導(dǎo)管相關(guān)性血流感染82384課件

1、導(dǎo)管相關(guān)性血流感染-精品文檔-本次講課主要內(nèi)容導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的定義導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的相關(guān)概念導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的發(fā)病機(jī)制及危險(xiǎn)因素導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的臨床表現(xiàn)與診斷導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的治療-精品文檔-導(dǎo)管相關(guān)血流感染定義（Catheter Related Blood Stream Infection,簡(jiǎn)稱CRBSI） 是指帶有血管內(nèi)導(dǎo)管或者拔除血管內(nèi)導(dǎo)管48小時(shí)內(nèi)的患者出現(xiàn)菌血癥或真菌血癥，并伴有發(fā)熱（38）、寒顫或低血壓等感染表現(xiàn)，除血管導(dǎo)管外沒(méi)有其他明確的感染源。實(shí)驗(yàn)室微生物學(xué)檢查顯示：外周靜脈血培養(yǎng)細(xì)菌或真菌陽(yáng)性；或者從導(dǎo)管端和外周血培養(yǎng)出相同種類(lèi)、相同藥敏結(jié)果的致病菌。 -精品文

2、檔-導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的相關(guān)概念 導(dǎo)管病原菌定植：導(dǎo)管頭部、皮下部分或?qū)Ч芙宇^處定量或半定量培養(yǎng),確認(rèn)有微生物生長(zhǎng)(15菌落形成單位(Colony Forming Unit,CFU)）。 出口部位感染：是指出口部位2cm內(nèi)的紅斑、硬結(jié)和(或)觸痛；或?qū)Ч艹隹诓课坏臐B出物培養(yǎng)出微生物，可伴有其他感染征象和癥狀，伴或不伴有血行感染。 隧道感染：指導(dǎo)管出口部位，沿導(dǎo)管隧道的觸痛、紅斑和/或大于2cm的硬結(jié)，伴或不伴有血行感染。 皮下囊感染：指完全植入血管內(nèi)裝置皮下囊內(nèi)有感染性積液；常有表面皮膚組織觸痛、紅斑和/或硬結(jié)；自發(fā)的破裂或引流，或表面皮膚的壞死?？砂榛虿话橛醒懈腥?。 -精品文檔-發(fā)病機(jī)制

3、微生物引起導(dǎo)管感染的方式有以下三種：（1）皮膚表面的細(xì)菌在穿刺時(shí)或之后，通過(guò)皮下導(dǎo)管皮內(nèi)段至導(dǎo)管尖端的細(xì)菌定植，隨后引起局部或全身感染；（2）另一感染灶的微生物通過(guò)血行播散到導(dǎo)管，在導(dǎo)管上黏附定植，引起CRBSI；（3）微生物污染導(dǎo)管接頭和內(nèi)腔,導(dǎo)致管腔內(nèi)細(xì)菌繁殖，引起感染。其中，前兩種屬于腔外途徑，第三種為腔內(nèi)途徑。 -精品文檔-導(dǎo)管相關(guān)血流感染的危險(xiǎn)因素導(dǎo)管置管感染的危險(xiǎn)因素很多，如：在什么樣的條件下置管，選擇性還是緊急置管；導(dǎo)管種類(lèi)（塑料金屬）；穿刺部位（股靜脈頸內(nèi)靜脈（右側(cè)31%低于左側(cè)53%）鎖骨下靜脈）；放置方法（切開(kāi)置管經(jīng)皮穿刺置管）、導(dǎo)管腔數(shù)（3個(gè)2個(gè)1個(gè)。-精品文檔-導(dǎo)管相關(guān)

4、血流感染的危險(xiǎn)因素1、導(dǎo)管相關(guān)因素2、操作相關(guān)因素3、病原微生物的特性-精品文檔-導(dǎo)管相關(guān)血流感染的危險(xiǎn)因素1、導(dǎo)管相關(guān)因素 導(dǎo)管的選擇 導(dǎo)管的材料與感染的 發(fā)生密切相關(guān)。 導(dǎo)管的本身材料,導(dǎo)管的材料對(duì)于促進(jìn)血栓和微生物的附著非常重要,血栓形成與感染密切相關(guān),增加感染的風(fēng)險(xiǎn),導(dǎo)管材料按血栓形成的下降次序?yàn)榫郾揭蚁┚郯被姿嵋阴ス枘z; 選擇組織相容性好光滑柔韌的導(dǎo)管,以減少血管內(nèi)壁的損傷和感染的發(fā)生,表面越光滑可防止細(xì)菌粘附,表面粗糙越易形成血栓; 導(dǎo)管的腔道也很重要,腔道越少感染率越低,單腔導(dǎo)管感染率為 2%5%,雙腔導(dǎo)管感染率 4 . 9%22 . 7%,差異顯著,管腔越多操作過(guò)程復(fù)雜,感染

