2024年中國成人心肌炎臨床診斷與治療指南解讀課件

中國成人心肌炎臨床診斷與治療指南解讀（2024年）引言

心肌炎是一類以心肌炎癥為特征的疾病，可由病原感染、病理性自身免疫反應(yīng)、藥物毒物損傷等引起。在既往國內(nèi)外相關(guān)指南和共識(shí)基礎(chǔ)上，結(jié)合我國心肌炎診療證據(jù)，制定了本指南。一、心肌炎定義與分類1.1定義心肌炎是指由某種感染源和（或）其他病因引起的心肌炎性疾病，伴心肌炎癥細(xì)胞浸潤和（或）非缺血性壞死。1.2分類1.2.1病理學(xué)分類1.2.1.1急性心肌炎發(fā)病在30d內(nèi)，組織學(xué)特征為炎癥細(xì)胞浸潤（鏡下炎癥細(xì)胞>14個(gè)/mm2單個(gè)核白細(xì)胞和心肌細(xì)胞損傷（圖1A）。其中，如鏡下觀察到炎癥細(xì)胞彌漫性浸潤（鏡下炎癥細(xì)胞>50個(gè)/mm2）伴明顯心肌細(xì)胞壞死為暴發(fā)性心肌炎。一、心肌炎定義與分類1.2.1.2慢性活動(dòng)性心肌炎心肌炎發(fā)病≥30d，組織學(xué)特征仍有炎癥細(xì)胞浸潤和心肌細(xì)胞損傷（圖1B）。1.2.1.3慢性穩(wěn)定性心肌炎心肌炎發(fā)病≥30d，組織學(xué)特征仍有炎癥細(xì)胞浸潤，無心肌細(xì)胞損傷。1.2.1.4慢性炎癥性心肌病心肌炎發(fā)病≥30d，組織學(xué)特征為明顯心肌纖維化伴/不伴炎癥細(xì)胞浸潤，無心肌細(xì)胞損傷（圖1C）。一、心肌炎定義與分類1.2.2病因?qū)W分類1.2.2.1感染性心肌炎病原體可為病毒、細(xì)菌、真菌或寄生蟲。以病毒感染引起的病毒性心肌炎最常見，其中以柯薩奇病毒（CVB）最普遍，腺病毒、流感病毒、人類皰疹病毒4型及SARS-CoV-2也是常見的感染源。1.2.2.2非感染性心肌炎（1）自身免疫性心肌炎：自身免疫性疾病累及心臟也可引起非感染性心肌炎癥，多見于結(jié)節(jié)病、硬皮病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡以及疫苗相關(guān)的心肌炎等。（2）藥物/心臟毒性心肌炎：蒽環(huán)類藥物、環(huán)磷酰胺、程序性死亡受體-1（PD-1）及其配體（PD-L1）抑制劑、乙醇、氟尿嘧啶等藥物及銅、鉛等重金屬蓄積及輻射等也可引起心肌炎。一、心肌炎定義與分類1.2.3細(xì)胞學(xué)分類根據(jù)炎癥浸潤細(xì)胞特征可分為淋巴細(xì)胞性心肌炎、嗜酸性粒細(xì)胞性心肌炎（EM）、巨細(xì)胞性心肌炎（GCM）（圖2）。淋巴細(xì)胞性心肌炎以病毒感染為主，而EM、GCM常與心臟毒性物質(zhì)、藥物過敏、自身免疫、全身性疾病等有關(guān)。二、流行病學(xué)

全球心肌炎的發(fā)病率約10/10萬~22/10完，目前沒有中國的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)。在慢性心肌炎病例中，約17%為慢性活動(dòng)性心肌炎。我國學(xué)者報(bào)道約有24%的急性心肌炎患者最終演變?yōu)槁匝装Y性心肌病。三、診斷3.1癥狀和體征3.1.1急性心肌炎3.1.1.1癥狀多數(shù)患者在發(fā)病前有發(fā)熱、咽痛、腹瀉等病史，常有胸悶、心前區(qū)隱痛、心悸、乏力、惡心嘔吐、頭暈等癥狀。3.1.1.2體征（1）心臟增大：輕者心界不大，也可暫時(shí)增大后恢復(fù)。顯著增大者反映心肌炎癥范圍廣、病變重。（2）心率改變：新出現(xiàn)的心動(dòng)過速（體溫正常），或者新出現(xiàn)的極度心率緩慢（≤45次/min）。（3）心音改變：第一心音可減低或分裂。心音呈胎心樣。合并心包炎可聞及心包摩擦音。（4）心臟雜音：心尖區(qū)可有收縮期吹風(fēng)樣雜音或舒張期雜音。雜音響度不超過3/6級(jí)，病情好轉(zhuǎn)后消失。（5）心律失常：以房性與室性期前收縮最常見，可出現(xiàn)病態(tài)竇房結(jié)綜合征、高度/三度房室阻滯、心房顫動(dòng)、室性心動(dòng)過速、心室顫動(dòng)，甚者可導(dǎo)致猝死。（6）心力衰竭：頸靜脈充盈怒張、肺部啰音、雙下肢水腫；重癥患者出現(xiàn)生命體征不穩(wěn)、心原性休克（見于暴發(fā)性心肌炎）。三、診斷3.1.2慢性活動(dòng)性心肌炎既往有急性心肌炎病史，常出現(xiàn)心力衰竭和心律失常相關(guān)癥狀和體征。