胸痛鑒別診斷及處理(ppt)課件

1、胸痛鑒別診斷及處理(ppt)（優(yōu)選）胸痛鑒別診斷及處理 診斷胸痛的主要目的有兩個(gè):首先是快速識(shí)別高?；颊甙毙怨?狀動(dòng)脈綜合征(ACS) 、主動(dòng)脈夾層、 肺栓塞、張力性氣胸、心包炎致心臟 壓塞及食管損傷等其次是排除低?；颊咝赝纯傉撔赝丛\斷、鑒別診斷及處理胸痛胸痛總論急性冠脈綜合征主動(dòng)脈夾層胸壁的神經(jīng)、肌肉、骨骼和胸腔內(nèi)的臟器、組織，以及膈肌、膈下部分臟器在炎癥、缺血、外傷、腫瘤、機(jī)械壓迫、理化刺激等因素的作用下，都可以引起胸痛主要病因大體上包括以下幾個(gè)方面:病 因胸痛總論胸腔內(nèi)疾病：心源性胸痛：最常見(jiàn)的是缺血性心臟病引起的ACS占急性胸痛的大部分其次是急性纖維素性心包炎病 因胸痛總論非心源性

2、胸痛: 胸腔內(nèi)除心臟外的其他器官結(jié)構(gòu)包括肺臟、氣管、大血管、縱隔、食管、胸膜等,在病理狀態(tài)下都可以引起胸痛病 因胸痛總論主動(dòng)脈病變: 主動(dòng)脈夾層肺部疾病: 如急性肺栓塞、張力性氣胸、肺癌、大葉性肺炎和嚴(yán)重的肺動(dòng)脈高壓等胸膜疾病: 包括急性胸膜炎、胸膜間皮瘤、肺癌累及胸膜食管疾病: 反流性食管炎、食管賁門失弛緩癥、食管下段黏膜撕裂縱隔病變: 縱隔氣腫、縱隔內(nèi)占位病變都可出現(xiàn)胸痛病 因胸痛總論胸壁組織病變:構(gòu)成胸壁的皮膚、肌肉、肋骨、肋軟骨,以及分布在胸壁的肋間神經(jīng)出現(xiàn)炎癥、損傷或感染時(shí), 都可以引起胸痛。共同的特點(diǎn),病變局部常有明顯的壓痛病 因胸痛總論膈下臟器的病變：胃、十二指腸、肝臟、膽囊、胰

3、腺等臟器的病變可以表現(xiàn)為胸腹痛功能性胸痛：在年輕人和更年期女性患者出現(xiàn)的胸痛中，功能性胸痛占有相當(dāng)?shù)谋壤?，常?jiàn)的有心臟神經(jīng)官能癥、過(guò)度通氣綜合征等病 因胸痛總論發(fā)病年齡：青壯年胸痛多考慮結(jié)核性胸膜炎、自發(fā)性氣胸、心肌炎、心肌病、風(fēng)濕性心瓣膜病，40歲以上則須注意心絞痛、心肌梗死和支氣管肺癌臨床表現(xiàn)胸痛總論部位：胸壁疾病所致的胸痛常固定在病變部位, 且局部有壓痛胸壁皮膚的炎癥性病變帶狀皰疹肋軟骨炎臨床表現(xiàn)胸痛總論心絞痛或心肌梗死痛疼多位于胸骨后和心前區(qū)并放射至左前臂主動(dòng)脈夾層疼痛多位于胸背部，向下放射至下腹、腰、雙側(cè)腹股溝、下肢胸膜炎引起的胸痛多在胸側(cè)部食管及縱隔病變所致胸痛多在胸骨后肝膽疾病及

4、膈下膿腫胸痛多在右下胸,向右肩背部放射肺尖部肺癌疼痛多以肩部、腋下為主臨床表現(xiàn)胸痛總論性質(zhì)：胸痛的性質(zhì)可多種多樣,程度可呈劇烈、輕微或隱痛帶狀皰疹呈刀割樣或燒灼樣劇痛食管炎為燒灼痛肋間神經(jīng)痛為陣發(fā)性灼痛或刺痛心絞痛呈絞榨樣痛并有重壓窒息感,心肌梗死時(shí)疼痛更為劇烈并有恐懼、瀕死感臨床表現(xiàn)胸痛總論氣胸在發(fā)病初期有撕裂樣疼痛胸膜炎常呈隱痛、鈍痛和刺痛主動(dòng)脈夾層為突然發(fā)生的胸背部撕裂樣劇痛或錐痛肺梗死亦可突然發(fā)生胸部劇痛或絞痛，常伴呼吸困難、咯血與發(fā)紺臨床表現(xiàn)胸痛總論疼痛持續(xù)時(shí)間：心絞痛發(fā)作時(shí)間短暫,持續(xù)115min不等而心肌梗死疼痛持續(xù)數(shù)小時(shí)平滑肌痙攣或血管狹窄缺血所致的疼痛為陣發(fā)性，而炎癥、腫瘤或

