內(nèi)科學：慢性阻塞性肺疾病(慢阻肺)課件(78頁PPT)

1、慢性阻塞性肺疾?。璺危〤hronic Obstructive Pulmonary Disease(COPD)1第1頁，共78頁。內(nèi) 容定義流行病學、危險因素病理、病理生理和發(fā)病機制臨床表現(xiàn)輔助檢查（影像學、肺功能）鑒別診斷治療2第2頁，共78頁。1. COPD的定義COPD是一種可以預(yù)防和可以治療的常見疾病特征為持續(xù)的呼吸道癥狀和氣流受限,通常是由于接觸了大量的有害顆粒或氣體引起氣道和/或肺泡異常。急性加重和合并疾病影響患者整體疾病的嚴重程度。3第3頁，共78頁。慢性支氣管炎：支氣管的慢性非特異性炎癥，臨床以慢性咳嗽、咳痰或伴有喘息為特征。臨床定義：咳嗽、咳痰三個月以上，連續(xù) 二年。除外其

2、它疾病。肺氣腫：病理學定義，終末細支氣管遠端氣腔異常持久的擴張并伴有肺泡壁和細支氣管的破壞而無明顯的肺纖維化。輔助檢查可以看到：影像學，病理4第4頁，共78頁。慢性支氣管炎肺氣腫慢性支氣管炎肺氣腫氣流不可逆受限COPD非COPD 無癥狀COPD 氣流不可逆受限 5肺功能檢查第5頁，共78頁。哮喘和COPD具有共同特征6第6頁，共78頁。慢性阻塞性肺疾病7特征：慢性咳嗽咳痰、呼吸困難；肺功能進行性下降；反復(fù)急性加重；呼吸衰竭，心衰；可合并多種疾病，如惡性腫瘤、心臟病、糖尿病等。第7頁，共78頁。2. COPD的流行病學患病率高致殘率高病死率高經(jīng)濟和社會負擔重COPD已成為一個重要的全球性健康問題

3、REVISED 2011GOLD目的：加深對COPD的認識 提高診斷、治療和預(yù)防 降低發(fā)病率和死亡率 進一步科學研究 8第8頁，共78頁。關(guān)于COPDCOPD是第四位的死亡原因（僅次于心臟疾病、癌癥和腦血管疾?。?。2000年，WHO估計全世界有274萬人死于COPD。1990年，COPD在疾病造成的負擔中位居第12位，預(yù)計到2020年將達到第五位。我國15歲以上人口的8.4%十五攻關(guān)資料北京-延慶 5個自然村 應(yīng)調(diào)查人數(shù) 1872人 實調(diào)查人數(shù) 1624人 COPD患者 148人 患病率 9.1 無癥狀COPD 62人 占429第9頁，共78頁。GOLD2017 慢性阻塞性肺疾病全球倡議 正式

4、發(fā)布20012011200620172011GOLD對慢阻肺評估方式和管理的模式有了較大的更新，并涵蓋了2個新的章節(jié)：COPD急性加重期和合并癥。2001年第一版GOLD發(fā)布，為慢阻肺的規(guī)范化診治提供了指導(dǎo)。GOLD2017對多個章節(jié)進行了更新，主要涉及慢阻肺定義、綜合評估工具、治療方案等方面。為慢阻肺的個體化治療提出更多的治療選擇。2006GOLD對慢阻肺的定義、肺功能評估、發(fā)病機制、治療策略等方面進行了更新。2011 REPORT2001 REPORTGOLD 2001,2006,2011,2017 Global Strategy for the Diagnosis, Management

5、 and Prevention of COPD10第10頁，共78頁。COPD危險因素環(huán)境因素吸煙（主動、被動？）大氣污染職業(yè)粉塵和化學物質(zhì) 燃燒生物燃料所致室內(nèi)空氣污染 社會經(jīng)濟地位感染宿主因素 遺傳因素 氣道高反應(yīng)性 肺臟發(fā)育生長不良問題：危險因素在疾病診斷中的地位？11第11頁，共78頁。George R. WashkoN，Engl J Med 2011;364:897-906.在無癥狀、肺功能正常吸煙者：存在肺氣腫和間質(zhì)改變小葉中心型的間質(zhì)異常胸膜下間質(zhì)異?；旌闲陀跋駥W可見的間質(zhì)異常1400余例, 吸煙10包年以上12第12頁，共78頁。This is a simplified dia