3.1.3慢性穩(wěn)定性心肌炎心肌炎后病情穩(wěn)定，常無明顯臨床癥狀。3.1.4慢性炎癥性心肌病同慢性活動(dòng)性心肌炎。三、診斷3.2實(shí)驗(yàn)室檢查3.2.1心肌損傷標(biāo)志物（Ⅰ，B）肌鈣蛋白（心肌肌鈣蛋白T、心肌肌鈣蛋白I）、肌酸激酶同工酶（CK-MB），特別是超敏心肌肌鈣蛋白（臨界值為0.05ng/ml）對診斷心肌損傷有更高的敏感度和特異度，可反映心肌炎的活動(dòng)、嚴(yán)重程度，并與預(yù)后相關(guān)。但心肌肌鈣蛋白水平正常不能完全排除急性心肌炎的可能。B型利鈉肽（BNP）和N末端B型利鈉肽原（NT-proBNP）是提示心室充盈壓升高的生物標(biāo)志物，疑似合并心功能不全者建議此項(xiàng)檢查。三、診斷3.2.2與病因?qū)W相關(guān)的檢測3.2.2.1病毒核酸、抗體（Ⅱa，B）檢測體液（血液、心包積液、胸腔積液等）中病毒核酸，尤其是腸道病毒RNA，對心肌炎病因診斷有參考價(jià)值；免疫球蛋白M（IgM）抗體反映早期病毒感染，應(yīng)用CVB3包膜蛋白VP-1的合成肽抗原檢測CVB3IgM抗體有較好的敏感度和特異度。外周血病毒中和抗體診斷特異度相對較高，陽性持續(xù)時(shí)間較長，滴度越高診斷參考價(jià)值越大。3.2.2.2炎癥標(biāo)志物（Ⅱa，B）在急性心肌炎中，炎癥標(biāo)志物如白細(xì)胞、C反應(yīng)蛋白（CRP）和紅細(xì)胞沉降率（ESR）均升高，但由于其特異性不高，故診斷價(jià)值較低。急性心肌炎患者血漿白細(xì)胞介素（interleukin,IL）-4和IL-17升高2周內(nèi)不能恢復(fù)正常水平，是急性心肌炎向慢性炎癥性心肌病進(jìn)展的獨(dú)立預(yù)測因子。三、診斷3.2.2.3嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)（Ⅰ，B）大多數(shù)EM、超敏性心肌炎（藥物、疫苗）患者外周血中的嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)超過正常上限（500個(gè)/μl），高嗜酸性綜合征（HES）患者外周血中的嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)超過1500個(gè)/μl。3.2.2.4自身抗體（Ⅱa，B）抗心肌自身抗體：心肌炎患者血清能檢測到多種抗心肌自身抗體，如抗線粒體腺嘌呤核苷易位酶抗體、抗腎上腺素能β1受體抗體、抗L型鈣通道抗體、抗肌球蛋白重鏈抗體等。這些抗體陽性對心肌炎演變?yōu)槁匝装Y性心肌病有一定預(yù)測作用，可作為慢性炎癥性心肌病早期篩查標(biāo)記物?？鼓I上腺素能β1受體抗體和抗L型鈣通道抗體對預(yù)測猝死有較好的臨床價(jià)值。自身免疫性抗體：自身免疫性疾病患者的外周血清中可檢測到該疾病的特征性自身抗體，如抗雙鏈DNA抗體（ds-DNA）、抗硬皮病-70（Scl-70）抗體等，對診斷自身免疫性疾病累及心臟引起的心肌炎有重要的價(jià)值。三、診斷3.3心電圖檢查（Ⅰ，B）所有疑似心肌炎患者均應(yīng)做心電圖檢查。3.3.1急性心肌炎心電圖表現(xiàn)急性心肌炎患者心電圖可見多種新出現(xiàn)的異常表現(xiàn)，如異常Q波、QRS波增寬、ST-T異常（ST段抬高或T波倒置）、校正的QT間期（correctedQT,QTc）延長（>440ms）、左或右束支阻滯等，需與心肌梗死相鑒別。其他尚有一度至三度房室阻滯、室性心動(dòng)過速或心室顫動(dòng)、室性早搏、房性早搏等。病程初始心電圖變化可能輕微，隨著疾病進(jìn)展心電圖變化可能更明顯。雖然心電圖異常對心肌炎診斷缺乏特異性，但動(dòng)態(tài)心電圖完全正常的患者心肌炎的可能性較小。3.3.2慢性活動(dòng)性心肌炎、慢性穩(wěn)定性心肌炎和慢性炎癥性心肌病心電圖表現(xiàn)在這類患者中由心肌瘢痕引起的持續(xù)性室性心動(dòng)過速或者房室阻滯多見，余無特異表現(xiàn)。三、診斷3.4超聲心動(dòng)圖（UCG）（Ⅰ，B）3.4.1急性心肌炎UCG表現(xiàn)可正常，也可見與心肌炎癥部位一致的心肌壁增厚、心肌壁運(yùn)動(dòng)減弱，左心室射血分?jǐn)?shù)降低，伴或不伴心包積液，心腔狹窄罕見。