養(yǎng)老院入院協(xié)議參考

1、養(yǎng)老院入院協(xié)議養(yǎng)老院入院協(xié)議養(yǎng)老院入院協(xié)議編 號： 號棗莊市嶧城區(qū)康泰養(yǎng)老院入住托養(yǎng) 合 同 書照片粘貼處甲 方 名 稱： 嶧城區(qū)康泰養(yǎng)老院 （以下簡稱甲方），乙方（托養(yǎng)人）： （以下簡稱乙方），丙方（親屬/監(jiān)護人）： （以下簡稱丙方），丁方（擔保人）： （以下簡稱丁方），托 養(yǎng) 期 限： 自 年 月 日 起 丁方身份證復印件粘貼處丙方身份證復印件粘貼處 至 年 月 日 止甲、乙、丙、丁四方根據(jù)中華人民共和國合同法和老年人權益法、社會福利機構基本（規(guī)范法）的有關規(guī)定，經(jīng)友好協(xié)商，就 乙方入住棗莊市嶧城區(qū)康泰養(yǎng)老院托養(yǎng)的有關事宜達成如下協(xié)議：一、基本規(guī)范（1）、乙、丙雙方了解甲方提供托養(yǎng)服務的基

2、本情況后，自愿向甲方提出并要求將乙方送甲方入住托養(yǎng)。（2）、乙方入住甲方 棟 房號 床號，有權使用甲方提供 的床位及有關設施，有權享受甲方提供的住宿、善食、娛樂、護理和現(xiàn)有康復、保健等服務（限乙方本人使用）到合同解除或壽終止（3）、本合同托養(yǎng)期限最低不少于三個月，自 年 月 日，至 年 月 日（或乙方壽終）止。（4）、丙方于合同簽定之日起向甲方支付房間、康復娛樂等設施使用和床單（2條）、被褥（冬夏各1床）、餐具、臉盆等生活用品費 元；乙方可使用甲方提供的設施設備直到合同終止，該費不作退回。（5）、丙方于每月 號前交付下月的伙食費 元，護理費 元，特護費 元，物品管理費 元，冬季取暖費 元，合計

3、 元。中途回家小住各種費用照付，各種費用按月計算，不滿一個月按一個月計算二、甲方的權利和義務；1甲方權利：（1）根據(jù)有關規(guī)定制定適合本公寓的實際規(guī)章制度。（2）、按照有關收費標準，甲方根據(jù)乙方的日常生活行為、及自理能力來確定護理級別，制定收費標準、且可根據(jù)乙方自身體狀況的變化和護理難度及時調(diào)整護理等級，及收費標準。（3）、在乙方末按約定日期支付各項費用（丙方也未代其交付）的情況下，甲方有權單方解除本合同的權利，所收費用一律不退，并行使追付乙方己欠費用的權利。（4）甲方發(fā)現(xiàn)乙方出現(xiàn)病情，經(jīng)醫(yī)療機構確認患有傳染病、精神病等不適宜繼續(xù)入住托養(yǎng)時，甲方有權要求乙方自行出院，或由丙方接出到專科醫(yī)療機構治

4、療。否則，造成后果由丙方負全部責任。2、甲方義務：（1）、甲方應竭誠向乙方提供住宿、膳食、娛樂、護理和康復保健服務。（2）、乙方在托養(yǎng)期內(nèi)，因身體健康狀況或生活行為、情緒等各方面有重要的變化導致出現(xiàn)的各種病況，（如血壓升高、心臟病發(fā)作、碰撞受傷、跌碰出現(xiàn)骨折、進食過程中出現(xiàn)的意外及其他意外），甲方不承擔經(jīng)濟責任，需要立即槍救處理時，甲方應及時將乙方送到醫(yī)院冶療，并通知丙方。（3）、乙方在托養(yǎng)期間要求外出就診或留醫(yī)時，甲方應予必要的協(xié)助。（4）、乙方于托養(yǎng)期內(nèi)死亡（壽終、病故、突發(fā)性死亡），甲方應按規(guī)定通知丙方，如丙方不能如約而到，甲方應通知殯儀館，費用由丙方自負。（5）乙方入住甲方時因使用藥物

