云南省職工醫(yī)療互助活動(第十一期)補助審批規(guī)定+(終版)(共13頁)

1、 云南省職工醫(yī)療(ylio)互助中心文件 云醫(yī)互20151號 關(guān)于(guny)對云南省職工醫(yī)療(ylio)互助活動（第十一期）補助審批工作的規(guī)定省職工醫(yī)療互助中心各辦事處、代辦點：按照云南省職工醫(yī)療互助活動管理辦法、實施辦法及經(jīng)費審計監(jiān)督辦法的規(guī)定，現(xiàn)就第十一期活動補助審批工作規(guī)定如下。關(guān)于對云南省職工醫(yī)療互助活動（第十期）補助審批工作的規(guī)定（云醫(yī)互20141號）文件同時廢止。請各辦事處、代辦點遵照執(zhí)行。一、單據(jù)的審核職工申請補助時，提供的住院(zh yun)收費收據(jù)、費用結(jié)算單原則上必須(bx)是原件。無法提供原件(yun jin)時，必須由醫(yī)保部門對單據(jù)的真實性進行確認，并在結(jié)算單上加蓋公

2、章。被保險公司收取的，由保險公司加蓋公章。二、補助計算原則（一）按照職工住院發(fā)生的、在基本醫(yī)療保險、大病補充醫(yī)療保險和以各種方式辦理的公務(wù)員補助等支付后的個人自付費用，扣除全自費費用和部分先自付費用后，采用分段計算、累加支付的辦法給予補助。最低補助標準為50元。具體為：1、職工住院自付部分超過500元至10 000元（含10 000元）的部分補助30%；2、超過10 000元（不含10 000元）至100 000元（含100 000元）的部分補助70%；3、超過100 000元（不含100 000元）至200 000元（含200 000元）的部分補助100%；（二）職工在一個互助期限內(nèi)發(fā)生多次

3、住院治療時，只扣減一次補助起點，其費用可以累加計算補助，但已審批過的補助不得與下一次補助累計。（三）續(xù)互職工的補助金按其出院日期所在互助期的實施辦法計算。出院時間不在同一期的補助申請不得累計計算補助。（四）未同時參加前后兩期活動的職工，發(fā)生在互助期限外的住院費用不予補助。（五）先自付費用計入補助(bzh)基數(shù)的比例為70%。（六）政府有關(guān)部門統(tǒng)一組織職工參加的各類保險已補助的醫(yī)療(ylio)費用及已給予的各種補助，均不得納入(nr)補助范圍。如“公務(wù)員補助”、“團體附加住院醫(yī)療保險”、“建國初期參加革命工作退休干部醫(yī)療補貼”及“高級知識分子補貼”等已補助的醫(yī)療費用。三、不承擔(dān)互助補助的情形1、

4、在互助期限外發(fā)生的醫(yī)療費用；2、醫(yī)保規(guī)定的應(yīng)由個人承擔(dān)的全自費等醫(yī)療費用及單病種定額包干標準外等醫(yī)療費用；3、基本醫(yī)療保險和大病補充醫(yī)療保險不予支付的情況，如工傷、女職工生育及意外傷害等；4、特殊病、慢性病、急診及急診留觀等門診結(jié)算的醫(yī)療費用；5、當?shù)蒯t(yī)保政策新增支付的醫(yī)療費用；6、醫(yī)保部門因故未足額賠付的醫(yī)療費用；7、大病補充醫(yī)療保險以病種界定大病的，未進入其報銷范圍內(nèi)的醫(yī)療費用；8、不在住院收費收據(jù)所列項目中的醫(yī)療費用；9、利用各種欺詐、作弊行為騙取補助金的。四、補助審批業(yè)務(wù)檔案的管理1、補助審批業(yè)務(wù)檔案的管理按照云南省職工醫(yī)療互助活動(hu dng)補助審批業(yè)務(wù)檔案管理辦法（試行）執(zhí)行。

5、2、省醫(yī)互中心審批權(quán)限(qunxin)以下的補助(bzh)審批檔案由辦事處統(tǒng)一存檔管理。3、州市辦事處、縣級代辦點上報上萬元補助審批資料時，必須使用掛號或特快專遞郵寄，省級辦事處交換審批資料時必須填寫交換單。五、責(zé)任追究1、出現(xiàn)冒領(lǐng)、弄虛作假行為時，責(zé)成相關(guān)工會組織追回補助金。屬職工個人行為的，一經(jīng)查實，情節(jié)較輕者取消參加活動資格，情節(jié)較重者追究法律責(zé)任。對舉報弄虛作假、冒領(lǐng)、套取互助金的單位和個人，經(jīng)查實后，對舉報者給予一定的精神或物質(zhì)獎勵。2、出現(xiàn)參加人數(shù)及繳款金額與實際情況不符時，將關(guān)閉該點管理系統(tǒng)的操作權(quán)限，直到核對無誤為止。影響職工補助的，由本級工會負責(zé)。3、出現(xiàn)職工申請補助而管理系

