呼吸衰竭診斷 課件

1、從PaO2和SaO2晝夜節(jié)律來看呼吸衰竭的診斷1問 題 的 提 出2OSAHS、COPD、肺心病以及overlap等患者白天PaO2（或SaO2）可基本正常或明顯降低但尚不足以診斷為呼吸衰竭，但夜間尤其是患者入睡后進(jìn)入REM期睡眠由于呼吸中樞興奮性降低、呼吸肌肌力下降、氣道阻力升高等原因，PaO2（或SaO2）進(jìn)一步下降，以至于低于60mmHg甚或遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于60mmHg（SaO290%）。對這些患者如果不進(jìn)行系統(tǒng)的晝夜觀測，很難發(fā)現(xiàn)這種夜間呼吸衰竭，而這種夜間間斷發(fā)生或持續(xù)存在的呼吸衰竭對人體危害比較隱蔽。3方 法回顧分析九篇有關(guān)OSAHS、COPD、肺心病患者動脈血氣分析或血氧飽和度監(jiān)測方面文

2、獻(xiàn)。 4結(jié) 果5OSAS合并急性呼吸衰竭特點黃紹光，鄧偉吾，李敏，等. 中華結(jié)核和呼吸雜志, 1998；21（9）：544 1、病情變化快，意識障礙在12小時以內(nèi)發(fā)生，且意識障礙程度明顯，常伴右心衰竭。2、多肥胖。3、通氣敏感性下降，呼吸中樞極其脆弱。4、針對OSAS治療后，意識障礙等恢復(fù)比COPD所致呼吸衰竭要快。5、經(jīng)針對OSAS治療后可防止呼吸衰竭的再發(fā)生。 6PaO2和SaO2的對應(yīng)關(guān)系PaO2和SaO2的對應(yīng)關(guān)系為：PaO2(mmHg) 60-50 40-50 40SaO2(%) 90-85 75-85 75 7不同程度OSAS患者睡眠中SPO20.90時間達(dá)18.7-162.1mi

3、n不等。 表1：不同程度的OSA患者睡前及睡眠過程中SPO2變化 AHI 入睡前SPO2 睡眠中SPO2 SPO20.9時間 （min） 輕度OSAS 13.8 0.950.01 0.850.05 18.7 (0.2-149) 中度OSAS 34.17.2 0.950.03 0.750.08 46.9 (3.5-212) 重度OSAS 5.919.1 0.940.06 0.590.11 162.1 (20-448) 周燕斌，謝燦茂，嚴(yán)英碩，等. 中國危重癥急救醫(yī)學(xué), 2001；13（3）：1678不論是否合并腦血管疾病，睡眠呼吸紊亂患者的最低SaO2都在90%以下 表2：合并與不合并腦血管病的

4、睡眠紊亂患者夜間血液氧合狀態(tài)的比較。 氧減指數(shù)（ODI） 平均SaO2 最低SaO2 （次/小時）對照組 4.42.4 94.81.1 85.07.0腦血管病組 10.08.0 94.02.0 78.010.0楊紅軍，游國雄， 竺士秀. 中華結(jié)核和呼吸雜志, 1999；22（6）：3419COPD患者覺醒時PaO2為8.5Kpa，進(jìn)入NREM期降為7.7Kpa，在REM期降為6.7KPa，證明患者在睡中可出現(xiàn)低氧血癥，或使其原有低氧血癥進(jìn)一步加重。Koo KW, Sax DS , Snider GL. Am J Med, 1997;58:663 白天PaO28KPa 的COPD患者睡眠過程中有

5、一半時間SaO290%。王瑋， 康健，王秋月，等. 中國醫(yī)科大學(xué)學(xué)報, 2000；29（1）：39 10入睡前PaO2、SaO2均未達(dá)到呼吸衰竭水平，但是睡眠過程中COPD患者平均SaO2和最低SaO2均15mmHg的17例中8例死亡，24小時內(nèi)PaO2變化幅度15mmHg的28例中無1例死亡。提示24小時內(nèi)PaO2變化幅度大小與病情預(yù)后有關(guān)。 金維岳，汪秀娟，王家麟,等. 中華結(jié)核和呼吸雜志 , 1987；10（4）：206 COPD患者的夜間低氧血癥表現(xiàn)為夜間MSPO2和mSPO2明顯降低，氧減累積時間百分比（CTNOD%）增大，其原因主要是：1、睡眠時出現(xiàn)明顯肺泡低通氣，其機(jī)制包括睡眠時

