2021推薦肺動(dòng)脈栓塞外科治療課件(86頁P(yáng)PT)

1、肺動(dòng)脈栓塞外科治療甘輝立首都醫(yī)科大學(xué)附屬安貞醫(yī)院第1頁，共86頁。本講題之縮略語慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓（CTEPH）肺動(dòng)脈血栓內(nèi)膜剝脫術(shù)（PTE術(shù)）第2頁，共86頁。CTEPH是嚴(yán)重威脅患者健康的疾??；平均肺動(dòng)脈壓大于40mm Hg的CTEPH患者 一年死亡率大約為70%；平均肺動(dòng)脈壓大于50mm Hg的CTEPH患者 一年死亡率為90%。2011年AHA科學(xué)聲明：大面積肺栓塞和次大面積肺栓塞、髂股深靜脈血栓形成以及CTEPH的處理第3頁，共86頁。每一個(gè)CTEPH患者都是劫后余生只有手術(shù)治療才能給予他們生的希望第4頁，共86頁。CTEPH病理改變第5頁，共86頁。CTEPH的病理特征：六大

2、特征Band 第6頁，共86頁。CTEPH病理充盈缺損、截?cái)嗾鞯?頁，共86頁。CTEPH病理Web（網(wǎng)狀充盈缺損）第8頁，共86頁。CTEPH病理Pouch Defect（袋狀充盈缺損）第9頁，共86頁。CTEPH病理Pouch Defect （袋狀充盈缺損）第10頁，共86頁。CTEPH病理Band （束狀充盈缺損）第11頁，共86頁。Central type CTEPH(San Diego type I)第12頁，共86頁。第13頁，共86頁。第14頁，共86頁。Central type CTEPH(San Diego type I)第15頁，共86頁。Central type CTEP

3、H(San Diego type II)第16頁，共86頁。San Diego type III第17頁，共86頁。Peripheral type CTEPH(San Diego type III)第18頁，共86頁。MRIA與CTA的比較：提供更多信息MRI可提供特殊信息：BAND、WEB等第19頁，共86頁。手術(shù)治療CTEPH三個(gè)目的一是改善CTEPH患者的血流動(dòng)力學(xué)預(yù)防或緩解肺動(dòng)脈高壓所致的右心室功能受損；二是改善CTEPH患者的呼吸功能恢復(fù)有通氣而無灌注的肺組織血流；三是預(yù)防性功能防止進(jìn)行性右心功能受損或栓塞逆向延展，后者可能導(dǎo)致心肺功能進(jìn)一步受損或死亡；防止未阻塞區(qū)域繼發(fā)肺血管病變、

4、肺小動(dòng)脈重塑，這也是重要的手術(shù)指證 第20頁，共86頁。手術(shù)指證紐約心臟病學(xué)會(huì)（ NYHA）心功能III-IV級(jí)；肺葉或肺段動(dòng)脈中存在手術(shù)可及血栓栓塞性病變；無嚴(yán)重的伴隨疾病。第21頁，共86頁。PTE手術(shù)：能完全清除病變嗎？右肺動(dòng)脈主干病因?yàn)橛曳蝿?dòng)瘤樣變，血流瘀滯。右肺上葉動(dòng)脈右肺上葉尖前段亞段肺動(dòng)脈第五級(jí)分支主肺動(dòng)脈至毛細(xì)血管共有十三級(jí)分支，手術(shù)可及到第五級(jí)分支。更細(xì)小分支，手術(shù)不可及，但血栓病變也不可及。第六級(jí)以下分支更多的是肺小動(dòng)脈重構(gòu)，肌層肥厚，而不是栓塞。術(shù)后重構(gòu)的肺小動(dòng)脈會(huì)逆重構(gòu)，接著右心室也會(huì)發(fā)生逆重構(gòu)，右心功能在術(shù)后馬上改善。第22頁，共86頁。典型病例分享 第23頁，共86