5、機(jī)會(huì)也就會(huì)隨之增加 導(dǎo)管的附加裝置 附加裝置可增加污染發(fā)生率 導(dǎo)管留置時(shí)間 57天選用頸內(nèi)靜脈，5-7天選用鎖骨下靜脈靜脈。需要長(zhǎng)時(shí)間留置主要用于靜脈營(yíng)養(yǎng)時(shí)，用PICC。-精品文檔-2、操作相關(guān)因素 穿刺部位 股靜脈頸內(nèi)靜脈（右側(cè)31%低于左側(cè)53%）鎖骨下靜脈。 無(wú)菌操作規(guī)范性 操作人員和患者皮膚上的表皮葡萄球菌是最主要的病原菌來(lái)源。維護(hù)時(shí)消毒不嚴(yán)格可將細(xì)菌帶入管腔。 置管的熟練程度 置管的熟練程度與感染發(fā)生率成反比。研究表明 ：放置鎖骨下靜脈導(dǎo)管50根的醫(yī)生導(dǎo)管膿毒癥的風(fēng)險(xiǎn)大于熟練醫(yī)生的2倍以上-精品文檔- 3、病原微生物的特性金黃色葡萄球菌能夠黏附到導(dǎo)管內(nèi)壁宿主纖維蛋白的表面凝固酶陰性葡

6、萄球菌較其他的病原微生物更易黏附到聚合物的表面某些凝固酶陰性葡萄球菌能夠產(chǎn)生Slime，抵抗宿主的防衛(wèi)機(jī)制和保護(hù)細(xì)菌不被抗生素破壞（BIOFILM)一些真菌可能在含糖的液體存在時(shí)也產(chǎn)生類(lèi)似的Slime-精品文檔- 輸液 藥物配置過(guò)程中的多次加藥及穿刺均會(huì)導(dǎo)致微粒污染。 消毒液污染 靜脈營(yíng)養(yǎng)液等藥物因素 血管內(nèi)裝置若行中心靜脈壓監(jiān)測(cè)或輸入全靜脈營(yíng)養(yǎng)液，則會(huì)增加感染概率。 患者情況 年齡60歲、白細(xì)胞減少癥、使用免疫抑制劑、皮膚彌漫性病變（燒傷）及遠(yuǎn)處感染病灶等 病區(qū)因素 病區(qū)的管理及是否有專(zhuān)業(yè)的護(hù)理隊(duì)伍 3、其它與CRBSI相關(guān)的因素 最主要的危險(xiǎn)因素是導(dǎo)管插入的持續(xù)時(shí)間，插管時(shí)的無(wú)菌水平和持續(xù)

7、的導(dǎo)管護(hù)理。-精品文檔-CRBSI的臨床表現(xiàn)1插管部位炎癥：紅腫、硬結(jié)或有膿液滲出 2臨床感染癥狀：發(fā)熱38，寒戰(zhàn)，低血壓90mmHg，少尿20ml/h。3導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥：感染性心內(nèi)膜炎，感染性血栓靜脈炎，骨髓炎，其他遷徙性病灶。-精品文檔-導(dǎo)管相關(guān)性感染診斷確診病例臨床診斷病例擬診病例-精品文檔-導(dǎo)管相關(guān)性感染診斷 1.確診：具備下述任1項(xiàng)，可證明導(dǎo)管為感染來(lái)源：（1）有1次半定量導(dǎo)管培養(yǎng)陽(yáng)性(每導(dǎo)管節(jié)段15 CFU)或定量導(dǎo)管培養(yǎng)陽(yáng)性(每導(dǎo)管節(jié)段1000 CFU)，同時(shí)外周靜脈血也培養(yǎng)陽(yáng)性并與導(dǎo)管節(jié)段為同一微生物； （2）從導(dǎo)管和外周靜脈同時(shí)抽血做定量血培養(yǎng)，兩者菌落計(jì)數(shù)比（導(dǎo)管血：外周血