5、梗死所致的疼痛多呈持續(xù)性臨床表現(xiàn)胸痛總論影響疼痛的因素：心絞痛可在勞累或精神緊張時(shí)誘發(fā)，休息或含服硝酸酯類藥物于35 min內(nèi)很快緩解，而心肌梗死所致的胸痛則用上述方法無(wú)效食管疾病多在進(jìn)食時(shí)發(fā)作或加重，服用抗酸劑和促動(dòng)力藥物可減輕或消失胸膜炎或心包炎的胸痛因咳嗽和用力呼吸而加劇臨床表現(xiàn)胸痛總論伴隨癥狀：伴有咳嗽、咳痰和(或) 發(fā)熱,常見(jiàn)于氣管、支氣管和肺部疾病伴有咯血見(jiàn)于肺梗死、支氣管肺癌伴有面色蒼白、大汗、血壓下降或休克時(shí),多見(jiàn)于心肌梗死、主動(dòng)脈夾層、主動(dòng)脈竇瘤破裂和大塊肺梗死臨床表現(xiàn)胸痛總論伴有吞咽困難多提示食管疾病，如返流性食管炎等伴有呼吸困難提示病變累及范圍大，如自發(fā)性氣胸、大葉性肺炎

6、、肺栓塞等當(dāng)胸痛的患者出現(xiàn)明顯的焦慮、抑郁、唉聲嘆氣癥狀時(shí)，應(yīng)想到心臟神經(jīng)官能癥等功能性胸痛的可能臨床表現(xiàn)胸痛總論首先要注意生命體征,包括體溫、呼吸、脈搏、血壓懷疑主動(dòng)脈夾層時(shí)應(yīng)測(cè)四肢血壓，注意頸部有無(wú)血管異常搏動(dòng)，主動(dòng)脈弓部的夾層可以在胸骨上窩出現(xiàn)異常搏動(dòng)頸靜脈充盈或怒張可見(jiàn)于心包壓塞、肺栓塞等引起的急性右心衰必要的體格檢查和輔助檢查胸痛總論氣管有無(wú)偏移是項(xiàng)簡(jiǎn)單有用的體征注意胸廓有無(wú)單側(cè)隆起，有無(wú)皮膚異常，有無(wú)觸痛肺部呼吸音，胸膜摩擦音，心界大小、心音強(qiáng)弱、雜音及心包摩擦音腹部注意壓痛，尤其是劍突下、膽囊區(qū)肺栓塞要檢查下肢有無(wú)腫脹，是否有下肢深靜脈血栓形成的依據(jù)必要的體格檢查和輔助檢查胸痛總

7、論心電圖、心肌酶、肌鈣蛋白是確診心肌梗死的重要手段D2二聚體：急性肺栓塞血?dú)夥治鲂夭縓線B 超幫助判斷肝臟、膽囊和膈下病變心臟超聲、主動(dòng)脈螺旋CT, 主動(dòng)脈夾層冠狀動(dòng)脈造影是診斷冠心病的金標(biāo)準(zhǔn)必要的體格檢查和輔助檢查胸痛總論胸痛患者的處理應(yīng)注意兩個(gè)原則:首先要快速排除最危險(xiǎn)、最緊急的疾?。杭毙孕募」Ｋ?、主動(dòng)脈夾層、肺栓塞、張力性氣胸等對(duì)不能明確診斷的患者應(yīng)留院觀察病情演變 , 獲取詳細(xì)的病史和體征,進(jìn)行有針對(duì)性的輔助檢查處理原則胸痛總論具體處理方法如下: 首先判斷病情的嚴(yán)重程度，生命體征不穩(wěn) 定者立即開(kāi)始治療 生命體征穩(wěn)定者應(yīng)獲取詳細(xì)的病史和體征 同時(shí)進(jìn)行有針對(duì)性的輔助檢查，經(jīng)以上處 理能夠明

8、確病因的患者立即開(kāi)始進(jìn)行有針 對(duì)性的病因治療 對(duì)不能明確病因的，留院觀察至少24 h ,盡 量減少漏診高?；颊咛幚碓瓌t胸痛總論胸痛診斷、鑒別診斷及處理胸痛胸痛總論急性冠脈綜合征主動(dòng)脈夾層急性冠脈綜合癥 急性冠脈綜合征（Acute coronary syndrome, ACS）:在急性心肌梗死病理生理研究取得進(jìn)展的基礎(chǔ)上，重新認(rèn)識(shí)急性心肌梗死的表現(xiàn)形式而提出的新概念 概 念急性冠脈綜合癥 本綜合征包括: 不穩(wěn)定性心絞痛（UA） 無(wú)Q波型急性心肌梗死（NQAMI） Q波型急性心肌梗死（QAMI） 心源性猝死（CSD） 概 念急性冠脈綜合癥概 念心電圖可見(jiàn)ST段抬高、壓低（非Q波心梗及不穩(wěn)定心絞痛）