5、頁。第一例：極重度肺動(dòng)脈高壓，有可能取得良好效果第24頁，共86頁。女性，45歲CTEPH病史三年余PVR：1300 Dsc第25頁，共86頁。第26頁，共86頁。第27頁，共86頁。第28頁，共86頁。麻醉后手術(shù)前血流動(dòng)力學(xué)第29頁，共86頁。手術(shù)標(biāo)本第30頁，共86頁。術(shù)后即刻血流動(dòng)力學(xué)第31頁，共86頁。出院前肺動(dòng)脈收縮壓為21 mm Hg第32頁，共86頁。第二例個(gè)案：王GJ的故事72歲，女，體重45Kg重癥腎病綜合癥，長期大劑量強(qiáng)的松導(dǎo)致慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓術(shù)前肺動(dòng)脈壓113/67（85）mm Hg動(dòng)脈血氧分壓53 mm Hg，飽和度83%2002年行肺動(dòng)脈血栓內(nèi)膜剝脫術(shù)第33頁

6、，共86頁。第二例個(gè)案：王GJ的故事今年復(fù)查，82歲，體重55Kg每天步行1500米肺動(dòng)脈收縮壓44 mm Hg（Echo）不吸氧時(shí)測動(dòng)脈血氧分壓72 mm Hg，飽和度94%PTE術(shù)后，還經(jīng)歷過化膿性膽管炎手術(shù)。第34頁，共86頁。第三例個(gè)案：秦G的故事男性, 52歲有3 年CTEPH病史肺動(dòng)脈壓127/74（97）mm Hg肺循環(huán)阻力1747 dynes/s/cm -5 NT pro BNP 1200 ng/L 第35頁，共86頁。第三例個(gè)案：秦G的故事第36頁，共86頁。第三例個(gè)案：秦G的故事第37頁，共86頁。第三例個(gè)案：秦G的故事（麻醉后）第38頁，共86頁。第三例個(gè)案：秦G的故事（

7、手術(shù)標(biāo)本）第39頁，共86頁。第三例個(gè)案：秦G的故事（術(shù)畢）第40頁，共86頁。第三例個(gè)案：秦G的故事術(shù)后第四天出院一年后復(fù)查，自述能在6分鐘內(nèi)上17層樓；40分鐘內(nèi)上一座1500米的高山第41頁，共86頁。第四例個(gè)案：王HY的故事男，38歲5年CTEPH病史因腎病綜合癥導(dǎo)致肺動(dòng)脈栓塞CO為3.8L/minNT pro-BNP 1585ng/dL肺循環(huán)阻力1832 dynes/s/cm -5 第42頁，共86頁。第四例個(gè)案：王HY的故事第43頁，共86頁。第四例個(gè)案：王HY的故事第44頁，共86頁。第四例個(gè)案：王HY的故事（麻醉后）第45頁，共86頁。第四例個(gè)案：王HY的故事（標(biāo)本）第46頁，

8、共86頁。第四例個(gè)案：王HY的故事（術(shù)畢）第47頁，共86頁。第四例個(gè)案：王HY的故事（術(shù)后）CO為7.6L/min肺循環(huán)阻力326dynes/s/cm -5（是術(shù)前的1/5至1/6，隨著時(shí)間推移還會(huì)續(xù)降）出院時(shí)肺動(dòng)脈收縮壓為32 mm Hg（ECHO）出院二周后，打電話說他能不費(fèi)力地上五樓了第48頁，共86頁。手術(shù)前后：右心室功能馬上改善因?yàn)楹筘?fù)荷過重，發(fā)生右心室收縮期停頓，右心室收縮期停頓的時(shí)間長短可作為右心室功能受損的指標(biāo)，這與SIQIIITIII是一致的，二者有相關(guān)性。術(shù)后右心室收縮期停頓馬上改善，因?yàn)樾呐K再不用負(fù)重前行了！第49頁，共86頁。BNP的變化及右心室迅速重構(gòu)PTE術(shù)后右心

