醫(yī)學(xué)精品課件抗高血壓藥2(8版)

1、抗高血壓藥 (antihypertensive drugs)第二十五章2021/7/15 星期四1目的要求：掌握：一線抗高血壓藥的降壓機(jī)制，在抗高血壓中的地位及臨床應(yīng)用；熟悉：其它抗高血壓藥的降壓機(jī)制及應(yīng)用，主要不良反應(yīng)；抗高血壓藥的分類；擴(kuò)張血管藥硝普鈉的作用特點(diǎn)、臨床應(yīng)用及應(yīng)用注意事項(xiàng)；了解：各類新型抗高血壓藥降壓機(jī)制及主要特點(diǎn)；抗高血壓藥治療的新概念。2021/7/15 星期四2概 述近年來的調(diào)查資料表明，我國高血壓具有“三高三低”的特點(diǎn):“三高”即高患病率、高致殘率和高死亡率。“三低”則是低知曉率、低服藥率和低控制率。2014年10月8日是第17個(gè)“全國高血壓日”，今年高血壓日的主題是

2、“知曉您的血壓”。目前我國高血壓患者達(dá)到治療目標(biāo)的僅有三成。我國年新增加高血壓患者700萬，嚴(yán)重危害人們的健康”。 2021/7/15 星期四3 心腦血管事件 是全球首要死亡原因2002 年全球因各種原因死亡人數(shù)對比（萬人）暴力自傷卒中交通事故結(jié)核冠心病HIV/AIDS高血壓心臟病糖尿病氣管、支氣管、肺病下呼吸道感染慢性氣道阻塞性疾病卒中冠心病15 59 歲60 歲以上 78.3 萬 133.2 萬 468.9 萬 582.5 萬WHO統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù), /en/2021/7/15 星期四4目前腦血管病已成為我國城市和農(nóng)村人口的第一位致殘和第一位死亡原因 2002 年中國 因心臟病死亡人數(shù)為 70.3

3、 萬人 因卒中死亡人數(shù)為 165.3 萬人全球第 2全球第 1WHO統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù), /en/2021/7/15 星期四5觸目驚心的數(shù)字每15秒鐘就有一位中國人被心腦血管疾病奪去生命每22秒鐘就有一位中國人因此失去工作能力衛(wèi)生部副部長高強(qiáng)在2004北京國際心血管病論壇的講話2021/7/15 星期四6專家建議加強(qiáng)清晨血壓管理以控制心腦血管發(fā)病（2014.10.29 中國新聞網(wǎng)） 中國是心腦血管疾病大國，有統(tǒng)計(jì)資料稱，每5個(gè)成年人中即有1人患有心腦血管疾病，而高血壓是心腦血管疾病最重要的危險(xiǎn)因素。29日醫(yī)學(xué)專家指出：要管理好清晨血壓，有效降低各種心腦血管并發(fā)癥的發(fā)生率，逆轉(zhuǎn)中國心腦血管事件持續(xù)高發(fā)趨勢

4、。據(jù)介紹，血壓在24小時(shí)之內(nèi)是不斷變化的，清晨通常是一天之中血壓水平最高時(shí)段。研究顯示，心肌梗死、腦卒中等在清晨時(shí)段的發(fā)生率最高。 2021/7/15 星期四7高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)： Bp140/90mmHg (18.7/12.0kPa)高血壓分類：原發(fā)性高血壓(90%)繼發(fā)性高血壓(5-10%)2021/7/15 星期四8高血壓的分類與診斷標(biāo)準(zhǔn) (WHO,1999） 類別 收縮壓 (SP) 舒張壓 (DP) 靶器官損害 (mmHg) (mmHg) 程度 1 級高血壓 140159 9099 尚無器官損傷2 級高血壓 160179 100109 已有器官損傷 （中度） 但功能尚可代償3 級高血壓 1