5、而引起的各種后果，甲方不承擔一切責任。（6）乙方于托養(yǎng)期內(nèi)出現(xiàn)自傷、自殘、自殺或患有急病，甲方不承擔責任，重病需送醫(yī)院急救時，甲方應立即將乙方送到醫(yī)院急救，費用由乙方或丙方負責。三、乙方的義務：（1）、乙方須保證無傳染病、嚴重精神病，能適應集體生活，自愿且家屬同意并按甲方的規(guī)定辦理好有關出入手續(xù)入住本養(yǎng)老院； （3）、遵守甲方制定的管理規(guī)章制度、遵紀守法；（4）、乙方外出應事先書面告知甲方，外出期間發(fā)生事故由乙方自負。（5）、乙方在托養(yǎng)期內(nèi)，應將貴重物品交丙方保存，或拍照登記后，交甲方代管，否則，出現(xiàn)遺失，由乙方自行負責。（6）、乙方在托養(yǎng)期間因自身各方面等原因出現(xiàn)意外事故，如乙方出現(xiàn)自傷、自

6、殘、自殺、碰撞損傷、跌碰骨折、或患有各種急病出現(xiàn)的意外事故，甲方不承擔任和責任。( 7 ) 、乙方不得自帶危險物品入住托養(yǎng)機構，攜帶寵物的，應提供寵物健康和防疫證明并對寵物負監(jiān)管責任。四、丙方的責任：（1）、丙方是乙方入住在甲方托養(yǎng)的親屬或監(jiān)護人，承擔乙方的監(jiān)護責任。應按時按約向甲方支付乙方自合同簽定后產(chǎn)生的各種費用，及時償還甲方為乙方墊付的各項醫(yī)療費用以及為其處理其他有關事務發(fā)生的費用。（2）、乙方在入住托養(yǎng)期內(nèi)經(jīng)醫(yī)療機構確認患有傳染病、精神病等不適宜繼續(xù)入住托養(yǎng)時，丙方應負責將乙方接到專科醫(yī)療機構治療，待乙方痊愈后再送回費用由乙方或丙方負責。（3）、丙方接到甲方發(fā)出的有關于乙方死亡通知時，

7、應立即到甲方辦理有關善后事宜，并負擔必要的費用。（4）、乙方因病或其他原因死亡后，丙方簽約人代表全家來甲方辦理善后事宜的有關人員不得超過6人，更不得帶眾多家屬來甲方，以免造成其他入住托養(yǎng)者的恐慌，如造成其他托養(yǎng)人突發(fā)急病或人身受害傷害者，由丙方負責精神或經(jīng)濟賠償。（5）、丙方留有聯(lián)系電話，地址或其他聯(lián)系方或，如有改變，應及時書面通知甲方，如不及時通知甲方，因聯(lián)系不上丙方而造成的后果由丙方負責。（6）、乙方如非正常走失，丙方不得追究甲方任何責任。五、丁方的責任：（1）、丁方是丙方因乙方入住在甲方托養(yǎng)的經(jīng)濟擔保人，承擔丙方的經(jīng)濟擔保責任，對丙方自合同簽定后該支付的所有費用負連帶保證償付責任。六、凡

8、有下列情況之一的人員不能入院，已經(jīng)入院的則勸其離院。協(xié)議書即日起自行終止。 1、患有傳染性疾病者； 2、患有嚴重精神??； 3、隱瞞病史者； 4、嚴重妨礙其他老人正常生活者； 5、不按時繳納入住費用者； 6、無視養(yǎng)老院正常工作和規(guī)章制度者； 7、不適應集體生活者，因其它原因不宜入院者。七、乙方住養(yǎng)期間護理級別及調(diào)整： 1、本院護理服務分為四個等級，三級為自理、二為介助、一級為行動不便需要他人參扶護理、四級為特殊護理，本院護理級別是根據(jù)老人實際情況和家屬要求自選護理級別。2、老人因病或其他原因（如年齡增大、行動不便、特殊需要）調(diào)理等級的，由本院護理部主管及時按老人的實際情況通知家屬調(diào)整有關護理級別

