兒科學(xué)-呼吸系統(tǒng)疾病-急性上呼吸道感染

1、 急性上呼吸道感染2018年2月6日小男嬰小游出生在荊州同年8月初發(fā)燒以普通感冒于衛(wèi)生室治療，行中藥灌腸退燒5天后孩子病情反復(fù)，精神不振8月10日晚入武漢兒童醫(yī)院入ICU。全身多臟器受損，急性腎竭尤為嚴重感冒雖小 足可致命機體抵抗力弱或治療不當，更易產(chǎn)生并發(fā)癥 全身癥狀更多（發(fā)熱驚厥等） 病菌易向周圍組織蔓延 變態(tài)反應(yīng)（腎炎、風濕熱等） 反復(fù)呼吸道感染兒童感冒的特殊性和重要性人民網(wǎng)：小兒灌腸退熱有潛在危害 概述急性呼吸道感染通常分為急性上呼吸道感染(acute upper respiratory infections) 和急性下呼吸道感染 (acute lower respiratory in

2、fections) 。 急性上呼吸道感染是指鼻腔、咽或喉部急性炎癥的總稱。亦常用“感冒、“鼻炎”、急性鼻咽炎”、“急性咽炎”、“急性扁桃體炎”等名詞診斷，統(tǒng)稱為上呼吸道感染，簡稱“上感。是小兒最常見的急性感染性疾病。具有傳染性。鼻咽部感染常出現(xiàn)并發(fā)癥，可累及鄰近器官如喉、氣管、支氣管、肺、口腔、鼻竇、中耳、眼以及頸部淋巴結(jié)等，有時鼻咽部癥狀已經(jīng)好轉(zhuǎn)或消失，而其并發(fā)癥可以遷延或加重 。 對上呼吸道感染及其并發(fā)癥的臨床特點應(yīng)作全面的觀察和分析，早診斷，早治療，提高療效，避免貽誤病情病因病原學(xué)：各種病毒和細菌均可引起急性上呼吸道感染病毒性感冒90%細菌性感冒約10%90以上為病毒主要有鼻病毒、呼吸道

3、合胞病毒、流感病毒、副流感病毒、柯薩奇病毒、?？刹《?、腺病毒、人類偏肺病毒、冠狀病毒等病毒感染后可繼發(fā)細菌感染，最常見為溶血性鏈球菌，其次為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌等肺炎支原體不僅可引起肺炎，也可引起上呼吸道感染嬰幼兒時期由于上呼吸道的解剖和免疫特點易患本病。兒童有營養(yǎng)障礙性疾病，如維生素D缺乏性佝僂病、鋅或鐵缺乏癥等，或有免疫缺陷病、被動吸煙、護理不當、氣候改變和環(huán)境不良等因素，易反復(fù)發(fā)生上呼吸道感染或使病程遷延臨床表現(xiàn)由于年齡、體質(zhì)、病原體及病變部位的不同，病情的緩急、輕重程度也不同 。 年長兒癥狀較輕，嬰幼兒則較重。嬰兒癥狀較突出的是頭痛、煩躁不安兒童感冒48小時內(nèi)伴發(fā)咳嗽發(fā)生率高達83

4、%。另可出現(xiàn)發(fā)熱、頭痛、關(guān)節(jié)痛等全身癥狀在感冒咳嗽的自然病程中，50%的兒童1周后仍有咳嗽和（或）流涕癥狀，10%-20%的兒童流涕和咳嗽的癥狀持續(xù)至第三周1.The diagnosis and treatment of cough.New Englan Journal of Medicine,20002.Kelley LK,et al.Pediatric Nursing,2007,33(6):515-524臨床表現(xiàn)一般類型急性上呼吸道感染癥狀局部癥狀：鼻塞、流涕、噴嚏、干咳、咽部不適和咽痛等，始于感染后的 1012 h，23 d 達到高峰，之后逐漸減輕，持續(xù)時間710 d，部分患兒癥狀可持續(xù)