5、80 110 損傷的器官功能 （重度） 已失代償中國高血壓防治指南（國家衛(wèi)生部，1999年10月）（輕度）2021/7/15 星期四9血壓的形成因素： 1.心排血量 2.外周循環(huán)阻力和血流量 血壓的調(diào)節(jié)系統(tǒng)： 1.交感神經(jīng)系統(tǒng) 2.腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng) 3.血管內(nèi)皮松弛因子-收縮因子系統(tǒng) 4.血管舒緩肽-激肽-前列腺素系統(tǒng)高血壓的發(fā)病機(jī)制： 非常復(fù)雜，往往是多種因素共同參與的結(jié)果2021/7/15 星期四102021/7/15 星期四11新進(jìn)展：高血壓疫苗 開拓治療的新路最近瑞士有一家制藥廠研發(fā)了這樣一種疫苗，患者每年只需注射3次便能有效控制血壓。 高血壓疫苗的研發(fā)為高血壓治療開辟了一

6、條新路，但是這種還處在臨床試驗(yàn)階段的疫苗能否最終研制成功并給患者帶來福音，我們還需拭目以待。這種疫苗取得了成功，也不可能完全取代現(xiàn)有的藥物，因?yàn)楦哐獕喊l(fā)病的原因有多種，這種疫苗治療只適用由血管緊張素引發(fā)的高血壓，還有一些患者并不適用這種高血壓疫苗。這種抗高血壓的疫苗能夠產(chǎn)生一種抗體，這種抗體可阻止血管緊張素發(fā)生作用，關(guān)閉其感受器。不過，目前還不知道作用機(jī)理。2021/7/15 星期四12抗高血壓藥治療效果緩解癥狀改善病情防治并發(fā)癥提高生命質(zhì)量2021/7/15 星期四13 1.利尿藥：氫氯噻嗪 2.腎素血管緊張素系統(tǒng)抑制藥: (1)血管緊張素轉(zhuǎn)化酶(ACE)抑制藥：卡托普利 (2)血管緊張素I

7、I受體阻斷藥：氯沙坦 (3)腎素抑制藥：雷米克林 3.鈣拮抗劑：硝苯地平 4. 交感神經(jīng)抑制藥： (1)中樞性抗高血壓藥：可樂定 (2)神經(jīng)節(jié)阻斷藥： 樟磺咪芬 (3)去甲腎上腺素能神經(jīng)末梢阻滯藥：利血平 (4)腎上腺素受體阻斷藥：普萘洛爾 5.擴(kuò)血管藥：肼屈嗪、硝普鈉 第一節(jié) 抗高血壓藥物的分類 2021/7/15 星期四142021/7/15 星期四152021/7/15 星期四16第二節(jié) 常用的抗高血壓藥第一線抗高血壓藥利尿藥: 氫氯噻嗪 鈣通道阻滯藥: 硝苯地平 受體阻滯藥: 普萘洛爾 ACEI: 卡托普利AT1受體阻斷藥: 氯沙坦 2021/7/15 星期四17一、利尿藥 （diur

8、etic drugs）噻嗪類（DHCT等）：最常用Furosemide Indapamide2021/7/15 星期四181.用藥初期： 排鈉利尿血容量間接降壓2.長期用藥： 使動(dòng)脈壁細(xì)胞Na+的含量Na+-Ca2+ 交換Ca2+內(nèi)流血管阻力 Ca2+內(nèi)流血管平滑肌對NA的反應(yīng)性 誘導(dǎo)血管壁產(chǎn)生擴(kuò)血管物質(zhì)如激肽、 PGE2等降壓作用機(jī)制2021/7/15 星期四19應(yīng)用高血壓：為一線降壓藥單用治療輕度高血壓，常用DHCT常與其它（水鈉潴留）降壓藥合用，以增效和減少不良反應(yīng)高血壓危象和伴有腎功能不全的高血壓： 用 Furosemide 2021/7/15 星期四20大規(guī)模臨床試驗(yàn)表明：噻嗪類可降

