正確選擇穿刺部位扣 1 分；未嚴格執(zhí)行無菌操作技術扣 2分；未執(zhí)行手衛(wèi)生扣 1 分；未規(guī)范進行導管敷料護理扣 1

26、分；導管連接端口臟污扣 2 分?，F(xiàn)場查看查重癥醫(yī)學科適應癥把握不嚴扣 1 分；未進行培訓扣 1 分。無禁忌癥，床頭未抬高扣 1 分；未執(zhí)行手衛(wèi)生扣 1 分；口腔護 理不規(guī)范扣 1 分；無菌操作不 嚴格扣 1 分；未進行拔管評估 扣 1 分；未采取預防深靜脈血 栓措施扣 1 分。重復使用的呼吸回路管道、霧化器未高水平消毒扣 1 分，管路臟扣 1 分。.1.項目及基本要求 標準分 評價細則 考評方法 扣分標準4-7-1 嚴格掌握留置導尿的適應癥，每天評估留置導尿管的必要性，不需要時盡早拔除導尿管。留置導尿適應癥不明確扣 1 分。4-7 導尿管相關尿路 感染的預防和控制。 （ 10 分）4-7-2

27、在進行插管或集尿袋操作前，必須進行手衛(wèi)生。4 4-7-3 插管時戴無菌手套，動作輕柔，避免損傷，正確固定導尿管，并采用連續(xù)密閉的尿液引流系統(tǒng)?，F(xiàn)場查看查重癥醫(yī)學科操作前未進行手衛(wèi)生扣 2 分；未嚴格執(zhí)行無菌操作技術扣 2分。4-7-44-7-554-7-64-7-7不使用抗菌藥物作常規(guī)膀胱沖洗預防感染。采集尿標本作培養(yǎng)時，應在導尿管遠端接口處用無菌空針抽取尿液。集尿袋低于膀胱水平，不接觸地面。保持會陰部清潔干燥，尤其是尿道口?？咕幬镞B續(xù)膀胱沖洗預防感染扣 1 分；未規(guī)范采集尿培養(yǎng)標本扣 1 分；集尿袋高于膀胱水平扣 1 分；尿道口臟扣 2 分。4-8-1 對糖尿病及高血糖癥患者進行嚴格血糖控

28、制（血糖 10.08mmol/L ）。4-8-2 除非切口及手術區(qū)的毛發(fā)影響手術操作，術前不要去除毛發(fā)；需要去除 3毛發(fā)應該在手術開始前即刻進行，最好使用電動推剪。4-8-3 術前徹底清潔手術部位及周圍皮膚。糖尿病患者的血糖水平未有效控制扣 1 分；使用損傷皮膚的去除毛發(fā)方法扣 1 分。4-8 手術部位感染的 預防和控制。 （10 分）4-8-4 限制人員進入清潔的手術環(huán)境，合適的工作人員著裝。5 4-8-5 手術人員嚴格執(zhí)行無菌操作技術，手術器械應達到無菌要求。4-8-6 對于有預防用藥指征的手術，在術前 0.5-2 小時給予適宜的抗菌藥物。現(xiàn)場查看 手術室工作人員著裝不當扣 1查手術室、

29、1 個 分/ 人；未嚴格執(zhí)行無菌操作技手術科室 術扣 2 分；術前抗菌藥物預防給藥時機不當扣 1 分。4-8-7 有手術切口護理和引流的操作規(guī)程，并嚴格實施。 24-8-8 換藥應嚴格無菌操作技術。無手術切口護理和引流的操作規(guī)程扣 2 分；未嚴格執(zhí)行無菌操作技術扣 1 分。.評價細則.項目及基本要求 標準分五、醫(yī)院感染流行和暴發(fā)的報告與處置 90 分5105-1 建立識別和報告醫(yī)院感染暴發(fā)流行的機制。 （25 分）10105-1-1 實施醫(yī)院感染發(fā)病率監(jiān)測的評估：對短期醫(yī)院感染發(fā)生率異常增加的科 室和感染部位進行分析，及時識別真實的流行暴發(fā)。5-1-2 實施醫(yī)院感染流行暴發(fā)識別、報告、處理的崗