9、或非特異性的ST-T改變?cè)诔赡耆酥?，ACS幾乎是所有發(fā)生的心源性猝死的原因急性冠脈綜合癥 治療目標(biāo):減少梗死病人的心肌壞死預(yù)防嚴(yán)重不良心臟事件（死亡、非致死性心梗、需要急診血管重建）發(fā)生室顫（VF）時(shí)快速除顫概 念急性冠脈綜合癥ACS的發(fā)病機(jī)制 ACS的病理及病理生理: 共同病理生理基礎(chǔ)是斑塊破裂 急性冠脈綜合癥斑塊破裂脂質(zhì)斑塊表面薄的纖維帽破裂內(nèi)皮下炎癥血流速度、渦流以及血管壁的解剖改變急性冠脈綜合癥穩(wěn)定斑塊不穩(wěn)定斑塊破裂斑塊ACS斑塊的特征急性冠脈綜合癥The “Vulnerable Plaque” Paradigm（易損斑塊的特征）Non-vulnerable plaque (非易損斑塊

10、)fibrous tissue that partially blocks blood flow, but is not likely to cause a clot or cardiac event.纖維組織部分阻塞血流，但不易引起血凝塊及心臟事件Vulnerable Plaque（易損斑塊）with lipid-rich core, thin fibrous cap, inflammation at margins富含脂質(zhì)核、纖維帽薄、邊緣炎癥反應(yīng)明顯，易于破裂急性冠脈綜合癥Ross R. N Engl J Med. 1999;340:115-126.斑塊不穩(wěn)定和血栓形成氧化炎癥內(nèi)皮功能受

11、損動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)展斑塊破裂氧化 LDL-CLDL-C急性冠脈綜合癥不穩(wěn)定性冠狀動(dòng)脈疾病Adventitia（外膜）lipid corelipid core (脂質(zhì)核)血栓 (thrombus)血栓形成，并且伸入管腔和斑塊內(nèi)部急性冠脈綜合癥ACS的主要發(fā)病機(jī)理動(dòng)脈粥樣硬化斑塊-不穩(wěn)定或破裂血栓形成炎癥細(xì)胞少量平滑肌細(xì)胞激活的巨噬細(xì)胞血栓急性冠脈綜合癥ACS的病理生理基礎(chǔ)CK- MB or TroponinTroponin elevated or notAdapted from Michael DaviesAdapted from Michael Davies ACS 無(wú)持續(xù)ST段抬高 ACS

12、伴持續(xù)ST段抬高急性冠脈綜合癥血小板聚集纖維蛋白組織因子巨噬細(xì)胞血流斑塊破裂導(dǎo)致血栓形成急性冠脈綜合癥斑塊破裂栓塞微血管阻塞斑塊破裂與微血管阻塞急性冠脈綜合癥血小板聚集斑塊破裂或表面侵蝕后，血小板發(fā)生粘附、聚集和激活 纖維蛋白和血小板交織形成血栓，激活凝血系統(tǒng)抗血小板制劑，如阿斯匹林、GPIIb/IIIa 受體阻滯制在這一時(shí)期有效；溶栓治療不僅無(wú)效，反而有可能加速血管閉塞的發(fā)生 急性冠脈綜合癥血小板在ACS過(guò)程中的角色滾動(dòng)的盤狀血小板滾動(dòng)的球狀血小板半球形血小板平鋪的血小板牢固但可逆的黏附不可逆黏附血小板聚集和黏附過(guò)程中的變化急性冠脈綜合癥血小板在ACS過(guò)程中的角色活化聚集的血小板盤狀靜止的血

13、小板血小板聚集和黏附過(guò)程中的變化急性冠脈綜合癥血小板在ACS過(guò)程中的角色Von Willebrand 因子Gp IIb / IIIa 復(fù)合物血小板纖維蛋白原纖維蛋白原血小板啟動(dòng)參與血栓形成的過(guò)程急性冠脈綜合癥血小板在ACS過(guò)程中的角色心肌壞死血栓所致的間歇閉塞可引起阻塞血管遠(yuǎn)端心肌的壞死，形成非Q波心梗，伴肌鈣蛋白的輕度增高冠脈血管持續(xù)性閉塞時(shí)間較長(zhǎng)，則發(fā)生Q波心梗引起Q波梗死血栓富含纖維蛋白及凝血酶，這時(shí)早期行PCI或溶栓治療可以限制梗死的范圍急性冠脈綜合癥ACS的新舊分型急性冠狀動(dòng)脈綜合征ST 段不抬高ST 段抬高不穩(wěn)定性心絞痛NQMIQMI 心肌梗死NSTEMI急性冠脈綜合癥ACS新的臨