6、gram of FEV1 progression over time，owing to the complex interactions of genes with environmental exposures and risk factors over an individuals lifetime基因與環(huán)境暴露及危險因素相互作用對肺功能的影響Lange et al NEJM 2015;373:111-22正常肺功能“小肺”50% COPD患者為肺功能快速下降50% COPD患者為異常肺發(fā)育13第13頁，共78頁。3. COPD的病理、病理生理和發(fā)病機制14第14頁，共78頁。INFLAM

7、MATION IN COPDSmall Airways DiseaseAirway inflammationAirway fibrosis, luminal plugsIncreased airway resistanceParenchymal DestructionLoss of alveolar attachmentsDecrease of elastic recoilAIRFLOW LIMITATION15第15頁，共78頁。COPD病理學氣管、支氣管。24mm直徑以上的細支氣管。炎癥細胞浸潤至表面上皮，粘液腺擴大，杯狀細胞增加，伴粘液分泌亢進。中央氣道小支氣管，內(nèi)徑小于2mm的細支氣管

8、。慢性炎癥引起氣道壁損傷與修復(fù)周期性反復(fù)，引起氣道壁重構(gòu)，膠原含量增加瘢痕形成，管腔狹窄，產(chǎn)生固定的氣道阻塞。周圍氣道中心小葉性肺氣腫與全小葉性肺氣腫為COPD典型 改變。有呼吸性細支氣管擴張與破壞。可引起毛細血管床破壞。 肺實質(zhì)早期血管壁增厚。平滑肌增加與炎癥細胞血管壁的浸潤COPD進一步惡化，大量平滑肌、蛋白和膠原進一步使血管壁增厚。肺血管16第16頁，共78頁。Lung Parenchyma in COPDBronchiole compressed by dilatedAlveolar sacsCOPDNormal17第17頁，共78頁。Structural mechanisms of

9、disease progression in emphysemaNormal LungMild EmphysemaSevere Emphysema 18第18頁，共78頁。COPD的病理生理粘液高分泌纖毛功能失調(diào)肺過度充氣氣體交換異常肺動脈高壓肺心病可逆支氣管內(nèi)炎癥細胞，粘液和血漿滲出物的聚積外周和中央氣道平滑肌收縮運動期間的動態(tài)過度充氣不可逆 氣道的纖維化和狹窄保持小氣道開放的肺泡支撐作用的消失由于肺泡的破壞，彈性回縮力的消失 氣流受限19第19頁，共78頁。COPD的發(fā)病機制細胞機制蛋白酶與抗蛋白酶系統(tǒng)失衡氧化與抗氧化的失衡感染粘液過度分泌和小氣道阻塞血管的病理改變20第20頁，共78頁。

10、van den Berge M et al. Chest 2011;139:412-4232011 by American College of Chest Physicians21正常小氣道COPD時的小氣道發(fā)病機制: （1）慢性炎癥反應(yīng)-COPD病理改變第21頁，共78頁。 煙草煙霧及其他刺激物1肺泡巨噬細胞上皮細胞肺泡壁破壞(肺氣腫) 蛋白酶中性粒細胞彈性蛋白酶MMP-9腺體分泌增加（慢性支氣管炎）TGF-纖維化(慢性阻塞性支氣管炎)成纖維細胞中性粒細胞Tc1細胞 單核細胞Th1細胞CXCL1CXCL8CXCR3CXCR2CCR2CCL2 CXCL9,10,11Ichinose M. A

11、llergology International. 2009;58:307-313.ODonnell R , et al. Thorax. 2006 May; 61(5): 448454.發(fā)病機制：炎癥是慢阻肺疾病進展的核心機制嗜酸細胞自身抗原22微生物組第22頁，共78頁。急性加重的影響-肺功能持續(xù)惡化23Trevor T Hansel, Peter J Barnes Lancet 2009; 374: 74455急性加重第23頁，共78頁。有害顆粒 - 肺部炎癥 合并疾病24Barnes PJ. PLoS Med 2010 VE Stephan, et al. Am J Respir Cr

