AHA-ACLS2001心臟病與中風(fēng)急救培訓(xùn)課程要求匯編說課講解

1、Good is good, but better carries it.精益求精，善益求善。AHA-ACLS2001心臟病與中風(fēng)急救培訓(xùn)課程要求匯編-AmericanHeartAssociation-AdvanCedLifeSupportcouse-心臟病與中風(fēng)急救培訓(xùn)課程要求匯編摘要：本課程共分十章，各章為：一、呼吸系統(tǒng)急癥；二、室顫的CPR與AED施救；三、室顫無脈搏室速；四、無脈搏心電活動(dòng)；五、心室停搏；六、急性冠脈綜合征；七、心動(dòng)過緩；八、不穩(wěn)定型心動(dòng)過速；九、穩(wěn)定型心動(dòng)過速；十、急性中風(fēng)。文中明確了相關(guān)內(nèi)容要點(diǎn)，如：學(xué)習(xí)目的、常規(guī)步驟、臨床病例、診治思路、具體措施、進(jìn)展介紹、訓(xùn)練內(nèi)容

2、、讀片分析等。本課程應(yīng)結(jié)合臨床資料和實(shí)際操作、配套試題等進(jìn)行學(xué)習(xí)。一、呼吸系統(tǒng)急癥（一）病例介紹69歲患者，吸煙（4包日），有嚴(yán)重慢性阻塞性肺部疾病，氣促甚，突然神志不清，需要急救，如何進(jìn)行？（二）學(xué)習(xí)與訓(xùn)練目的表述進(jìn)行CPR時(shí)的ACLS（基本的與第二步ABCD）；表述和明確“氣道等級(jí)”開放氣道與各類設(shè)備器具“等級(jí)”，以及相關(guān)措施：1、供氧：鼻管方式一面罩方式2、非侵入性氣道設(shè)備：一鼻咽管氣道一口咽管氣道3、侵入性氣道設(shè)備：喉部面罩氣道（LMA）一食管一氣管導(dǎo)管（Combitube）一氣管導(dǎo)管4、基本的第二步氣管導(dǎo)管位置固定：一體檢準(zhǔn)則一終末一潮氣CO2檢測(cè)一探測(cè)導(dǎo)管在食管位置的設(shè)備防止氣管導(dǎo)

3、管脫出的辦法（三）基本的ABCD重點(diǎn)：基本的CPR和除顫判斷神志反應(yīng)啟動(dòng)急診反應(yīng)系統(tǒng)通知拿除顫器A氣道：打開氣道B呼吸：判斷呼吸（一看二聽三感覺），提供正壓通氣C循環(huán)：判斷循環(huán)，給予胸外接壓D除顫：評(píng)估ABC情況，并對(duì)室顫無脈室速規(guī)范地除顫（四）第二步ABCDA氣道：盡快氣管插管（同時(shí)壓迫環(huán)狀軟骨可方便插管）。B呼吸：由體檢聽診法確定氣管插管位置（基本的導(dǎo)管位置確定）。另：由檢測(cè)終末-潮氣C02含量確定氣管插管位置或和氣道建立（第二次導(dǎo)管位置確定）。用一固定導(dǎo)管支架以防導(dǎo)管脫落。通過檢測(cè)氧飽和度、終末-潮氣C02、pH值，以確定有效供氧通氣情況。有效建立氣道與呼吸：氣道阻塞最通常原因：舌根后墜

4、及或會(huì)厭水腫。打開氣道多用“仰頭舉頜法”，（疑頸椎損傷用“推頜法”）再去除口腔污物，后可用：（1）口咽管開放氣道?？谘使苡胁煌笮⌒吞?hào)，應(yīng)避免不正確選用與放置；（2）鼻咽管開放氣道；（3）防護(hù)膜氣道。將較長(zhǎng)管道端放入患者口中；（4）口對(duì)面罩通氣。它有單向氣閥，能保證通氣量，使胸廓有是夠明顯的抬高。其優(yōu)點(diǎn)為：不與患者直接接觸；正壓通氣；供氧良好；單人施救時(shí)從旁側(cè)進(jìn)行，可兼顧胸外按壓和人工呼吸，操作比氣囊面罩通氣更簡(jiǎn)便；設(shè)備微型便于攜帶。（五）口對(duì)面罩通氣1、功能特點(diǎn)：提供即刻通氣和供氧操作者能感覺氣道順應(yīng)性和阻力提供良好的短期通氣支持能使氧濃度提高常用于輔助有自主呼吸者2、并發(fā)癥：通氣不足胃膨脹

5、（六）氣管插管設(shè)備及插管前準(zhǔn)備喉鏡（有彎、直兩型可選用）、氣管導(dǎo)管用導(dǎo)絲、（彎曲柔順型）氣管導(dǎo)管、10ml注射器、Magill鑷鉗、潤(rùn)滑劑、吸引器及套管、導(dǎo)管。另注意：彎型喉鏡與直型喉鏡安裝法；彎型喉鏡進(jìn)入到會(huì)厭上部、直型喉鏡進(jìn)入到會(huì)厭下部；環(huán)甲膜部位結(jié)構(gòu)；必要時(shí)施行氣管切開時(shí)注意環(huán)甲膜水平切割法；上部氣道排列軸的可變性、；聲門區(qū)所能看見的解剖結(jié)構(gòu)。（七）氣管插管1、優(yōu)點(diǎn)：防止異物吸入氣道促進(jìn)通氣與供氧便于氣管與支氣管吸引提供給藥途經(jīng)預(yù)防胃膨脹能較快地胸外按壓而不必?fù)?dān)心氣道阻塞2、指征不能有效通氣的昏迷病人插入口咽管后仍不能有效通氣病人無能力保護(hù)自身氣道，如：（可能隨時(shí)）昏迷、反射消失、心臟停

6、簿等需要長(zhǎng)期機(jī)械通氣者3、建議心臟停搏時(shí)，首先通氣供氧后盡快插管氣管插管應(yīng)由最熟練者施行每次操作不超過30s鐘插入后聽診胸部和上腹部，即由體檢聽診法確定氣管插管位置（基本的導(dǎo)管位置確定方法）4、并發(fā)癥損傷一牙、舌、唇、粘膜、聲門、氣管插入食管嘔吐和吸入性疾病高血壓和心律失常（八）其它介紹：1、食管一氣管盲插管：食管一氣管盲插管進(jìn)入食管。2、喉部氣囊面罩通氣（LMA）喉部氣囊面罩是一種輔助用插管，為一個(gè)帶氣囊的導(dǎo)管，其盲端有一個(gè)面具狀防護(hù)罩。LMA經(jīng)口進(jìn)入會(huì)厭部，LMA位置可見幻燈圖及解剖示意圖。3、檢測(cè)LMA位置裝置，終末潮氣CO2，檢測(cè)器，以確定插管位置。4、氣管插管的固定器。5、施術(shù)者下一