9、室迅速重構(gòu)，右心室腔回縮，三尖瓣環(huán)縮小，此類患者大多不用三尖瓣成形BNP下降顯著！第50頁，共86頁。安貞醫(yī)院PTE手術(shù)現(xiàn)狀自2002年3月至2013年4月，北京安貞醫(yī)院心外科對(duì)一組150例慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高奪（CTEPH）患者施行PTE手術(shù)治療,結(jié)果圍術(shù)期全組死亡4例（2.7%），手術(shù)成功率為97.3%。全組患者體外循環(huán)時(shí)間（19741.3 ）min、主動(dòng)脈阻斷時(shí)間（81.331.2） min、深低溫停循環(huán)時(shí)間（34.312.1 min。 第51頁，共86頁。術(shù)后隨訪126例，隨訪時(shí)間1118個(gè)月（57.232.4個(gè)月），累積隨訪時(shí)間為355.8患者年，隨訪期間3例死亡，5年生存率為95

10、.6%。術(shù)后3個(gè)月68例患者復(fù)查同位素通氣灌注掃描、肺動(dòng)脈CT造影，結(jié)果顯示術(shù)后肺動(dòng)脈阻塞程度均較術(shù)前有明顯改善?；颊咝g(shù)后紐約心臟協(xié)會(huì)(NYHA)心功能分級(jí)、6min行走距離均較術(shù)前顯著改善。 第52頁，共86頁。推論肺動(dòng)脈血栓內(nèi)膜剝脫術(shù)可基本治愈慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓絕大多數(shù)術(shù)后可以很快康復(fù)（大部分患者術(shù)后4至5天可出院）大部分患者術(shù)后不需要服用降肺動(dòng)脈壓藥物術(shù)后需要終身服用抗凝藥物（華法令）第53頁，共86頁。推論慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓是目前唯一的一種可通過手術(shù)治愈的肺動(dòng)脈高壓疾病，不需要肺移植治療還應(yīng)該大力加強(qiáng)宣傳，使業(yè)界及病患認(rèn)識(shí)到本病的可治性及很好的效果第54頁，共86頁。PTE

11、術(shù)的現(xiàn)狀PTE術(shù)式1973年由UCSD醫(yī)學(xué)中心發(fā)明，并將其成熟化目前全世界總共不到6000例PTE手術(shù)全世界只有約10家左右的中心能超過100臺(tái)PTE手術(shù)說明手術(shù)本身有難度、推廣也有難度第55頁，共86頁。肺動(dòng)脈血栓內(nèi)膜剝脫術(shù)（PTE）治療CTEPH可取得理想的效果，大大提升患者的生存年限，減輕或消除癥狀，提高生活質(zhì)量。第56頁，共86頁。PTE手術(shù)應(yīng)盡可能多的將左、右肺動(dòng)脈中栓塞病變清除，以達(dá)到最佳的手術(shù)效果，改善右心后負(fù)荷過重 第57頁，共86頁。CTEPH與一些肺部少見病的鑒別診斷第58頁，共86頁。通常下肢合并DVT的患者，肺部發(fā)生CTEPH的可能性大；下肢沒有合并DVT的患者，CTE

12、PH應(yīng)與非血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓或閉塞性肺動(dòng)脈高壓相鑒別第59頁，共86頁。大動(dòng)脈炎合并閉塞性肺動(dòng)脈高壓CRP增高血沉增高多合并有主動(dòng)脈病變一側(cè)肺動(dòng)脈及其分支狹窄或閉塞第60頁，共86頁。H某，女，病史十五年CRP：第61頁，共86頁。第62頁，共86頁。大動(dòng)脈炎合并閉塞性肺動(dòng)脈高壓第63頁，共86頁。CTEPH與肺動(dòng)脈內(nèi)瘤的鑒別診斷第64頁，共86頁。CTEPH與肺動(dòng)脈內(nèi)瘤的鑒別診斷開始對(duì)疑診肺動(dòng)脈栓塞者進(jìn)行溶栓治療前，謹(jǐn)記需除外肺動(dòng)脈肉瘤的可能性。主肺動(dòng)脈肉瘤癥狀類似于肺動(dòng)脈栓塞，但起病較肺動(dòng)脈栓塞緩和，患者在靜息狀態(tài)下往往可以代償。 第65頁，共86頁。CTEPH與肺動(dòng)脈內(nèi)瘤的鑒別診斷主肺