14、床分型ACSST 段持續(xù)抬高的 ACS無(wú) ST 段抬高的 ACScTnT ( cTnI ) 0.1g/L或CK-MB正常上限的2倍cTnT ( cTnI ) 0.1g/L 或CK-MB正常上限的2倍STEMINSTEMI UA急性冠脈綜合癥急性心肌梗死病人在30天內(nèi)的死亡率分布ACS的院前處理急性冠脈綜合癥 因心梗而死亡的患者有半數(shù)都死于送往醫(yī)院之前(前圖)，而大多數(shù)死亡的病人都有室性心動(dòng)過(guò)速或室顫的發(fā)生。室顫最常發(fā)生的時(shí)間是發(fā)病4小時(shí)內(nèi)，這種發(fā)生在心梗急性期(發(fā)病后數(shù)小時(shí)之內(nèi))的室顫稱為原發(fā)性室顫，約有4-18%的心?；颊邥?huì)發(fā)生原發(fā)性室顫ACS的院前處理急性冠脈綜合癥早期除顫02040608

15、010012345678910minutes to shock% survival rateACS的院前處理急性冠脈綜合癥 院前溶栓AHA急診心臟監(jiān)護(hù)組織、證據(jù)評(píng)估委員會(huì)和2000年國(guó)際指南制定委員會(huì)推薦只有內(nèi)科醫(yī)生在場(chǎng)及轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間60分鐘時(shí)(IIa)才行院外溶栓治療院外溶栓試驗(yàn)的結(jié)果表明EMS系統(tǒng)的主要任務(wù)是早期診斷及快速轉(zhuǎn)運(yùn)患者，而非開(kāi)展治療 ACS的院前處理急性冠脈綜合癥 院外心電圖近85%胸痛患者12導(dǎo)聯(lián)心電圖具有較高的心梗診斷價(jià)值行心電圖檢查僅需04分鐘，但卻具有重大臨床意義院外行ECG檢查較病人到院的再行ECG檢查，可以更快診斷心肌梗死ACS的院前處理急性冠脈綜合癥 許多研究表明，院

16、外行12導(dǎo)聯(lián)ECG的患者，院內(nèi)溶栓治療前所需時(shí)間縮短可達(dá)2055分鐘院外行ECG診斷AMI的患者，多在急診室內(nèi)開(kāi)展治療，而不是在CCU。無(wú)論在急診室還是CCU，院外行ECG患者有更早接受治療的趨勢(shì)ACS的院前處理急性冠脈綜合癥院外12導(dǎo)聯(lián)心電圖組的平均溶栓治療及血管成形術(shù)前需要時(shí)間明顯縮短院外做ECG組接受溶栓治療及早期血管成形術(shù)或CABG的病人多院外ECG組院內(nèi)死亡率為8%，而不行院外ECG組的死亡率為12%(P0.001 )ACS的院前處理急性冠脈綜合癥心源性休克回顧性的研究表明，心?；颊咝脑葱孕菘说陌l(fā)生率為11%，對(duì)心源性休克的患者應(yīng)用IABP后，不論對(duì)于PCI或CABG治療均可減低死亡

17、率 如果可能，應(yīng)將嚴(yán)重左室功能不全有休克的表現(xiàn)、肺充血、心率大于100 次/分、SBP小于100mmHg的患者送到可行PCI或CABG的醫(yī)院(對(duì)于75歲的患者，首選)急性冠脈綜合癥初期評(píng)估病史 包括AMI的表現(xiàn)，有無(wú)溶栓禁忌等生命體征及有針對(duì)性的查體12導(dǎo)聯(lián)心電圖，隨時(shí)復(fù)查心電圖胸片（最好是立位）心電監(jiān)測(cè) ACS的院內(nèi)處理急性冠脈綜合癥基本治療（MONA） 嗎啡 2-4 mg ，5-10 分鐘可重復(fù)給藥至疼痛緩解（在某些國(guó)家可用海洛因）吸氧 4L/min 如果氧飽和度小于90% 持續(xù)吸氧硝酸甘油 舌下含或噴霧 如果癥狀無(wú)緩解可靜脈給藥阿司匹林 160-325 mg(咀嚼或吞服)ACS的院內(nèi)處理

18、急性冠脈綜合癥特異性治療 再灌注治療 溶栓治療 到院后30分鐘內(nèi)開(kāi)始治療 PCI 到院后90+30分鐘內(nèi)開(kāi)始治療ACS的院內(nèi)處理急性冠脈綜合癥聯(lián)合治療 阿司匹林 肝素（尤對(duì)溶栓治療者） 輔助治療 受體阻滯劑（如無(wú)禁忌癥） 靜脈予硝酸甘油 ACE-IACS的院內(nèi)處理急性冠脈綜合癥急性缺血性胸痛的處理流程(急診室)ACS的院內(nèi)處理急性冠脈綜合癥急診室缺血性胸痛患者的危險(xiǎn)分層 急性冠脈綜合癥ACS的院內(nèi)處理缺血性胸痛冠心病危重程度分層高危（1個(gè)下列特點(diǎn)）中危（無(wú)高危特點(diǎn)加下列1個(gè)）低危（無(wú)高?；蛑形Ｌ攸c(diǎn)加下列1個(gè)）有過(guò)梗死或致命性心律失常發(fā)作已知冠心病明確的臨床心絞痛伴有胸痛癥狀的動(dòng)態(tài)ST段變化胸前