7、步該如何，見下章節(jié)。二、室顫的CPR與AED施救（）病例介紹你在去夏威夷的飛機(jī)上。突然，機(jī)上乘務(wù)員問：“是否有醫(yī)務(wù)人員，請(qǐng)速來中艙好嗎？”在中艙你見到：兩個(gè)乘務(wù)員正在為一位55歲男性進(jìn)行胸外按壓和氣囊面罩通氣，一旁放著打開的便攜式自動(dòng)除顫器（AED），接下來你做什么呢？（二）學(xué)習(xí)目的1、單人施救法：使用AED、手套、面罩對(duì)室顫倒下者進(jìn)行處理；2、第一步，盡早對(duì)倒下的病人搶救：CPR次序：CPR、打120、拿AEDAED次序：使用病人身邊的AED，無電擊指示時(shí)怎樣處理。3、第二（三）位施救者到達(dá)，如何參與施救。4、學(xué)習(xí)用AED的特殊情況及相應(yīng)做法：病人為8歲以下兒童？在潮濕環(huán)境？病人身上有植入式

8、起搏器除顫器？病人身上有藥物貼片？（三）室顫和除顫室顫：是一種引起突然心臟停跳的心律失常，是無作用的心臟顫動(dòng)無血液流動(dòng)。室顫最佳治療：唯一方法除顫。爭(zhēng)取除顫成功的關(guān)鍵：早而快！每耽誤lmin都會(huì)減少成功機(jī)會(huì)。除顫與時(shí)間的關(guān)系：5min后除顫僅約50成活；每過1min，成活率下降710%（無CPR時(shí)）。所以，盡快除顫是關(guān)鍵。CPR可延緩室顫惡化，從而延緩病情惡化。使病人成活的可能性與兩個(gè)時(shí)段有關(guān)：1、病人倒下到開始除顫；2、病人倒下到開始CPR及規(guī)范化程度。如下圖：開始除顫為10min，開始CPR為5min，則成活率18。開始除顫時(shí)間與成活率的關(guān)系見下圖：（四）學(xué)習(xí)AED使用AED操作為4個(gè)常規(guī)

9、步驟：1、開電源；2、接電極線、貼片等；3、看分析（心律）提示；4、電擊（如有“電擊”指令）。搶救時(shí)先進(jìn)行基本ABCD，重點(diǎn)為基礎(chǔ)CPR與除顫，即：判斷意識(shí)，同時(shí)使患者處于安全環(huán)境；激活急診反應(yīng)系統(tǒng)（即：通知打120）；叫人拿除顫器；A氣道：打開氣道；B呼吸：判斷呼吸（一看二聽三感覺），提供正壓通氣；Q循環(huán)：判斷循環(huán)，給予胸外按壓；D除顫：對(duì)室顫無脈室速除顫，等。（五）用AED施救的原則1、有心跳：給予人工呼吸（每次5s）；監(jiān)護(hù)循環(huán)體征（3060s次）2、無心跳：第一步CPR（AED拿來前及準(zhǔn)備）：胸外按壓（100次min）；按壓與通氣良好配合；2次呼吸15次按壓；第二步準(zhǔn)備除顫：開電源！接電

10、極（停止按壓）；分析（明確）；電擊3次（如被告知）；第三步3次電擊后或任何“不電擊指示”后：判斷循環(huán)體征；如無循環(huán)征象，進(jìn)行CPR1min；第四步判斷循環(huán)體征，如有循環(huán)：按“分析”按鈕；電擊；重復(fù)3次。3、當(dāng)提示“無電擊指征”后的治療：檢查循環(huán)體征；如果循環(huán)存在則檢查呼吸；如果呼吸不規(guī)則：給予人工呼吸（每次5s鐘）；如果呼吸規(guī)則，將病人置于復(fù)蘇體位；如果無循環(huán)，分析心律，重復(fù)“電擊指證”或“無電擊指征”操作順序。注意循環(huán)體征：搶救時(shí)查看是否有正常的呼吸、咳嗽或胸部運(yùn)動(dòng)。（通常對(duì)無意識(shí)和呼吸者行2次人工呼吸后再進(jìn)行檢查。）（六）用AED施救應(yīng)注意的內(nèi)容1、每次“分析”與“電擊”時(shí)，要求無人接觸患

11、者，以防干擾或觸電。2、行動(dòng)時(shí)，提醒（告知）現(xiàn)場(chǎng)人員“我讓開了！”“你讓開了！”“都讓開了！”3、確實(shí)查看并判斷是否都讓開了。4、要用身體語言加手勢(shì)強(qiáng)調(diào)之。5、一停止按壓就盡快電擊，不要耽擱。特別情況，如：病人小于8歲；病人在濕的地方；植人起搏器或除顫器者；藥物貼片等，均參見第一章講解的相應(yīng)內(nèi)容。（七）AED類型目前以雙相波除顫器為最適合，不同波型者如下：?jiǎn)蜗嗖ǎ―pSn）：最常用；單相波（TrEx）：很少用。多種新產(chǎn)品中，雙相波都被廣泛使用。新波型如通過臨床鑒定且合法，則可使用。不同波型有不同的有效電擊能量：逐步升級(jí)的電擊能量（200J；200300J；360J）與非逐步升級(jí)的電擊能量（20

12、0J200J200J）均可能有效，關(guān)鍵是必須有科學(xué)數(shù)據(jù)支持同等有效性。從倒下到第一次電擊小于30s，90可成活（院前和院內(nèi)總計(jì)）。AED是實(shí)現(xiàn)這種可能的關(guān)鍵因素，故所有高級(jí)生命支持（ACLS）提供者必須接受CPR和AED除顫的訓(xùn)練。三、室顫無脈搏室速（一）病例一個(gè)60歲的心電圖工作人員在為病人做12導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查時(shí)突然暈倒，在她暈倒前并未述有任何不適感覺。她的同事馬上開始為其做心肺復(fù)蘇（CPR）。對(duì)于這個(gè)病人你將如何處理？（二）學(xué)習(xí)目標(biāo)熟悉ACLS操作要點(diǎn)，首先要明確：1、第一階段的ABCD通常是對(duì)無意識(shí)、無呼吸、無脈搏的病人所進(jìn)行的評(píng)估和最初治療（CPR和首次除顫）。2、對(duì)于初次除顫不成功的

13、病人，應(yīng)立即給予第二階段的ABCD治療，即進(jìn)行氣管插管以提供有效通氣、繼續(xù)胸外按壓、開放靜脈通道、再次除顫等。一個(gè)成功的ACLS提供者應(yīng)該做到：1、病人出現(xiàn)室顫或無脈搏室速情況的10min內(nèi)快速給予第一、二階段的ABCD治療。2、首次除顫條件不具備時(shí)，立即CPR。3、在條件許可的情況下使用AED或手控除顫器。4、如果有多個(gè)ACLS提供者可以組成一個(gè)搶救小組：第二個(gè)人可以幫助繼續(xù)進(jìn)行CPR；第三個(gè)負(fù)責(zé)氣管插管，保持呼吸暢通；第四個(gè)人負(fù)責(zé)靜脈給藥。5、適當(dāng)選用腎上腺素等抗心律失常藥或其它藥物。在學(xué)習(xí)本章節(jié)內(nèi)容后，ACLS提供者應(yīng)該能做到：正確連接心電圖各導(dǎo)聯(lián)；掌握常規(guī)除顫；正確進(jìn)行氣管插管；選擇靜