30、前培訓和全員培訓，醫(yī)務 人員掌握醫(yī)院感染流行暴發(fā)的定義和報告、處理流程。5-1-3 明確醫(yī)院感染流行暴發(fā)逐級報告的流程，書面報告存檔。5-1-4 有多種形式與渠道，使醫(yī)務人員和醫(yī)院感染的相關管理人員及時獲得醫(yī) 院感染的信息。5-1-5 根據(jù)醫(yī)院感染暴發(fā)確定、指揮系統(tǒng)、重點科室、重點人員情況制定演練 的腳本，并進行演練。5-1-6 有醫(yī)院感染暴發(fā)處置演練效果評價報告，對存在問題有改進措施，相關 資料可查詢。5-2-1 制定流行暴發(fā)處理預案，明確醫(yī)院感染流行暴發(fā)調查處理主管（領導） 部門、參與調查處理人員，職責分工明確，并有醫(yī)院感染暴發(fā)報告的信息核查 機制。5-2-2 對醫(yī)院感染暴發(fā)事件上報及處置

31、預案及時更新修訂。5-2 建立醫(yī)院感染流行暴發(fā)調查、控制的 流程。 （45 分）5-2-3 發(fā)生或疑似發(fā)生醫(yī)院感染流行暴發(fā)立即開展調查，邊調查邊采取控制措 施和預防措施，并及時對控制措施進行評價。5-2-4 調查（流行病學調查、實驗室檢查）方法科學，包含感染病例納入及排除標準、罹患率計算、措施有效性評估方法、可疑因素排查等。35 5-2-5 流行暴發(fā)停止后有跟蹤調查，確認流行暴發(fā)已得到控制。5-2-6 對流行暴發(fā)報告、 會議、 決策、 調查和控制措施、 評價等內容進行記錄， 控制工作結束應有總結分析，并對存在問題所采取的改進措施和成效進行追蹤。5-2-7 記錄要求：資料完善并保存 3 年以上。

32、考評方法 扣分標準查看相關資料查看相關資料 考核 3 個臨床科 室醫(yī)生、護士各 1 名查看醫(yī)院感染暴發(fā)演練資料查看相關資料查看近 3 年醫(yī)院 感染流行暴發(fā)調 查資料未實施醫(yī)院感染發(fā)病率監(jiān)測的 評估不得分未進行培訓扣 5 分；醫(yī)務人員 不掌握醫(yī)院感染流行暴發(fā)的定 義和報告扣 1 分/ 人；逐級報告 的流程不明確扣 5 分。有實例調查且處理得當?shù)?10分。無演練扣 5 分， 演練不完善扣 2 分/ 處；無評價報告扣 5 分，對存在的問題無改進措施扣未制定預案不得分有預案但內容不完善扣處；預案未及時更新扣2 分。2 分/5 分。未開展過可疑醫(yī)院感染流行暴 發(fā)事件調查不得分。發(fā)生或疑似發(fā)生醫(yī)院感染流行

33、暴發(fā)未開展調查扣 35 分所占比例；調查方法不科學扣 2 分/ 例；流行暴發(fā)停止后無跟蹤調查扣 5 分；無調查事件的總結 分析及成效追蹤的扣 5 分/ 處； 無記錄扣 10 分/ 例，未按要求 保存資料扣 5 分/ 年。.項目及基本要求5-3 醫(yī)院感染暴發(fā)的 分級報告。 （20 分）六、手衛(wèi)生 50 分6-1 制定醫(yī)院的手衛(wèi) 生制度。 （10 分）6-2 手衛(wèi)生設施齊全。 （ 8 分）6-3 醫(yī)務人員手衛(wèi)生 達到要求。 （12 分）標準分205522226.評價細則5-3-1 發(fā)現(xiàn)以下情形時，應當于 12 小時內向所在地縣級衛(wèi)生行政部門報告，并同時向所在地疾病預防控制機構報告： 5 例以上疑似