12、it Care Med 2012; 186:11-16. 心血管疾病代謝疾病骨疾病抑郁癥COPD（慢阻肺）全身炎癥肺部炎癥第24頁，共78頁。（2）氧化與抗氧化的失平衡（3）蛋白酶與抗蛋白酶的失平衡抗氧化藥物：NAC抗蛋白酶：1-抗胰蛋白酶第25頁，共78頁。COPD氣流受限的機制：病理生理變化26Adapted from P.Barnes. NEJM 2000:343:269第26頁，共78頁。COPD的氣體陷閉和過度充氣27第27頁，共78頁。Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of COPD. Upd

13、ated 2017Hogg JC, et al. Lancet 2004;364(9435):709-721氣流受限（通過肺功能檢測評估）慢阻肺氣流受限發(fā)病機制1：殘障死亡氣流受限進行性下降2：從未吸煙或?qū)ο銦煵幻舾?0歲時戒煙65歲時戒煙年齡（歲）FEV1（占25歲時數(shù)值的百分比）氣道炎癥導(dǎo)致慢阻肺氣流受限進行性發(fā)展支氣管擴張劑抗炎藥物28？第28頁，共78頁。4. COPD的臨床表現(xiàn)29第29頁，共78頁。COPD的癥狀特征呼吸困難進行性加重活動時加重持續(xù)存在慢性咳嗽可為間歇性、無咳痰慢性咳痰任何類型慢性咳痰我的日?；顒有枰ǜL的時間才能完成，如走出戶外、上樓梯等，以至于不得不提前計劃才

14、能完成第30頁，共78頁。體 征早期可無異常體征典型COPD患者有肺氣腫的體征晚期呼吸困難加重，縮唇呼吸，前傾坐位急性加重期 肺部可聞及哮鳴音呼吸衰竭和肺心病表現(xiàn)COPD急性加重（Acute Exacerbation COPD)AECOPD：患者的呼吸困難、咳嗽和(或)咳痰在基礎(chǔ)水平上出現(xiàn)急性改變，超出每天的日常變異，需改變治療31第31頁，共78頁。5. COPD的診斷32第32頁，共78頁。COPD的診斷病史危險因素體征及實驗室檢查肺功能 FEV1%預(yù)計值 （重要） FEV1/FVC33第33頁，共78頁。Diagnosis of COPDA clinical diagnosis of C

15、OPD should be considered in any patient who has dyspnea, chronic cough or sputum production, and/or a history of exposure to risk factors for the disease.Spirometry is required to make the diagnosis; the presence of a post-bronchodilator FEV1/FVC 0.70 confirms the presence of persistent airflow limi

16、tation and thus of COPD. 第34頁，共78頁?？紤]診斷COPD的主要關(guān)鍵線索呼吸困難：進行性加重(逐漸惡化) 通常在活動時加重 持續(xù)存在慢性咳嗽：可為間歇性、無咳痰慢性咳痰：任何類型慢性咳痰接觸危險因素：吸煙、職業(yè)粉塵或化學物質(zhì)、家中烹飪油煙或燃料產(chǎn)生的煙塵COPD家族史肺功能檢查年齡在40歲以上.第35頁，共78頁。實驗室檢查肺功能胸部X線檢查 胸部CT檢查血氣檢查第36頁，共78頁。COPD： HRCT影像學改變37Can Respir J 2013;20(2):91-96第37頁，共78頁。COPD的異質(zhì)性38第38頁，共78頁。COPD的異質(zhì)性39第39頁，共7

17、8頁。肺功能檢查40第40頁，共78頁。肺功能檢查TLC、FRC、RV增高，RV/TLC增高，VC減低DLCO 與 DLCO/VA可逆試驗A post-bronchodilator FEV1/FVC 2121第46頁，共78頁。Assessment of COPDAssess symptomsAssess degree of airflow limitation using spirometryAssess risk of exacerbationsAssess comorbidities47第47頁，共78頁。Assessment of COPDAssess symptomsCOPD Ass