左心室收縮功能嚴(yán)重受損時(shí)，可見心腔內(nèi)血栓形成。心肌水腫明顯，室壁運(yùn)動(dòng)積分指數(shù)相較于左心室射血分?jǐn)?shù)是反映廣泛心肌水腫（>11%左心室）較好的指標(biāo)，但對局部心肌水腫判斷效果差。3.4.2慢性活動(dòng)性心肌炎、慢性穩(wěn)定性心肌炎和慢性炎癥性心肌病UCG表現(xiàn)主要包括左心內(nèi)徑增大、左心室收縮功能不同程度受損，重者類似擴(kuò)張型心肌病表現(xiàn)。三、診斷3.5心臟磁共振成像（CMR）（Ⅰ，A）CMR可以對心肌形態(tài)、心肌壁運(yùn)動(dòng)和組織學(xué)改變進(jìn)行無創(chuàng)評(píng)估，有助于鑒別急性心肌炎與缺血性心肌病或其他非缺血性心肌病，是臨床診斷心肌炎的無創(chuàng)性“金標(biāo)準(zhǔn)”。2018年《非缺血性心肌炎癥心血管磁共振檢查專家共識(shí)》中指出必須滿足至少1項(xiàng)T2相關(guān)序列和至少1項(xiàng)T1相關(guān)序列同時(shí)陽性才能診斷急性心肌炎（圖3）。其中T2相關(guān)序列反映心肌水腫，其陽性指標(biāo)包括：（1）T2加權(quán)成像（T2WI）中局部高信號(hào)或心肌信號(hào)強(qiáng)度相對于胸廓骨骼肌比值增高（常用≥2.0作為標(biāo)準(zhǔn)）；（2）T2mapping圖譜局部或整體的心肌T2弛豫時(shí)間增加（根據(jù)各自單位的CMR設(shè)備確定所在單位的正常參考值）。三、診斷3.5心臟磁共振成像（cardiacmagneticresonance,CMR）（Ⅰ，A）T1相關(guān)序列反映心肌損傷和纖維化，其陽性指標(biāo)包括：（1）釓延遲增強(qiáng)（LGE）圖像中高信號(hào)的區(qū)域呈非缺血性分布；（2）T1mapping圖譜局部或整體的心肌T1弛豫時(shí)間增加（根據(jù)各自單位的CMR設(shè)備確定所在單位的正常參考值）；（3）細(xì)胞外容積分?jǐn)?shù)增加。CMR對急性心肌炎診斷的靈敏度、特異度均較慢性心肌炎高。對于心肌肌鈣蛋白陽性的患者，CMR和心內(nèi)膜活檢（EMB）的檢測結(jié)果有較好的一致性，因此建議行EMB檢查前首先完善CMR檢查，但CMR不能取代EMB在診斷心肌炎中的地位。另外，CMR的LGE技術(shù)對心肌炎全因死亡和心原性死亡的預(yù)測準(zhǔn)確性高于心肌肌鈣蛋白、CRP等指標(biāo)，建議在急性心肌炎恢復(fù)期后1年復(fù)查CMR。三、診斷3.6冠狀動(dòng)脈CT血管成像/冠狀動(dòng)脈造影（Ⅰ，C）冠狀動(dòng)脈CT血管成像/冠狀動(dòng)脈造影有助于明確冠狀動(dòng)脈狹窄，對于血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的、雖已接受以上檢查但仍不能確立診斷的心肌炎患者，可行冠狀動(dòng)脈CT血管成像或行冠狀動(dòng)脈造影檢查排除冠狀動(dòng)脈疾病。三、診斷3.7組織學(xué)檢查（Ⅰ，C）EMB是診斷心肌炎的金標(biāo)準(zhǔn)，能判斷心肌炎的病原體及心肌炎癥類型，對制定治療方法及判斷預(yù)后有重要作用。3.7.1方法通常在右心室的室間隔區(qū)域采集≥3處活檢樣本，每個(gè)樣本準(zhǔn)備10個(gè)3μm厚的切片，取第1、4、7張切片行蘇木素-伊紅染色。在蘇木素-伊紅染色基礎(chǔ)上進(jìn)一步行免疫組化檢查，如T淋巴細(xì)胞標(biāo)志物CD3、CD4，巨噬細(xì)胞標(biāo)志物CD68，以及人類白細(xì)胞抗原（HLA）-DR，這些分子對鑒別不同類型心肌炎具有重要的提示作用。此外，馬松染色和免疫組化染色檢測細(xì)胞黏合素C（TenascinC）（4C8）、tenascinC（4F10）也有利于組織學(xué)診斷。馬松染色能區(qū)分肌纖維和膠原纖維，為診斷慢性心肌炎、慢性炎癥性心肌病提供線索。TenascinC是一種在傷口愈合過程中表達(dá)的細(xì)胞外基質(zhì)蛋白，其表達(dá)程度反映了心肌壞死的程度。TenascinC（4C8）僅在急性期表達(dá)，而tenascinC（4F10）在發(fā)病50d后仍可檢測到。三、診斷3.7.2適應(yīng)證（1）接受了包括CMR在內(nèi)的無創(chuàng)檢查仍不能確診的患者。