肺開放策略ppt課件

1、肺開放戰(zhàn)略 ICU1.什么是肺開放戰(zhàn)略及肺復張2.為什么要實施肺開放戰(zhàn)略3.怎樣實施肺復張4.肺復張的評價及維持5.復張時的并發(fā)癥及本卷須知什么是肺開放戰(zhàn)略及肺復張肺開放戰(zhàn)略，內(nèi)容包括：一、開放萎陷肺泡(open the lung) ，二、使已開放的肺泡盡量維持于開放形狀( keep the lung open)。提倡運用肺復張手法(RM)開放萎陷肺泡，肺復張后用適當PEEP維持肺泡開放。 什么是肺開放戰(zhàn)略及肺復張肺復張Recruitment Maneuvers,RM是指在限定時間內(nèi)經(jīng)過維持高于潮氣量的壓力或容量使盡能夠多的肺單位實現(xiàn)最大的生理膨脹以實現(xiàn)一切肺單位的復張。 為什么要實施肺開放戰(zhàn)

2、略ARDS根據(jù)病因可以分為肺內(nèi)源性ARDSp和肺外源性ARDSARDSexp。ARDSp 的病理損傷先累計肺泡上皮，導致肺內(nèi)炎癥反響。病理變化以肺泡腔內(nèi)改動為主，引起肺泡腔內(nèi)水腫，纖維蛋白、膠原蛋白滲出和中性粒細胞聚集，導致肺的實變。 為什么要實施肺開放戰(zhàn)略ARDSexp是由于肺外激活的炎性介質經(jīng)過循環(huán)系統(tǒng)進入肺內(nèi)引起進一步的損傷。其首先導致肺血管充血、血管內(nèi)皮細胞損傷，血管通透性的添加和炎性細胞的聚集，引起小血管的充血和肺間質水腫，而肺泡腔的構造相對正常，但肺間質水腫那么更為明顯。 這是一個最常見的ARDS患者的胸片和同時期的CT為什么要實施肺開放戰(zhàn)略臨床研討闡明以肺間質水腫為主要改動的AR

3、DSexp 對肺開放的反響要比以肺實變?yōu)橹饕膭拥腁RDSp 好一些。 為什么要實施肺開放戰(zhàn)略肺復張是ARDS時肺維護性通氣的必要補充：肺維護性通氣過程中仍存在大量肺泡塌陷和肺實變區(qū)，并且小潮氣量通氣有加重肺泡萎陷。而且小Vt不能復張塌陷肺泡，開放塌陷肺泡和肺實變區(qū)所需的開放壓普通遠高于肺維護性通氣時的平臺壓。 為什么要實施肺開放戰(zhàn)略實施肺維護性通氣戰(zhàn)略，有能夠加重低氧血癥，至少1525%患者需提高FiO2。PEEP較低或缺乏也不能使塌陷的肺泡復張。而且實驗證明即使高PEEP通氣時也存在肺泡塌陷，隨PEEP的升高仍有塌陷肺泡在復張，壓力超越UIP 之后，仍有肺泡重新開放。 為什么要實施肺開放戰(zhàn)

4、略雖然高PEEP可復張部分塌陷肺泡，但其程度過高及時間過長易引起肺過度膨脹產(chǎn)生肺損傷，影響血液動力學、通氣血流比值及氣體交換。高濃度吸氧以及反復吸痰等斷開呼吸機管路的操作也會導致大量肺泡塌陷。 為什么要實施肺開放戰(zhàn)略大量的研討闡明，肺復張可以擴展肺容積，添加氣體交換面積；改善了氣體分布，減少了肺內(nèi)分流，改善通氣血流比值；減少對肺外表活性物質的耗費；減少或阻止肺間質液體向肺泡內(nèi)浸透，減輕肺水腫；減少繼發(fā)性的炎性介質的產(chǎn)生。因此能迅速改善氧合和肺順應性，更進一步的有利于肺維護和氣體交換。 怎樣實施肺復張萎陷肺泡復張需求一定較高的開放壓。其實際根底是小直徑的肺泡外表張力大于大直徑的肺泡外表張力，促使

5、肺泡開放的壓力閾值大于維持肺泡開放的壓力閾值。 怎樣實施肺復張對ARDS 患者的研討發(fā)現(xiàn)，對于非重力依賴區(qū)的肺泡，2030 cmH2O 即可使之開放，而對于重力依賴區(qū)的肺泡那么需求30 45cmH2O，甚至更高。 怎樣實施肺復張最近經(jīng)過CT 察看發(fā)現(xiàn)，ARDS 肺的復張是一個在吸氣相延續(xù)發(fā)生的過程(從045cmH2O) 均有發(fā)生，在低位拐點(LIP) 已有少量肺泡復張。從LIP開場不斷到高位拐點(UIP)，肺泡的復張首先在非重力依賴區(qū)進展，然后轉移到重力依賴區(qū)。當壓力超越UIP 之后，仍有部分肺泡重新開放。 怎樣實施肺復張現(xiàn)實上, 運用60 cmH2O 的峰壓比40 cmH2O 的峰壓復張效果