9、低高血壓并發(fā)癥的發(fā)病率和死亡率研究發(fā)現(xiàn)：用小至12.5mg的DHCT即有降壓作用，超過25mg，作用并不一定增強(qiáng)，反而使不良反應(yīng)發(fā)生率建議：單用不宜超過25mg，若25mg仍不能有效降壓，則應(yīng)合用或換用他藥2021/7/15 星期四21不良反應(yīng)長期應(yīng)用致電解質(zhì)紊亂、高血糖、高血脂等。吲噠帕胺（indapamide，壽比山)擴(kuò)血管，主用于高血壓。不良反應(yīng)少，不引起血脂改變，故伴有高脂血癥患者可用其代替噻嗪類。t1/218h 2.5mg 清晨p.o2021/7/15 星期四22二、鈣拮抗藥（calcium channel blocking drugs）硝苯地平（nifedipine） 尼卡地平（n

10、icardipine）尼索地平（nisoldipine） 尼莫地平（nimodipine）尼群地平（nitrendipine） 非洛地平（felodipine） 氨氯地平 (amlodipine) 地爾硫卓（diltiazem）2021/7/15 星期四23 阻滯Ca2+內(nèi)流血管平滑肌擴(kuò)張BP作用特點(diǎn) 1.降壓作用強(qiáng)、快、持久（氨氯地平 ） 2.腎血流量和濾過率增加 3.無水鈉潴留作用 2021/7/15 星期四24 1.用于輕、中、重度高血壓 2.高血壓伴有心衰、腎功能不全或心絞痛等患者不良反應(yīng) 因BP下降，反射性心率和腎素分泌（用受體阻斷藥對抗）應(yīng)用2021/7/15 星期四25三、受體阻

11、斷藥 （-adrenoceptor blockers）普萘洛爾 propranolol美托洛爾 metoprolol （倍他洛克，Betaloc）阿替洛爾 atenolol等2021/7/15 星期四261.抑制心臟：(-) 1-R2.減少腎素分泌： (-)腎1-R 3.降低外周交感神經(jīng)活性：(-)前膜-R 4.中樞降壓作用: 阻斷中樞-R 5.增加PGI2的合成降壓機(jī)制：2021/7/15 星期四27作用特點(diǎn)1.降壓緩慢: 需連用1-2W. 降壓2.作用溫和 不致體位性低血壓，不易致耐受性3. 美托洛爾和阿替洛爾（選擇性阻斷 1-R），優(yōu)于普萘洛爾，對支氣管影響小2021/7/15 星期四2

12、81. 輕、中度高血壓，對心輸出量偏高或血漿腎素水平偏高的高血壓療效較好2.對伴有心絞痛、心律失常、偏頭痛、焦慮癥、腦血管病變的高血壓病人較為適用3.重度高血壓常與DHCT合用，以增效應(yīng)用注意 （請同學(xué)們回答）應(yīng)用2021/7/15 星期四29 、受體阻斷藥拉貝洛爾（柳胺芐心定，labetalol）卡維洛爾（carvedilol，卡維地洛，達(dá)利全）作用 阻斷受體和受體 應(yīng)用 各型高血壓 i.v 可用于高血壓急癥如妊娠高血壓2021/7/15 星期四30四、ACEI卡托普利（captopril）依那普利（enalapril）雷米普利（ramipril）賴諾普利（lysinopril）培哚普利（p

13、erindopril） 貝那普利（benazepril）福辛普利（fosinopril）喹那普利（quinapril）西拉普利（cilazapril）2021/7/15 星期四31 ACEI的作用降壓作用特點(diǎn)：降壓作用強(qiáng)、持久，可增加腎血流，無水鈉潴留不伴反射性心率加快，無體位性低血壓增強(qiáng)機(jī)體對胰島素的敏感性對脂質(zhì)代謝無明顯影響長期用藥不產(chǎn)生耐受性、停藥不反跳2021/7/15 星期四32降壓作用機(jī)制：1抑制循環(huán)中RAAS:是初期降壓機(jī)制2抑制局部組織中RAAS:是長期降壓機(jī)制 3減少緩激肽的降解 ： 使NO、PGE2、PGI2生成擴(kuò)血管4. 抑制交感神經(jīng)遞質(zhì)釋放5. 自由基清除作用6. 改善

