腦卒中的早期康復(fù)PPT課件

1、腦卒中的早期康復(fù)1010203概況三點擊此處輸入相關(guān)文本內(nèi)容整體概況概況一點擊此處輸入相關(guān)文本內(nèi)容概況二點擊此處輸入相關(guān)文本內(nèi)容2殘疾的分類 WHO制定“國際功能、殘疾和健康分類殘損（impairement） 心理、生理上或解剖結(jié)構(gòu)及功能上的任何喪 失或異常。殘疾（disability） 由于殘損的原因使人的能力受限制或缺乏，以致于不能 正常在正常范圍內(nèi)和以正常方式進性活動。殘障（ handicap） 由于殘損或殘疾，限制或阻礙一個人充當(dāng)正常社會活動 （按照年齡、性別、社會和文化的因素）并使其處于不 利的地位。 三者關(guān)系：殘損處理得好可不發(fā)展為殘疾或殘障。3腦血管病的恢復(fù)機制 早期的幾種假說：

2、 功能重現(xiàn) 功能與形態(tài)脫節(jié) 功能替代 現(xiàn)代理論： 腦的可塑性理論4腦血管病的恢復(fù)機制功能重現(xiàn) 認為神經(jīng)系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)分為不同的等級，一種功能往往在神經(jīng)系統(tǒng)的不同水平上再現(xiàn)。神經(jīng)系統(tǒng)中由于高等級的部分發(fā)展較晚，易于興奮，對功能起精細的調(diào)節(jié)作用，對較低級的部分起抑制性的影響。高等級的部分受損后，較低級的部分就從抑制中釋放出來，并盡力去完成失去的功能。 5腦血管病恢復(fù)機制 功能與形態(tài)脫節(jié) 認為當(dāng)腦的一部分結(jié)構(gòu)受損后，未受損的腦組織失去了來自病變區(qū)的正常傳入沖動，引起“暫時性休克”，使未受損傷的正常部分也不能發(fā)生作用，出現(xiàn)臨床癥狀。由于這種休克是一種功能與形態(tài)暫時脫節(jié)的狀態(tài)，隨著損傷的消失，未受損傷的腦組

3、織將重新恢復(fù)原有的功能，表現(xiàn)為癥狀的消失或功能的改善，而未恢復(fù)的癥狀則是與損傷區(qū)有關(guān) 6腦血管病的恢復(fù)機制功能替代 認為未損傷的大腦皮層能夠承擔(dān)受損部分已經(jīng)喪失的功能，前提條件是該部分必須具有完成受損部分功能的能力。且在替代時沒有執(zhí)行其它的功能。7現(xiàn)代理論-腦的可塑性學(xué)說可塑性指生命機體適應(yīng)發(fā)生了變化和應(yīng)付生活危險的能力，是生命機體共同具有的現(xiàn)象，也是中樞神經(jīng)系統(tǒng)在受到打擊后重新組織以保持適當(dāng)功能的基礎(chǔ)。腦損傷后的殘留部分，通過功能上的重組，以新的方式完成已喪失的功能，認為在此過程中，特定的康復(fù)訓(xùn)練是必須的。 8現(xiàn)代理論-腦的可塑性學(xué)說 形態(tài)學(xué)基礎(chǔ) 在形態(tài)學(xué)上，中樞神經(jīng)系統(tǒng)細胞死亡后確是不能再

4、生的，但不能再生的概念不能用于軸突、樹突、突觸連結(jié)上。 動物皮層中證實神經(jīng)細胞只占皮層容積的3%，而軸突、樹突、神經(jīng)膠質(zhì)卻占97%，當(dāng)腦的部分神經(jīng)細胞死亡時，存活細胞的豐富軸突可以通過側(cè)支長芽等來取代喪失的軸突。 9現(xiàn)代理論-腦的可塑性學(xué)說 生理學(xué)依據(jù) 部分神經(jīng)元損傷可以通過臨近完好的神經(jīng)元功能重組，或通過較低級的中樞神經(jīng)系統(tǒng)部分來代償。 局部的損傷還可以通過失去神經(jīng)的超敏感和潛伏通路及突觸的啟用等機制來代償。 10生理學(xué)依據(jù) 潛伏通路 中樞神經(jīng)系統(tǒng)可能存在著中樞，它位于一簇集體的細胞中，當(dāng)它們破壞或損傷時，發(fā)生所代表的功能喪失，它可恢復(fù)或有所恢復(fù)。中樞神經(jīng)系統(tǒng)似乎存在著一種彌散的環(huán)路來執(zhí)行功