18、essment Test (CAT)Breathlessness Measurement using the Modified British Medical Research Council (mMRC)Assess degree of airflow limitation using spirometryIn patients with FEV1/FVC 0.70GOLD 1: Mild FEV1 80% predicted GOLD 2: Moderate 50% FEV1 80% predictedGOLD 3: Severe30% FEV1 50% predictedGOLD 4:

19、Very Severe FEV1 30% predicted*Based on Post-Bronchodilator FEV148第48頁，共78頁。Assessment of COPDAssess risk of exacerbationsUse history of exacerbations and spirometry. Two exacerbations or more within the last year or an FEV1 50 % of predicted value are indicators of high riskAssess comorbiditiesCard

20、iovascular diseasesOsteoporosisRespiratory infectionsAnxiety and DepressionDiabetesLung cancerCombine these assessments for the purpose of improving management of COPD49第49頁，共78頁。502014 GOLD 綜合評估與分組：癥狀、肺功能分級和未來急性加重風險風險 (GOLD氣流受限分級)風險 (急性加重史)癥狀( C )( D )( A )( B )4321CAT10mMRC 0-1CAT 10mMRC22Or1加重導(dǎo)致住

21、院more1（無加重導(dǎo)致的住院） 0呼吸困難第50頁，共78頁。FEVI/FVC用于診斷FEVI%評估氣流受限程度 分組：臨床表現(xiàn)GOLD2017：綜合評估工具的更新51修訂后評估工具將癥狀和急性加重單獨作為ABCD分組依據(jù)，而將肺功能從評估工具中獨立出來。第51頁，共78頁。6. COPD的鑒別診斷支氣管哮喘充血性心力衰竭支氣管擴張肺結(jié)核閉塞性細支氣管炎彌漫性泛細支氣管炎52第52頁，共78頁。53哮喘和COPD發(fā)生氣道阻塞情況不同支氣管痙攣（肥大細胞)氣道水腫(肥大細胞）炎癥滲出（漿液性滲出）粘膜炎癥（阻塞性細支氣管炎）肺泡間隔破壞（肺氣腫）粘液高分泌（腔內(nèi)阻塞）COPDAsthma第53

22、頁，共78頁。54哮喘和COPD的組織病理改變P Barnes, Mechanisms in COPD compared with asthma, Breathe, December 2008；5：2致死性哮喘嚴重COPD第54頁，共78頁。Differential Diagnosis of COPD and AsthmaOnset in mid-lifeSymptoms slowly progressiveDyspnea during exerciseLong smoking historyLargely irreversible airflow limitationCOPDOnset ea

23、rly in life (often childhood)Symptoms vary from day to daySymptoms at night/early morningAllergy, rhinitis, and/or eczema also presentFamily history of asthmaLargely reversible airflow limitationASTHMA55第55頁，共78頁。7. COPD的治療56第56頁，共78頁。COPD的治療教育與管理藥物治療支氣管擴張劑糖皮質(zhì)激素抗菌藥物其它藥物氧療康復(fù)治療外科治療57第57頁，共78頁。COPD穩(wěn)定期的

24、治療教育與管理控制職業(yè)性與環(huán)境污染藥物治療氧療康復(fù)治療外科治療Therapeutic Options: Key PointsSmoking cessation (Pharmacotherapy and nicotine replacement)regular physical activity and remain activepharmacologic therapyInfluenza and pneumococcal vaccination58第58頁，共78頁。Reduce Risk FactorsSmoking CessationCounseling delivered by phys

25、iciansNicotine replacement therapy, varenicline, bupropionRisk ReductionElimination or reduction of exposures in the workplaceReduce or avoid indoor air pollution from biomass fuel, burned for cookingAdvise patients to monitor public announcements of air quality59第59頁，共78頁。藥物治療目的預(yù)防和控制癥狀減少急性加重的嚴重性與頻率

26、改善健康狀態(tài)改善運動耐受支氣管擴張劑2受體激動劑抗膽堿藥茶堿類支氣管擴張劑是COPD治療的核心糖皮質(zhì)激素 (吸入、全身)其他：祛痰藥抗氧化劑抗菌藥物疫苗60第60頁，共78頁。支氣管擴張劑 BronchodilatorsBeta2-agonistsShort-acting beta2-agonistsLong-acting beta2-agonistsAnticholinergicsShort-acting anticholinergicsLong-acting anticholinergicsCombination short-acting beta2-agonists + antichol