（2）暴發(fā)性心肌炎患者。（3）免疫檢查點(diǎn)抑制劑引起的急性重癥心肌炎患者。（4）心臟移植術(shù)后懷疑免疫過度激活引起的慢性炎癥性心肌病患者。（5）慢性活動(dòng)性心肌炎或慢性炎癥性心肌病患者。三、診斷3.7.3注意事項(xiàng)（1）在發(fā)病后2~4周內(nèi)EMB對急性心肌炎的診斷價(jià)值較高。（2）由于在心肌組織中病毒核酸水平非常低，尤其在慢性心肌炎的患者中，檢出病毒存在有一定難度，因此未檢測到病毒核酸也不能完全排除病毒性心肌炎的可能性。（3）對于病程長或癥狀嚴(yán)重或持續(xù)高水平心肌肌鈣蛋白的患者，活檢評(píng)估是否存在持續(xù)的心肌炎癥是必要的。（4）HLA-DR被認(rèn)為是自身免疫性心肌炎的標(biāo)志，染色陽性應(yīng)予以免疫抑制治療，心肌CD3、CD4染色陽性提示是免疫過度激活引起的慢性炎癥性心肌病，對患者免疫抑制治療及預(yù)后評(píng)估有重要的提示作用。三、診斷3.8診斷標(biāo)準(zhǔn)及鑒別診斷3.8.1急性心肌炎3.8.1.1臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)對同時(shí)具有表1中（1）、（2）（①②③中任何一項(xiàng)）、（3）、（4）（①②中任何一項(xiàng)），在排除冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、心臟瓣膜病、甲狀腺功能亢進(jìn)等其他原因心肌疾病后臨床上可診斷心肌炎。三、診斷3.8.1.2病理診斷標(biāo)準(zhǔn)心肌病理切片可見炎癥細(xì)胞浸潤（鏡下炎癥細(xì)胞>14個(gè)/mm2單個(gè)核白細(xì)胞）和心肌細(xì)胞損傷。3.8.1.3病因診斷標(biāo)準(zhǔn)（1）病毒檢測：①在急性期從心內(nèi)膜、心肌、心包或心包穿刺液中檢測出病毒、病毒基因片段或病毒蛋白抗原；②外周血病毒特異性IgM陽性、病毒中和抗體≥1:320。（2）具有系統(tǒng)性紅斑狼瘡、膠原血管病、白塞病等證據(jù)，如ds-DNA、Scl-70陽性。（3）具有長時(shí)間暴露于有毒環(huán)境，如乙醇、化療藥物、放射性接觸的證據(jù)。（4）應(yīng)用ICIs病史，伴或不伴肌炎、肌病、重癥肌無力等免疫相關(guān)不良事件。三、診斷在符合表1心肌炎臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上，如具有（1）中①者，從病原學(xué)上確診急性病毒性心肌炎。在符合表1心肌炎臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上，如僅具有（1）中②者，在病原學(xué)上只能擬診為急性病毒性心肌炎。在符合表1心肌炎臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上，如具有（2）者，考慮為自身免疫性心肌炎。在符合表1心肌炎臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上，如具有（3）者，從病因?qū)W上考慮為相關(guān)病因引起的心肌炎。在符合表1心肌炎臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上，如具有（4）者，從病因?qū)W上考慮為ICIs相關(guān)心肌炎。三、診斷急性心肌炎診斷流程如圖：三、診斷3.8.2暴發(fā)性心肌炎急驟起病，有發(fā)熱、乏力、腹瀉等前驅(qū)癥狀，或有胸悶、胸痛，繼而迅速出現(xiàn)嚴(yán)重的血液動(dòng)力學(xué)障礙（包括低血壓或休克）；心電圖明顯變化（低電壓、廣泛導(dǎo)聯(lián)ST段及T波改變、房室阻滯、竇性心動(dòng)過速、室性心動(dòng)過速、心室顫動(dòng)等）；心肌肌鈣蛋白、BNP/NT-proBNP顯著升高；UCG檢查呈現(xiàn)彌漫性室壁運(yùn)動(dòng)減低，左心室射血分?jǐn)?shù)明顯下降，左心室長軸應(yīng)變下降。在排除急性心肌梗死和應(yīng)激性心肌病等后，可臨床診斷為暴發(fā)性心肌炎。心肌病理切片鏡下觀察到炎癥細(xì)胞彌漫性浸潤（鏡下炎癥細(xì)胞>50個(gè)/mm2）伴明顯心肌細(xì)胞壞死。