6、好。目前臨床常用的壓力為30 45cmH2O，有的可達6070cmH2O，個別甚至更高。臨床常用繼續(xù)時間為2060s，有的可達2 min，個別甚至大于5min。復張不同時間常數(shù)的肺泡需求肺復張時開放壓需維持一定時間，同時這樣也利于氣體的重新分布。怎樣實施肺復張肺復張方法主要有以下幾種：控制性肺膨脹(SI) 、PEEP遞增法IP、壓控法PCV。 怎樣實施肺復張控制性肺膨脹SI：可用以下方式實現(xiàn)，a. 繼續(xù)呼氣末氣道正壓CPAP方式：壓力支持PS降至 0 cmH2O，PEEP 30-40 cmH2O，維持20-50 s。b. 雙相氣道正壓通氣(BIPAP)： BIPAP 高壓與低壓均為30-40

7、cmH2O，維持20-50 s。 c. 吸氣堅持：先調整吸氣壓為PEEP 30-40 cmH2O，將吸氣堅持鍵按住，繼續(xù)20- 50 s。怎樣實施肺復張 PEEP遞增法IP：調理氣道壓上限為35 cmH2O，PEEP每30s遞增5 cmH2O，吸氣壓隨之上升5 cmH2O，維持吸氣壓與PEEP的壓力差不變。為保證氣道壓不大于35 cmH2O，吸氣壓上升到35 cmH2O時，可只每30s遞增PEEP5 cmH2O。直至PEEP為35 cmH2O，維持30s。隨后吸氣壓與PEEP每30s遞減5 cmH2O。 怎樣實施肺復張 壓控法PCV：上調PCV壓力，上調PEEP。如呼吸機通氣方式調為BIPAP

8、，高壓可為30- 40 cmH2O，低壓16 cmH2O，維持時間90-120s。 怎樣實施肺復張PCV法因其有類似雪崩樣的開放肺泡的作用和較頻繁的減速氣流沖擊，在ARDS模型中其開放肺泡的效果較好；同時其相對平均氣道壓較低和有短暫壓力釋放，在肺炎球菌灌注的ARDS模型中對血流動力學影響較小，故PCV法相對平安可靠。 肺復張的評價及維持目前還沒有評價“肺開放效果的理想目的。用CT法測肺組織密度是較常用的方法，但臨床上假設將每例ARDS 患者均在CT 的監(jiān)視下實施肺復張是不能夠。 肺復張的評價及維持臨床上比較簡單適用的方法是測動脈血氧合情況，目前以為RM后PaO2/FiO2 400mmHg或反復

9、RM后PaO2/FiO2 的變化5%，那么以為到達完全復張。但影響PaO2 的要素很多，單以氧協(xié)作為“開放肺的目的并不完全可靠。電阻抗層面相評價肺開放效果尚處于實驗階段。 肺復張的評價及維持適當?shù)腜EEP能保證大部分翻開肺泡不再萎陷所以：1.RM后PEEP：20 cmH2O2.PEEP遞減法：2 cmH2O/5min3.PEEP閾值：PaO2/FiO25%4.PEEP= PEEP閾值+2cmH2O復張時的并發(fā)癥及本卷須知現(xiàn)有的資料闡明大多數(shù)ARDS 患者能比較好地耐受RM。RM因用較高壓力和較長時間，又導致氣壓傷和影響血液動力學的危險。在RM 過程中，血壓降低和氧飽和度可呈現(xiàn)一過性下降，并能夠

10、伴有細微的CO2 潴留，但在停頓RM 后，上述情況普通會很快恢復。 復張時的并發(fā)癥及本卷須知但對RM 反響不佳的患者在RM 期間心輸出量會下降，而對RM 反響較好的患者那么無明顯變化。推測這能夠與對RM 反響不佳患者的胸壁彈性較大，使得在RM 期間傳送至胸腔的壓力更高有關。 復張時的并發(fā)癥及本卷須知經(jīng)過CT 察看發(fā)現(xiàn),RM 雖然可使部分萎陷肺泡復張,但過高的的平均氣道壓同時也會導致部分肺泡過度充氣。有報道少數(shù)患者在運用較高壓力和較長時間的RM 后出現(xiàn)氣胸。 復張時的并發(fā)癥及本卷須知臨床上運用RM時應親密察看血液動力學變化，對于血液動力學不穩(wěn)的病人應慎用。RM過程中出現(xiàn)以下情況那么應中止：動脈收縮壓降低到 90 mmHg或下降30mmHg； HR添加