34、醫(yī)院感染暴發(fā)或 3 例以上醫(yī)院感染暴發(fā)。5-3-2 發(fā)生以下情形時，應當按照國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關信息報告管理 工作規(guī)范（試行） 的要求，在 2 小時內向所在地縣級衛(wèi)生行政部門報告，并同時向所在地疾病預防控制機構報告： 10 例以上的醫(yī)院感染暴發(fā)或發(fā)生特殊病原體 / 新發(fā)病原體的醫(yī)院感染或可能造成重大公共影響 / 嚴重后果的醫(yī)院感染。5-3-3 按要求使用“國家衛(wèi)生計生委醫(yī)院感染暴發(fā)信息報告系統(tǒng)”上報。6-1-1 制度切實可行，便于操作。內容包括：手衛(wèi)生指征、正確的手衛(wèi)生方法等。6-1-2 開展手衛(wèi)生制度的全員性培訓及宣傳，形式多樣，如講座、張貼宣傳畫等。6-2-1 流動水洗手設施，醫(yī)院的手

35、術室、新生兒室、產房、重癥監(jiān)護室、口腔科、發(fā)熱門診等重點部門采用非手觸式水龍頭。6-2-2 用于洗手的肥皂或者皂液置于潔凈的容器內，容器定期清潔和消毒，使用的固體肥皂保持干燥。6-2-3 重點部門配備洗手后的干手物品或者設施，干手物品或者設施應當避免造成二次污染。6-2-4 手衛(wèi)生設施（包括手消毒劑）的位置方便醫(yī)務人員使用。6-3-1 醫(yī)務人員掌握手衛(wèi)生指征、正確的手衛(wèi)生方法，依從性好?？荚u方法 扣分標準查看近 1 年醫(yī)院感染流行暴發(fā)調查資料考核專職人員未按要求上報不得分未按要求及時上報扣 10 分。不知曉上報流程扣 10 分。查看相關資料現(xiàn)場查看現(xiàn)場查看抽查 2 個重點部 門考核 1 個重點

36、部 門的醫(yī)生、護士 各 1 名無制度扣 5 分，制度不切實可行扣 2 分。未開展全員性培訓扣 3 分，無宣傳扣 2 分。流動水洗手設施不完善扣 1 分/處容器不潔凈或固體肥皂潮濕扣 1 分/ 處重點部門無干手設施扣 1 分/ 處不方便醫(yī)務人員使用扣 1 分/ 處醫(yī)務人員依從性差、未掌握手 衛(wèi)生指征、正確的手衛(wèi)生方法 扣 1 分/ 處。.項目及基本要求6-4 外科手消毒設施 完善、方法正確。 （ 分）七、多重耐藥菌管理7-1 有多重耐藥菌醫(yī) 院感染控制管理規(guī)范 與程序。 （6 分）7-2 多部門共同參與 多重耐藥菌管理。 （ 分）標準分64208850 分1533333.評價細則6-3-2 感染

37、管理部門對各科室手衛(wèi)生規(guī)范執(zhí)行情況進行監(jiān)督檢查。6-3-3 開展手衛(wèi)生監(jiān)測（含手衛(wèi)生依從性）并向臨床反饋。6-4-1 外科洗手池應設置在手術間附近。6-4-2 外科洗手池水龍頭的數(shù)量應根據(jù)手術臺的數(shù)量設置，不應當少于手術間的數(shù)量，洗手池應當每日清潔。6-4-3 根據(jù)實際情況采用刷手法或免刷手法進行外科手消毒，制定外科手消毒流程并張貼于洗手池上方。6-4-4 用具如刷手海棉、 毛刷， 擦手無菌巾等應當一用一滅菌或者一次性使用， 盛裝用具的容器應當干燥、滅菌。6-4-5 外科手消毒劑應當符合國家有關規(guī)定，按產品說明書使用。6-4-6 醫(yī)務人員掌握正確的外科手消毒方法。考評方法查看相關資料現(xiàn)場查看抽

38、查 1 個手術間考核 1 個手術間 的工作人員 2 名扣分標準未進行督查扣 3 分；未開展手衛(wèi)生監(jiān)測扣 3 分，未反饋監(jiān)測 結果扣 3 分。外科洗手池設置不當扣 2 分，洗手池數(shù)量不足扣 1 分，不清潔扣 1 分。未制定外科手消毒流程扣 3 分；用具未一用一滅菌或者一次性使用扣 3 分；外科手消毒劑不符合國家有關規(guī)定扣 2 分。未掌握正確的外科手消毒方法 扣 4 分/ 人。7-1-1 針對多重耐藥菌醫(yī)院感染的診斷、監(jiān)測、預防和控制等各個環(huán)節(jié)，制訂多重耐藥菌感染管理的規(guī)章制度、工作流程和防控措施。7-1-2 對多重耐藥菌控制的措施，應包括手衛(wèi)生措施、隔離措施、無菌操作、保潔與環(huán)境消毒等各方面。7

