醫(yī)院評審中醫(yī)院感染標(biāo)準檢查方式

1、醫(yī)院評審中醫(yī)院感染標(biāo)準檢查方式病人追蹤系統(tǒng)追蹤急診門診病房手術(shù)室ICU病房出院檢驗檢查病理病歷藥品管理與使用院內(nèi)感染管理數(shù)據(jù)管理與信息利用設(shè)施設(shè)備管理護理持續(xù)質(zhì)量改進個案追蹤與系統(tǒng)追蹤 -以標(biāo)準為軸心檢查形式詢問與考核醫(yī)、護（護士長）、技、后勤人員、患者或家屬、保潔人員實地查看（含暗訪）核查資料 規(guī)章制度的落實情況；應(yīng)知應(yīng)會的內(nèi)容；培訓(xùn)記錄；職能科室檢查、督查的效果等?？剖遥汗?yīng)室、感染科、發(fā)熱門診、ICU、內(nèi)鏡室、手術(shù)室、產(chǎn)房；檢查形式模擬演練選取某個環(huán)節(jié)，按照要求進行模擬，院感穿插其中病例追蹤、訪談：1.選擇一個手術(shù)科室進行追蹤訪談：準備一個類切口病例：要求全體醫(yī)護人員以及手術(shù)室護士長、供

2、應(yīng)室護士長、臨床藥師參加，并準備好換藥物品以及病人。由醫(yī)生介紹該病人病史以及現(xiàn)在情況：入院前、入院后、手術(shù)前、手術(shù)中、手術(shù)后等情況。 2、提問醫(yī)生：病人術(shù)前做哪些準備？什么樣病人容易感染？手術(shù)的風(fēng)險如如何進行評估？ 手術(shù)切口分級？：術(shù)后病人回科室醫(yī)生是怎么處理的？ 手術(shù)后部位院感診斷的標(biāo)準是什么？手術(shù)后三天開始發(fā)熱，觀察什么？3、提問科室護士長：術(shù)前皮膚準備時間？ 4、提問供應(yīng)室護士長：外來器械處理流程？5、提問手術(shù)室護士長：術(shù)中保暖采取哪些措施？床單、被單是否高壓滅菌？術(shù)后病人離開手術(shù)室，護士、醫(yī)生是怎么做的？術(shù)后紗布、器械的清點由哪班護士清點？術(shù)后病人怎么轉(zhuǎn)往ICU？預(yù)防手術(shù)部位的感染，病

3、室溫濕度是多少？房間空氣質(zhì)量是怎樣保證的？層流過濾器是怎樣更換的？手和物體表面是怎樣監(jiān)測的？刷手的過程？6、觀摩醫(yī)生換藥操作：1.無菌技術(shù)觀念。2.手衛(wèi)生依從性、洗手正確性。3.與病人的溝通交流和人文關(guān)懷。4.醫(yī)療廢物的處置。病例追蹤、訪談：2、系統(tǒng)追蹤多重耐藥菌：追蹤近日內(nèi)有發(fā)生多重耐藥菌的科室，并準備好多重耐藥菌病例，有細菌室、臨床藥師、科室全體人員參加。1、由主管醫(yī)生匯報該病人病史。2、提問醫(yī)生：考慮定植怎么辦？是否用藥？痰培養(yǎng)怎么送？醫(yī)囑中如何警示？ 3、提問護士：留痰標(biāo)本時應(yīng)告訴病人哪些注意事項？病人隔離應(yīng)采取哪些措施？此病人用過的診療物品是怎么消毒處理的？如有噴濺，個人防護用品有哪

4、些？4、提問細菌室工作人員：出現(xiàn)多重耐藥菌報告值時如何處理？5、提問臨床藥師：對多重耐藥菌病人用藥如何進行用藥指導(dǎo)？ 6、提問科主任：最后一次院感委員會召開時間？會議內(nèi)容是什么？提出了哪些問題 ？院感檢查內(nèi)容涉及方面組織管理及其職責(zé)、履職情況；規(guī)章制度及落實；培訓(xùn)：全院性、科室；監(jiān)測：目標(biāo)性監(jiān)測、暴發(fā)的報告與處置；手衛(wèi)生：設(shè)施、標(biāo)識、正確性與依從性；MDROs的監(jiān)控；參與抗菌藥物的管理；消毒與隔離工作；醫(yī)院感染監(jiān)測資料的總結(jié)分析、反饋與上報。行政職能部門醫(yī)務(wù)護理院感預(yù)防保健醫(yī)療廢物暫存地污水處理消毒設(shè)備一次性物品醫(yī)院保潔手術(shù)室、供應(yīng)室、ICU、感染科、口腔科、其他科室微生物實驗室、血透室、輸血