三、診斷3.8.3慢性心肌炎診斷（1）慢性活動(dòng)性心肌炎：急性心肌炎診斷30d以上臨床癥狀持續(xù)存在；心電圖可正常/異常；心肌肌鈣蛋白升高，BNP/NT-proBNP正常/升高；UCG提示心室輕度擴(kuò)大，左心室收縮活動(dòng)正常/輕度下降，50%<左心室射血分?jǐn)?shù)<55%；CMR表現(xiàn)如T2WI：左心室前壁、側(cè)壁及下壁見條線狀低信號(hào)；LGE：左心室壁多發(fā)延遲強(qiáng)化，心肌中層及外膜下分布為主等。心內(nèi)膜組織切片上可觀察到炎癥細(xì)胞浸潤及心肌細(xì)胞損傷。（2）慢性穩(wěn)定性心肌炎：急性心肌炎診斷30d以上無明顯臨床癥狀、心肌肌鈣蛋白正常，BNP/NT-proBNP正常/輕度升高；其余影像學(xué)表現(xiàn)參照慢性活動(dòng)性心肌炎。心內(nèi)膜組織切片上仍可觀察到炎癥細(xì)胞浸潤，但無心肌細(xì)胞損傷。（3）慢性炎癥性心肌?。盒募⊙自\斷30d以上符合擴(kuò)張型心肌病臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)。心內(nèi)膜組織切片上僅可觀察到炎癥細(xì)胞浸潤。三、診斷慢性心肌炎診斷流程如圖：三、診斷3.8.4鑒別診斷（1）心肌梗死：有高血壓、糖尿病、吸煙等冠心病危險(xiǎn)因素，胸悶或胸痛發(fā)作有勞累誘發(fā)或加重的特點(diǎn)，伴有心肌酶升高及心電圖動(dòng)態(tài)改變，冠狀動(dòng)脈CT或造影有助鑒別診斷。（2）應(yīng)激性心肌病：通常起因和情緒有關(guān)，發(fā)作時(shí)可有胸悶胸痛癥狀，伴有心肌酶升高及心電圖動(dòng)態(tài)改變。CMR可見典型的室壁運(yùn)動(dòng)異常，伴有廣泛心肌水腫且LGE陰性。左心室造影有助鑒別診斷。（3）原發(fā)性擴(kuò)張型心肌?。号R床上易與慢性炎癥性心肌病混淆。原發(fā)性擴(kuò)張型心肌病有慢性心力衰竭表現(xiàn)，伴或不伴有心肌炎病史，CMRLGE以肌壁間強(qiáng)化多見，常累及基底部前間隔。（4）單純急性心包炎：典型的癥狀是急性胸痛，常為銳痛，隨呼吸運(yùn)動(dòng)而加劇?？陕劶靶陌Σ烈?。心電圖改變包括廣泛的ST段抬高，特別是除極正向的導(dǎo)聯(lián)，以及PR段偏移。心肌肌鈣蛋白通常正常或輕微升高，而CRP可能升高。UCG可能顯示心包積液，而CMRT2WI呈高信號(hào)，LGE表現(xiàn)為心包明顯強(qiáng)化。四、治療心肌炎治療原則是減輕或控制心肌炎癥，有效控制心律失常和心力衰竭，并針對病因予以相應(yīng)治療,改善預(yù)后。4.1血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的心肌炎治療4.1.1一般治療（1）所有診斷為急性心肌炎的患者都應(yīng)收入院觀察治療至少48h（Ⅰ，C）。對于輕癥患者即血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、心功能正常、無心律失?；颊?，在癥狀穩(wěn)定、心肌肌鈣蛋白開始下降后可以出院，2~4周后隨訪（Ⅰ，C）。（2）對伴有明顯心力衰竭癥狀的心肌炎患者，建議收住心內(nèi)科監(jiān)護(hù)病房行心電、血壓及氧飽和度監(jiān)護(hù)；監(jiān)測生命體征變化、出入量；完善各項(xiàng)檢查（Ⅰ，C）；限制水（<2L/d）鈉攝入控制液體潴留（Ⅰ，C）。四、治療4.1.2抗心律失常治療根據(jù)心律失常的類型給予針對性的治療，具體治療措施可參考近期心律失常指南。建議對合并三度或高度房室阻滯伴或不伴血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的急性心肌炎患者安裝臨時(shí)起搏器（Ⅰ，C）；如二度Ⅱ型房室阻滯且血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，可嚴(yán)密觀察，暫不安裝臨時(shí)起搏器（Ⅱa，C）。