39、-2-1 由醫(yī)院感染管理科、醫(yī)務科、臨床藥學、臨床科室、微生物實驗室等組成多重耐藥菌管理組織，并有具體落實方案。7-2-2 多重耐藥菌管理組織定期召開會議。7-2-3 有細菌耐藥監(jiān)測及預警機制，并定期（至少每季度）進行反饋。7-2-4 有臨床治療性使用抗菌藥物的微生物送檢率年度統(tǒng)計分析。7-2-5 有臨床治療性使用抗菌藥物種類與微生物檢測種類年度統(tǒng)計分析。查看相關資料查看近 1 年相關 資料無相關制度，扣 1 分/ 項措施不完善，扣 1 分/ 項無管理組織扣 3 分，部門分工不明確扣 1 分。無記錄扣 3 分， 未定期召開扣 1分。資料不完整扣 1 分/ 項。.項目及基本要求 標準分3337-

40、3 加強預防多重耐藥感染的培訓。 （6 分）337-4 多重耐藥菌病人的處置和消毒隔離措施到位。 （13 分） 107-5 對多重耐藥菌的 5監(jiān)督查檢查有效。 （10分）5八、病房的醫(yī)院感染預防與控制28-1 病房的清潔、 消毒符合要求。 （10 分）1.評價細則7-2-6 至少每季度向全院公布一次臨床常見分離細菌菌株及其藥敏情況，包括全院和重點部門多重耐藥菌的檢出變化情況和感染趨勢等。7-2-7 臨床醫(yī)務人員應了解本科室或全院的多重耐藥菌分布情況。 7-2-8 各重點部門了解本科室常見的醫(yī)院感染病原微生物名稱及耐藥率。7-3-1 有進行預防多重耐藥菌感染措施的培訓制度、培訓計劃及培訓記錄。7

41、-3-2 醫(yī)務人員應熟悉多重耐藥菌的相關定義和防控措施。7-4-1 醫(yī)院制訂有多重耐菌消毒隔離措施。7-4-2 對多重耐藥菌感染的病人應按工作制度和流程各環(huán)節(jié)的要求進行處置，對病人采取接觸隔離措施，手衛(wèi)生設施和消毒藥械方便、有效。7-5-1 醫(yī)院應將多重耐藥菌的管理納入醫(yī)院感染管理考核標準中，并最終納入 醫(yī)院質量考核體系。7-5-2 主管部門應對多重耐藥菌醫(yī)院感染情況進行監(jiān)督檢查，根據(jù)監(jiān)管情況采取相應改進措施。60 分8-1-1 制定消毒隔離制度，切實可行，并進行清潔、消毒滅菌知識與技能的培訓。8-1-2 病人離院、轉科、或死亡后，應做好床單元終末消毒。考評方法考核 1 個臨床重點部門的醫(yī)生、

42、護士各 1 名查看相關資料考核 1 個臨床重點部門的醫(yī)生、 護士各 1 名查看相關資料現(xiàn)場查看抽查多重耐藥菌感染病人 1 名查看相關資料未公布扣分。不了解扣扣分標準3 分， 未定期公布扣 11 分/ 項。無相關資料扣 1 分/ 項，培訓記錄不全扣不了解扣未制訂扣 分/ 項。1 分。0.5 分/ 項。3 分，不完善者扣 1措施落實不到位扣 2 分/ 項。未列入醫(yī)院感染考核管理標準扣 3 分，未列入全院質量控制體系扣 2 分。無記錄或工作痕跡扣 5 分，改進措施未落實扣 2 分。查看相關資料現(xiàn)場查看抽查 1 個病區(qū)未制定消毒隔離制度扣 5 分，制度不切實可行扣 1 分，未培訓扣 1 分。未做床單元