5、科、腔鏡室、介入科、病理科等臨床醫(yī)技科室院感檢查涉及部門檢查重點1、應(yīng)知應(yīng)會知曉率；2、嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生；3、主要感染部位的預(yù)防和控制（SOP）；4、醫(yī)院感染暴發(fā)的報告與處置；5、多重耐藥菌管理；6、標(biāo)準預(yù)防、防護、職業(yè)暴露（防?？曝撠?zé)）一、應(yīng)知應(yīng)會知曉率1、85%的正確率；2、現(xiàn)場抽查醫(yī)、護2+1；醫(yī)院感染管理辦法；消毒技術(shù)規(guī)范；隔離技術(shù)規(guī)范（2009）；醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范（2009）；醫(yī)院感染暴發(fā)報告及處置管理規(guī)范（2009）；二、嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生：1、暗訪規(guī)范操作：5科10人；2、提問：手衛(wèi)生指征（二前三后）、概念；3、考核：醫(yī)護各一人：六步洗手/手消，開關(guān)水龍頭、擦手方法正確；4、注意點：

6、每步至少揉搓5下，時間15秒左右；摘手套后立即洗手/手消；1617 烘干機 一次性紙巾18為什么要洗手洗手的重要性 的工作需經(jīng)醫(yī)務(wù)人員的手來完成 國外報導(dǎo)：醫(yī)院感染 是由手引起的 國內(nèi)資料統(tǒng)計：醫(yī)院感染 由手傳播90%80%30%19清潔意味著更安全 洗手是最簡單、經(jīng)濟、有效的預(yù)防醫(yī)院感染的方法三、主要感染部位的預(yù)防和控制（SOP）1、呼吸機相關(guān)肺炎2、導(dǎo)管相關(guān)血流感染3、手術(shù)部位感染4、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染主要感染部位的預(yù)防和控制（SOP）1、呼吸機相關(guān)肺炎的核心預(yù)防措施（1）若無禁忌癥，患者床頭應(yīng)抬高30度40度。（2）定時口腔護理。（3）醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范。（4）盡早停用應(yīng)激性潰瘍預(yù)防藥物

7、。（5）呼吸機及相關(guān)配件做好消毒。（6）盡早撤機或拔管。（6）經(jīng)口氣管插管優(yōu)于經(jīng)鼻氣管插管。主要感染部位的預(yù)防和控制2、導(dǎo)管相關(guān)血流感染的核心預(yù)防措施（1）置管和導(dǎo)管維護人員應(yīng)經(jīng)過培訓(xùn)。（2）置管部位應(yīng)鋪大手術(shù)鋪巾，操作人員應(yīng)戴無菌手套、口罩、帽子、穿無菌手術(shù)衣。（3）成人首選鎖骨下靜脈置管，透析導(dǎo)管例外。（4）置管部位至少消毒3遍，每遍均要待其自然干燥。（5）嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范。（6）做好插管后護理，懷疑發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)感染應(yīng)及時拔除導(dǎo)管。（6）每天評估是否需要繼續(xù)留置，盡早拔除導(dǎo)管。導(dǎo)管相關(guān)血流感染的核心預(yù)防措施導(dǎo)管相關(guān)血流感染的核心預(yù)防措施導(dǎo)管相關(guān)血流感染的核心預(yù)防措施主要感染部位的預(yù)防和控

8、制3、手術(shù)部位感染的核心預(yù)防措施（1）縮短術(shù)前住院時間。（2）避免不必要的備皮，確需備皮時應(yīng)在手術(shù)當(dāng)日進行，可剪毛或用脫毛劑，避免損傷。（3）圍手術(shù)期血糖控制正常水平。（4）手術(shù)期間給患者保暖。（5）根據(jù)指南預(yù)防性使用抗菌藥物。有預(yù)防用藥指征時，術(shù)前0.52h給藥，必要時追加，預(yù)防用藥時間不超過24小時，污染手術(shù)可依據(jù)患者情況酌量延長，正確選擇抗生素品種。對手術(shù)前已形成感染者，抗菌藥物使用時間應(yīng)按治療性應(yīng)用而定。主要感染部位的預(yù)防和控制4、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染的核心預(yù)防措施（1）嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范。（2）嚴格遵守?zé)o菌操作原則，插管時保持最大的無菌屏障，充分消毒尿道口防止污染。（3）集尿袋應(yīng)低于膀