19、導(dǎo)聯(lián)明顯的T波變化年齡較輕的明確的臨床心絞痛老年人的可疑心絞痛可能的心絞痛糖尿病3個(gè)其他危險(xiǎn)因素ST段壓低1mmT波導(dǎo)致1mm（R波為主的導(dǎo)聯(lián))可能心絞痛1個(gè)危險(xiǎn)因素，無(wú)糖尿病T波導(dǎo)致20分鐘）缺血相關(guān)的肺水腫S3或啰音心絞痛伴低血壓休息狀態(tài)下的心絞痛伴ST段動(dòng)態(tài)變化1mm血漿肌鈣蛋白T或I升高心絞痛時(shí)間長(zhǎng)（20分鐘）但在進(jìn)入評(píng)估時(shí)緩解，CAD的可能性為中度休息狀態(tài)下心絞痛20分鐘或用硝酸甘油可緩解年齡65歲動(dòng)態(tài)T波變化和心絞痛多導(dǎo)聯(lián)病理性Q波或ST段壓低1mm心絞痛的頻率，嚴(yán)重程度，持續(xù)時(shí)間均增加活動(dòng)誘發(fā)心絞痛的閾值降低一個(gè)危險(xiǎn)因素，無(wú)糖尿病前2周2個(gè)月新出現(xiàn)的心絞痛心電圖正?；驘o(wú)變化ACS

20、的治療ST段抬高的心肌梗死溶栓治療 許多的臨床研究表明早期溶栓治療是ST段抬高的心?；颊叩臉?biāo)準(zhǔn)治療（75歲患者IIa級(jí)）急性冠脈綜合癥 GISSI-1發(fā)現(xiàn)鏈激酶溶栓組比安慰劑組的21天死亡率明顯降低，該組患者10 年死亡率也明顯降低ISIS-2研究表明，單獨(dú)應(yīng)用阿司匹林抗血小板治療，或單獨(dú)應(yīng)用鏈激酶行溶栓治療可以降低心?；颊叩乃劳雎?。兩者聯(lián)用的效果更好，死亡率降低42% 溶栓治療急性冠脈綜合癥決定心肌存活和遠(yuǎn)期預(yù)后因素早期行再灌注治療早期、持久的開(kāi)通梗塞相關(guān)血管，并有正常的血流（TIMI 3級(jí)）正常的微血管灌注溶栓治療急性冠脈綜合癥溶栓的獲益美國(guó)最初推薦ST段抬高的患者在發(fā)病6小時(shí)內(nèi)行溶栓治療

21、，而12小時(shí)內(nèi)行溶栓治療也可使患者獲益溶栓治療早期獲益是心肌存活，心肌存活是否取決于快速血管開(kāi)通和完全恢復(fù)灌注的結(jié)果（時(shí)間就是心?。┤芩ㄖ委煹耐砥讷@益是血管再通改善左室功能，降低死亡率。其原因是血管再通后可以減少心肌瘢痕的形成，減少心室擴(kuò)張和心肌重構(gòu)溶栓治療急性冠脈綜合癥溶栓治療的局限性 溶栓治療 顱內(nèi)出血溶栓治療可以引起較小的但明確的出血性腦卒中的增加，在治療的第一天其危險(xiǎn)性最大T-PA和肝素的使用較之鏈激酶和阿斯匹林合用危險(xiǎn)性更明顯臨床危險(xiǎn)因素包括年齡(65歲)、低體重、高血壓(180/110mmHg)和使用t-PA。 SBP 180mmHg或DBP110mmHg是溶栓的相對(duì)禁忌癥急性冠脈

22、綜合癥 溶栓的時(shí)間限制發(fā)病12小時(shí)的患者一般不采用溶栓治療，但對(duì)于發(fā)病12小時(shí)的大面積心梗并有持續(xù)的胸痛的患者，可以考慮溶栓治療(IIb級(jí))。對(duì)于胸痛持續(xù)24小時(shí)以上的患者，即使有ST段抬高，溶栓治療也是無(wú)益處甚至是有害處的對(duì)于發(fā)病1224小時(shí)之內(nèi)的患者僅有一些有獲益的趨勢(shì) 溶栓治療急性冠脈綜合癥溶栓治療的風(fēng)險(xiǎn)獲益比大量證據(jù)表明，有持續(xù)缺血性胸痛表現(xiàn)，有兩個(gè)相鄰導(dǎo)聯(lián)的ST段抬高0.1mv，并且發(fā)病12小時(shí)內(nèi)的患者，溶栓治療有最大獲益 GISSI研究發(fā)現(xiàn)無(wú)論哪一壁的心梗、有多少個(gè)導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，溶栓治療都可使患者獲益隨著年齡的增大，腦卒中的發(fā)生率增高，溶栓治療的相對(duì)獲益減低 ，75歲以上患者行溶

