顱腦損傷患者的護(hù)理-PPT課件 (2)

1、顱腦損傷患者的護(hù)理中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)外科國寧教學(xué)目的了解：顱腦損傷的分類123 運(yùn)用護(hù)理程序，制定護(hù)理計劃4熟悉：顱腦損傷患者意識、瞳孔、肌力的評估掌握: 顱腦損傷患者病情觀察的重點(diǎn)課前思考患者：王xx，男性，33歲。于2014年7月10日車禍致“重型顱腦損傷”；當(dāng)時在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行血腫清除去骨瓣減壓術(shù)。術(shù)后第二天出現(xiàn)呼吸困難痰多予行氣管切開術(shù)。于8月23日進(jìn)一步治療轉(zhuǎn)入我科。請問病人病情觀察及護(hù)理包括哪幾方面內(nèi)容？顱腦損傷定義：常見外科急癥，發(fā)生率在全身各部位損傷中占第2位，病死率、致殘率居首。見于交通、工礦事故、高處墜落、跌倒、銳器或鈍器打擊頭部所致。分類：頭皮損傷（scalp inju

2、ry) 顱骨損傷(skull injury ) 腦損傷(brain injury)頭皮的分層皮膚 具有豐富的血管皮下組織 內(nèi)有血管、神經(jīng)穿行帽狀腱膜 與皮膚連接緊密，與骨膜連接疏松帽狀腱膜下層 位于帽狀腱膜與骨膜之間的疏松結(jié)締組織，導(dǎo)血管與顱內(nèi)靜脈竇相通，是顱內(nèi)感染和靜脈竇血栓途徑骨膜 由致密結(jié)締組織構(gòu)成，骨縫處連接緊密，余貼附疏松，骨膜下血腫易局限顱 骨分為顱蓋和顱底兩部分顱蓋：由內(nèi)、外骨板和板障構(gòu)成。內(nèi)、外骨板有骨膜覆蓋，內(nèi)骨膜也是硬腦膜外層，在顱骨的穹隆部，內(nèi)骨膜與顱骨板結(jié)合不緊密，故顱頂骨折時易形成硬膜外血腫顱底：被蝶骨嵴和巖骨嵴分為顱前窩、顱中窩和顱后窩。顱骨的氣竇緊貼顱底，顱底骨折

3、時相鄰 硬腦膜常被撕裂，形成CSF漏 顱內(nèi)感染Company Logo 頭皮血腫（scalp hematoma）按血腫部位分類 皮下血腫（subcutaneous hematoma） 帽狀腱膜下血腫（subgaleal hematoma） 骨膜下血腫（subperiosteal hematoma）共同表現(xiàn)：局部隆起、疼痛、觸痛處理： 1. 血腫小，早期冷敷，2448后改熱敷 2. 血腫較大，穿刺抽血、加壓包扎 3. 發(fā)生感染，切開引流、抗感染*皮下血腫帽狀腱膜下血腫骨膜下血腫頭皮血腫（scalp hematoma）一、病因：多為鈍器傷二、癥狀、體征：皮下血腫：體積小，張力高、疼痛明顯。帽狀腱膜

4、下血腫：血腫波動明顯，疼痛較輕。骨膜下血腫：疼痛顯著，血腫局限。三、輔助檢查：X-ray四、處理原則：較小血腫1-2周內(nèi)自行吸收。 較大血腫：分次穿刺抽吸后加壓包扎 有感染的血腫：切開引流頭皮血腫（scalp hematoma）護(hù)理問題：1、疼痛2、潛在并發(fā)癥： 感染、出血性休克 護(hù)理要點(diǎn)：1、觀察血腫部位及波動情況。2、早期予冷敷減輕出血、疼痛；24-48h后改熱敷，促進(jìn)吸收。3、預(yù)防并發(fā)癥：觀察意識、生命體征。4、帽狀腱膜下血腫者注意觀察病人血壓、皮膚粘膜、血常規(guī)檢查。5、減輕病人焦慮、緊張心理。頭皮裂傷（scalp laceration） 一、病因：多為銳器或鈍器打擊所致二、癥狀、體征：