5、到 3 周甚至更長全身癥狀：發(fā)熱、煩躁不安、頭痛、全身不適、乏力等 。 部分患兒有食欲缺乏、嘔吐、腹瀉、腹痛等消化道癥狀 。 腹痛多為臍周陣發(fā)性疼痛，無壓痛，可能為腸痙攣所致；如腹痛持續(xù)存在，多為并發(fā)急性腸系膜淋巴結(jié)炎 嬰幼兒起病急，以全身癥狀為主，常有消化道癥狀，局部癥狀較輕。多有發(fā)熱，體溫可高達 39 -40C, 熱程在 2 -3 天至 1 周左右，起病 1 -2 天內(nèi)可因發(fā)熱引起驚厥體征：可見咽部充血、扁桃體腫大。有時可見下頜和頸淋巴結(jié)腫大 。 肺部聽診一般正常 。 腸道病毒感染者可見不同形態(tài)的皮疹臨床表現(xiàn)兩種特殊類型的急性上呼吸道感染皰疹性咽峽炎（herpangina）病原體：柯薩奇A

6、組病毒好發(fā)于夏秋季，易在托幼機構(gòu)引起流行起病急，表現(xiàn)高熱、咽痛、流涎、厭食、嘔吐等咽部充血，咽腭弓、懸雍垂、軟腭處有直徑24mm的皰疹，周圍有紅暈，破潰后形成小潰瘍，皰疹也可發(fā)生于口腔的其他部位，嚴重者可引起心肌炎病程1周左右臨床表現(xiàn)兩種特殊類型的急性上呼吸道感染咽-結(jié)膜熱（pharyngo-conjunctival fever） 病原體：腺病毒3、7型 常發(fā)生于春夏季，散發(fā)或發(fā)生小流行 以發(fā)熱、咽炎、結(jié)膜炎為特征 多呈高熱、咽痛、眼部刺痛、有時伴消化道癥狀 。體檢發(fā)現(xiàn)咽部充血、可見白色點塊狀分泌物，周邊無紅暈包，易于剝離；一側(cè)或兩側(cè)濾泡性眼結(jié)合膜炎，可伴球結(jié)膜出血。頸部、耳后淋巴結(jié)腫大 病程

7、12周并發(fā)癥實驗室檢查1.外周血象2.病毒學(xué)檢查白細胞中性粒細胞淋巴細胞病毒感染總數(shù)不高或偏低減少相對增加細菌感染增高增高流行性感冒多數(shù)減低減少相對增加變應(yīng)性鼻炎鼻分泌物涂片可見嗜酸粒細胞增多多用于流行病學(xué)研究，臨床較少開展診斷與鑒別診斷病原季節(jié)性主要癥狀體征平均病程普通感冒鼻病毒或冠狀病毒不明顯鼻咽部卡他癥狀、咳嗽、發(fā)熱等無異常體征出現(xiàn)7天皰疹性咽峽炎柯薩奇A組病毒夏秋季高熱、咽痛、流涎、厭食、嘔吐咽部充血,在咽腭弓、軟腭、懸雍垂的黏膜可見皰疹和小潰瘍7天流行性感冒流感病毒11月-3月起病急驟,有高熱,畏寒、頭痛、背痛、四肢酸痛、疲乏等,不久即出現(xiàn)咽痛、干咳、流鼻涕、眼結(jié)膜充血，流淚等，偶訴

8、腹痛，腹瀉，腹脹等消化道表現(xiàn)流感口服磷酸奧司他韋 (oseltamivir) 治療，最佳給藥時間是癥狀出現(xiàn) 48 小時內(nèi) 顏面潮紅，眼球結(jié)膜輕度充血，局部淋巴結(jié)腫大，肺部可出現(xiàn)粗羅音5-7天變應(yīng)性鼻炎非感染性季節(jié)性或全年鼻塞，鼻及咽部發(fā)癢，流清水樣鼻涕，打噴嚏，無發(fā)熱，脫離過敏原癥狀消失兒童“感冒癥狀，如流涕、打噴嚏持續(xù)超過 2 周或反復(fù)發(fā)作，而全身癥狀較輕，則應(yīng)考慮變應(yīng)性鼻炎的可能鼻粘膜蒼白，水腫或呈紫色不定中國兒童普通感冒規(guī)范診治專家共識內(nèi)科學(xué)第九版治療目前，臨床對普通感冒者存在重復(fù)用藥、不恰當聯(lián)合用藥和盲目用藥等問題例如含退熱成分的復(fù)方感冒制劑與退熱藥聯(lián)用給予無發(fā)熱患兒使用含退熱成分的復(fù)