6、統(tǒng)內(nèi)無其記錄時，概不辦理補助。由哪級工會造成的，由哪級工會承擔(dān)相應(yīng)的補助責(zé)任。本規(guī)定自2015年1月1日起施行。附：云南省職工醫(yī)療互助活動補助計算辦法云南省職工醫(yī)療(ylio)互助中心2015年1月1日云南省職工醫(yī)療互助活動補助計算(j sun)辦法一、計算(j sun)公式：個人自付總額醫(yī)療費用總額基本醫(yī)療統(tǒng)籌支付大病理賠（其他補助）補助基數(shù)個人自付總額 全自費先自付費用30%A：補助基數(shù) X：補助金 B：補助起點 Y：當期累計補助（一）當A500元時，補助金X=0。（二）當500元A10 000元時，X=（A500）30%（三）當10 000元A100 000元時，X=X1+X2，其中：X

7、1=（10 000500）30%X2=（A10 000）70%（四）當100 000元A200 000元時，X= X1+X2+X3，其中：X1=（10 000500）30%X2=（100 00010 000）70%X3=（A100 000）100%（五）當A200 000元時，X= X1+X2+X3，其中(qzhng)：X1=（10 000500）30%X2=（100 00010 000）70%X3=（200 000100 000）100%（六）當0X50元時，X=50元（七）A200 000（八）當Y0時，B=0二、計算(j sun)案例（一）續(xù)互職工(zhgng)在一個互助期限內(nèi)單次住院的

8、補助計算辦法：案例一： 某續(xù)互職工于2015年2月26日至2015年4月17日住院。住院總費用583891.28元，其中，基本醫(yī)療統(tǒng)籌支付58676.48元，大病理賠160000元，個人自付總額365214.8元，全自費76707.82元，先自付費用10249.45元。分析：該職工出院時間在2015年，按第十一期計算辦法計算補助金。補助金計算如下：1、個人自付總額=583891.2858676.48160000=365214.82、補助基數(shù) 365214.876707.8210249.4530% 285432.153、補助金的計算：（10000500）30%2850（10000010000）7

9、0%63000（200000100000）100%100000補助金合計(hj)：282563000100000165850（元）（二）續(xù)互職工(zhgng)在一個(y )互助期限內(nèi)申請多次住院的補助金計算辦法：案例二：某職工在同一個互助期限內(nèi)兩次住院，住院費用如下表：（單位：元）次數(shù)出院時間總費用基本醫(yī)療統(tǒng)籌支付大病理賠全自費先自付12015053021737.5210326.4808624.76708.0422015060698175.8134673.5246831.661181.861901.02合計119913.334500046831.669806.622609.06分析：兩次住院時

10、間在同一互助期限，可以累計計算補助。補助金計算如下：1、個人自付總額119913.334500046831.66 28081.672、補助基數(shù) 28081.679806.622609.0630% 28081.679806.62782.7217492.333、補助金的計算：（10000500）30%2850（17492.3310000）70%5244補助金合計：285052448094（元）該職工(zhgng)此兩次生病住院獲得補助金8094元。其后又發(fā)生(fshng)第三次生病住院，且出院時間(shjin)與前兩次出院在同一互助期限內(nèi)，住院總費用63668.27元，其中基本醫(yī)療統(tǒng)籌支付0元，大

11、病理賠46906.73元，全自費3682.45元，先自付費用1485.2元。分析：根據(jù)規(guī)定，第三次住院不得與已審批過的前兩次住院補助累加計算，第三次住院當作新的一次補助申請計算補助金，但不再扣減500元補助起點。補助金計算如下：1、個人自付總額63668.2746906.7316761.542、補助基數(shù) 16761.543682.451485.230% 13079.09445.5612633.533、補助金的計算：1000030%3000（12633.5310000）70%1843補助金合計：300018434843（元）（三）續(xù)互職工在不同互助期限多次住院的補助金計算辦法： 案例三：某續(xù)互職