43、消毒、終末消毒扣 0.5 分/ 項。.項目及基本要求8-2 病房的隔離措施 符合要求。 （5 分）標準分1111323.評價細則8-1-3 環(huán)境、地面和物體表面應保持清潔、干燥。當受到肉眼可見污染時應及時清潔、消毒。8-1-4 不同區(qū)域應分別設置專用潔具，拖布和抹布用后及時清洗、消毒，干燥后備用。 不同區(qū)域應分別設置專用拖布分開清洗，拖布（地巾）清洗干凈，在凈消毒液，懸掛晾干。（地巾） 、抹布， 分區(qū)使用， 標記明確，500mg/L 有效氯消毒劑中浸泡 30min ，沖8-1-5 掃床應一床一巾一用，床頭柜每日濕擦，一桌一抹布，用后清潔、消毒或一次性使用。8-1-6 多重耐藥菌（ MDRO）s

44、 感染者室內衛(wèi)生應使用專用的清潔工具單獨進行。8-1-7 銳器用后立即置入耐刺容器內按醫(yī)療廢物處理。8-1-8 重復使用物品按各類物品性質選擇適宜的消毒方法進行處理。8-1-9 病人衣服、床單、被套、枕套定期更換，遇污染及時更換。8-2-1 制定常見傳染病、多重耐藥菌預防隔離措施，并開展了預防隔離知識與技能的培訓。8-2-2 感染病人與非感染病人分開安置，確診同類感染病人可集中安置，疑似病人應單獨安置，特殊感染病人單獨安置。隔離標識清楚。確診的傳染病病人應安置在傳染病房或傳染病院。8-2-3 嚴格執(zhí)行標準預防原則，根據(jù)診療工作的需要采取預防隔離措施，病房應備有預防隔離必備的用品，如外科口罩、手

45、套、帽子、隔離衣、眼罩、防護面罩等。8-2-4 根據(jù)產品使用說明正確應用個人防護用品?？荚u方法考核清潔工 1 名現(xiàn)場查看抽查收治有多重 耐藥菌感染病人 的病區(qū)扣分標準環(huán)鏡衛(wèi)生差扣 1分，遇污染未即時清潔消毒扣 0.5 分，保潔人員 不能正確使用消毒劑扣 0.5 分。拖布（地巾）、抹布未分區(qū)使用扣 1分，用后未清洗、消毒、干燥后備用扣 0.5 分，用后清潔、消毒不當扣 0.5 分。未做到扣 0.5 分/ 項。未做到扣 1 分?，F(xiàn)場查看抽查 1 個病區(qū)未做到扣 1分/ 項。查看相關資料現(xiàn)場查看抽查收治有多重 耐藥菌感染病人 的病區(qū)考核主管該病人 的醫(yī)生、護士各 1 名未制定常見傳染病、多重耐藥菌預

46、防隔離措施扣 2 分，未開展培訓扣 1 分。未按要求安置感染病人扣 1分，隔離標識不清楚扣 0.5 分；未執(zhí)行標準預防原則扣 0.5 分，未備 有預防隔離必備的用品扣 0.5 分；個人防護用品使用不正確扣 0.5 分/ 項；配備的用品過期 扣3分。.710.項目及基本要求 標準分 評價細則 考評方法 扣分標準8-3-1 室內環(huán)境干凈整潔。 治療車或治療臺面應用清水或清潔劑進行濕式清潔， 2遇污染先用吸濕材料去除可見的污染物，然后再清潔和消毒。8-3-2 抽出的藥液、開啟的靜脈輸入用無菌液體須注明時間，超過 2 小時后不得使用；啟封抽吸的各種溶液超過 24 小時不得使用。8-3-3 碘酒、酒精應