14、心功能、逆轉(zhuǎn)心血管重構(gòu)2021/7/15 星期四332021/7/15 星期四341.適用于各型高血壓：為一線藥 特別適用于合并有糖尿病及胰島素 抵抗、左室肥厚、心衰、急性心梗、腎病的高血壓尤其是常規(guī)療法無效的嚴(yán)重高血壓，可降低死亡率ACEI的應(yīng)用2021/7/15 星期四35與排鉀利尿藥及受體阻斷藥合用于重癥或頑固性高血壓，療效較好長期應(yīng)用不引起脂質(zhì)代謝障礙2.頑固性慢性心功能不全2021/7/15 星期四36五、AT1受體阻斷藥氯沙坦（losartan，科素亞）纈沙坦（valsartan，代文）伊白沙坦（erbesartan）坎替沙坦（candesartan）他索沙坦（tasosartan

15、）依普沙坦（eptosartan）替米沙坦（telndsartan）2021/7/15 星期四37特點(diǎn)：療效確切、不良反應(yīng)少與ACEI合用可互相取長補(bǔ)短、增強(qiáng)療效2021/7/15 星期四38第三節(jié) 其他經(jīng)典抗高血壓藥物一、中樞性降壓藥 可樂定（Clonidine)作用1.激動(dòng)延髓腹外側(cè)嘴部(RVLM)的咪唑啉(imidazole）I1-R外周交感張力 NA釋放 BP、心率2021/7/15 星期四39作用2.激動(dòng)孤束核抑制性神經(jīng)元突觸后膜2 -R 外周交感神經(jīng)活性3.激動(dòng)外周突觸前膜2-R和相鄰的I1-R 負(fù)反饋?zhàn)饔肗A釋放 4.抑制腎素的釋放5.鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛2021/7/15 星期四40孤束

16、核延髓腹外側(cè)嘴部2021/7/15 星期四41應(yīng)用1.中度高血壓（p.o） 急重高血壓（i.m、i.v） 兼有潰瘍病的高血壓 （抑制胃腸活動(dòng)和分泌）2.嗎啡類藥物成癮的戒毒3.預(yù)防偏頭痛4.開角型青光眼：可降低眼壓2021/7/15 星期四42不良反應(yīng)突然停藥短暫的交感神經(jīng)功能亢進(jìn)能加強(qiáng)其他中抑藥的作用,合用時(shí)應(yīng)注意2021/7/15 星期四43莫索尼定（moxonidine）為第二代中樞性降壓藥作用似可樂定優(yōu)點(diǎn)：維時(shí)長（24h），不良反應(yīng)少2021/7/15 星期四44二、血管擴(kuò)張藥2021/7/15 星期四45為硝基類擴(kuò)血管藥作用：直接松弛小A.和小V.平滑肌特點(diǎn)：強(qiáng)、快、短 靜滴1-2m

17、in降壓、停藥5min BP回升機(jī)制：（圖） 在血管平滑肌內(nèi)代謝產(chǎn)生NO激活 GC細(xì)胞內(nèi)cGMP血管舒張硝普鈉（亞硝基鐵氰化鈉，sodium nitroprusside）2021/7/15 星期四462021/7/15 星期四471.高血壓危象、高血壓腦病和惡性高血壓，特別伴有急性心梗或左心衰者 2.高血壓急癥、手術(shù)麻醉時(shí)的控制性降壓3.頑固性心衰應(yīng)用利用藥物和麻醉技術(shù)使動(dòng)脈血壓下降并控制在一定水平，以利于手術(shù)操作，減少手術(shù)失血或改善血流動(dòng)力學(xué)的方法，稱為控制性降壓。2021/7/15 星期四48注意事項(xiàng)大劑量或連續(xù)使用（特別是肝功能損害者）氰化物或硫氰化物中毒用硫代硫酸鈉、亞甲藍(lán)（大劑量）注

18、意嚴(yán)密監(jiān)測血漿氰化物濃度避光保存2021/7/15 星期四49三、神經(jīng)節(jié)阻斷藥藥物：樟磺咪芬、美卡拉明、六甲溴銨等 阻斷交感神經(jīng)節(jié) 外周交感張力 BP 阻斷副交感神經(jīng)節(jié)阿托品樣不良反應(yīng)不良反應(yīng)多，降壓作用過強(qiáng)過快僅限于一些特殊情況，如高血壓危象 2021/7/15 星期四50四、受體阻斷藥 哌唑嗪（prazosin)特拉唑嗪（terazosin）多沙唑嗪（doxazosin)2021/7/15 星期四51作用與特點(diǎn)1.選擇性阻斷血管平滑肌突觸后膜1-R外周小A、小V 舒張BP，無反射性心率加快，稍有水鈉潴留2. 對前膜2-R幾無影響，對腎素分泌影響小3.阻斷1-R ，松弛尿道括約肌，減輕前列腺