8、）5：1； （3）從中心靜脈導(dǎo)管和外周靜脈同時(shí)抽血做定性血培養(yǎng),中心靜脈導(dǎo)管血培養(yǎng)陽(yáng)性出現(xiàn)時(shí)間比外周血培養(yǎng)陽(yáng)性至少早2 h; （4）外周血和導(dǎo)管出口部位膿液培養(yǎng)均陽(yáng)性，并為同一株微生物。 -精品文檔-2.臨床診斷：具備下述任1項(xiàng)，提示導(dǎo)管極有可能為感染的來(lái)源: （1）具有嚴(yán)重感染的臨床表現(xiàn)，并導(dǎo)管頭或?qū)Ч芄?jié)段的定量或半定量培養(yǎng)陽(yáng)性，但血培養(yǎng)陰性，除了導(dǎo)管無(wú)其他感染來(lái)源可尋，并在拔除導(dǎo)管48 h內(nèi)未用新的抗生素治療，癥狀好轉(zhuǎn)； （2）菌血癥或真菌血癥患者，有發(fā)熱、寒顫和/或低血壓等臨床表現(xiàn)且至少兩個(gè)血培養(yǎng)陽(yáng)性（其中一個(gè)來(lái)源于外周血）其結(jié)果為同一株皮膚共生菌（例如類(lèi)白喉菌、芽孢桿菌、丙酸菌、凝固酶

9、陰性的葡萄球菌、微小球菌和念珠菌等），但導(dǎo)管節(jié)段培養(yǎng)陰性,且沒(méi)有其他可引起血行感染的來(lái)源可尋。-精品文檔-3.擬診：具備下述任一項(xiàng)，不能除外導(dǎo)管為感染的來(lái)源：（1）具有導(dǎo)管相關(guān)的嚴(yán)重感染表現(xiàn)，在拔除導(dǎo)管和適當(dāng)抗生素治療后癥狀消退；（2）菌血癥或真菌血癥患者，有發(fā)熱、寒顫和/或低血壓等臨床表現(xiàn)且至少有一個(gè)血培養(yǎng)陽(yáng)性（導(dǎo)管血或外周血均可），其結(jié)果為皮膚共生菌（例如:類(lèi)白喉菌、芽孢桿菌、丙酸菌、凝固酶陰性的葡萄球菌、微小球菌和念珠菌等），但導(dǎo)管節(jié)段培養(yǎng)陰性，且沒(méi)有其他可引起血行感染的來(lái)源可尋。-精品文檔-送檢方法臨床醫(yī)生首先判斷導(dǎo)管是否仍有保留的必要性。按保留導(dǎo)管與否分別采取不同的送檢方法。-精品文

10、檔-保留導(dǎo)管：采取至少2套血培養(yǎng)，其中至少一套來(lái)自外周靜脈，并做好標(biāo)記，另外的一套則從導(dǎo)管中心采獲，兩個(gè)來(lái)源的采血時(shí)間必須接近（5分鐘），各自做好標(biāo)記。不保留導(dǎo)管：從獨(dú)立的外周靜脈無(wú)菌采集2套血培養(yǎng)。無(wú)菌狀態(tài)下取出導(dǎo)管并剪下5cm導(dǎo)管尖端或近心端交付實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行半定量培養(yǎng)或者定量培養(yǎng)。-精品文檔-采血方法1.消毒：采血者用速干乙醇消毒液洗手。75%的乙醇消毒培養(yǎng)瓶的橡膠塞，待干60秒。2.兩個(gè)部位采血時(shí)間接近（小于5分鐘）3.每瓶采血10ml，盡量保證兩套血培養(yǎng)采血達(dá)40ml，提高陽(yáng)性檢出率。4.采血后，血培養(yǎng)瓶應(yīng)盡快送至微生物實(shí)驗(yàn)室。采血后的血培養(yǎng)瓶室溫放置不能超過(guò)2小時(shí)。-精品文檔-保留導(dǎo)管

11、者結(jié)果解釋導(dǎo)管外周靜脈條件結(jié)果判斷+CRBSI可能+導(dǎo)管較外周報(bào)陽(yáng)快120分鐘提示為CRBSI導(dǎo)管細(xì)菌濃度較外周高5倍+_不能確定_不是CRBSI-精品文檔-拔除導(dǎo)管者結(jié)果解釋導(dǎo)管尖端外周靜脈1外周靜脈2結(jié)果判斷+CRBSI可能+_+_培養(yǎng)為金葡菌或念珠菌、且缺乏其它感染的證據(jù)則提示可能為CRBSI_+_導(dǎo)管定植菌_不是CRBSI-精品文檔-國(guó)外報(bào)道引起導(dǎo)管相關(guān)血流感染的病原菌主要是凝固酶陰性葡萄球菌、金黃色葡萄球菌和念珠菌。在我國(guó)最常見(jiàn)者是金黃色葡萄球菌，其次為表皮葡萄球菌、鮑曼不動(dòng)桿菌、陰溝腸桿菌、硝酸鹽陰性桿菌、微球菌和真菌。-精品文檔-CRBSI診斷目前上沒(méi)有金標(biāo)準(zhǔn)；臨床表現(xiàn)的非特異性