9、胱水平。（4）保持導(dǎo)尿系統(tǒng)的通暢和密閉。（5）不常規(guī)進行膀胱沖洗或灌注。（6）盡早拔除留置導(dǎo)尿管。四、醫(yī)院感染暴發(fā)的報告與處置P961、抽考內(nèi)容：醫(yī)護2+1，90%正確率；2、定義、報告流程、全院部門參與； 醫(yī)院發(fā)現(xiàn)下列情況應(yīng)于12小時內(nèi)向所在地縣級衛(wèi)生行政部門及疾病預(yù)防控制機構(gòu)報告。1）5例以上疑似醫(yī)院感染暴發(fā)。2）3例以上醫(yī)院感染暴發(fā)。 (院內(nèi)可疑3例報)醫(yī)院感染暴發(fā)的報告與處置報告流程： 臨床、微生物室等人員院感科、醫(yī)務(wù)科分管院長、委員會報告院長，啟動預(yù)案相關(guān)部門參與工作：原因查找、控制措施、救治病人；五、多重耐藥菌管理如何發(fā)現(xiàn)/診斷、報告、消毒和隔離措施、標(biāo)識、手衛(wèi)生、宣教：醫(yī)技醫(yī)務(wù)人

10、員/病人/家屬。1）加強手衛(wèi)生；2）標(biāo)準預(yù)防加接觸隔離措施（三點：病人隔離、物品消毒、手套和隔離衣）；3）遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程；4）加強清潔和消毒工作；5）合理使用抗菌藥物；六、標(biāo)準預(yù)防、防護、職業(yè)暴露（防?？曝撠?zé)）是針對醫(yī)院所有患者和醫(yī)務(wù)人員所采取的一組預(yù)防感染措施。包括手衛(wèi)生、使用個人防護裝備、呼吸衛(wèi)生/咳嗽禮儀、患者安置、處理污染的醫(yī)療物品與環(huán)境及安全注射等。三個基本概念：1）隔離對象（什么時候采?。赫J定所有血液、體液、分泌物（不包括汗液）、非完整皮膚和黏膜均可能含有感染性因子。標(biāo)準預(yù)防2）隔離措施（如何做）：根據(jù)預(yù)期可能的暴露，采取相應(yīng)的隔離和防護措施 。重點是手衛(wèi)生。3）目的：是預(yù)

11、防感染源在醫(yī)務(wù)人員與患者之間傳播 。（是雙向防護）防護用品的使用1、醫(yī)用口罩：醫(yī)用防護口罩、醫(yī)用外科口罩、普通醫(yī)用口罩。外科口罩：發(fā)熱門診接觸所有患者時均應(yīng)當(dāng)戴；有創(chuàng)操作；醫(yī)用防護口罩：發(fā)熱門診接觸（禽流感）疑似患者或確診患者時（經(jīng)飛沫傳播）；肺結(jié)核（）經(jīng)空氣傳播）。防護用品的使用2、手套：應(yīng)用指征：接觸患者的血液、體液、排泄物、分泌物及破損的皮膚黏膜等時，應(yīng)戴清潔手套。進行手術(shù)等無菌操作、接觸患者破損皮膚、粘膜時，應(yīng)戴無菌手套。注意點：戴手套不能代替洗手；脫手套后立即洗手；同一病人需既接觸清潔部位又接觸污染部位，應(yīng)更換手套；在兩個病人之間要更換手套。防護用品的使用3）隔離衣：正確穿脫隔離衣。 穿隔離衣防止被傳染性的血液、分泌物、滲出物、飛濺的水和大量的傳染性材料污染時使用。 脫去隔離衣后應(yīng)立即洗手，避免污染其他病人和環(huán)境。 職業(yè)暴露醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露：是指醫(yī)務(wù)人員在從事診療、護理活動過程中接觸有毒、有害物質(zhì)，或傳染病病原體，從而損害