14、脈給藥及方式；能協(xié)調(diào)多人共同進(jìn)行ACLS；應(yīng)能識(shí)別：室顫、室速、人為原因造成類似室顫的心電圖形等。掌握下述藥物的適應(yīng)癥、禁忌癥及使用劑量：腎上腺素血管加壓素胺碘酮利多卡因硫酸鎂普魯卡因酰胺碳酸氫鈉（三）第一階段ABCD重點(diǎn)：基本CPR和除顫A：開放氣道B：檢查呼吸，進(jìn)行人工呼吸C檢查脈搏，進(jìn)行胸外接壓D：對(duì)室顫無脈搏室速病人進(jìn)行評(píng)估及給予除顫治療如有必要可連續(xù)進(jìn)行三次（200J，200到300J，360J，或等效雙相波），3次電擊后有無心律失常？如明確為持續(xù)性或反復(fù)性的室顫無脈室速，立即進(jìn)入第二階段ABCD的搶救程序。（四）第二階段ABCD重點(diǎn)為更進(jìn)一步的評(píng)估和治療。A：盡快進(jìn)行氣管插管B：通

15、過聽診確定正確的位置；判斷正確位置的其它方法：測(cè)終末潮氣C02食道探測(cè)器檢查然后，預(yù)防氣管插管移位：使用插管固定器；其它技術(shù)。同時(shí)，檢測(cè)氧氣流量與通氣情況C：建立靜脈通道；通過心電監(jiān)護(hù)鑒別心律失常；給予適當(dāng)藥物。D：查找并處理、鑒別可逆轉(zhuǎn)的病因；除顫治療前，鑒別病人心電圖，顯示：持續(xù)性或反復(fù)性室顫室速；靜脈開通后，用：血管加壓素或腎上腺素？考慮抗心律失常藥物治療：胺碘酮？利多卡因？普魯卡因酰胺？硫酸鎂？請(qǐng)考慮何時(shí)（何種情況下）進(jìn)行如下步驟：1）腎上腺素1mg靜脈推注，每3到5min重復(fù)一次或血管加壓素40UIV，單用，僅用一次；2）再次給予除顫，3060s內(nèi)360J（或等效雙相波電擊）；3）考

16、慮用抗心律失常藥物：胺碘酮（對(duì)持續(xù)性或反復(fù)性室顫無脈搏室速）；利多卡因（不用于持續(xù)性或反復(fù)性室顫無脈搏室速）；鎂（如知道低鎂狀態(tài)）；普魯卡因酰胺（不用于持續(xù)性室顫無脈搏室速，僅針對(duì)反復(fù)性室顫無脈搏室速）；4）繼續(xù)給予除顫。請(qǐng)考慮何時(shí)（何種情況下）直接進(jìn)行抗心律失常藥物治療，而后繼續(xù)給予除顫。即，不進(jìn)行1）、2）步驟，直接進(jìn)行3）、4）步驟。之后，仍要以第二階段ABCD準(zhǔn)則引導(dǎo)后續(xù)治療進(jìn)行下去：A保護(hù)氣道，維持開通狀態(tài)；在轉(zhuǎn)運(yùn)中穩(wěn)定插管，避免滑脫；B檢查通氣（CO2）情況和氧飽和度（O2）；C監(jiān)測(cè)心律，給予適合的藥物；維持血壓和心跳，用多巴胺或多巴酚丁胺（避免用腎上腺素、異丙腎上腺素、去甲腎上腺

17、素）；D=使用抗心律失常藥物；如除顫，則再使用同類型藥物。四、無脈搏心電活動(dòng)（一）病例介紹一位55歲男性走進(jìn)急診室，訴有嚴(yán)重胸痛和腹痛；他躺在診療床上開始脫衣服；當(dāng)護(hù)士開始接監(jiān)護(hù)心電導(dǎo)聯(lián)時(shí)，他突然意識(shí)喪失倒在診療床上，（二）學(xué)習(xí)目的1、提供合適的高級(jí)生命支持（初級(jí)和進(jìn)一步ABCD檢查）；2、穩(wěn)定嚴(yán)重的癥狀，開放氣道、人工呼吸、建立循環(huán)；3、能找出10個(gè)引起無脈搏心電活動(dòng)的常見原因。（三）上述病例搶救方法1、第一階段ABCD（重點(diǎn)為CPR和考慮是否除顫）先檢查意識(shí)、激活急診反應(yīng)系統(tǒng)、叫人取除顫器，而后ABCD：A：打開氣道B：提供正壓通氣C：胸外按壓D：檢查，是否室顫無脈搏室速？如是，給予除顫；

18、如為無脈搏心電活動(dòng)，則無除顫指征。2、第二階段ABCD如下：A：盡快氣管插管。B：通過體檢或其它設(shè)備判斷插管位置正確與否；最好使用插管固定器固定；確定通氣及供氧C：建立靜脈通道；用心電監(jiān)護(hù)判定心律；根據(jù)心律和總體狀況給予合適藥物；評(píng)估隱性失血情況，判別“假電-機(jī)械分離”。D：鑒別診斷，尋找可逆的病因（5H、5T）并針對(duì)性治療。如插管無效，即行進(jìn)一步ABCD檢查及處理：A：盡快重新給予氣管插管。B：判斷插管位置正確與否；通過再次插管判斷原插管位置正確與否；防止插管移動(dòng)；確定通氣及供氧效果。C：判斷心律；建立靜脈通道；根據(jù)心電圖和總體狀況給予合適藥物；評(píng)估“假電-機(jī)械分離”情況。D：鑒別診斷，尋找

19、可逆原因并加以治療。腎上腺素1mg靜脈推，每3-5min重復(fù)一次。阿托品1mg靜脈注射（心率慢時(shí)，60次min，如果需要3-5min重復(fù)一次，總劑量不超過0.04mgkg。（四）常見病因?yàn)?H、5T。5“H”：低氧血癥（腦缺氧、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾??？）低鉀血癥高鉀血癥（和其它的電解質(zhì)紊亂？）低體溫高體溫低血糖高血糖低血容量（藥物過量或過敏反應(yīng)、失血、失液或懷孕？）5“T”：外傷填塞（急性心包填塞）肺栓塞冠脈栓塞（或ACS）酸中毒、張力性氣胸、哮喘（五）學(xué)習(xí)幾種心律：電機(jī)械分離心室自主節(jié)律無脈性心搏停止節(jié)律慢性心搏停止節(jié)律交界性室性逸搏節(jié)律“假電-機(jī)械分離”無脈性心電活動(dòng)：（六）心臟填塞臨床情況：中

20、心靜脈壓升高；早期快速抑制；心室充盈；心臟舒張期室內(nèi)壓代償性增加；常見奇脈、心包摩擦音可能存在、線顯示心影正?；蛟龃?、超聲心動(dòng)圖表現(xiàn)。胸部線：縱隔增寬；氣胸或血胸。病理生理學(xué)：因心包囊壓力導(dǎo)致心室舒張充盈損傷；因心室隔膜膨脹影響到左心室；心輸出量驟降。心包穿刺術(shù)指證：即刻危及生命的心包填塞；并有嚴(yán)重血液動(dòng)力學(xué)障礙、收縮壓下降大于30mmHg。通用原則：采用超聲心動(dòng)圖指導(dǎo)心包穿刺術(shù)；一旦有危重急癥狀況發(fā)生，直接采用劍突下穿刺術(shù)；心電圖和血液動(dòng)力學(xué)檢測(cè)；全套復(fù)蘇設(shè)備就位。設(shè)備：16號(hào)短斜口大頭針；30毫升或50毫升注射器；超聲心動(dòng)圖或心電圖指導(dǎo)；局麻；給予消毒和聚維酮碘液。技術(shù)操作：病人仰臥位，上