6、特別是REM期腦干呼吸驅(qū)動下降和氣道阻塞。2、V/Q比例失調(diào)。 王健，王鳴歧，吳亞梅. 中華內(nèi)科雜志, 1997；36（8）：522 。 13重疊綜合征患者夜間低氧血癥較單純COPD患者更明顯。 表5：COPD與重疊綜合征患者夜間動態(tài)SaO2 監(jiān)測結(jié)果。 清醒時 夜間最低 監(jiān)測中平均 氧減指數(shù) SaO2 85%/總監(jiān) SaO2 SaO2 SaO2 ODI 測時間（%）單純 85.02.7 698 787 4.31.5 3.81.5COPDOverlap 82.62.7 555 7123 37.015.6 36.619.9P值 0.05 0.001 0.05 0.001 0.001 張海明，顧玉

7、梅，李英，等. 中華結(jié)核和呼吸雜志, 1999；22（6）：338 14與正常人相比overlap患者睡眠中SaO2明顯下降尤其是REM期更明顯其機(jī)制是：1、夜間肺泡通氣量不足。2、合并OSAS3、PA-a O2增大，V/Q比例失調(diào)。4、臥位肺功能下降。5、高二氧化碳應(yīng)答反應(yīng)受抑制。張海明，顧玉梅，李英，等. 中華結(jié)核和呼吸雜志, 1999；22（6）：338 15討 論 16一、PaO2和SaO2的晝夜節(jié)律正常人的PaO2和SaO2也同樣具有一定的生理節(jié)律，主要表現(xiàn)為夜間睡眠特別是進(jìn)入REM期后PaO2和SaO2發(fā)生不同程度降低。推測其主要機(jī)制包括：1、呼吸中樞興奮性降低，呼吸驅(qū)動水平下降。

8、2、由于氣道周圍肌肉松弛致使上氣道阻力增加。3、 保護(hù)性反射鈍化。4、肺泡通氣量下降，若此時肺內(nèi)灌注量變化不大,則V/Q比例下降，即產(chǎn)生分流樣效應(yīng)，從而使PaO2發(fā)生不同程度的降低。 17二、疾病狀態(tài)下發(fā)生呼吸衰竭時的晝夜節(jié)律近年來研究顯示某些慢性呼吸病諸如COPD、肺心病、OSAS以及overlap患者的PaO2和SaO2都會出現(xiàn)不同程度的晝夜節(jié)律，即患者在夜間睡眠時期尤其是進(jìn)入REM時期PaO2、SaO2會出現(xiàn)不同程度的降低，或伴有 PaCO2升高及pH值下降。如果上述患者睡前 PaO2水平較低，甚至處于臨界狀態(tài)(70-60mmHg)，夜間進(jìn)入REM期后PaO2很容易降低到60mmHg以下

9、，PaO2少許下降對于SaO2的影響就要比入睡前PaO2相對正常者大得多，所以發(fā)生在REM期的呼衰的意義不容忽視。 18三、問題提出的臨床意義深入研究某些慢性呼吸病患者PaO2的晝夜節(jié)律不僅可以使我們對于這些患者PaO2和SaO2晝夜變化節(jié)律有進(jìn)一步深入的認(rèn)識，還可以更全面地認(rèn)識上述疾病發(fā)展全過程。白天PaO2或SaO2處于臨界水平的患者的病程處于一種關(guān)鍵的轉(zhuǎn)折關(guān)頭。如能加強(qiáng)晝夜SaO2監(jiān)測，可發(fā)現(xiàn)其夜間的呼吸衰竭，而如何處理其夜間的呼吸衰竭對于患者的預(yù)后十分重要。深入研究PaO2和SaO2晝夜節(jié)律還有助于我們更全面地理解診斷呼吸衰竭和開展長期家庭氧療。 19四、建議1、對于凡是可能出現(xiàn)PaO2和SaO2晝夜波動尤其是白天PaO2和SaO2處于臨界狀態(tài)的呼吸病患者，應(yīng)加強(qiáng)SaO2或TC-PaO2晝夜監(jiān)測，以期早期發(fā)現(xiàn)夜間發(fā)生的呼吸衰竭，以采取有效治療措施，減少夜間患者猝死。2、對現(xiàn)在采用的呼吸衰竭診斷指標(biāo)進(jìn)行必要的補充，強(qiáng)