機(jī)械通氣規(guī)范脫機(jī)課件

1、機(jī)械通氣規(guī)范脫機(jī)衡陽市中心醫(yī)院ICU脫機(jī) 是逐漸降低機(jī)械通氣水平，恢復(fù)病人自主呼吸，最終脫離呼吸機(jī)的過程。 劉大為危重病學(xué)分冊-呼吸機(jī)的撤離呼吸機(jī)撤離的必要性機(jī)械通氣是一種生命支持手段,可以為治療原發(fā)病提供時間。一旦原發(fā)病好轉(zhuǎn),即需及時地估計(jì)患者的自主呼吸能力,盡早撤離機(jī)械通氣。若未能抓住機(jī)會適時撤機(jī),則可能在繼續(xù)實(shí)行機(jī)械通氣的過程中出現(xiàn)并發(fā)癥或形成對呼吸機(jī)的依賴狀態(tài)而影響治療效果,甚至使治療失敗目前存在的問題：缺乏對脫機(jī)的系統(tǒng)認(rèn)識，脫機(jī)指標(biāo)帶有相當(dāng)?shù)拿つ啃院臀ｋU性。延遲脫機(jī)：增加機(jī)械通氣的并發(fā)癥，醫(yī)療費(fèi)用過早脫機(jī)：撤機(jī)失敗，增加再插管率，病死率研究顯示：20%-30%MV患者存在困難脫機(jī)或延

2、遲脫機(jī)械通氣撤離一直是臨床上面臨的重要挑戰(zhàn)影響撤機(jī)因素MV撤離：撤機(jī)+拔除人工氣道需滿足條件 1.合適肺部交換功能 2.一定呼吸肌功能 3.一定神經(jīng)系統(tǒng)功能影響撤機(jī)因素呼吸系統(tǒng)因素心血管因素神經(jīng)因素代謝因素心理因素 呼吸肌或呼吸泵功能衰竭是撤機(jī)失敗的常見原因 影響撤機(jī)因素呼吸系統(tǒng)因素 主要呼吸負(fù)荷增加 1.支氣管狹窄及炎癥使氣道阻力增加 2.肺水腫,炎癥,纖維化時肺順應(yīng)性下降 3.機(jī)體對通氣需求增加:PCO2,VD增加。 呼吸肌功能不全或耐力下降，神經(jīng)肌肉功能降低 影響撤機(jī)因素心血管因素 心功能儲備較差的患者，降低通氣支持?？烧T發(fā)心肌缺血或心衰 可能機(jī)制：1.撤機(jī)后，自主呼吸增加VO2， HR

3、,心臟負(fù)荷增加 2.胸腔正壓轉(zhuǎn)為負(fù)壓,回心血量 增加 3.膈肌收縮,使血液從腹腔轉(zhuǎn)移至胸腔, 回心血量增加影響撤機(jī)因素神經(jīng)因素 呼吸中樞功能異常:腦干 膈神經(jīng)功能障礙 神經(jīng)肌肉疾病 藥物誘發(fā)肌肉功能異常:神經(jīng)肌肉阻滯藥物,氨基糖苷類 影響撤機(jī)因素代謝因素 有呼吸肌功能有關(guān)：營養(yǎng)，電解質(zhì)和激素 營養(yǎng)不良直接導(dǎo)致蛋白質(zhì)分解代謝和肌肉功能減退 攝食過度導(dǎo)致CO2生成過多 電解質(zhì)缺乏可損害呼吸肌功能 研究顯示：血磷下降可增加MV時間及氣管切開需要影響撤機(jī)因素心理因素 恐懼，焦慮 導(dǎo)致撤機(jī)失敗非呼吸因素撤機(jī)預(yù)測指標(biāo)客觀監(jiān)測指標(biāo) 氣體交換功能 肺通氣功能 呼吸肌功能 呼吸肌驅(qū)動功能（氣道閉合壓P0.1）

4、呼吸淺快指數(shù)（f/Vt） 沒有那個參數(shù)準(zhǔn)確預(yù)測成功撤機(jī)。需個體化，動態(tài)監(jiān)測篩查試驗(yàn)內(nèi)容 呼吸衰竭誘因，通氣的原因以去除或顯著改善 停用鎮(zhèn)靜藥物，肌肉阻滯藥物 神志恢復(fù)到正常狀態(tài) 無膿毒癥或顯著發(fā)熱 穩(wěn)定心血管狀態(tài) 電解質(zhì)紊亂糾正 代謝性功能紊亂：酸堿失衡（尤其代謝性堿中毒）已糾正 預(yù)期近期無全身麻醉外科操作 適當(dāng)氣體交換 適當(dāng)自主呼吸功能 適當(dāng)睡眠 ARDS協(xié)作組指南推介的篩查試驗(yàn) 1.導(dǎo)致MV的病因好轉(zhuǎn)或去除 2. 氧合指標(biāo)：PaO2/ FiO2150-200，PEEP5-8cmH2O，F(xiàn)iO20.4-0.5，PH7.25 COPD:PH7.30,PaO250mmHg,FiO20.35， 3

5、.血流動力學(xué)穩(wěn)定，無心肌缺血動態(tài)變化，臨床無顯著低血壓（不需要血管性物質(zhì)或只需小劑量多巴胺或多巴酚丁胺5ug/kg.min） 4.有自主呼吸能力撤機(jī)方案經(jīng)驗(yàn)性規(guī)范法（程序法）自主呼吸實(shí)驗(yàn)SBT(Spontaneous Breathing Test )SBT方法: T管（脫機(jī)） PSV（帶機(jī)） CPAP（帶機(jī)） SBT一階段35分鐘醫(yī)護(hù)應(yīng)在床旁密切觀察淺快指數(shù)：105呼吸頻率：8次/分或35次/分自主呼吸：潮氣量4ml/kg心率： 140次/分或變化20% 沒有新發(fā)的心律失常氧飽和度：90% 機(jī)械通氣臨床應(yīng)用指南（2006）中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會SBT二階段30120分鐘動脈血?dú)釬iO240%,SPO285%90%PaO250 60mmHgPH7.32PaCO2增加10mmHg血流動力學(xué)HR 120 140次/分HR改變20%收縮壓 180 200并90mmHg血壓改變20%，不需血管活性藥客觀指標(biāo)生命體征氣道評估新發(fā)意識狀態(tài)改變新發(fā)或加重的呼吸困難大汗呼吸做功增加氣道通暢度評價氣道保護(hù)能力評價氣道通暢度或開放評價漏氣試驗(yàn)氣囊漏氣量110ml或小于輸出氣量的10%，則提示拔管后喘鳴的危險性增加 俞森洋機(jī)械通氣臨床實(shí)踐氣道保護(hù)能力評價 指令性咳嗽 分泌物的量(吸痰頻率應(yīng)每次大于2H或更長) 咳嗽能力：主觀、客觀 國際公認(rèn)影響拔管結(jié)果的參數(shù)能SBT可考慮拔管 氣道