12、和延遲性使診斷更難以把握；配對(duì)血培養(yǎng)陽(yáng)性時(shí)間差是診斷CRBSI最簡(jiǎn)單方法；拔管后抗菌藥物治療在24h內(nèi)有效則提示CRBSI；-精品文檔-CRBCI治療-精品文檔-（一）導(dǎo)管感染的處理 導(dǎo)管的處理：臨床擬診導(dǎo)管相關(guān)感染時(shí)，應(yīng)當(dāng)考慮臨床相關(guān)因素后再做出是否拔出或更換導(dǎo)管的決定，這些因素主要包括：導(dǎo)管的種類(lèi)、感染的程度和性質(zhì)、導(dǎo)管對(duì)于患者的意義、再次置管可能性及并發(fā)癥以及更換導(dǎo)管和裝置可能產(chǎn)生的額外費(fèi)用等。-精品文檔-1、懷疑中心靜脈導(dǎo)管導(dǎo)致的發(fā)熱，同時(shí)合并嚴(yán)重疾病狀態(tài)（低血壓、低灌注狀態(tài)和臟器功能不全等），或穿刺部位的膿腫時(shí)應(yīng)當(dāng)立即拔除導(dǎo)管。2、金黃色葡萄球菌，真菌，銅綠假單胞菌及分枝桿菌引起的C

13、RBSI，應(yīng)當(dāng)拔除導(dǎo)管。3、革蘭陰性桿菌，金黃色葡萄球菌，腸球菌，真菌及分枝桿菌引起的短期導(dǎo)管CRBSI，應(yīng)當(dāng)拔除導(dǎo)管。4、念珠菌導(dǎo)致的導(dǎo)管CRBSI建議拔除導(dǎo)管。5、伴有以下情況的CRBSI患者均應(yīng)拔除長(zhǎng)期導(dǎo)管：嚴(yán)重感染，化膿性血栓靜脈炎，感染性心內(nèi)膜炎，致病菌原體經(jīng)敏感抗微生素治療72小時(shí)以上仍有血流感染。拔除導(dǎo)管的條件：-精品文檔- 1、 僅有發(fā)熱的患者（如血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，無(wú)持續(xù)血行感染的證據(jù)、無(wú)導(dǎo)管局部或遷徙感染灶時(shí)）可不常規(guī)拔除導(dǎo)管，但應(yīng)及時(shí)判斷導(dǎo)管與感染表現(xiàn)的相關(guān)性，同時(shí)送檢導(dǎo)管內(nèi)與周?chē)獌煞輼?biāo)本進(jìn)行培養(yǎng)。2、患者有單個(gè)血液培養(yǎng)陽(yáng)性，并且是血漿凝固酶陰性葡萄球菌，則需要在啟動(dòng)抗微生

14、物治療。不拔除導(dǎo)管的情況 -精品文檔-1.經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療臨床診斷導(dǎo)管相關(guān)感染的患者，應(yīng)根據(jù)患者疾病嚴(yán)重程度和病原微生物的流行病學(xué)，選用可能覆蓋病原微生物的抗生素藥物。（二）抗生素治療-精品文檔-經(jīng)驗(yàn)性抗生素應(yīng)用鑒于葡萄球菌是CRBSI最常見(jiàn)病原菌，而存在高耐藥性，糖肽類(lèi)抗菌藥物應(yīng)作為經(jīng)驗(yàn)性治療首選藥物。MRSA流行趨勢(shì)高的單位，推薦使用萬(wàn)古霉素作為經(jīng)驗(yàn)治療藥物。 對(duì)于免疫功能低下、嚴(yán)重感染患者，應(yīng)注意覆蓋G-桿菌，。對(duì)于疑似導(dǎo)管相關(guān)性假絲酵母菌血癥患者，同時(shí)存在完全胃腸外營(yíng)養(yǎng)，廣譜抗生素的長(zhǎng)期使用，血液系統(tǒng)惡性腫瘤、接受骨髓移植、器官移植，股動(dòng)脈置管等危險(xiǎn)因素，應(yīng)經(jīng)驗(yàn)性使用棘白菌素；氟康唑可用于3個(gè)月內(nèi)未使用過(guò)唑類(lèi)藥物，并所在單位克柔假絲酵母菌和光滑假絲酵母菌感染風(fēng)險(xiǎn)低的患者。-精品文檔-（1）抗菌素治療反應(yīng)好，無(wú)免疫低下或心臟瓣膜病或血管內(nèi)假體可進(jìn)行短療程治療，一般2周內(nèi)。 （2）金黃色葡萄球菌引起的導(dǎo)管相關(guān)感染，抗生素藥物治療至少14天（3）凝固酶陰性葡萄球菌（表葡、腐生葡）致病力相對(duì)偏低，建議拔管