21、身提高；連接心電圖肢體導(dǎo)聯(lián)；使用超聲心動(dòng)圖指導(dǎo)程序；劍突下入口；連續(xù)抽吸。具有決定意義的舉措：在心電圖指引下進(jìn)針。危害：心律不齊；心肌或冠狀動(dòng)脈損傷；將空氣注入心腔內(nèi)；胸膜積水或氣胸；損傷出血后可能產(chǎn)生填塞。（七）氣胸定義：氣體進(jìn)人胸腔內(nèi)導(dǎo)致的肺塌陷。張力性氣胸：胸膜腔空隙；部分肺塌陷；張力性氣胸壓力將中心線組織（心臟、縱隔）推向健側(cè)胸腔。病理生理：壓力性氣體使靜脈回流受抑制；縱隔移位；腔靜脈痙攣；心輸出量減少；心血管逐漸塌陷。病人臨床表現(xiàn)：自主呼吸；呼吸困難；面色潮紅；氣管移位；頸靜脈怒張；心動(dòng)過速；低血壓。治療：診斷明確后要立即提供治療以防止心血管塌陷和心搏驟停；立刻用X線確診；用大針頭穿

22、刺。設(shè)備：聚維酮碘液；14號(hào)套管針。技術(shù)操作：清潔皮膚；在第2、3肋間隙鎖骨中線處，、肋骨上方穿刺；將套管留在胸膜腔內(nèi)并與外界連通。治療導(dǎo)致的并發(fā)癥：誤診后穿刺產(chǎn)生真的氣胸；肺損傷；乳腺或血管損傷；血胸等。（八）無脈性心電活動(dòng)的重要治療措施：進(jìn)行第一階段ABCD和CPR；心電監(jiān)護(hù)；判斷是否為無脈性心電活動(dòng)；盡早插管并判斷通氣情況；直接開放靜脈；根據(jù)病情，推斷病因；決定治療方法；給予補(bǔ)液；給予腎上腺素（如果沒有特效治療）；如果心率低，給予阿托品。（九）無脈性心電活動(dòng)常見的診療錯(cuò)誤：沒有對(duì)病人病情進(jìn)行評(píng)估；沒有考慮可能的致病因素；只用腎上腺素；沒有進(jìn)行插管，解決通氣與供氧問題；沒有給予補(bǔ)液；給予除

23、顫；沒有給予胸外按壓等。五、心室停搏（）病例介紹一位64歲婦女，去醫(yī)院預(yù)約門診，在到達(dá)醫(yī)院停車時(shí)突然倒下，醫(yī)院相關(guān)人員開始施行BIS（基本生命支持），但未進(jìn)行ACLS，如你在場(chǎng)，怎么處理？以上是心室停博的心電圖嗎？（二）學(xué)習(xí)目標(biāo)是：明確如何處理。l、核實(shí)心電圖一直線確實(shí)是心室停搏，而不是其他操作或器械問題引起。2、對(duì)心室停搏患者進(jìn)行ACLS的順序（第一階段ABCD和第二階段AECD）。3、討論當(dāng)此時(shí)有酸中毒時(shí)，用合適的通氣比靜脈輸入堿劑治療的利弊。4、了解為什么對(duì)心室停搏者進(jìn)行成功的復(fù)蘇需要鑒別病因，搶救組組長(zhǎng)必須迅速有效地進(jìn)行病因鑒別。5、了解心室停搏患者最可能被逆轉(zhuǎn)的因素（可逆因素不僅限于

24、本教材）。注意當(dāng)有“無脈搏心電活動(dòng)”發(fā)生時(shí)，必須能鑒別和排除相似的情況。（三）五個(gè)“H”：低氧（中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾?。┑脱浕蚋哐洠ɑ蚱渌娊赓|(zhì)紊亂）低溫或高溫低血糖或高血糖低血容量五個(gè)“T”：創(chuàng)傷心包填塞肺動(dòng)脈栓塞冠狀動(dòng)脈阻塞藥物中毒張力性氣胸（氣急、哮喘）應(yīng)認(rèn)識(shí)到心室停搏通常是死亡的表現(xiàn)而不是經(jīng)常能夠被搶救治療成功的，了解臨床工作者終止復(fù)蘇搶救的標(biāo)準(zhǔn)。強(qiáng)調(diào)開放氣道并維持通氣，因?yàn)檫m當(dāng)通氣可有更多時(shí)間鑒別可逆因素，同時(shí)也是對(duì)心室停搏采取主要搶救措施。迅速給予第二階段的“D”（心室停搏的判斷和病因的判斷）。（四）第一階段ABCD：重點(diǎn)：基礎(chǔ)心肺復(fù)蘇和除顫。A打開氣道。B檢查呼吸，提供正壓通氣。C

25、檢查循環(huán)，給予胸外按壓。證實(shí)是心室停搏。D判斷和對(duì)室顫或無脈搏室速給予除顫。同時(shí)考慮是否有不需要進(jìn)行復(fù)蘇的證據(jù)。（五）第二階段ABCD：A盡快氣管插管。B證實(shí)開放氣道器械（氣管插管）有效（初步證實(shí)）；進(jìn)一步證實(shí)氣管插管正確（潮氣末二氧化碳濃度、食道探測(cè)器）；保證氣管插管不移位（使用導(dǎo)管里的氣囊功能）；證實(shí)給氧和通氣有效。C建立循環(huán)通道；給予抗心律失常藥物；識(shí)別心律。D鑒別診斷；研究和治療病因。（六）心室停搏搶救規(guī)范：1、經(jīng)體外起搏（如果需要，立即進(jìn)行）；2、腎上腺素1mg靜推，每35min重復(fù)1次；3、阿托品lmg靜推，每35min重復(fù)1次，總量不超過0.04mgkg。4、如持續(xù)心室停搏，應(yīng)考

26、慮繼續(xù)或停止復(fù)蘇，考慮內(nèi)容為：檢查并明確復(fù)蘇的質(zhì)量如何？是否呈現(xiàn)非典型臨床特征？是否有停止復(fù)蘇的條件？（七）終止搶救應(yīng)考慮和進(jìn)行的內(nèi)容：積極尋找停止復(fù)蘇的指征。明確停止復(fù)蘇搶救的標(biāo)準(zhǔn)。家屬在場(chǎng)；或證明在現(xiàn)場(chǎng)死亡與實(shí)施ACLS受阻。正確填寫死亡通知書。六、急性冠脈綜合征（）學(xué)習(xí)目的1、明確急性冠脈綜合征定義；2、使用缺血性胸痛規(guī)范；3、對(duì)缺血性胸痛病人用藥時(shí)認(rèn)識(shí)為什么使用？什么時(shí)間使用？什么劑量？注意點(diǎn)？4、認(rèn)識(shí)ST段變化；5、如何測(cè)量ST升高和降低；6、知道心肌梗死、損傷和缺血區(qū)的解剖定位；7、知道如何對(duì)危重病人應(yīng)用心電圖及其意義。（二）病例一位55歲老婦人訴說現(xiàn)在胸骨下疼痛，放射到左臂和下領(lǐng)