5、 頭皮血管豐富，出血較多，可引起出血性休克三、處理原則：局部壓迫止血。 爭取在24h進(jìn)行清創(chuàng)縫合。 抗感染、注射TAT。頭皮裂傷主要護(hù)理問題：*疼痛*潛在并發(fā)癥：感染、 休克*自我形象紊亂護(hù)理要點(diǎn)：1、急救:加壓包扎。2、協(xié)助進(jìn)行清創(chuàng)縫合術(shù)。3、嚴(yán)密觀察生命體征，防失血性休克。4、抗感染、注射TAT。5、止痛。6、減輕病人焦慮、緊張心理。頭皮撕脫傷（scalp avulsion） 一、病因：多因發(fā)辮受機(jī)械力牽拉，使大塊頭皮自帽狀腱膜下層或連同骨膜一并撕裂。二、癥狀、體征： 顱骨裸露，劇烈疼痛及大量失血、休克。 三、處理原則： 1、加壓包扎止血，防治休克。 2、保留撕脫頭皮，爭取6-8h內(nèi)清創(chuàng)做

6、頭皮瓣復(fù)位再植或自體皮移植。頭皮撕脫傷頭皮撕脫傷主要護(hù)理問題：*疼痛*潛在并發(fā)癥：感染、休克*自我形象紊亂護(hù)理要點(diǎn)：1、急救：無菌敷料覆蓋創(chuàng)面，加壓包扎，保護(hù)撕脫頭皮，避免感染。2、撕脫頭皮的處理。3、爭取6h內(nèi)清創(chuàng)后再植。4、嚴(yán)密觀察生命體征。5、抗感染、注射TAT。6、止痛藥。第三節(jié)：顱骨骨折 （skull fracture）Company Logo顱骨骨折（skull fracture）解剖學(xué)基礎(chǔ)顱骨顱蓋骨、顱底骨顱蓋骨外板、內(nèi)板、板障， 外骨膜、內(nèi)硬脊膜外層骨孔、裂隙腦神經(jīng)、血管 氣竇額竇、篩竇、蝶竇、乳突氣房 顱骨骨折（分類）按骨折部位：顱蓋骨折、顱底骨折按骨折形態(tài)：線性骨折、凹陷性

7、骨折是否與外界相通：開放性骨折 閉合性骨折顱骨骨折骨折機(jī)制：外力打擊，顱腔變形臨床表現(xiàn)：1、顱蓋骨折：線性骨折： 局部壓痛、腫脹 凹陷性骨折：可捫及局限性下陷區(qū)，骨折片 損傷腦重要功能區(qū)，出現(xiàn)偏 癱、失語、癲癇等2、顱底骨折：CSF漏，開放性骨折顱底骨折的臨床表現(xiàn) 顱前窩骨折 “熊貓眼”，口鼻腔流出血性CSF，嗅覺、視力障礙(, )。顱中窩骨折 CSF鼻漏、耳漏，聽力障礙，耳后遲發(fā)性淤斑(Battle征）(,)。顱后窩骨折 頸部肌肉腫脹，咽喉部、乳突區(qū)皮下遲發(fā)性淤斑。顱腦損傷的分類熊貓眼，鼻漏顱前窩顱中窩顱后窩耳漏或鼻漏，乳突區(qū)（Battle氏征）無漏，Battle氏征Identity顱底骨折

8、 顱前窩骨折顱底骨折的臨床表現(xiàn) 骨折部位 腦脊液漏 瘀斑部位 可能累及的腦神經(jīng) 顱前窩 鼻漏 眼眶球結(jié)膜下 嗅、視神經(jīng) 顱中窩 鼻或耳漏 乳突區(qū)（Battle氏征) 面、聽神經(jīng) 顱后窩 無 乳突部咽后壁 第對腦神經(jīng) 顱骨骨折輔助檢查：X-ray、CT處理原則：1、單純線性骨折：無需特殊處理2、凹陷性骨折：顱內(nèi)壓增高，中線結(jié)構(gòu)移位 壓迫重要部位引起神經(jīng)功能障礙 凹陷深度超過1cm 開放性粉碎性凹陷骨折 以上4種情況需手術(shù)治療 3、顱底骨折：抗感染、TAT，4周以上CSF漏未停止， 手術(shù)修補(bǔ)硬腦膜；骨折片壓迫視神經(jīng)盡早手術(shù)減壓。顱底骨折護(hù)理問題：1、有感染的危險2、潛在并發(fā)癥： 顱內(nèi)出血、 顱內(nèi)壓