23、栓治療對(duì)其生存率并無(wú)明顯的改善，但危險(xiǎn)性也無(wú)明顯的增加 溶栓治療急性冠脈綜合癥 溶栓藥物的評(píng)價(jià)GUSTO研究發(fā)現(xiàn)t-PA可以提供最早、最完全的再灌注，可以達(dá)到早期完全的恢復(fù)血供的治療目標(biāo) 應(yīng)用t-PA對(duì)于年輕、發(fā)現(xiàn)早、有較大面積梗塞的患者可以有最好的治療效果，且ICH的發(fā)現(xiàn)率也較低。而對(duì)于老年、心梗面積不大、發(fā)現(xiàn)較晚以及發(fā)生ICH危險(xiǎn)性較大的患者，應(yīng)用鏈激酶能取得更好的療效。鏈激酶在發(fā)病最初3小時(shí)內(nèi)血栓尚未形成時(shí)應(yīng)用效果最好 溶栓治療急性冠脈綜合癥冠脈成形術(shù)可以獲得更高的TIMI3級(jí)血流，并在90%的患者中獲得成功，且較溶栓治療有更低的血管再閉塞及心梗后心肌缺血的發(fā)生率 對(duì)心?；颊咴缙谛兄Ъ苤?/p>

24、療的效果現(xiàn)正在評(píng)價(jià)中，這些研究顯示了血管成形術(shù)及支架治療的優(yōu)勢(shì)，但是死亡率并沒(méi)有如預(yù)計(jì)的那樣降低 PCI治療急性冠脈綜合癥 如果可能，應(yīng)將死亡危險(xiǎn)性高的患者，或有嚴(yán)重左室功能不全伴休克體征、肺充血、心率100次/分、SBP100mmHg的患者送到可行心導(dǎo)管術(shù)和早期行PCI或CABG的醫(yī)院。75歲的患者,該治療為首選。如果沒(méi)有延誤,對(duì)于可行再灌注治療但有溶栓治療禁忌癥的患者可行PCI治療(IIa級(jí)) PCI治療急性冠脈綜合癥ST段壓低的心肌梗死 非QMI/UAP的初期治療措施一般同時(shí)需要抗凝血酶（肝素）和抗血小板藥物（阿司匹林）高危病人的治療:阿司匹林GP II b/IIIa抑制劑和肝素,低分子

25、量肝素（與GP IIb/IIIa抑制劑合用時(shí)的療效和安全性尚有待觀察）急性冠脈綜合癥無(wú)禁忌癥者使用受體阻滯劑反復(fù)心絞痛發(fā)作可使用硝酸酯類鈣通道阻滯劑適用于受體阻滯劑 禁忌或難治患者ST段壓低的心肌梗死急性冠脈綜合癥氯吡格雷ASACOXADPADPCGPllb/llla(纖維蛋白原受體)膠原凝血酶TXA2激活TXA2抗血小板藥物的作用方式COX：環(huán)氧合酶抗血小板治療急性冠脈綜合癥GPIIb/IIIa抑制劑 整合蛋白GP/IIb/IIIa受體是血小板聚集的最后共同通道，該受體與循環(huán)中粘附性大分子如纖維蛋白原和VWF(血管性血友病因子)的結(jié)合,從而連接鄰近的血小板導(dǎo)致血小板的聚集抗血小板治療急性冠脈

26、綜合癥在非ST段抬高的心梗病人以及高危險(xiǎn)性的不穩(wěn)定心絞痛的病人中推薦應(yīng)用GPII b/IIIa抑制劑(IIa級(jí)) 應(yīng)用GPII b/IIIa 抑制劑合用于傳統(tǒng)的UFH(普通肝素)和阿斯匹林治療有更好的療效(IIa級(jí))GPII b/IIIa 抑制劑與LMWH合用是很有應(yīng)用前景抗血小板治療急性冠脈綜合癥GPIIB/IIIA副作用應(yīng)用GPIIB/IIIA抑制劑后出血發(fā)生率僅有輕微的增加大多數(shù)出血位于血管穿刺處，如果及早撤出血管鞘以及調(diào)整肝素的應(yīng)用劑量可減少上述出血的發(fā)生合用于溶栓治療，不增加ICH的發(fā)生率 抗血小板治療急性冠脈綜合癥肝 素目前只有應(yīng)用選擇性溶栓藥物的患者中建議給肝素(t-PA / r

27、etaplase/tenectaplase )(IIa級(jí))。 目前的推薦劑量是以60u/kg的負(fù)荷量后12U/kg.h的維持量(對(duì)體重70kg的患者，最大負(fù)荷量可達(dá)4000U/kg,并以 1000U/h速率輸注)。APTT保持在5070秒最佳治療非Q梗死和UAP LMWH可以替代普通肝素 急性冠脈綜合癥腎上腺素受體阻滯劑 受體阻滯劑可以減少那些沒(méi)有接受溶栓治療患者的梗塞的面積，它甚至還減少室早和室顫的發(fā)生對(duì)于接受溶栓藥物治病的患者，受體阻滯劑減少梗塞后心肌缺血在梗塞后短期即給予受體阻滯劑的患者中可以觀察到死亡率和非致死性心肌梗死的發(fā)生率均有下降 急性冠脈綜合癥 除非患者存在禁忌癥，否則應(yīng)在梗塞