如自主心律恢復(fù)，不依賴起搏器連續(xù)維持7~10d，可考慮拔除臨時(shí)起搏器（Ⅱa，C）；如10~15d內(nèi)無自主心律恢復(fù)，呈起搏器依賴且排除繼發(fā)原因?qū)е拢ㄈ珉娊赓|(zhì)紊亂、藥物相關(guān)、病情加重等），建議植入永久起搏器（Ⅰ，C）；對于病情趨于穩(wěn)定的急性心肌炎或者病情穩(wěn)定的慢性心肌炎合并心律失常的患者，建議定期（每2~3個(gè)月1次）隨訪24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖檢查，據(jù)隨訪結(jié)果決定治療方案（Ⅱa，C）；對于病情穩(wěn)定的慢性心肌炎患者如出現(xiàn)黑矒、暈厥等情況，在排除非心原性原因后，多次隨訪超聲心動(dòng)圖、動(dòng)態(tài)心電圖陰性者，建議使用植入式心電事件記錄儀以明確診斷、指導(dǎo)治療（Ⅱa，C）。四、治療4.1.3代謝治療曲美他嗪能夠抑制脂肪酸β氧化，促進(jìn)葡萄糖有氧氧化，提高腺嘌呤核苷三磷酸的生成效率，有一定減輕氧化應(yīng)激和炎癥反應(yīng)的作用，對于中國成人急性病毒性心肌炎患者具有改善心肌酶、心律失常、心功能及一些重要的炎癥指標(biāo)（腫瘤壞死因子α、IL-6）的良好作用。推薦用于癥狀較為明顯、考慮為急性心肌炎、慢性活動(dòng)性心肌炎患者的輔助治療（Ⅱa，B），用法為：35mgbid曲美他嗪緩釋片或20mgtid曲美他嗪平片；建議持續(xù)使用至患者癥狀緩解。對于慢性穩(wěn)定性心肌炎、慢性炎癥性心肌病患者，有效性證據(jù)不充分，可基于患者癥狀考慮應(yīng)用至患者癥狀緩解（Ⅱb，C）。輔酶Q10作用于心肌細(xì)胞氧化磷酸化和能量生成過程，有抗氧自由基、減輕氧化應(yīng)激損傷及膜穩(wěn)定的作用。推薦與曲美他嗪聯(lián)合，用于急性心肌炎、慢性活動(dòng)性心肌炎患者的輔助治療，用法為：輔酶Q10膠囊20mgtid；建議持續(xù)使用至患者癥狀緩解（Ⅱb，B）。對于慢性穩(wěn)定性心肌炎、慢性炎癥性心肌病患者，有效性證據(jù)不充分，可基于患者癥狀考慮應(yīng)用至患者癥狀緩解（Ⅱb，C）。四、治療4.1.4運(yùn)動(dòng)康復(fù)（1）對于急性心肌炎、慢性活動(dòng)性心肌炎的患者，無論其年齡、性別、臨床表現(xiàn)、職業(yè)（運(yùn)動(dòng)員或非運(yùn)動(dòng)員），無論何種病因?qū)е?，均建議3~6個(gè)月內(nèi)限制劇烈體育運(yùn)動(dòng)，不參加重體力活動(dòng)，避免情緒激動(dòng)及劇烈波動(dòng)（Ⅲ，C）。根據(jù)癥狀，3~6個(gè)月后評(píng)估病情，完善心肌損傷標(biāo)志物、炎性標(biāo)志物、UCG、CMR、動(dòng)態(tài)心電圖等；如各項(xiàng)指標(biāo)正常，CMR檢查未發(fā)現(xiàn)新的炎癥浸潤或心肌纖維化程度加重，動(dòng)態(tài)心電圖未出現(xiàn)頻發(fā)或復(fù)雜室性心律失常，可以考慮開始運(yùn)動(dòng)甚至競技性運(yùn)動(dòng)（Ⅰ，C）；如上述指標(biāo)有異常，則繼續(xù)進(jìn)行運(yùn)動(dòng)限制建議，根據(jù)癥狀，3~6個(gè)月后再次評(píng)估。（2）對于CMR、UCG、動(dòng)態(tài)心電圖等檢查顯示有殘留心肌瘢痕、心功能不全、頻發(fā)或復(fù)雜室性心律失常的各類心肌炎患者，不建議從事劇烈體育運(yùn)動(dòng)、參加重體力活動(dòng)（Ⅲ，C）。（3）對于上述影像學(xué)及功能學(xué)評(píng)估陰性的慢性穩(wěn)定性心肌炎、慢性炎癥性心肌病患者，可正常參與各項(xiàng)運(yùn)動(dòng)及活動(dòng)，但需考慮定期評(píng)估上述指標(biāo)，至少每年一次（Ⅱb，C）。（4）具體運(yùn)動(dòng)康復(fù)流程參考相關(guān)文獻(xiàn)。四、治療4.2血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的心肌炎或慢性炎癥性心肌急性加重患者的治療4.2.1機(jī)械循環(huán)支持對血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、合并難治性心力衰竭或心原性休克的暴發(fā)性心肌炎，應(yīng)盡早給予機(jī)械循環(huán)支持等生命支持治療（Ⅰ，C）。（1）發(fā)現(xiàn)低血壓（收縮壓<90mmHg或較基礎(chǔ)血壓低30mmHg，1mmHg=0.133kPa）、心率增快等休克早期表現(xiàn)即優(yōu)先使用主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏（IABP）治療（Ⅰ，A）。