9、增高、 顱內(nèi)低壓綜合征護(hù)理要點(diǎn)：1、病情觀察：明確有無CSF漏；估計漏出CSF的量；有無顱內(nèi)繼發(fā)性損傷；注意顱內(nèi)低壓綜合征。2、預(yù)防顱內(nèi)感染：2.1 絕對臥床休息，注意觀察頭痛、體溫2.2 指導(dǎo)正確臥位：半坐臥位，鼻漏、耳漏。2.3 保持外耳道、口鼻腔清潔，Bid2.4 禁止手掏、填塞鼻腔和耳道，盡量減少用力咳嗽、打噴嚏等動作。2.5 禁止經(jīng)鼻插胃管、吸痰，鼻腔、外耳道禁止沖洗、滴藥；禁做腰穿。2.6多食蔬菜水果，多飲水，保持大小便通暢，勿用力排便。2.7抗感染、注射TAT。雙暈癥滲血漏液 第四節(jié)：腦損傷 （brain injury）概 述一、病因和分類根據(jù)腦損傷病理改變先后： 原發(fā)性、繼發(fā)性

10、根據(jù)受傷后腦組織是否與外界相通： 開放性、閉合性二、損傷機(jī)制： 多種應(yīng)力作用的結(jié)果(加速、減速運(yùn)動）直接受力對沖傷頭運(yùn)動方向腦運(yùn)動方向暴力慣性力腦損傷機(jī)制損傷機(jī)制：接觸力、慣性力、 對沖傷易發(fā)生在額極顳極及其底面腦震蕩（無神經(jīng)系統(tǒng)損傷）腦挫裂傷（腦挫傷和腦裂傷）小腦幕切跡疝枕骨大孔疝開放性閉合性火器非火器-顱內(nèi)血腫硬腦膜外血腫硬腦膜下血腫腦內(nèi)血腫顱內(nèi)壓增高急性腦疝腦損傷（cerebral injury ）腦損傷原發(fā)性繼發(fā)性-腦水腫Company Logo指暴力引起的一過性腦功能障礙腦震蕩（cerebral concussion）1. 臨床表現(xiàn) 短暫意識障礙（一般30分鐘） 逆行性遺忘（retr

11、ograde amnesia） 神經(jīng)體征正常2.輔助檢查：無骨折、腰穿壓力正常、CT無異常3.處理原則與護(hù)理 臥床休息1-2周，可恢復(fù) 對癥治療鎮(zhèn)靜、止痛、止嘔、觀察腦震蕩護(hù)理問題：*焦慮*頭痛*潛在并發(fā)癥 腦震蕩后遺癥護(hù)理要點(diǎn)：1、最好臥床休息714天，盡量減少外界刺激。2、減少腦力活動。3、做好解釋，消除病人的畏懼心理。4、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛。5、觀察、隨診。6、健康宣教：加強(qiáng)營養(yǎng)Company Logo腦組織器質(zhì)性損傷 挫裂.出血.水腫.壞死.瘢痕腦挫裂傷（cerebral contusion and laceration）1. 臨床表現(xiàn) 意識障礙昏迷30分鐘 局灶癥狀與體征： 單癱、偏癱、抽搐

12、、運(yùn)動/感覺性失語 （依損傷的部位和程度不同而異） 嗅覺 視覺 聽力、 斜視 、面癱 頭痛、嘔吐 顱內(nèi)高壓與腦疝：三主征、生命體征改變 瞳孔進(jìn)行性散大、錐體束征CT：傷灶內(nèi)高密度出血灶影腦干損傷 是腦挫裂傷中最嚴(yán)重的特殊類型癥狀、體征：*中腦損傷：意識障礙，瞳孔時大時小，去大腦強(qiáng)直。*橋腦損傷：意識障礙，瞳孔極度縮小，角膜反射消失，呼吸節(jié)律不等或抽泣樣呼吸。*延髓損傷：呼吸抑制和循環(huán)紊亂，呼吸緩慢、間斷。體溫調(diào)節(jié)失衡：高熱Company Logo處理原則 非手術(shù)治療為主，防治腦水腫手術(shù)治療：非手術(shù)治療無效、顱內(nèi)壓增高明顯、出現(xiàn)腦疝跡 象及時手術(shù)手術(shù)方式：去骨板減壓術(shù)、腦挫裂傷灶清除、額極或顳極