27、inergic in one inhaler全球COPD防治的創(chuàng)議(GOLD)支氣管擴張劑是COPD癥狀治療的核心推薦選用吸入療法支氣管擴張劑可以按需方式或以規(guī)則的方式給予，以預(yù)防或減輕癥狀61第61頁，共78頁。2 受體激動劑腎上腺素能受體： 、(1、 2)2受體：分布于氣道、終末氣道、肺泡、氣道上皮、粘膜腺體、炎癥細胞作用機制：支氣管擴張作用保護支氣管對非特異性刺激的收縮反應(yīng)，快速減敏現(xiàn)象阻止肥大細胞等釋放炎癥介質(zhì)阻止組胺等刺激導(dǎo)致的粘膜水腫、微血管滲漏減少膽堿能神經(jīng)傳導(dǎo)62第62頁，共78頁。2受體激動劑短效2受體激動劑(SABA)：4-6小時特布他林（terbutaline)（喘康速、

28、博利康尼 ）沙丁胺醇(salbutamol)（萬托林）長效2受體激動劑(LABA)：12小時以上沙美特羅(salmeterol)福莫特羅(formoterol)第63頁，共78頁?？鼓憠A能藥物三種亞型：M1、 M2、 M3M2位于膽堿神經(jīng)末梢，反饋性抑制乙酰膽堿釋放選擇性作用于M1、M3受體的藥物將改進治療作用，阻斷M2受體將增加乙酰膽堿的釋放氣道M受體亞型64第64頁，共78頁。常用藥物異丙托溴胺 Ipratropium：非選擇性藥物噻托溴銨 Tiotropium Bromide：高選擇型，作用長達24小時以上 抗膽堿藥是對COPD最有效的支氣管擴張 劑，在正常氣道作用甚微 支氣管擴張作用，

29、減少粘液產(chǎn)生抗膽堿能藥物和短效2受體激動劑聯(lián)合制劑65第65頁，共78頁。茶堿 Theophylline口服：氨茶堿6-10mg/kg/day；控釋茶堿200-600mg/day靜脈注射：首劑4-6mg/kg，維持量0.8-1.0mg/kg，每日不超過1.0g。監(jiān)測血漿茶堿濃度：安全濃度6-15ug/mlless effective and less well tolerated than inhaled LABAnot recommended if those drugs are available and affordable66第66頁，共78頁。糖皮質(zhì)激素口服靜脈吸入霧化吸入氣霧劑吸入

30、干粉劑吸入Therapeutic Options: Corticosteroids Regular treatment with inhaled corticosteroids (ICS) improves symptoms, lung function and quality of life and reduces frequency of exacerbations for COPD patients with an FEV1 15h/d指征PaO27.3kPa（55mmHg）或SaO288% 有或無高碳酸血癥PaO27.38.0kPa （5570mmHg）或SaO289% 伴有肺動脈高壓

31、、心力衰竭水腫或紅細胞增多癥（血球壓積55%）70第70頁，共78頁?？祻?fù)治療理療縮唇呼吸腹式呼吸肌肉鍛煉步行登樓梯運動騎自行車運動Therapeutic Options: RehabilitationAll COPD patients benefit from exercise training programs with improvements in exercise tolerance and symptoms of dyspnea and fatigue. 71第71頁，共78頁。外科治療肺大皰切除術(shù)肺減容術(shù)：與常規(guī)治療相比，效果與費用有待進一步調(diào)查研究肺移植術(shù)：難以推廣72第72頁，共78頁。8. COPD急性加重期的治療診斷和嚴重性評估確定COPD加重的原因醫(yī)院外治療住院治療73第73頁，共78頁。AECOPD的診斷和嚴重性評估An exacerbation of COPD is: “an acute event characterized by a worsening of the patients respiratory symptoms that is beyond normal day-to-day variations and leads to a change in medication.” COPD急性加重期的評估：病史