13、動(dòng)脈肉瘤患者的肺動(dòng)脈隨著病情逐漸進(jìn)展而發(fā)生相應(yīng)擴(kuò)張，因此，其主肺動(dòng)脈直徑往往較正常人粗。主要依靠心臟超聲、心臟磁共振成像(MRI)和肺動(dòng)脈CT血管造影(CTPA)等來診斷肺動(dòng)脈肉瘤;肺動(dòng)脈肉瘤在CTPA中往往顯示肺動(dòng)脈壁有被侵潤的表現(xiàn)（蝕壁征我的術(shù)語），肺動(dòng)脈壁不是完整的，而CTEPH在CTPA中肺動(dòng)脈壁表現(xiàn)是完整的。 第66頁，共86頁。CTEPH與肺動(dòng)脈內(nèi)瘤的鑒別診斷第67頁，共86頁。“蝕壁征”要警惕“肺動(dòng)脈（壁間）肉瘤”第68頁，共86頁?！拔g壁征”要警惕“肺動(dòng)脈（壁間）肉瘤”總結(jié)我院12例肺動(dòng)脈間壁肉瘤，11例（91.%7）有“蝕壁征”；機(jī)理為肺動(dòng)脈間壁肉瘤多起源于肺動(dòng)脈主干肺動(dòng)脈瓣

14、部位的一側(cè)肺動(dòng)脈內(nèi)膜中，在內(nèi)膜中潛行生長，并逐漸占據(jù)肺動(dòng)脈腔，因此PACTA顯示接近肺動(dòng)脈瓣一側(cè)肺動(dòng)壁缺蝕樣改變；切除下的標(biāo)本有完整的膜包被。第69頁，共86頁。CTEPH與肺動(dòng)脈內(nèi)瘤的鑒別診斷第70頁，共86頁。CTEPH與慢性纖維性縱隔炎的鑒別診斷 第71頁，共86頁。CTEPH與慢性纖維性縱隔炎的鑒別診斷WHO的PAH分類中（Dana Point）：慢性纖維性縱隔炎（chronic fibrous mediastinitis）列為導(dǎo)致肺動(dòng)脈高壓的少見原因之一（第五大類）。慢性纖維性縱隔炎是一種較為少見的炎癥性疾病，其發(fā)病率低，發(fā)病過程隱匿緩慢，容易漏診和誤診。 第72頁，共86頁。CTE

15、PH與慢性纖維性縱隔炎的鑒別診斷慢性纖維性縱隔炎致肺動(dòng)脈高壓更為罕見。慢性纖維性縱隔炎常繼發(fā)于縱隔內(nèi)的慢性肉芽腫性疾病（組織胞漿菌病最為常見），其他可以確定的誘因包括結(jié)核病和放射治療，這些原因?qū)е驴v隔內(nèi)淋巴結(jié)腫大，淋巴結(jié)破潰后其內(nèi)容物流到縱隔啟動(dòng)纖維化過程，導(dǎo)致縱隔內(nèi)器官受壓和管狀結(jié)構(gòu)狹窄閉塞，這些管狀結(jié)構(gòu)包括氣管、肺動(dòng)脈、肺靜脈、上腔靜脈都是受侵的靶目標(biāo)。第73頁，共86頁。CTEPH與慢性纖維性縱隔炎的鑒別診斷慢性纖維性縱隔炎區(qū)別于CTEPH的特征是繼發(fā)性肺動(dòng)脈高壓和肺靜脈高壓，縱隔內(nèi)及右肺門處可見較多軟組織密度影，并包繞氣管及右上肺支氣管，縱隔纖維化。心臟血管磁共振檢查或CTPA往往表現(xiàn)