13、 切除、 顳肌下減壓術(shù)腦挫裂傷（cerebral contusion and laceration）腦挫裂傷輔助檢查：CT是首選，了解部位、范圍及腦水腫的程度、腦受壓及中線移位等情況處理原則：以非手術(shù)治療為主。1、一般處理：臥床休息，床頭抬高15-30度。保持呼吸道通暢營養(yǎng)支持，維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡抗菌素對癥：鎮(zhèn)靜、止痛、抗癲癇等，防墜床嚴(yán)密觀察病情2、防治腦水腫： 脫水、激素，吸氧、限制液體入量，冬眠療法。3、促進(jìn)腦功能恢復(fù)：營養(yǎng)神經(jīng)藥物腦挫裂傷護(hù)理評估：*健康史和相關(guān)因素1、受傷史和現(xiàn)場情況：受傷時間、致傷原因、注意了解暴力的性質(zhì)、大小、方向、著力點(diǎn)，傷后有無意識障礙，其程度及持續(xù)時間

14、，有無逆行性遺忘，有無頭痛、嘔吐、抽搐、癱瘓，現(xiàn)場急救情況。 2、既往史*身體狀況1、局部：頭部有無破損、出血2、全身：意識、瞳孔、生命體征及神經(jīng)系統(tǒng)體征3、輔助檢查: X線、CT、MRI結(jié)果*心理和社會支持狀況現(xiàn)場急救保持呼吸道通暢： 側(cè)臥、清除嘔吐物/血塊，放置口咽通氣管，吸氧 。妥善處理傷口： 頭皮損傷加壓包扎，開放性損傷剪短頭發(fā)，傷口不沖洗、不用藥，外露腦組織周圍消毒紗布卷保護(hù)，外加干紗布包扎、免受壓，插入顱內(nèi)致傷物勿拔出?？剐菘耍鹤⒁夂喜脚P、保暖、吸氧、擴(kuò)容。做好病情記錄。 查 體 局部：頭顱、五官及顱頸部。全身：注意有無合并傷：*高位頸髓損傷四肢癱瘓、呼吸困難和血壓下降。*胸

15、部創(chuàng)傷呼吸窘迫、肋骨骨折，血?dú)庑亍⑵は履戆l(fā)音。*四肢骨折局部畸形、壓痛*骨盆骨折擠壓骨盆疼痛明顯*腹部創(chuàng)傷以實(shí)質(zhì)性臟器破裂內(nèi)出血為主腦挫裂傷護(hù)理問題：*清理呼吸道無效：與腦損傷后意識不清有關(guān)*營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 與損傷后高代謝、高熱有關(guān)*有廢用綜合征的危險：與肢體功能障礙、長期臥床有關(guān)*潛在并發(fā)癥：顱內(nèi)壓增高、腦疝、SAH、癲癇發(fā)作、消化道出血護(hù)理目標(biāo)腦挫裂傷的護(hù)理保持呼吸道通暢加強(qiáng)營養(yǎng)并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理消除腦水腫，預(yù)防和處理顱內(nèi)壓增高和腦疝其他并發(fā)癥的觀察與護(hù)理腦挫裂傷的護(hù)理保持呼吸道通暢：1、側(cè)臥位，抬高床頭15-30度。2、及時清除呼吸道道分泌物。3、開放氣道，使用口咽通氣管，長時