47、密閉保存，每周更換 2次；常用無菌敷料包開啟后如敷料未8-3 配藥治療室的管 用完應每天重新滅菌。理符合要求。 （10 分） 8-3-4 治療車上的物品應排放有序，上層放清潔物品，下層放污染物品，防止交叉感染。8-3-5 消毒及滅菌物品與一般物品應分開放置并有明顯標志，消毒及滅菌物品在有效期內使用。8-3-6 使用后的一次性醫(yī)療器械按醫(yī)療廢物處理 ， 重復使用的如換藥碗 、彎盤、1鉗子等可用清水沖洗，交消毒供應中心集中處理?，F(xiàn)場查看抽查 1 個病區(qū)環(huán)境不干凈整潔扣 2 分，治療車或治療臺面不清潔扣 1 分。配制的藥物或開啟的溶媒超時使用扣 1 分；容器、敷料罐未定期更換并滅菌扣 1 分/ 項，

48、開啟的無菌包 / 罐超時使用扣 1分；治療車物品排放混亂扣 1分；消毒無菌物品與一般物品混放扣 1 分，消毒滅菌物品過期使用扣 1 分。使用后的一次性和重復使用的醫(yī)療器械處理不當扣 1 分。58-4 一次性使用無菌醫(yī)療用品的管理符合要求。 （35 分）208-4-1 制定有一次性使用無菌醫(yī)療用品的管理制度，內容包括：采購、驗收、 存放、使用及用后處理等。8-4-2 醫(yī)療機構應選擇符合國家衛(wèi)生標準和衛(wèi)生規(guī)范安全有效的產品。8-4-3 選擇通過食品藥品監(jiān)督管理局批準，取得相關證件的一次性使用無菌醫(yī)療用品。8-4-4 一次性使用無菌醫(yī)療用品存放于陰涼干燥、通風良好的物架上，距地面 20cm，距墻壁

49、5cm、距頂 50 cm 。8-4-5 各類一次性使用無菌醫(yī)療用品不得重復使用。8-4-6 輸液器材與注射器等各類一次性醫(yī)療用品，用后按醫(yī)療廢物處理。查看相關資料現(xiàn)場查看查醫(yī)療器械科 抽查 4 種一次性 使用無菌醫(yī)療用 品現(xiàn)場查看查供應室、 1 個病區(qū)抽查 4 種一次性 使用無菌醫(yī)療用 品未制定制度扣 5 分，內容不完善扣 2 分/ 項。產品不符合國家有關標準扣 10分。證件不齊全扣 2.5 分/ 種。存放不當扣 2.5 分/ 種；一次性使用無菌醫(yī)療用品重復使用扣10 分；一次性醫(yī)療用品、輸液器材與注射器用后處理不當扣 2分。.項目及基本要求 標準分 評價細則九、特殊部門重點部門醫(yī)院感染的控制

50、與預防 200 分（根據(jù)醫(yī)院實際設置的重點部門調整分值）9-1-1 每個 ICU 管理單元以 8 到 12 張床位為宜，每床使用面積不少于 15 平方米，床間距大于 1 米；每個病房最少配備一個單間病房，使用面積不少于 18平方米，用于收治隔離病人。69-1-2 應具備良好的通風、 采光條件。 醫(yī)療區(qū)域內的溫度應維持在 （241.5） 左右。具備足夠的非接觸性洗手設施和手部消毒裝置，單間每床 1 套，開放式9-1 重癥醫(yī)學科（ 20分）建設布局、人員配置和工作流程符合預防和控制醫(yī)院感染的要求（參照重癥醫(yī)學科建設與管理指南（試行） ）9-2 血液透析室（ 20分）布局合理、分區(qū)明確，符合功能流程

51、合理和潔 污 區(qū) 域 分 開 的 要求。嚴格執(zhí)行醫(yī)院感染管理制度與流程，有完整的監(jiān)測記錄。117512病床至少每 2 床 1 套。9-1-3 醫(yī)護人員編制滿足工作需要，醫(yī)師人數(shù)與床位數(shù)之比應為 0.8:1 以上，護士人數(shù)與床位數(shù)之比應為 3:1 以上。9-1-4 制定重癥監(jiān)護病房醫(yī)院感染管理制度。9-1-5 醫(yī)務人員在診療工作中執(zhí)行標準預防原則，嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生制度。9-1-6 對感染患者應當依據(jù)其傳播途徑實施相應的隔離措施，對經(jīng)空氣傳播的感染患者應當安置負壓病房進行隔離治療。9-1-7 落實環(huán)境清潔、消毒和醫(yī)療廢物管理的規(guī)定。9-1-8 科室和主管部門對感染預防措施的情況定期進行檢查、分析、反