12、工三次住院，住院費用如下：次數(shù)出院時間總費用基本醫(yī)療統(tǒng)籌支付大病理賠全自費先自付120140514397906.593528014400016239.649375.74220140827195885.35004691.174950.3132015032080456.493528031923.272292.552693.64分析：該職工三次(sn c)住院，第1、2次的出院時間(shjin)在第十期互助(hzh)期限內(nèi)，第3次出院時間在第十一期互助期限內(nèi)，因此，第1、2次住院費用可以按第十期實施辦法累計計算補助，而第3次按第十一期實施辦法計算。第十期補助金計算如下：1、個人自付總額（397906

13、.59195885.35）（352800）（1440000）414511.942、補助基數(shù) 414511.94（16239.644691.17）（9375.744950.31）30% 414511.9420930.814297.81389283.323、補助金的計算：（10000600）30%2820（10000010000）70%63000（200000100000）90%90000第十期補助金合計：28206300090000155820（元）第十一期補助金計算如下：1、個人自付總額80456.493528031923.2713253.222、補助基數(shù) 13253.222292.55269

14、3.6430% 13253.222292.55808.0910152.583、補助金的計算：（10000500）30%2850（10152.5810000）70%106第十一期補助金合計(hj)：2850+1062956（元）（四）職工未同時參加前后兩期活動(hu dng)，住院時間跨互助期限的補助金計算辦法：案例(n l)四：某職工未參加第十期活動，只參加了第十一期活動。因病于2014年12月21日住院，2015年1月10日出院，住院天數(shù)為21天。醫(yī)療費用總額71991元，基本醫(yī)療保險支付32175元，大病醫(yī)療保險支付26532元后，個人自付13284元，全自費為850元，先自付1230元。

15、分析：未同時參加前后兩期活動的職工，發(fā)生在互助期限外的住院費用不予補助。該職工未參加第十期，在第十期時間的住院費用不予補助，補助金按第十一期計算。注意：住院當天及出院當天都記入住院天數(shù)中。住院天數(shù)為21天，第十一期補助天數(shù)為10天。補助金計算如下：1、個人自付總額719913217526532132842、補助基數(shù)（個人自付總額全自費先自付30%）住院天數(shù)互助期內(nèi)的實際住院天數(shù)（13284850123030%）21105745.233、補助金計算：（5745.23500）30%1573（元）若該職工參加了第十期活動，未參加第十一期活動，補助金則按第十期實施辦法計算如下：1、補助基數(shù)=（7199

16850123030%2111 =6319.762、補助金的計算(j sun)：（6319.76600）30%1715（元）(五)單病種計算(j sun)辦法案例(n l)五：省市單病種某職工于2015年7月5日至2014年7月13日住院，總費用為46703.73元，其中基本醫(yī)療統(tǒng)籌共付金額為50120元，基本醫(yī)療基金支出45900元，起付線自付金額880元，大病醫(yī)療統(tǒng)籌共付金額、大病醫(yī)療基金支出、全自費和先自付都為0。分析：該職工住院費用為單病種結(jié)算，按單病種計算辦法計算。補助金計算如下：1、單病種定額標準=基本醫(yī)療統(tǒng)籌共付金額+大病醫(yī)療統(tǒng)籌共付金額+起付線自付金額=5

17、0120+0+880=510002、單病種統(tǒng)籌=基本醫(yī)療基金支出+大病醫(yī)療基金支出+其他補助（如公務(wù)員補助等）=45900+0=459003、補助基數(shù)=單病種定額（包干）標準-單病種統(tǒng)籌 =5100045900=51004、補助金計算：（5100-500）30%=1380（元）案例六：州市單病種某職工于2015年7月31日至2015年8月8日住院(zh yun)。住院總費用47488.25，其中單病種包干(bo n)標準為48000元，基本醫(yī)療(ylio)統(tǒng)籌為43200元，全自費為0，公務(wù)員補助為225元。分析：該職工住院費用以單病種結(jié)算，故應(yīng)按單病種結(jié)算辦法計算補助金。注意：該職工住院總費用低于包干標準，單病種定額標準即為醫(yī)療總費用。補助金計算如下：1、單病種定額標準=醫(yī)療總費用=47488.25單病種統(tǒng)籌=基本醫(yī)療統(tǒng)籌+其他補助（如公務(wù)員補助）+全自費=43200+225+0=434252、補助基數(shù)=單病種定額標準-單病種統(tǒng)籌=47488.25（43200+225）=4063.25 3、補助金計算： （4063.25-500）30%1068（元）若該職工住院總費用為51000元，其中單病種包干標準為48000元，基本醫(yī)療統(tǒng)籌為43200元，全自費為0，公務(wù)員補助為225元。分析：該職工住院總費