19、增生病的排尿困難癥狀4. 降血脂：降低TC、LDL、VLDL 升高HDL2021/7/15 星期四52應(yīng)用1.高血壓?。狠p、中度可單用 適用于伴有高脂血癥、前列腺增生、妊 娠、腎病、糖尿病的高血壓患者 與利尿降壓藥或-R阻斷藥合用治療 重度或伴腎功能不全的高血壓2.頑固性心衰3.良性前列腺肥大患者2021/7/15 星期四53不良反應(yīng)“首劑現(xiàn)象” 注意：首劑減半（0.5mg)，h.s2021/7/15 星期四54五、去甲腎上腺素能神經(jīng)末梢阻滯藥利血平（Reserpine）作用：耗竭腎上腺素能神經(jīng)遞質(zhì)應(yīng)用： 輕、中度高血壓 因不良反應(yīng)多，現(xiàn)已少用 消化性潰瘍病禁用2021/7/15 星期四55六

20、、鉀通道開放藥（鉀外流促進(jìn)藥）常用藥物：米諾地爾minoxidil 吡那地爾pinacidil 尼可地爾nicorandil 機(jī)制：鉀通道開放K外流細(xì)胞膜超極化膜興奮性 Ca2+內(nèi)流血管平滑肌舒張 BP2021/7/15 星期四56特點(diǎn)：選擇性擴(kuò)冠脈、腦及胃腸道血管但不擴(kuò)張腎和皮膚血管降壓時(shí)常伴有反射性心率與利尿藥和受體阻斷藥合用有協(xié)同作用2021/7/15 星期四57七、其 他腎素抑制藥： 依那克林（enalkiren）：為肽類 雷米克林(remikiren)：為非肽類前列環(huán)素合成促進(jìn)藥：沙克太寧 5-HT受體阻斷藥：酮色林 內(nèi)皮素受體阻斷藥：波生坦 2021/7/15 星期四58高血壓的治

21、療2021/7/15 星期四59階梯治療方案 (stepped-care regimen ): 1978年WHO提出： 將利尿藥、受體阻滯藥、 ACEI和鈣拮抗藥定為一線藥，僅當(dāng)一線藥降壓效果不佳時(shí)，才加用其他的降壓藥物。2021/7/15 星期四60改變生活方式:減輕體重,減少乙醇攝入,限制氯化鈉,戒煙有規(guī)律地輕度活動(dòng)未達(dá)抗高血壓療效未能有效控制血壓升高(140/90mmHg)增加藥物劑量更換另一抗高血壓藥加上第二個(gè)作用機(jī)制和部位不同的抗高血壓藥或或仍未達(dá)抗高血壓療效加上第二個(gè)或第三個(gè)抗高血壓藥物藥物治療:首選藥:利尿藥,受體阻斷藥鈣拮抗劑、 ACEI、AT1-R阻斷藥2021/7/15 星期四61序貫單藥治療（monotherapy）： 在一線藥中先選一種，如果4-6w.未能降壓，可換用另一種，如果單藥治療失敗時(shí)，才采用聯(lián)合用藥。個(gè)體化治療方案（individualized therapy）： 20世紀(jì)90年代：由階梯治療方案轉(zhuǎn)為個(gè)體化治療方案，即根據(jù)病人的具體情況，如年齡、性別、種族、血壓升高和重要器官損傷的程度及有無合并癥等選藥。2021/7/15 星期四622021/7/15 星期四63抗高血壓藥的應(yīng)用原則1.輕中度高血壓:2.高血壓危象、高血壓腦病: 硝普鈉，速尿3.伴合并癥選藥：（表）4.個(gè)體化治療2021/7/15 星期四642021/7/1