52、饋和整改，并有成效。9-2-1 有針對血液透析室特點的醫(yī)院感染管理制度。9-2-2 有傳染病患者隔離制度與具體措施。9-2-3 透析治療區(qū)、水處理間、治療室、接診區(qū)、儲存室、污物處理區(qū)和醫(yī)務人員辦公區(qū)等基本功能區(qū)域布局合理，潔污分開。9-2-4 設置隔離透析治療間或隔離透析治療區(qū)，配備專門治療用品和相對固定的工作人員。9-2-5 每個透析單元使用面積不少于 3.2 平方米。9-2-6 透析治療區(qū)域內設置手衛(wèi)生設施，滿足工作需要?？荚u方法 扣分標準現(xiàn)場查看ICU 建設布局、面積不達標扣 2分； 無非手接觸式洗手設施扣 2分，未配備速干手消毒劑扣 2分。查排班表查看相關資料現(xiàn)場查看考核醫(yī)生、護士

53、各 1 名查看相關資料查看相關資料人員配備不合理扣 1 分。未制定制度扣 2 分診療工作中未執(zhí)行標準預防、手衛(wèi)生扣 1 分/ 處；患者安置不當扣 1 分，無負壓病房扣 1 分；環(huán)境不清潔扣 2 分；醫(yī)療廢物收集、運送不當扣 1 分。科室無自查扣 2 分，主管部門無核查扣 1 分，對存在問題未整改扣 2 分。無制度扣 1 分，未根據(jù)醫(yī)院實際情況制定扣 0.5 分?，F(xiàn)場查看 未做到扣 0.5 分/ 項。.項目及基本要求主管部門有監(jiān)管，對存在的問題與缺陷有 改進措施。標準分222222.評價細則9-2-7 醫(yī)務人員進入透析治療區(qū)應穿工作服。9-2-8 進行診療護理操作時，嚴格按照醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范進

54、行洗手或使 用速干手消毒劑消毒雙手。9-2-9 對患者實施各種侵入性操作時戴帽子、口罩、手套，嚴格執(zhí)行無菌操作技術和實施標準預防。9-2-10 對新入血液透析的患者進行乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒、艾滋病病毒感染的相關檢查，每半年復查 1次。9-2-11 乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒螺旋體感染的患者分別在各自隔離透析治療間或者隔離透析治療區(qū)進行專機血液透析。9-2-12 透析治療區(qū)、治療室及透析液配制室達到以下要求：物體表面平均菌 落數(shù) 10.0 cfu/cm 2。9-2-13 每次透析結束后，對透析單元內所有的物品表面（如透析機外部、小 桌板等）進行擦拭消毒，對透析機進行水路消毒并有

55、記錄。每天透析結束后，對地面進行清潔和消毒。9-2-14 患者使用的床單、被套、枕套等物品一人一用一更換。9-2-15 無菌物品專柜存放，有效期內使用。9-2-16 一次性使用穿刺針、透析管路、透析器不得重復使用。9-2-17 一次性醫(yī)療器械和器具、消毒藥械符合國家有關規(guī)定。9-2-18 隔離患者使用的設備和物品如病歷夾、血壓計、聽診器、透析機及治療車應有標識，不得與普通透析患者混用。9-2-19 有透析液配制操作常規(guī)。9-2-20 透析液和透析粉符合國家標準。9-2-22 透析液細菌及內毒素檢測達標：透析液細菌 200cfu/ml ，內毒素2EU/ml。9-2-23 定期對反滲機和供水管路進

56、行消毒和沖洗，沖洗后檢測消毒劑殘留量，有記錄?？荚u方法 扣分標準手衛(wèi)生依從性差扣 0.5 分；實現(xiàn)場查看 施侵入性操作時未執(zhí)行無菌操作、標準預防扣 0.5 分/ 處。查看相關資料無檢查登記資料扣 1 分；乙肝病毒、丙肝病毒及梅毒螺旋體感染患者透析機相互混用扣 1分?？諝?、物體表面檢測結果不合格無分析扣 0.5 分；無透析機查看相關資料 水路消毒記錄扣 0.5 分；床單等物品不實行一人一換的扣 1分?，F(xiàn)場查看查看相關資料現(xiàn)場查看查看相關資料查看相關資料無菌物品與非無菌物品混放扣 0.5 分； 一次性使用的醫(yī)療器械 重復使用扣 0.5 分；抽查一次 性醫(yī)療器械或消毒劑無相關證 件扣 1 分。透析液