5、能，當(dāng)環(huán)路受損時，有可能啟用以往未用過的環(huán)路來完成某種功能，具有相同基礎(chǔ)環(huán)路模式為許多不同的神經(jīng)功能所使用。在損傷后，這些共同協(xié)調(diào)的環(huán)路可以接受一種或幾種作用。另一種替代形式，腦正常工作時，有幾條并行的神經(jīng)流程，當(dāng)一條流程受影響時，剩余的要進行調(diào)整和恢復(fù)喪失的功能。 11生理學(xué)依據(jù) 突觸的啟用 神經(jīng)元的超產(chǎn)生與隨后過剩的神經(jīng)元、神經(jīng)元連接的選擇是神經(jīng)發(fā)育中的基本戰(zhàn)略之一。正常神經(jīng)系統(tǒng)生理上不起作用或相對作用較小的突觸強度的調(diào)整，在神經(jīng)損傷后功能恢復(fù)方面起了積極的作用。當(dāng)突觸重現(xiàn)時，神經(jīng)失去正常的傳入，對新的傳入發(fā)生反應(yīng)，這種反應(yīng)可立即發(fā)生或幾天到數(shù)周內(nèi)完成，重現(xiàn)不僅見于退變后，還見于傳入途徑病

6、變時，可以使以往占優(yōu)勢小的解剖系統(tǒng)重現(xiàn)，改變?yōu)橐环N占優(yōu)勢的特殊纖維通路，以往未啟用的或少用的通路來擔(dān)任完成有意義的功能。 12生理學(xué)依據(jù) 失神經(jīng)超敏感 肌纖維在神經(jīng)-肌肉接頭處對已酰膽堿敏感，一旦失神經(jīng)后，接頭處敏感性下降，而其它部分的敏感性卻增加，稱為失神經(jīng)超敏感。由同一神經(jīng)元未損傷分支遠端長出擴伸以支配。 13大腦功能重組的方法主動性康復(fù)訓(xùn)練運動想象療法部分減重平板運動療法強制性訓(xùn)練低頻電刺激 14正常運動的類型反射性運動 由特異的感覺刺激引起，產(chǎn)生的運動有定型的軌跡。 特點是不受意志的控制，其強弱因刺激大小而異，不能隨意改變?？稍谳^短的時間內(nèi)完成， 牽扯的神經(jīng)元數(shù)量較少。隨意性運動 是為

7、了達到某種目的而指向一定目標(biāo)的運動，是對感覺刺激的反應(yīng)或因主觀意愿而產(chǎn)生。其方向、軌跡、速度、時程等都可以隨意選擇，并可在運動執(zhí)行中隨意改變。一般在較長時間內(nèi)完成，參與隨意運動神經(jīng)控制和神經(jīng)結(jié)構(gòu)廣泛分布于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的各個部分。節(jié)律性運動 可以隨意開始或隨意終止，一旦開始就不再需要意識的參與且能自動重復(fù)地進行。15正常運動的控制易化模式：用感覺指導(dǎo)或改正進行著的運動，它由外部感受器，特別是視覺進行調(diào)整。本體感覺：使我們能依據(jù)肢體肌肉的運動及當(dāng)時所處的位置的信息來更改運動方案。運動再學(xué)習(xí)模式：認為大多數(shù)熟練的運動不是依靠計劃好的神經(jīng)對肌肉輸出的模式，而是靠反復(fù)學(xué)習(xí)而在腦中形成的運動程序。16運動

8、障礙的表現(xiàn)形式肌張力增高或降低缺乏自主運動不能抗重力作用不能完成選擇性運動不能進行功能性活動不能運動完成精細不能完成不同速度的運動17 腦血管病偏癱的痙攣模式頭部：頭部旋轉(zhuǎn)，向患側(cè)屈曲使面朝向健側(cè)上肢：肩胛骨回縮，肩帶下降，肩關(guān)節(jié)內(nèi)收、內(nèi)旋， 肘關(guān)節(jié)屈曲伴前臂旋后（某些病例前臂旋前） 腕關(guān)節(jié)屈曲并向尺側(cè)偏斜 手指屈曲、內(nèi)收 拇指屈曲內(nèi)收軀干：向患側(cè)側(cè)屈并后旋下肢：患側(cè)骨盆旋后、上提 髖關(guān)節(jié)伸展，內(nèi)收、內(nèi)旋 膝關(guān)節(jié)伸展 足跖屈、內(nèi)翻 足跖屈曲、內(nèi)收 （偶有大趾伸展表現(xiàn)出明顯的Babinski征者）18偏癱的恢復(fù)過程聯(lián)合反應(yīng) 患肢無隨意運動時，由于健肢的運動引起患肢肌肉收縮稱為聯(lián)合反應(yīng)。是患側(cè)的病