9、方感冒制劑同時服用兩種以上感冒藥等，以致超量用藥并增加不良反應(yīng)診斷與鑒別診斷急性傳染病早期上感常為各種傳染病的前驅(qū)癥狀，如麻疹、流行性腦脊髓膜炎、百日咳、猩紅熱、脊髓灰質(zhì)炎等，應(yīng)結(jié)合流行病學(xué)史、臨床表現(xiàn)及實驗室資料綜合分析，并觀察病情演變加以鑒別 急性闌尾炎上感伴腹痛者應(yīng)與本病鑒別 。 急性闌尾炎腹痛常先于發(fā)熱， 以右下腹為主，呈持續(xù)性，有腹肌緊張和固定壓痛點，血白細胞及中性粒細胞增高感冒可能是治療1.普通感冒具有一定的自限性2.以一般對癥治療為主 注意休息 多飲水、清淡飲食、 保持鼻、咽及口腔衛(wèi)生 適當應(yīng)用感冒藥感冒的用藥原則3.藥物治療首選口服途徑，避免盲目輸液4.何種情況下輸液? 因感冒

10、導(dǎo)致患兒原有基礎(chǔ)疾病加重， 或出現(xiàn)并發(fā)癥 患兒嚴重腹瀉或高熱導(dǎo)致脫水、電解質(zhì)紊亂 因胃腸不適、嘔吐而進食甚少者治療普通感冒具有一定自限性，癥狀較輕無需藥物治療，癥狀明顯影響日常生活則需服藥，以對癥治療為主，并注意休息、適當補充水、避免繼發(fā)細菌感染等病因治療抗病毒藥物：急性上呼吸道感染以病毒感染多見，單純的病毒性上呼吸道感染屬于自限性疾病 。 普通感冒目前尚無特異性抗病毒藥物，部分中藥制劑有一定的抗病毒療效。若為流感病毒感染，可用磷酸奧司他韋口服，每次 2mg/kg,2 次日抗菌藥物：細菌性上呼吸道感染或病毒性上呼吸道感染繼發(fā)細菌感染者可選用抗生素治療，常選用青霉素類、頭孢菌素類或大環(huán)內(nèi)酯類抗生

11、素治療治療對癥治療減充血劑 能使腫脹的鼻黏膜血管收縮，以減輕鼻充血，緩解鼻塞、流涕、打噴嚏等癥狀，減充血劑連續(xù)使用不宜超過 7 d。給藥方法有鼻腔局部給藥和全身口服給藥，偽麻黃堿是兒科最常用的口服鼻減充血劑。注意鼻腔長期使用減充血劑有可能導(dǎo)致藥物性鼻炎和鼻黏膜充血反彈抗組胺藥 通過阻斷組胺受體抑制小血管擴張，降低血管通透性，消除或減輕普通感冒患者的打噴嚏和流涕等癥狀。第 1 代抗組胺藥，如馬來酸氯苯那敏和苯海拉明等尚具有抗膽堿作用，有助于減少鼻咽分泌物、減輕咳嗽癥狀，第2代抗組胺藥則無抗膽堿的作用。因此，第1代抗組胺藥（如氯苯那敏）及減充血劑（如偽麻黃堿）通常作為經(jīng)典復(fù)方制劑被推薦用于普通感冒

12、早期的對癥用藥治療對癥治療解熱鎮(zhèn)痛藥 針對普通感冒患者的發(fā)熱、咽痛和全身酸痛等癥狀。該類藥物包括對乙酰氨基酚、布洛芬等，通過減少前列腺素合成，使體溫調(diào)節(jié)中樞的調(diào)定點下調(diào)，產(chǎn)生周圍血管擴張、出汗散熱而發(fā)揮解熱作用。注意：診斷不明者應(yīng)慎用解熱鎮(zhèn)痛藥以免掩蓋病情而影響診斷，過量使用解熱鎮(zhèn)痛藥物會損傷肝臟和消化道黏膜中國 0 至 5 歲兒童病因不明的急性發(fā)熱診斷處理指南建議：對于體溫38.5和（或）出現(xiàn)明顯不適時，可采用退熱藥物治療。阿司匹林即乙酰水楊酸，其解熱鎮(zhèn)痛作用強而迅速，同時還具有抗炎、抗風濕、抗血栓形成的作用。但其可引起胃腸道不良反應(yīng)，甚至可引起胃潰瘍和胃出血，對肝、腎功能也有損害，嚴重者可