28、發(fā)生后的12小時(shí)內(nèi)開(kāi)始應(yīng)用受體阻滯劑復(fù)發(fā)和持續(xù)心肌缺血同樣是應(yīng)用受體阻滯劑的指征它們做為嗎啡的輔助用藥和房顫時(shí)控制心室率的效果是很明顯的，它們?cè)诜荙波心肌梗死時(shí)的應(yīng)用尚有爭(zhēng)議 腎上腺素受體阻滯劑 急性冠脈綜合癥硝酸甘油 除右室梗塞以外，硝酸甘油被建議用于心肌梗死患者的胸痛和缺血初期治療對(duì)復(fù)發(fā)性心肌缺血的患者，最初24至48小時(shí)可應(yīng)用硝酸甘油硝酸甘油同時(shí)可能對(duì)高血壓、充血性心力衰竭和廣泛前壁梗塞的患者有效果。因此當(dāng)這些情況存在時(shí)考慮應(yīng)用硝酸鹽類藥物急性冠脈綜合癥鈣通道阻滯劑 短效硝苯地平無(wú)論在心肌梗死后早期或晚期給予都不能降低再梗塞和的發(fā)生率和死亡率，特別是對(duì)于有低血壓和心動(dòng)過(guò)速的患者，硝苯地平

29、可能是有害的 如果左心室功能維持較好而臨床又未發(fā)現(xiàn)心功能不全的證據(jù)，在心肌梗死后的幾天內(nèi)早期應(yīng)用維拉帕米可以降低再梗塞和死亡率 急性冠脈綜合癥 首次接受溶栓治療的患者，地爾硫卓不能有效降低死亡率、非致死性心肌梗死和頑固性缺血的發(fā)生率 只有當(dāng)受體阻滯劑使用受限制時(shí)或已給予臨床最大用量后再給予鈣離子拮抗劑 鈣通道阻滯劑 急性冠脈綜合癥ACEI治療 對(duì)普通的急性心?；颊咦笮氖疑溲?jǐn)?shù)小于0.35者應(yīng)給予ACEI治療（IIa 級(jí)）；對(duì)合并臨床心功能不全或大面積心肌梗死的高?；颊?，選擇性給予ACEI治療急性冠脈綜合癥 心肌梗死發(fā)生后的第一天，只要患者穩(wěn) 定，且其他治療方法已經(jīng)實(shí)施就應(yīng)早期 予ACEI治療

30、 如果存在低血壓（SBP100mmHg）,臨 床相關(guān)性腎衰、雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄或有過(guò) 敏史則要避免應(yīng)用ACEI ACEI治療 急性冠脈綜合癥葡萄糖-胰島素-鉀 GIK治療對(duì)急性心肌梗死患者是有幫助的；它便于實(shí)施且?guī)缀醪痪哂胁涣挤磻?yīng)。外周靜脈用藥可導(dǎo)致2%的顯著脈管炎發(fā)生但無(wú)嚴(yán)重的代謝影響，即使對(duì)糠尿病患者也如此在GIK被廣泛推薦使用之前，仍需要行大規(guī)模的臨床試驗(yàn)的進(jìn)一步評(píng)價(jià)它對(duì)更廣泛的急性心肌梗死患者的作用，并明確可能獲得特殊收益的亞組人群 急性冠脈綜合癥胸痛診斷、鑒別診斷及處理胸痛胸痛總論急性冠脈綜合征主動(dòng)脈夾層主動(dòng)脈夾層 主動(dòng)脈夾層 （aortic dissection,AD） 指主動(dòng)脈腔內(nèi)的

31、血液通過(guò)內(nèi)膜的破口進(jìn)入主動(dòng)脈壁中層而形成的血腫并非主動(dòng)脈壁的擴(kuò)張，有別于主動(dòng)脈瘤,過(guò)去此種情況被稱為主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤（aortic dissecting aneurysm）現(xiàn)多改稱為主動(dòng)脈夾層血腫（aortic dissecting he-matoma），或主動(dòng)脈夾層分離，簡(jiǎn)稱主動(dòng)脈夾層 主動(dòng)脈夾層概 述 發(fā)病率: 的平均年發(fā)病率為 0.51萬(wàn)/10萬(wàn)人口,在美國(guó)每年至少發(fā)病 2000例 最常發(fā)生在 507 0歲的男性,男女性別比約 31, 40歲以下的比較罕見(jiàn) ,應(yīng)除外有家族史者及馬凡綜合征或先天性心臟病等。40歲以下的患者 50%發(fā)生于妊娠婦女 概 述主動(dòng)脈夾層ThoracicaortaA