若仍不能得到充分循環(huán)恢復(fù)應(yīng)聯(lián)合體外膜氧合（ECMO）治療(Ⅱa，C)。當(dāng)患者起病即表現(xiàn)循環(huán)嚴(yán)重障礙或心臟驟停心肺復(fù)蘇時(shí)，建議立即啟用ECMO聯(lián)合IABP治療（Ⅰ，A）。（2）除了IABP和ECMO兩種機(jī)械循環(huán)輔助支持技術(shù)外，近年來將經(jīng)皮介入微軸流泵（如Impella系統(tǒng)）單用或聯(lián)合IABP/VA-ECMO能縮短支持時(shí)間，改善心功能不全的長期預(yù)后（Ⅱa，C）。便攜式體外循環(huán)系統(tǒng)（如TandemHeart系統(tǒng)）作為雙心室輔助系統(tǒng)，亦有助于暴發(fā)性心肌炎的循環(huán)支持（Ⅱa，C）。（3）患者出現(xiàn)呼吸急促/窘迫、呼吸頻率快或呼吸抑制時(shí)，無論是否合并血氧飽和度降低，即刻給予無創(chuàng)機(jī)械通氣治療（Ⅰ，C），嚴(yán)密監(jiān)測治療反應(yīng)。四、治療4.2.2免疫治療4.2.2.1糖皮質(zhì)激素推薦患者應(yīng)盡早、足量使用糖皮質(zhì)激素。確診后立刻開始使用，每天甲潑尼龍200~500mg(或3~8mg/kg)靜脈滴注(緊急時(shí)可在靜脈注射地塞米松10~20mg基礎(chǔ)上再用甲潑尼龍)，連續(xù)3~5d后依病情(通常在左心室射血分?jǐn)?shù)>40%時(shí)開始)逐步減量。出院前改為口服潑尼松20~40mg/d，維持1~3個(gè)月。隨訪期間根據(jù)患者癥狀、心功能、心肌肌鈣蛋白水平、炎癥因子水平、CMR或心肌活檢顯示的心肌炎癥和水腫程度、對藥物的耐受程度考慮停藥和調(diào)整治療（Ⅰ，A）。4.2.2.2免疫球蛋白推薦入院后盡早開始丙種球蛋白每天10~20g靜脈輸注，使用3~5d后減半至5~10g持續(xù)應(yīng)用3~5d，總量約2g/kg（Ⅰ，A）。四、治療4.2.3抗病毒藥物雖然患者的前驅(qū)病毒感染史較常見，但大部分患者并沒有病毒感染的直接證據(jù)，而且大部分抗病毒藥物均為非特異性的，效果不確定，所以暫不作特別推薦（Ⅲ，C）。抗甲、乙型流感病毒藥物神經(jīng)氨酸酶抑制劑奧司他韋和帕拉米韋通過抑制心肌去唾液酸化而起到心肌保護(hù)作用。推薦甲、乙型流感病毒感染引起的暴發(fā)性心肌炎患者使用磷酸奧司他韋膠囊（75mgbid），或靜脈使用帕拉米韋（300mgqd）（Ⅱb，C）。4.2.4血管活性藥物常用的血管活性藥包括多巴胺、去甲腎上腺素、間羥胺和垂體后葉素等，原則上不使用這類藥物（Ⅲ，C）。但是在不具備機(jī)械循環(huán)支持條件時(shí)可短暫使用，使患者的平均動(dòng)脈壓維持在60~65mmHg，保證重要臟器最低灌注，為盡快轉(zhuǎn)診到有機(jī)械循環(huán)支持條件的中心創(chuàng)造條件(Ⅰ，A)。四、治療4.2.5正性肌力藥物常用藥物有鈣離子增敏劑左西孟旦及洋地黃類藥物。正性肌力藥物增加心肌收縮力，增加心肌耗氧，急性期不推薦使用（Ⅲ，C），在恢復(fù)期血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的患者可考慮使用（Ⅱa，C）。對于單獨(dú)使用ECMO機(jī)械循環(huán)支持的患者，左西孟旦的應(yīng)用可增加ECMO設(shè)備撤機(jī)的成功率（Ⅱa，C）。洋地黃類藥物建議必要時(shí)可謹(jǐn)慎使用以控制快速性心室率（Ⅱb，C）。4.2.6腎臟替代治療對于合并急性腎功能損傷的暴發(fā)性心肌炎患者可采用連續(xù)性腎臟替代治療（Ⅰ，C）。4.2.7免疫吸附治療可能幫助更有效地清除炎癥因子，改善患者的臨床癥狀和心臟功能，對于炎癥因子持續(xù)升高的患者可以考慮應(yīng)用（Ⅱa，B）。四、治療4.3對不同病因分型心肌炎的治療4.3.1病毒性心肌炎4.3.1.1抗病毒治療建議早期應(yīng)用干擾素-β抗病毒治療（Ⅱa，C）。阿昔洛韋、伐昔洛韋等藥物雖然能有效抑制皰疹病毒復(fù)制，但尚未見證實(shí)對皰疹病毒感染引起的心肌炎有效。針對不同的病毒感染，建議咨詢感染科專家制定針對性的抗病毒策略（Ⅱa，C）。