13、致腎乳頭壞死、肝昏迷甚致死。其還可引起瑞氏綜合征，并造成白細胞、血小板降低。目前普通感冒發(fā)熱已不使用阿司匹林兒童制劑，世界衛(wèi)生組織（WTO）主張急性呼吸道感染引起發(fā)熱的兒童不應(yīng)使用阿司匹林。尼美舒利解熱鎮(zhèn)痛作用和抗炎作用均較強。但該藥在兒童治療應(yīng)用中引起多起嚴重肝臟毒副反應(yīng)，應(yīng)引起我國兒科臨床的足夠重視。尼美舒利不推薦作為退熱藥物治療對癥治療鎮(zhèn)咳藥 可分為中樞性鎮(zhèn)咳藥和周圍性鎮(zhèn)咳藥，又根據(jù)其是否具有成癮性和麻醉作用分為依賴性和非依賴性兩類：依賴性鎮(zhèn)咳藥：如可待因等，可直接抑制延髓中樞，鎮(zhèn)咳作用強而迅速，并具有鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜作用，但具有成癮性；非依賴性鎮(zhèn)咳藥：如右美沙芬，作用與可待因相似，但無鎮(zhèn)痛和

14、鎮(zhèn)靜作用，治療劑量對呼吸中樞無抑制作用，也無成癮性2009年兒童呼吸安全用藥專家共識：感冒和退熱用藥建議兒童禁用具有成癮性的中樞鎮(zhèn)咳藥，如可待因及含可待因的復(fù)方制劑。英國胸科學(xué)會指南指出，阿片類鎮(zhèn)咳藥可待因療效并不優(yōu)于右美沙芬，且不良反應(yīng)更多，不推薦用于咳嗽治療祛痰藥 普通感冒者后期可有少量痰液，鼻分泌物倒流也會帶來類似“痰液”的感覺治療中國兒童普通感冒規(guī)范診治專家共識治療中國兒童普通感冒規(guī)范診治專家共識治療中國兒童普通感冒規(guī)范診治專家共識預(yù)防預(yù)防（1）養(yǎng)成健康的生活習慣，均衡膳食、充足的睡眠、適度運動和避免被動吸煙（2）普通感冒的密切接觸者有被感染的可能，故要注意相對隔離（3）勤洗手是減少普

15、通感冒的有效方法（4）普通感冒易發(fā)季節(jié)可戴口罩，少去人多擁擠的公眾場所（5）導(dǎo)致普通感冒的病毒及血清型眾多，且RNA病毒變異頻繁，迄今尚未研發(fā)出普通感冒疫苗。流感病毒疫苗對普通感冒無效獲益危害實驗室免疫研究和動物研究表明，體溫中樞升高能增強機體抗感染能力 超高熱（尤其是42）損害中樞神經(jīng)系統(tǒng) 身體極度虛弱或有嚴重心肺疾病的患兒發(fā)熱會導(dǎo)致耗氧量和心輸出量增加 5歲以下特別是0.5-3歲兒童高熱（尤其是40）可能引起驚厥論發(fā)熱護理措施原因增加水分攝入發(fā)熱時機體代謝快，水分丟失增加，有體液不足的危險，應(yīng)用退熱藥后亦應(yīng)關(guān)注，可能是患兒的首優(yōu)護理問題松散患兒衣被著衣過多、包裹過嚴影響散熱保持患兒周圍溫度適宜，通風良好（小嬰兒25為宜）密閉、溫度過高的環(huán)境影響散熱給予退熱藥1小時后開始測量體溫，4小時后可以重復(fù)退熱藥服