27、，惡心、有頻死感、大汗淋漓，如何處理？（三）缺血性胸痛治療規(guī)范1、立即進(jìn)行的檢查項(xiàng)目（10min內(nèi)）：用自動(dòng)血壓計(jì)或袖帶血壓計(jì)測(cè)生命體征；血氧飽和度；建立靜脈通道；12導(dǎo)聯(lián)心電圖；針對(duì)能否溶栓簡(jiǎn)要問病史和做體檢，使用專業(yè)表格（是否選項(xiàng)表）；抽血做心肌酶標(biāo)測(cè)定；抽血做電解質(zhì)和凝血指標(biāo)測(cè)定；30min內(nèi)拍胸片（床旁）。2、立即常規(guī)治療如下：吸氧4Lmin；阿斯匹林160325mg口服；硝酸甘油片舌下含服或霧化吸入；嗎啡靜脈注射（當(dāng)硝酸甘油不能緩解疼痛時(shí)使用）。注：用“MONA”記憶（嗎啡、氧氣、硝酸甘油、阿斯匹林）。（四）ACLS時(shí)的藥物使用應(yīng)明確為什么使用？（作用）什么時(shí)間使用？（適應(yīng)癥）如何使

28、用？（劑量）注意點(diǎn)？（預(yù)防）（五）急性冠脈綜合癥的氧療為什么使用？對(duì)缺血組織增加供氧。什么時(shí)間使用？當(dāng)懷疑急性心肌梗死時(shí)。怎么樣使用？開始用4Lmin鼻導(dǎo)管吸氧。應(yīng)記住的程序：供氧開通靜脈通道監(jiān)護(hù)BP、HR、P、R心律、癥狀變化等。注意點(diǎn)：一部分慢性阻塞性肺部疾病（COPD）患者必須低流量給氧。（六）ACS的急救急診用藥1、硝酸甘油作用：減輕缺血性疼痛；擴(kuò)張靜脈；減少靜脈回心血量；減輕前負(fù)荷和心肌氧耗量；擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈；增加側(cè)支血流。適應(yīng)癥：有ST段抬高或降低，在24至48小時(shí)內(nèi)存在以下情況：左心衰（急性肺水腫或充血性心衰）；血壓升高（特別是有左心衰體征）；大面積前壁心梗；心肌持續(xù)缺血；可疑缺血

29、性胸痛；不穩(wěn)定型心絞痛；急性肺水腫（收縮壓大于90mmHg）。劑量和用法：舌下含服0.3to0.4mg，可每5min重復(fù)1次；每5min噴霧劑（12單位）吸入；靜脈滴注：12.525mg加入500ml補(bǔ)液，1020gmin。使用硝酸甘油時(shí)要注意如下情況：如果收縮壓90mmHg，使用要極端小心；伴有下壁ST變化的右室心梗，要極端小心；正常血壓者，血壓下降10；高血壓病人，血壓下降30；頭痛、血壓下降、暈厥、心動(dòng)過速者；給藥時(shí)病人應(yīng)坐著或躺下。2、硫酸嗎啡作用機(jī)制：減輕缺血疼痛；減少焦慮；減少氧需求減少缺血范圍。適應(yīng)癥：持續(xù)劇烈疼痛；有左心充血依據(jù)（急性左心衰）；收縮壓90mmHg；無低血容量。劑

30、量：有效量為24mg次。注意點(diǎn)：1、病人血壓下降，特別是伴有以下情況：血容量不足；體循環(huán)阻力增加；右心（室）梗死；2、通氣減少；3、惡心和嘔吐；4、心動(dòng)過緩。3、阿斯匹林作用機(jī)制：阻止血栓素A2形成，血栓素A2引起血小板凝聚和動(dòng)脈收縮；減少心?？傮w死亡率；減少非致死性再梗塞；減少非致死性中風(fēng)。適應(yīng)癥：符合適應(yīng)癥的盡早使用：常規(guī)治療，用于疑有心梗伴有新產(chǎn)生疼痛的所有病人；到達(dá)的幾min內(nèi)給予。劑量：160325mg次注意點(diǎn)：相對(duì)禁忌癥：活動(dòng)性消化性潰瘍或哮喘；已知對(duì)阿斯匹林過敏的病人為禁忌癥；出血性疾??；嚴(yán)重肝臟疾?。ㄆ撸┡袛嗍状?2導(dǎo)聯(lián)心電圖1、在到達(dá)10min內(nèi)把急性胸痛病人分成下述3類：S

31、T升高或左束支傳導(dǎo)阻滯高度懷疑損傷ST下降型心梗；ST下降或T波倒置高度懷疑缺血高危不穩(wěn)定型心絞痛無ST抬高型心梗；無ST-T波變化的正常心電圖中度輕度危險(xiǎn)性的不穩(wěn)定心絞痛。2、認(rèn)識(shí)急性心梗及定位：知道怎么尋找三個(gè)相鄰導(dǎo)聯(lián)ST升高lmm；學(xué)會(huì)怎么測(cè)量ST段升降；3、知道在急性心梗和心絞痛中12導(dǎo)聯(lián)心電圖的不同變化：缺血T波高聳或倒置（梗死）ST段可能壓低（心絞痛）；損傷一ST段抬高，T波可倒置；急性梗死異常Q波，ST段可能抬高，T波可倒置；陳舊性梗死異常Q波，ST-T回到正常；定位分為：側(cè)壁、下壁、室間壁、前壁等。（八）B受體阻滯劑1、作用機(jī)制：阻斷兒茶酚胺與B受體結(jié)合；減少心率、血壓、心肌收

32、縮力；減少房室結(jié)傳導(dǎo)；減少最初室顫發(fā)生。2、絕對(duì)禁忌癥：嚴(yán)重充血性心衰肺水腫；收縮壓100mmHg；急性哮喘（支氣管痙攣）；23度房室傳導(dǎo)阻滯。3、注意點(diǎn)：輕、中度充血性心衰；心率60次min；有哮喘病史；胰島素依賴性糖尿?。粐?yán)重外周血管疾病。（九）肝素1、作用機(jī)制：間接抑制凝血酶。2、適應(yīng)癥：經(jīng)皮冠狀血管介入治療或者冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)；與特殊纖維蛋白溶解酶合用；嚴(yán)重的全身栓塞可能，如大面積前壁心梗、房顫、左室血栓。（十）血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑作用機(jī)制：抑止血管緊張素轉(zhuǎn)換酶減低血壓；抑止組織中血管緊張素轉(zhuǎn)換酶改變急性心梗后左室狀況；以擴(kuò)血管降低外周血管阻力；降低急性心梗引起的充血性心衰及其死亡