57、配制無操作常規(guī)扣 0.5分；透析液或透析粉無相關證 件扣 1 分；檢測結果不合格無 分析扣 0.5 分。未定期對反滲機和供水管路進 行消毒扣 1 分，沖洗后未檢測消毒劑殘留量扣 1 分。.現(xiàn)場查看考評方法項目及基本要求9-3 新生兒病房（ 20分）布局和工作流程符合 預防和控制醫(yī)院感染的要求標準分221510.評價細則9-2-30 按照醫(yī)療廢物管理條例對醫(yī)療廢物進行正確分類和處理。 9-2-31 廢液排入污水處理系統(tǒng)。9-2-32 每季度對醫(yī)務人員手進行病原微生物的培養(yǎng)監(jiān)測，保留原始記錄。9-2-33 透析用水、透析液細菌培養(yǎng)每月 1 次，內毒素檢測每 3個月 1次，保留原始記錄。9-2-34

58、 有醫(yī)院感染管理科對制度落實情況的監(jiān)督檢查、 反饋， 對存在問題與缺陷有改進的措施。9-3-1 新生兒病房相對獨立，與普通兒科病房分隔，不得混合，接近新生兒重2癥監(jiān)護病房。布局合理，每張床位面積不少于 3m，床間距不少于 1米。新生兒監(jiān)護室（區(qū)）面積不少于一般新生兒床位的 2倍。9-3-2 新生兒病區(qū)設置新生兒病房、新生兒重癥監(jiān)護室（區(qū)） 、隔離新生兒室、配奶室、沐浴室、治療室等，嚴格管理。條件允許應分別設早產兒病室和足月新生兒病室。9-3-3 新生兒病房入口處設置手衛(wèi)生設施和更衣室，工作人員入室前應嚴格手衛(wèi)生和更衣。9-3-4 新生兒病房工作人員掌握預防新生兒醫(yī)院感染的知識與技能。9-3-5

59、 新生兒用品應嚴格專人專用。采用正確的方法對用后的用品進行清洗、 消毒或滅菌。9-3-6 醫(yī)務人員在診療工作中執(zhí)行標準預防原則，嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生制度，配置速干手消毒劑并使用。9-3-7 對高危新生兒應采取額外保護性隔離措施。9-3-8 具有可用的隔離病房以隔離傳染病或疑似傳染病的新生兒，以及耐藥菌感染的新生兒。9-3-9 做好新生兒床單位的日常消毒和終末消毒。扣分標準醫(yī)療廢物未分類收集扣 1 分；廢液未排入污水處理系統(tǒng)扣 1分。未按要求監(jiān)測扣 0.5 分/ 項。查看相關資料無院感科監(jiān)督檢查記錄扣 1 分?，F(xiàn)場查看 布局不合理扣 1 分/ 處。用品未專人使用、未采用正確的 方 法 對用 后 的用

60、品 進行 清洗、消毒或滅菌扣 2 分；工作中未執(zhí)行標準預防原則扣 1 分，現(xiàn)場查看 未配置速干手消毒劑或未使用考核醫(yī)生、護士 扣 2 分，醫(yī)務人員未掌握正確各 1 名 的手衛(wèi)生方法扣 1 分/ 人；對高危新生兒、傳染病或疑似傳染病的新生兒未采取隔離措施扣2 分； 未做好新生兒床單位的日常和終末消毒扣 2 分。.查看相關資料 現(xiàn)場查看預防原則扣 1 分，未配置速干嚴格執(zhí)行醫(yī)療廢物管理制度扣.項目及基本要求 標準分 評價細則 考評方法 扣分標準9-3-10 有院感管理制度和流程，包括院感暴發(fā)時的應急預案。9-3-11 科室應有專人負責醫(yī)院感染管理工作，定期總結科室院內感染發(fā)生情況。5 9-3-12