32、bdominalaortaAortic dissectionAortaBlood in wall of arteryBlood in artery 概 述主動(dòng)脈夾層概 述主動(dòng)脈夾層發(fā)病機(jī)制 本病主要表現(xiàn)為主動(dòng)脈中層的退行性變 , 任何破壞中層彈性或肌肉成分完整性的疾病進(jìn)程或其他條件都能使主動(dòng)脈易患夾層分離主動(dòng)脈夾層高血壓，主動(dòng)脈粥樣硬化：約占 70% 9 0%主動(dòng)脈中層病變：Marfan綜合征、turner綜合征內(nèi)膜撕裂：二葉主動(dòng)脈瓣、主動(dòng)脈狹窄、妊娠、主動(dòng)脈炎、創(chuàng)傷等主要易患因素主動(dòng)脈夾層Marfan綜合征主動(dòng)脈夾層病理分型 分類方法 對(duì)受累主動(dòng)脈的部位及范圍進(jìn)行定義 DeBakey法的、型

33、Stanford法和型解剖分類法根據(jù)病程分類主動(dòng)脈夾層DeBakey分 型型夾層起自升主動(dòng)脈 ,累及主動(dòng)脈弓或以遠(yuǎn)型夾層僅累及升主動(dòng)脈 型夾層起自降主動(dòng)脈 ,并向遠(yuǎn)端擴(kuò)展 ,罕有逆行累及主動(dòng)脈弓 病理分型 主動(dòng)脈夾層 型 型 型DeBakey 病理分型 主動(dòng)脈夾層Stanford分 型 Stanford和型型 不論起源，所有累及升主動(dòng)脈的夾層為型 型 未累及升主動(dòng)脈的夾層為型 病理分型 主動(dòng)脈夾層解剖分類 解剖分類: 近端夾層和遠(yuǎn)端夾層近端夾層包括DeBakey 和型或Stanford型 遠(yuǎn)端夾層包括DeBakey 型或Stanford型 主動(dòng)脈夾層病程分類 急性期 起病2周以內(nèi)為急性期 慢性

34、期 起病超過(guò)2月為慢性期亞急性期 主動(dòng)脈夾層 2周2月以 未經(jīng)治療的AD患者,發(fā)病第一個(gè)24小時(shí)內(nèi)每小時(shí)死亡約1%,半數(shù)以上一周內(nèi)死亡;約70%二周內(nèi)死亡;約90%一年內(nèi)死亡?？梢?jiàn)該病為心血管疾病中致命的急診之一 主動(dòng)脈夾層臨床表現(xiàn) 特點(diǎn)：多樣性,復(fù)雜性,易漏診,易誤診 疼痛出血癥狀缺血癥狀壓迫癥狀心功能不全癥狀主動(dòng)脈夾層 疼痛 74%90%的急性AD患者首發(fā)癥狀為突發(fā)性劇烈“撕裂樣”或“刀割樣”胸痛 ,持續(xù)不緩解 ,與急性心肌梗塞時(shí)胸痛呈進(jìn)行性加重不同,AD的疼痛往往有遷移的特征 ,提示夾層進(jìn)展的途徑。 疼痛的位置反映了主動(dòng)脈的受累部位 胸痛 可見(jiàn)于、型腹部劇痛 常見(jiàn)于型 臨床表現(xiàn) 主動(dòng)脈夾

35、層 主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全 突發(fā)主動(dòng)脈反流 是型AD常見(jiàn)并發(fā)癥 目前認(rèn)為其發(fā)病原因可能系夾層引起瓣環(huán)擴(kuò)大或瓣葉受累 ,或撕裂的內(nèi)膜片突入左室流出道所致 易誤診為其他病因所致主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全臨床表現(xiàn) 主動(dòng)脈夾層 急性心肌梗塞 冠狀動(dòng)脈開(kāi)口受累，導(dǎo)致急性心肌梗塞，以右冠多見(jiàn) 這種情況可能掩蓋AD的診斷，如進(jìn)行溶栓治療會(huì)引起嚴(yán)重后果，早期死亡率高達(dá)71% ，因此臨床上必須高度重視這種特殊情況。急性心肌梗塞尤其是下壁梗塞的患者，在進(jìn)行溶栓或抗凝治療前，首先要除外AD 臨床表現(xiàn) 主動(dòng)脈夾層 心包填塞 積液可由病變主動(dòng)脈周圍炎性滲出反應(yīng)引起, 也可由于AD短暫破裂或滲漏造成心包積血 臨床易誤診為心包炎臨床表現(xiàn) 主動(dòng)脈夾層 休克 多由于型并發(fā)外膜破裂所致 易誤診為消化性潰瘍、肝硬化、支氣管擴(kuò)張、肺結(jié)核和腫瘤等臨床表現(xiàn) 主動(dòng)脈夾層 神經(jīng)系統(tǒng)病變神志異常、昏迷、 偏癱、截癱及抽搐等易誤診為腦血管意外發(fā)病機(jī)制 :