33、率。（十一）纖維蛋白溶解治療1、機(jī)制：打碎纖維蛋白凝聚塊。2、適應(yīng)癥：在連續(xù)2個(gè)或以上導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)ST段升高1mm，或新出現(xiàn)左束支傳導(dǎo)阻滯，或新出現(xiàn)遮蔽ST的束支傳導(dǎo)阻滯。注：應(yīng)用時(shí)癥狀發(fā)生時(shí)間必須少于12h；要警惕，纖溶治療可引起腦出血致死；各種藥物在作用機(jī)制、（準(zhǔn)備）使用的條件難易、價(jià)格及與肝素的配合應(yīng)用情況各不相同。3、常用有5類藥物：tPA激活劑、阿尼鏈菌酶、reteplase（Retavase）、鏈激酶（Streptase）、tenecteplase（十二）抗血小板藥物1、機(jī)制：阻滯血小板上的糖蛋白IIbIIIa受體，使受體不能作用于纖維蛋白原，從而纖維蛋白原不能使血小板凝聚。2、適應(yīng)

34、癥：無ST段升高的ACS；無Q波心梗；藥物治療的不穩(wěn)定型心絞痛；經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療后的不穩(wěn)定型心絞痛。3、藥物舉例：abciximab（ReoPro），eptifibitide（Integrilin），tirofiban（Aggrastat）。（十三）經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈成形術(shù)（PTCA）PTCA可直接再通冠脈；復(fù)習(xí)心梗有關(guān)冠脈再灌注的機(jī)制；對(duì)急性心梗伴有心源性休克的病人療效最好。3種經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療：球囊擴(kuò)張、支架、磨削術(shù)。七、心動(dòng)過緩（一）病例介紹一位87歲婦女訴，其在作短距離散步時(shí)感覺虛弱和氣急。她覺得筋疲力盡，被一輛小車送到急診室推床上。體格檢查發(fā)現(xiàn)：臉色蒼白，大汗淋漓；心率35次min

35、；血壓9060mmHg；呼吸18次min。心律：見EKG幻燈圖?？紤]87歲婦女為“有癥狀的心動(dòng)過緩”，最可能的EKG？（二）學(xué)習(xí)目的1、通過學(xué)習(xí)本章，學(xué)會(huì)討論：無或有癥狀心動(dòng)過緩；有癥狀心動(dòng)過緩的癥狀和體征；治療藥物及其使用效果；對(duì)于心臟傳導(dǎo)阻滯的識(shí)別標(biāo)準(zhǔn)：I度，度（I型和型），度；心臟傳導(dǎo)阻滯的病理機(jī)制；急性心肌梗死病人心動(dòng)過緩的特征；伴有心動(dòng)過緩的右室梗死的特征；阿托品的藥理學(xué)：為何阿托品有助于一部分傳導(dǎo)阻滯治療而對(duì)另一些則無效；建立并實(shí)施體外起搏及學(xué)會(huì)故障排除。2、學(xué)會(huì)識(shí)別心律竇性心動(dòng)過緩心臟阻滯：I度、度I型、度型、度3、學(xué)會(huì)使用藥物了解下述藥物和療法的作用、適應(yīng)癥、用法和注意事項(xiàng)：阿

36、托品、多巴胺、腎上腺素、體外起搏、異丙腎上腺素（極少使用）。4、了解心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)、心電圖與解剖的關(guān)系、確定心率、分析心律和圖形、解答關(guān)鍵問題：QRS波是否存在？P波是否存在？P波與QRS波的關(guān)系？幾種情況：每一P波總有一QRS波伴隨，并有一正常的PR間期；每一P波總有一QRS波伴隨，但PR間期延長(zhǎng)；一些P波并沒有QRS波伴隨、P波比QRS波多。（三）心動(dòng)過緩治療規(guī)范：1、確定慢（絕對(duì)心動(dòng)過緩一心率60次min）或相對(duì)緩慢（心率少于所期望值，且與基礎(chǔ)狀態(tài)或病因有關(guān)）；2、第一階段ABCD：評(píng)估ABC；保證氣道通暢（用非插管方式），確保監(jiān)護(hù)儀除顫器是可用的；評(píng)估判斷下一步ABC（是否需插管？）；3

37、、第二階段ABCD：給氧建立靜脈通道監(jiān)測(cè)補(bǔ)液；生命體征，脈搏氧飽和度，測(cè)血壓；復(fù)查12導(dǎo)聯(lián)心電圖；復(fù)查胸部光片；找出有疑點(diǎn)的病史；找出有疑點(diǎn)的體格檢查；找出病因（鑒別診斷）。4、判斷有無因心動(dòng)過緩引起的嚴(yán)重癥狀或體征：有判斷有無度型或度房室傳導(dǎo)阻滯：無，則進(jìn)一步觀察；有，則準(zhǔn)備體外起搏；如果癥狀發(fā)展，用體外起搏直至體內(nèi)起搏植入術(shù)；有因心動(dòng)過緩引起的嚴(yán)重癥狀或體征者治療措施如下：阿托品0.5to1.0mg；體外起搏（必要時(shí)）；多巴胺5to20gkgmin；腎上腺素2to10gmin；異丙腎上腺素2to10gmin等。（四）房室阻滯I度房室傳導(dǎo)阻滯診斷、治療度I型房室阻滯與度型房室阻滯診斷、鑒別；

38、心動(dòng)過緩的治療規(guī)范度房室傳導(dǎo)阻滯的診斷、治療？（五）體外心臟起搏的適應(yīng)癥：有血液動(dòng)力學(xué)改變的不穩(wěn)定型心動(dòng)過緩急性心肌梗死伴有：竇房結(jié)功能減退，度型房室阻滯，度房室阻滯伴有癥狀的室性逸搏的心動(dòng)過緩（六）心內(nèi)起搏器的心率1、初級(jí)（原發(fā)的）起搏器：竇房結(jié)率（60100次min）2、脫逸起搏器（Escapepacemakers）：房室結(jié)率（4060次min）；心室率（40次min）3、經(jīng)靜脈心臟起搏器特征：可變輸出以毫安計(jì)；固定模式或按需可變模式；可變的心率裝置；帶敏感指示器；可使你自己熟悉設(shè)備要確定心律失常類型，了解脫逸型，了解起搏細(xì)胞的作用潛能等。八、不穩(wěn)定型心動(dòng)過速（）學(xué)習(xí)目的1、認(rèn)識(shí)不穩(wěn)定型心

39、動(dòng)過速2、認(rèn)識(shí)到其不穩(wěn)定型是由于心動(dòng)過這所致3、能迅速識(shí)別特殊的心律4、遵循心動(dòng)過速和心臟電復(fù)律的規(guī)則5、正確實(shí)施同步心臟電復(fù)律6、提供心臟電復(fù)律后的治療和監(jiān)護(hù)（二）病例介紹患者，女，45歲，主訴：心悸，呼吸困難，胸部壓榨感，極度虛弱，覺得“我好象快要暈倒了”。EKG如下：（三）特殊心動(dòng)過速分類1、房顫房撲2、窄QRS波心動(dòng)過速：一陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速（PSVT）一交界性心動(dòng)過速一多源性房性或異位房性心動(dòng)過速3、未知類型的寬QRS波型心動(dòng)過速：一非特殊的寬QRS心動(dòng)過速一室上性心動(dòng)過速的迷走性傳導(dǎo)4、室性心動(dòng)過速：一穩(wěn)定的單源性室速一穩(wěn)定的多源性室速（基線QT間期正常）一穩(wěn)定的多源性室速（基線