16、間昏迷、氣道分泌物多宜及早氣管切開。4、氣管插管、氣管切開病人的護(hù)理。5、預(yù)防感染。氣管切開護(hù)理更換切口敷料qd清潔氣管內(nèi)套q4h消毒氣管內(nèi)套q8h吸痰q2h或prn氣管內(nèi)滴化痰藥q2h或prn更換治療托及吸痰用物qd口腔護(hù)理bid清倒痰液及清潔吸痰機(jī)qd或必要時腦挫裂傷的護(hù)理加強(qiáng)營養(yǎng)：*腸內(nèi)、腸外營養(yǎng)。*定期評估病人營養(yǎng)狀況。并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理：*壓瘡*泌尿道感染*肺部感染*暴露性角膜炎*廢用綜合征腦挫裂傷的護(hù)理消除腦水腫，預(yù)防和處理顱內(nèi)壓增高和腦疝1、體位：抬高床頭15-30度。2、病情觀察與記錄*意識*生命體征*神經(jīng)系統(tǒng)病征：瞳孔、肢體活動*其它：CSF漏，嘔吐物3、對抗腦水腫4、避免造

17、成顱內(nèi)壓驟然增高的因素5、引流管的護(hù)理腦室引流管的護(hù)理引流管接引流袋懸掛于床頭，高度1015cm；控制引流速度，防止顱內(nèi)壓驟然下降；控制引流量，每天不超過500ml；觀察腦脊液性狀；保持引流通暢，注意無菌操作；記錄引流量；拔管：術(shù)后34天考慮拔管，注意意識、瞳孔情況及有無頭痛、嘔吐、傷口有無滲液等；出現(xiàn)特殊情況（如脫出、堵塞）的處理。躁動的護(hù)理原因：腦水腫、血腫引起的顱內(nèi)高壓呼吸道不暢尿潴留便秘體位不適太冷或太熱針對原因?qū)ΠY處理，并注意安全保護(hù)，應(yīng)加床欄及專人看護(hù)，并適當(dāng)予以約束，必要時使用鎮(zhèn)靜藥物癲癇護(hù)理 安全護(hù)理：抗癲癇治療：保持病房安靜；按時按量進(jìn)餐；囑患者勿使用耳機(jī)及充電器，以免誘發(fā)癲

18、癇發(fā)作；了解患者的心理狀態(tài)，做好心理護(hù)理。腦挫裂傷的護(hù)理其他并發(fā)癥的觀察與護(hù)理SAH：表現(xiàn)：頭痛、發(fā)熱、頸強(qiáng)直 處理：腰穿放血性腦脊液外傷性癲癇：苯妥英鈉、地西泮消化道出血：創(chuàng)傷應(yīng)激和使用大量皮質(zhì)激素引起 處理：停用激素，補(bǔ)充血容量，使用止血 藥和減少胃酸分泌的藥物腦挫裂傷的護(hù)理健康教育：心理指導(dǎo)抗癲癇藥物的使用康復(fù)訓(xùn)練意識的觀察清醒：定向力正常、合作、對答切題。嗜睡：能叫醒，可正確回答問題，但又迅速入睡、瞳孔角膜及吞咽反射存在。模糊：對刺激反應(yīng)遲鈍，呼之能應(yīng)答，但不能正確回答問題、間中可有亂語或煩躁不安、各種深淺反射均存在。淺昏迷：不能叫醒及回答問題，對痛刺激有反應(yīng)，如壓迫眶上神經(jīng)可出現(xiàn)痛苦

19、表情，常有躁動、淺反射減弱。深昏迷：各種深淺反射均消失，出現(xiàn)尿潴留。格拉斯哥昏迷評分（Glasgow Coma Scale ,GCS） 睜眼反應(yīng) 言語反應(yīng) 運(yùn)動反應(yīng) _正常睜眼 4 回答正確 5 遵命動作 6呼喚睜眼 3 回答錯誤 4 刺痛定位 5刺激睜眼 2 含混不清 3 躲避刺痛 4無反應(yīng) 1 唯有聲嘆 2 刺痛肢曲 3 無反應(yīng) 1 刺痛肢伸 無反應(yīng) 1 _ 輕型：1315分；中型：912分；重型： 40mmHg (5.3 Kpa)一般20mmHg作為需要采取降低顱內(nèi)壓處理的界限 顱內(nèi)壓與腦血流、腦灌注壓CPP =平均動脈壓(MAP) 顱內(nèi)壓（ICP）腦血流量(CBF) =腦灌注壓（CPP）/血管阻力(CVR)CPP正常值：70-90mmHgCPP60mmHg，提示腦血流灌注不足CPP40mmHg時，腦血管自動調(diào)節(jié)功能失效ICP升