16、為有一側(cè)或雙側(cè)肺動(dòng)脈粗細(xì)不均，有狹窄及擴(kuò)張性改變，特別是右肺動(dòng)脈干及分支狹窄閉塞性改變，而不是象肺動(dòng)脈栓塞因栓塞病變引起的堵塞表現(xiàn) 第74頁，共86頁。CTEPH與慢性纖維性縱隔炎的鑒別診斷氣管下段或見狹窄?？v隔內(nèi)較多纖維信號(hào)影，外縱隔纖維化。超聲心動(dòng)脈圖在狹窄或閉塞的肺動(dòng)脈內(nèi)找不到栓塞性病變，而只能看到肺動(dòng)脈閉塞征象 第75頁，共86頁。慢性纖維性縱隔炎案例一第76頁，共86頁。慢性纖維性縱隔炎案例二第77頁，共86頁。CTEPH與右心房黏液瘤致肺動(dòng)脈栓塞的鑒別診斷第78頁，共86頁。CTEPH與右心房黏液瘤致肺動(dòng)脈栓塞的鑒別診斷第79頁，共86頁。CTEPH與右心房黏液瘤致肺動(dòng)脈栓塞的鑒別

17、診斷右心房黏液瘤可呈現(xiàn)反復(fù)發(fā)熱、食欲不振、體重減輕、關(guān)節(jié)痛、貧血等全身表現(xiàn)紅細(xì)胞沉降率增快、血清球蛋白增高；右心房黏液瘤致肺動(dòng)脈栓塞時(shí)超聲心動(dòng)圖可發(fā)現(xiàn)右心房內(nèi)占位病變，CTPA可同時(shí)發(fā)現(xiàn)右心房和肺動(dòng)脈有占位病變 第80頁，共86頁。CTEPH與右心房黏液瘤致肺動(dòng)脈栓塞的鑒別診斷第81頁，共86頁。第82頁，共86頁。第83頁，共86頁。Thanks a lot第84頁，共86頁。聯(lián)系方法甘輝立北京安貞醫(yī)院心外科第85頁，共86頁。10. 你的強(qiáng)勢之下缺少一種開放的心態(tài)。3. 今天我在這兒發(fā)現(xiàn)很多選手有這么一個(gè)趨勢，數(shù)字張嘴就來，沒有經(jīng)過思考，沒有經(jīng)過真實(shí)的東西，要把自己真實(shí)的數(shù)字說出來。9.

18、決定可以克服不可能的事情。4. 學(xué)到很多東西的訣竅，就是一下子不要學(xué)很多。6. 礁石因?yàn)樾拍顖?jiān)定，才激起了美麗的浪花;青春因?yàn)樽非蟪绺?，才格外地絢麗多彩。11. 生活不能等待別人來安排，要自己去爭取與奮斗!10. 成功的法則極為簡單，但簡單并不代表容易。4. 愚癡的人，一直想要?jiǎng)e人了解他。有智慧的人，卻努力的了解自己。11. 雖然現(xiàn)實(shí)生活中，不是所有的夢想都能開花結(jié)果，也不是所有的人都能夢想成真。但每一個(gè)夢想都是絢爛多姿，每一個(gè)人都因追逐夢想而生活得更加精彩。、人生當(dāng)自強(qiáng)，人的一生，總會(huì)遇見挫折磨難，但人生沒有過不去的坎，走過了，便是一種收獲，便會(huì)讓自己成長起來。3. 貧窮是不需要計(jì)劃的，致富才需要一個(gè)周密的計(jì)劃10. 狂妄的人