40、QT間期延長(zhǎng)）（四）學(xué)會(huì)如何去做1、使用除顫器監(jiān)護(hù)儀用于電除顫和心臟電復(fù)律2、通過導(dǎo)聯(lián)或電極手柄監(jiān)測(cè)心律3、能解釋“除顫”和“電復(fù)律”4、開、關(guān)除顫器監(jiān)護(hù)儀或心臟電復(fù)律方式5、連接監(jiān)護(hù)儀導(dǎo)聯(lián)，并設(shè)置在導(dǎo)聯(lián)6、確認(rèn)設(shè)備處于同步模式7、從同步心臟電復(fù)律轉(zhuǎn)換到非同步除顫8、理解心臟電復(fù)律后護(hù)理的主要內(nèi)容：吸氧，建立靜脈通道，監(jiān)護(hù)，抗心律失常藥物應(yīng)用。（五）心臟電復(fù)律立即心臟電復(fù)律指征：伴有與心動(dòng)過速有關(guān)的嚴(yán)重癥狀和體征的患者。（六）竇性心動(dòng)過速癥狀和治療：疼痛一止痛劑焦慮一鎮(zhèn)靜劑心肌過度興奮一一阻滯劑低血容量一補(bǔ)充血容量（七）室上性心律失常1、伴有血液動(dòng)力血損害的房撲與房顫：迅速恢復(fù)正常的竇性心律同

41、步直流心臟電復(fù)律或迅速心房起搏如果有低血壓或左心室衰竭，避免使用異搏定2、有血液動(dòng)力學(xué)損害的陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速：同步心臟電復(fù)律（八）室性心動(dòng)過速不穩(wěn)定型者：同步心臟電復(fù)律，電復(fù)律后用抗心律失常藥。（九）房顫房撲治療1、如果在進(jìn)一步受損害（栓塞）以前心率能被控制，可考慮抗心律失常藥治療：一腎上腺素阻滯劑硫氮卓酮異搏定狄高辛普魯卡因酰胺（并不用于控制心率；僅用于預(yù)防復(fù)發(fā)）奎尼?。ú⒉挥糜诳刂菩穆剩粌H用于預(yù)防復(fù)發(fā)）2、同步心臟電復(fù)律的適應(yīng)癥：有與心動(dòng)過速有關(guān)的任何不穩(wěn)定狀態(tài)，如：胸痛、急性心肌梗死、氣急、肺水腫充血性心力衰竭、意識(shí)減退、低血壓、休克等。（十）同步心臟電復(fù)律1、步驟將監(jiān)測(cè)導(dǎo)聯(lián)連接到病

42、人身上在手柄上涂導(dǎo)電材料打開除顫器按同步鍵在屏幕上出現(xiàn)同步信號(hào)選擇能量水平將除顫器手柄放在病人胸前，并加壓（如有必要）除顫器充電示“讓開！”，檢查你自己，檢查病人，檢查床/擔(dān)架。同時(shí)按壓兩個(gè)手柄直至能量釋放2、能量選擇陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速：50J，100J，200J，300J，360J單源室速：100J，200J，300J，360J多源性室速（治療同室顫）：200J，200300J，360J房顫房撲：100J，200J，300J，360J3、可適當(dāng)在術(shù)前給予鎮(zhèn)靜藥和止痛藥鎮(zhèn)靜藥：安定、咪達(dá)唑侖、巴比妥類、甲芐咪酷、氯胺酮、甲己炔巴比妥止痛藥：?jiǎn)岱取⒎姨?、度冷丁九、穩(wěn)定型心動(dòng)過速（）概述第一步

43、：判斷病情第二步：判斷心律失常種類第三步：治療心律失常（二）初期治療先給予氧氣；開放靜脈；連接監(jiān)護(hù)儀，盡早心電監(jiān)護(hù)；連接12導(dǎo)聯(lián)心電圖，盡早做全套心電圖；連接移動(dòng)胸部X線機(jī)，拍胸片。（三）第一步病人病情是否穩(wěn)定？病人是否有如下嚴(yán)重的癥狀和體征？胸痛（缺血性？急性冠脈綜合癥？）呼吸短促（肺部聽診“濕羅音”？可能慢性心衰？）低血壓（體位性？眩暈？頭昏？）意識(shí)欠清（腦缺血？）臨床休克（濕冷？外周血管收縮？其原因？程度？）這些癥狀和體征可以解釋心率加快嗎？（四）第二步確定為心律失常后，可行鑒別并分為如下4種類型的快速心律失常：l、房顫房撲2、窄QRS波快速心律失常3、穩(wěn)定的寬QRS波快速心律失常（通常

44、未知進(jìn)一步類型）4、穩(wěn)定單源性室速和或多源性室速（五）房顫房撲l、你在診斷房顫房撲時(shí)必須考慮四個(gè)臨床特征，即房顫診斷后的臨床思考要點(diǎn)；病人臨床表現(xiàn)穩(wěn)定嗎？心功能是否降低？是否有預(yù)激綜合癥存在？房顫持續(xù)存在是48h，還是48h？2、房顫治療要點(diǎn)，即治療上要考慮的4點(diǎn)：不穩(wěn)定型病人要立即治療控制心率轉(zhuǎn)變節(jié)律如果有必要，給予抗凝劑3、房撲可參照房顫診治。（六）窄QRS波快速心律失常1、建立有效的診斷：連接12導(dǎo)聯(lián)心電圖收集臨床信息實(shí)施迷走神經(jīng)按摩刺激方法給予腺苷，即可作為治療藥物，也可作為診斷的驗(yàn)證。2、診斷種類異位房性心動(dòng)過速多源性心動(dòng)過速陣發(fā)性室上速（PSVT）3、考慮的治療：嘗試治療兼診斷方法

45、：刺激迷走神經(jīng)、給予腺苷。病人心功能是減弱還是正常？交界性心動(dòng)過速：受體阻滯劑可能有效陣發(fā)性室上速：電復(fù)律對(duì)折返性心動(dòng)過速有效異位或多源性房性心動(dòng)過速：受體阻滯劑可能有效（七）穩(wěn)定的寬QRS波快速心律失常（未知類型）努力建立特殊的診斷方法，以進(jìn)一步診斷：12導(dǎo)聯(lián)心電圖食道導(dǎo)聯(lián)心電圖其它臨床信息證實(shí)為室上速未知類型的寬QRS波快速心律失常證實(shí)為穩(wěn)定型室速室性快速心律失常？有異常傳導(dǎo)的室上性快速心律失常？（八）穩(wěn)定的單源性室速多源性室速l、單源性室速：心功能降低嗎？不降低：普魯卡因酰胺降低：胺碘酮或利多卡因或同步電復(fù)律2、多源性室速：QT間期延長(zhǎng)嗎？正常：治療缺血，糾正電解質(zhì)（如果心功能降低，用胺