4.3.1.2中藥治療黃芪制劑對于改善病毒性心肌炎的癥狀、心功能，降低心肌酶水平等方面具有一定作用，其口服顆粒以及注射液兩種劑型在病毒性心肌炎中的積極作用都得到了系統(tǒng)評(píng)價(jià)的證實(shí)和支持，其與牛磺酸聯(lián)用效果更佳，可以配合西藥作為常規(guī)輔助治療（Ⅱa，C）。丹紅、參麥等單藥及銀翹散、生脈散等方劑具有與黃芪相類似的作用，可以嘗試用于病毒性心肌炎的輔助治療（Ⅱb，C）。中藥黨參、葛根等具有降低心肌炎血漿炎性因子表達(dá)和改善心功能的作用，可用于心肌炎合并心力衰竭患者的早期治療（Ⅱa，C）。四、治療4.3.1.3免疫治療雖然免疫觸發(fā)機(jī)制參與病毒性心肌炎發(fā)病，但是由于糖皮質(zhì)激素沖擊及高劑量免疫球蛋白治療的療效迄今尚缺乏明確的臨床研究，對血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的病毒性心肌炎不建議糖皮質(zhì)激素沖擊及免疫球蛋白治療（Ⅲ，C）。四、治療4.3.2單純免疫介導(dǎo)的急性心肌炎和慢性炎癥性心肌病部分急性心肌炎和慢性炎癥性心肌病與系統(tǒng)性自身免疫性疾?。ㄈ缦到y(tǒng)性紅斑狼瘡或皮肌炎）或器官/系統(tǒng)特異性自身免疫性/炎癥性疾?。ㄈ缪装Y性腸?。┫嚓P(guān)。并發(fā)感染刺激的免疫系統(tǒng)病理性激活可能促進(jìn)了心臟特異性自身免疫疾病的暴發(fā)。倫巴第心肌炎登記研究報(bào)告顯示，7.2%的急性心肌炎患者有相關(guān)的自身免疫性或系統(tǒng)性疾病，尤其在復(fù)雜臨床表現(xiàn)的患者更為常見（15.4%），且急性心肌炎通常是全身炎癥/自身免疫性疾病的首次表現(xiàn)。此型心肌炎的治療依從相關(guān)系統(tǒng)性疾病的治療，尤其是當(dāng)心肌炎是相關(guān)系統(tǒng)性自身免疫性疾病的首發(fā)表現(xiàn)時(shí)（Ⅱa，C）。四、治療4.3.3ICIs相關(guān)心肌炎ICIs主要是單克隆抗體，通過阻斷免疫檢查點(diǎn)或免疫調(diào)控點(diǎn)來激活免疫反應(yīng)，包括細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞抗原-4，PD-1及PD-L1。ICIs殺死癌細(xì)胞同時(shí)，可以通過激活免疫系統(tǒng)導(dǎo)致心肌炎。ICIs相關(guān)心肌炎死亡率很高，一旦確診，應(yīng)首先盡快停用ICIs治療（Ⅰ，C）；其次，靜脈注射大劑量糖皮質(zhì)激素（用法見4.2.2）（Ⅰ，C）。如大劑量糖皮質(zhì)激素效果不佳，可考慮加用麥考酚酯、英夫利昔單抗、抗胸腺細(xì)胞球蛋白或阿巴西普（具體用法參照藥物說明書）（Ⅰ，C）。如果病情進(jìn)展、心肌肌鈣蛋白升高、心臟傳導(dǎo)異常，則立即轉(zhuǎn)移到監(jiān)護(hù)病房，予機(jī)械循環(huán)呼吸支持（見4.2.1），并盡早評(píng)估心臟移植指征。四、治療4.3.4EMEM通常與化學(xué)藥物的過敏反應(yīng)有關(guān)（特別是氯氮平、卡馬西平、米甲胺四環(huán)素和β-內(nèi)酰胺抗生素，偶爾疫苗），或與全身疾病有關(guān)，如嗜酸性肉芽腫病伴多血管炎（EGPA）或高嗜酸性綜合征（HES），或寄生蟲感染，可見嗜酸性粒細(xì)胞浸潤。在極少數(shù)情況下，EM可作為一種副腫瘤事件（如肺癌）與實(shí)體器官惡性腫瘤相關(guān)。EM多影響中年人，男女發(fā)病率相似，主要表現(xiàn)為胸痛和呼吸困難，可合并左心室收縮功能障礙，心臟結(jié)構(gòu)和功能異常，也可檢測出心內(nèi)血栓形成（特別是在左心室心尖）。與在其他類型心肌炎中觀察到的典型心外膜下LGE相比，EM通常表現(xiàn)為心內(nèi)膜下LGE。暴發(fā)性表現(xiàn)的患者死亡率或需機(jī)械循環(huán)支持的發(fā)生率超過26%。四、治療4.3.5GCMGCM是一種快速進(jìn)展的壞死性心肌炎，預(yù)后不良，有研究報(bào)道年發(fā)病率在0.13/100000左右。其具體病因尚不明確，目前認(rèn)為與感染、免疫、遺傳等多重因素介導(dǎo)心肌破壞相關(guān)。心肌活檢可見彌漫或多灶性淋巴細(xì)胞浸潤，伴多核巨細(xì)胞形成，多核巨細(xì)胞為單核細(xì)胞吞噬心肌細(xì)胞形成。GCM常表現(xiàn)為急性心力衰竭或心原性休克和室性