9、；3、護理級別調(diào)整后，養(yǎng)老院向老人及家屬或單位發(fā)出調(diào)整護理級別及收費的通知書； 4、老人及家屬或單位在接到調(diào)整護理級別收費的通知書后，應按規(guī)定及時繳納有關費用； 八、本合同對甲乙丙丁四方有同等效力，各方應切實履行，如有爭議，應友好協(xié)商解決，協(xié)商不成可以向嶧城區(qū)人民法院提起訴訟。本合同一式三份，甲、丙、丁各執(zhí)一份，由甲、丙、丁雙方簽字或蓋章后生效。甲方名稱：棗莊市嶧城區(qū)康泰養(yǎng)老院 代表人： 資質證號： 地 址：棗莊市嶧城區(qū)峨山鎮(zhèn)倪堂村東首 聯(lián)系電話： 定 日 期 ： 年 月 日乙方姓 名： 年齡： 性別： 身份證號： 疾病史： 丙方姓 名： 與乙方關系 身份證號： 居

10、住地址： 聯(lián)系電話： 簽 定 日 期 ： 年 月 日丁方姓 名： 與丙方關系 身份證號： 聯(lián)系電話： 簽 定 日 期 ： 年 月 日棗莊市嶧城區(qū)康泰養(yǎng)老院入院須知請您在入住時攜帶： 1、老人的身份證、戶口簿原件，本人及擔保人的身份證復印件（如有單位的需加蓋經(jīng)辦單位公章和經(jīng)辦人有效身份證原件）；2、老人1寸免冠照片3張； 3、老人生活用品、洗漱用品、洗滌用品、換洗衣物等； 4、老人近期病歷、必需藥品； 5、入院老人及親屬或監(jiān)護人共同選擇床位，根據(jù)入院老人生活自理程度簽訂協(xié)議并按標準繳納各項費用； 6、全部手續(xù)辦妥后，老人即可享受一切生活護理及醫(yī)療護理服務。護理收費標準：三級護理二級護理一級護理特

11、級護理600一800元800一1000元1000一1200元100元/天起護理等級劃分：三級護理自理老人1、一般慢性病，病情較輕日常生活完全自理，不依賴他人幫助，意識清楚。每天清掃房間一次,室內(nèi)無異味。每天送餐、開水、必要物品到房間。2、督促老人漱口、洗臉、洗手、洗腳、洗頭、洗澡、修剪指（趾）甲、理發(fā)剃須、如廁等。3、協(xié)助老人整理床鋪、翻曬被褥，老人床上用品（床單、被套、枕套、枕巾）每月清洗1-2次（必要時隨時換洗）。4、組織老人參加院內(nèi)的各種康復娛樂活動。5、服務人員24小時值班，呼叫求助隨叫隨到。二級護理介助老人1、日常生活部分能夠自理，需要他人給予相應的幫助，意識清楚。2、包括所有三級護

12、理在內(nèi)，夏季每月擦洗1次。3、協(xié)助老人洗頭，清洗換洗衣物，幫助老人定期剪指（趾）甲，理發(fā)剃須。4、毛巾、洗臉盆、便器每周清洗、消毒1次。5、重病期已過，病情好轉、穩(wěn)定，部分生活需護理人員幫助（給老人打餐、清洗餐具等） 6、身體較弱或肢體有殘障、不能自己洗頭、洗澡，但可以自己洗臉、漱口；可以自己吃飯（不需要喂餐）。 7、可以自己解決大小便，但需要幫助清倒便盆。 一級護理特護老人1、包括所有三級、二級護理內(nèi)容。2、早晨幫助老人漱口、洗臉、洗手、梳頭，晚上幫助老人洗臉、洗手、洗腳、洗會陰部。3、幫助老人洗澡或擦身，每周1-2次。4、送飯到房間，喂飯、喂水、喂藥。5、整理床鋪。行動不便者、需要重點照顧