46、碘酮或利多卡因）延長(zhǎng)：糾正電解質(zhì)：鎂，超速起搏，異丙腎上腺素，地侖丁，利多卡因3、初期治療給予氧氣開放靜脈通過連接監(jiān)護(hù)儀，盡早心電監(jiān)護(hù)12導(dǎo)聯(lián)心電圖移動(dòng)胸部X線機(jī)拍片十、急性缺血性中風(fēng)（）總的學(xué)習(xí)目的1、認(rèn)識(shí)中風(fēng)的癥狀和體征2、討論院前急救的處理原則和急診室治療3、了解選擇合適嚴(yán)重缺血性中風(fēng)病人進(jìn)行溶栓治療的可能性（二）第一階段：院前l(fā)、學(xué)習(xí)目的：認(rèn)識(shí)中風(fēng)的癥狀和體征中風(fēng)的臨床評(píng)分，既可以參考Cincinnati院前中風(fēng)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，也可以參考LosAngeles院前中風(fēng)篩選標(biāo)準(zhǔn)，或其它標(biāo)準(zhǔn)。認(rèn)識(shí)快速轉(zhuǎn)送到急診室的重要性認(rèn)識(shí)在送達(dá)之前通知急診室的重要性知道缺血性中風(fēng)和出血性中風(fēng)的鑒別2、病例介紹6

47、：30PM你和另一位急救員接到通知，有一位婦女在商店發(fā)生暈厥，6：35PM你到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)看見一位婦女坐在椅子上，她神志模糊，但是能用語言應(yīng)答。3、建立診斷與鑒別診斷最初的生命體征、臨床癥狀和病史如下：氣道通暢，周圍空氣流通良好；正常的心率，心律規(guī)則，正常的心臟灌注；沒有缺血性胸痛；說話口齒不清；主訴右側(cè)肢體麻木，無力；有高血壓史，血壓控制差。考慮導(dǎo)致暈厥和神經(jīng)缺損的原因：出血性中風(fēng)；缺血性中風(fēng)；顱腦頸部外傷；高血壓腦?。伙B內(nèi)腫塊；腦膜炎腦炎；癲癇發(fā)作；偏頭痛；代謝等原因（包括低血糖，高血糖，藥物過量）。進(jìn)一步詢問，婦女的女兒回答：在商店里母親感覺很好。但是，突然她的手臂感覺異樣，突然癱倒在地上，沒

48、有喪失意識(shí)，沒有頭部外傷。她以往從不說頭痛，沒有急性病征史，無癲癇、糖尿病、心臟病和心悸史。4、Cincinnati院前中風(fēng)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)3個(gè)特點(diǎn)：面癱（要求病人露齒或笑）；手臂變化（要求病人伸臂，手掌下垂，眼睛閉合）；說話口齒不清或失語（讓病人說話）。在商店里檢查發(fā)現(xiàn)問題：病人右側(cè)面癱，右側(cè)手臂無力，口齒不清。女兒的回答：母親的病癥在呼救之前發(fā)展很快，她不能確定發(fā)病時(shí)間。后盡量回憶起：她和她的母親走過一家電器商店，她的母親停下來看當(dāng)?shù)仉娨曁鞖忸A(yù)報(bào)節(jié)目，天氣預(yù)報(bào)總在620pm播放。5、院前對(duì)中風(fēng)病人采取的關(guān)鍵措施：估計(jì)和維護(hù)心肺功能；分析和維持血糖；評(píng)估和維護(hù)供氧和通氣；分析神經(jīng)系統(tǒng)功能；明確癥狀開

49、始時(shí)間；確定必要的醫(yī)療信息；快速送到急診室；之前快速通知急診室。6、病例繼續(xù)：6：45PMEMS聯(lián)系急診室，示：63歲的婦女突然在商店里暈厥，可能是中風(fēng)：右側(cè)面癱，右側(cè)手臂無力，口齒不清，生命體征：BP：198120mmHg，氣道通暢，請(qǐng)將信息通知急診室的有關(guān)醫(yī)生和護(hù)士，并通知CT室、神經(jīng)科醫(yī)生。700PMEMS到達(dá)急診室，護(hù)士等在門口，病人被安排在重癥治療室（ICU），護(hù)士通知溶栓治療的醫(yī)生。7、急性中風(fēng)診療規(guī)范：估計(jì)到醫(yī)院時(shí)間10min：檢查生命體征；鼻導(dǎo)管吸氧；開通靜脈，抽取血樣；檢查血糖；12導(dǎo)聯(lián)心電圖，檢查心律；常規(guī)神經(jīng)系統(tǒng)檢查；尋求會(huì)診：神經(jīng)科，放射科，CT。估計(jì)到醫(yī)院時(shí)間25mi

50、n：了解病史；建立溶栓等基礎(chǔ)準(zhǔn)備（3h內(nèi)溶栓治療）；體檢：神經(jīng)系統(tǒng)檢查：判定意識(shí)程度（GlasgowComaScale）、判定中風(fēng)嚴(yán)重程度（NIHStrokeScaleorHuntandHessScale）；CT檢查（到醫(yī)院后25min內(nèi)）；讀CT片子（到醫(yī)院后45min內(nèi)）；頸椎側(cè)位片（如果病人昏迷或有外傷史）。（三）第二階段：急診室l、學(xué)習(xí)目的通過這段學(xué)習(xí)將要討論：對(duì)中風(fēng)病人快速分類和盡早CT檢查使用NIHSS標(biāo)準(zhǔn)在中風(fēng)病人中確定高血壓病治療出血性中風(fēng)和缺血性中風(fēng)的臨床鑒別出血性中風(fēng)和缺血性中風(fēng)的不同治療方法2、中風(fēng)病人按如下時(shí)間標(biāo)準(zhǔn)處理，有可能被溶栓治療現(xiàn)場(chǎng)醫(yī)生第一次見到病人10min現(xiàn)場(chǎng)CT結(jié)束25min現(xiàn)場(chǎng)CT報(bào)告45min現(xiàn)場(chǎng)溶栓治療開始60min神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生檢查15min神經(jīng)外科醫(yī)生檢查2h內(nèi)床旁監(jiān)護(hù)3h內(nèi)3、在前10min迅速全面評(píng)估、處理：判斷ABC，生命體征常規(guī)鼻導(dǎo)管吸氧開通靜脈，抽取血樣本12導(dǎo)聯(lián)心電圖，檢查心率，監(jiān)護(hù)檢查血糖通知中風(fēng)醫(yī)療組會(huì)診：神經(jīng)科，放射科，CT室常規(guī)神經(jīng)系統(tǒng)檢查4、迅速神經(jīng)系統(tǒng)評(píng)估在前25min：詢問病人病史首先出現(xiàn)的癥狀，溶栓治療要求在癥狀出現(xiàn)后3小時(shí)內(nèi)。體格檢查：確定意識(shí)情況；神經(jīng)科檢查；確定中風(fēng)嚴(yán)重程度。要求緊急CT檢查，現(xiàn)場(chǎng)CT檢查在25min內(nèi)；讀CT報(bào)告在45min內(nèi)；完成頸椎側(cè)位線檢查（如果