13、的癡呆老人。 6、因身體殘弱，大小便不能自理，需護理二便。6、協(xié)助老人穿、脫衣物。7、征得老人同意，視天氣情況，每天帶老人到戶外活動1小時。8、符合上述條件者評定為一級護理，提供一級護理服務。特級護理1、包括所有三級、二級、一級護理內(nèi)容。2、跟據(jù)老人或家屬的要求提供如下服務：雜志訂閱。名稱： 費用： 讀書讀報。時間： 費用： 時事聊天。時間： 費用： 視頻通話。時間： 費用： 體檢。 項目： 費用： 翻身。 頻次：日：次/2-3小時； 夜：次/3-4小時， 元/天伙食增加。海鮮 人參排骨、牛羊肉 臨終關懷。誦經(jīng) 祈禱臨終遺言錄像 其它： 養(yǎng)老院入院協(xié)議甲方：峨山鎮(zhèn)康泰養(yǎng)老院乙方（院民）：丙方（

14、院民親友代表或監(jiān)護人）：根據(jù)中華人民共和國國務院農(nóng)村五保供養(yǎng)工作條例的規(guī)定，結合我院自身實際情況，現(xiàn)與乙方、丙方簽訂如下協(xié)議：一、甲方的權利和義務：1、甲方為入住敬老院院民提供相應的居住生活起居、文化娛樂、醫(yī)療保健等服務設施和場所，保障乙方生活環(huán)境舒適、潔凈。2、建立完善的管理規(guī)章和服務流程，為乙方提供相應的服務。3、甲方有權拒絕接受有精神病史、傳染性疾病患者以及不適應集體生活或者因其他原因（含不能自理）等入住本院。4、乙方生活完全不能自理或基本上不能自理者原則上甲方不予接收，但確因情況特殊必須由甲方和丙方共同協(xié)商，由丙方出錢雇人在敬老院內(nèi)照顧，方可入院。5、甲方無法確保入院老人在院內(nèi)外不會發(fā)

15、生意外事故。6、為保證院民享有獨自購買日用品的能力，甲方每人每月發(fā)給乙方零用錢三十元整。7、乙方病危期間由丙方安排其主要親戚輪流陪護，費用自理。乙方去世后由甲方及時上報政府由政府通知所在村（居）組及丙方運回居住地（火化）入葬。二、乙方的權利和義務：1、辦理入住手續(xù)、簽訂入住協(xié)議。2、服從甲方管理，積極參加甲方組織的各項活動，外出須向管理人員請假，行動不便的確實需要外出的必須由丙方接送，否則擅自外出造成嚴重后果，均與甲方無關。3、遵守公共道德，講文明禮貌，不打罵人，愛護公物，視院如家，遵守各項制度，內(nèi)部矛盾內(nèi)部解決，不做有損敬老院形象的事，不說有損敬老院聲譽的話。4、講究衛(wèi)生，不隨地吐痰，不亂丟

16、雜物、煙頭等，不亂倒污水，不隨地大小便，不說粗話、臟話。5、危險物品及閑雜物品不得帶入敬老院，貴重物品可交由敬老院工作人員代為保管，凡自己保管發(fā)生丟失責任自負。6、乙方在外欠款均由乙方自行承擔與甲方無關。7、乙方入住前在所在村（居）組的耕地、經(jīng)濟林等由所在村（居）組出租、出售，所得款統(tǒng)一存入乙方名下，用以彌補平時零用和去世后火化入葬費用，不便動的貴重資產(chǎn)由村（居）組妥善安排保管。三、丙方的權利和義務：1、丙方有探視乙方的權利和義務。尤其是乙方生病期間，丙方必須派人輪流護理，一切費用自理。2、辦理入住擔保時，丙方須提供詳細的住址、通訊電話及村（居）組證明等材料。3、凡不能適應新的生活環(huán)境，要求回原居住地的入住者或不能按甲方規(guī)章制度約束自己，嚴重影響甲方的正常工作