9、理性反射活動，表現(xiàn)為肌肉活動失去自主控制，實際是一種較低位中樞控制下的手臂或腿的定型痙攣模式的再現(xiàn)。在癱瘓早期出現(xiàn)。19聯(lián)合反應(yīng)種類 一側(cè)肢體主動運動 另一側(cè)肢體反應(yīng)對側(cè)性聯(lián)合反應(yīng)上肢（對稱性）健肢屈曲，伸展 患肢屈曲，伸展，下肢（對側(cè)性）健肢內(nèi)收內(nèi)旋， 患肢內(nèi)收內(nèi)旋， 外展外旋 外展外旋 下肢（相反性）健肢屈曲伸展 患肢伸展屈曲同側(cè)性聯(lián)合反應(yīng) 上肢屈曲伸 下肢伸展屈曲2021聯(lián)合反應(yīng)不良影響：可加強偏癱側(cè)痙攣，使功能活動更困難，妨礙 患肢的平衡反應(yīng)。因此，在偏癱治療時癱治療 時，不應(yīng)讓其身體任何部分過度用力而導(dǎo)致聯(lián) 合反應(yīng)的出現(xiàn)。影響平衡方應(yīng)加重攣縮22 共同運動 不是聯(lián)合反應(yīng)，是正常人兩側(cè)

10、肢體的完全相同的運動，即一側(cè)肢體的活動加強了對側(cè)，肢體相同的活動，是伴隨隨意運動的、自動的姿勢調(diào)整。 是指偏癱患者期望完成某項活動時引發(fā)的一種隨意運動。它們是定型的，無論從事那種活動，參與活動的肌肉及反應(yīng)的強度都是相同的，沒有選擇性運動。偏癱的恢復(fù)過程23共同運動部位 屈肌共同運動 伸肌共同運動上 肩胛骨 上抬、后縮 前突 肩關(guān)節(jié) 屈曲、外展、外旋 伸展、內(nèi)收、內(nèi)旋肢 肘關(guān)節(jié) 屈曲 伸展 前 臂 旋后 旋前 腕關(guān)節(jié) 掌屈 背伸 手 指 屈曲 伸展下 髖關(guān)節(jié) 屈曲、外展、外旋 伸展、內(nèi)收、內(nèi)旋 膝關(guān)節(jié) 屈曲 伸展肢 踝關(guān)節(jié) 背屈、內(nèi)翻 跖屈、內(nèi)翻 足 趾 伸展 屈曲2425偏癱的恢復(fù)過程 分離運

11、動 有一個明確的開始與結(jié)束，運動時可以相對快速，也可以花費很長時間，常代表一個功能運動的成份，可被看成一種定向運動。26上肢分離運動模式27下肢分離運動模式28運動功能評定Brunnstrom評定法Bobath運動功能評定法 Fug-Meyer評定法Rivermead運動指數(shù)上田敏評價法不宜用肌力評價法29偏癱恢復(fù)過程Brunnstorm偏癱恢復(fù)六階段理論 階段1：急性期腦卒中（數(shù)日2周）患側(cè)弛緩 性癱瘓（錐體束休克）階段2：腦卒中后2周，疾病開始恢復(fù)，痙攣出 現(xiàn)無隨意運動，主要為基本的聯(lián)合反 應(yīng)，共同運動。階段3：隨意運動引起共同運動，痙攣加重 （階段23約持續(xù)2周）30偏癱恢復(fù)過程 Bru

12、nnstorm 偏癱恢復(fù)六階段理論 階段4：共同運動模式減弱，開始出現(xiàn)脫離共同運 動的分離運動，痙攣開始減弱階段5：以分離運動為主，能完成較難的功能運動 痙攣明顯減輕。 （階段45相當(dāng)卒中后5周3月）階段6：共同運動完全消失，痙攣基本消失格關(guān)節(jié) 運動較靈活，協(xié)調(diào)運動基本正常。31周圍性癱瘓中樞性癱瘓012345I 遲緩期II 痙攣期III共同運動IV部分分離運動V分離運動VI正常治療的目標(biāo)32腦卒中康復(fù)原則康復(fù)應(yīng)盡早進行 。 缺血性卒中時，只要神智清楚，生命體征平穩(wěn)病情不再發(fā)展，48小時后即可進行。腦出血一般宜在病1014天后進行。調(diào)動患者積極性康復(fù)實質(zhì)是“學(xué)習(xí)、鍛煉、再鍛煉、再學(xué)習(xí)的過程。要

13、求患者理解并積極投入。除運動康復(fù)外尚應(yīng)注意言語、認知、心理、職業(yè)與社會康復(fù)等。腦卒中后，只要不影響搶救，馬上就可行康復(fù)治療，保持良好肢位、體位變換（翻身）和適宜的肢體被動活動等。33腦卒中康復(fù)原則腦卒中的特點是“障礙與疾病共存”，康復(fù)應(yīng)與治療并進，同時進行全面的監(jiān)護與治療 。在急性期，康復(fù)運動主要是抑制異常的原始反射活動，重建正常運動模式，其次才是加強肌肉力量的訓(xùn)練。 康復(fù)是一個改變質(zhì)的訓(xùn)練。嚴密觀察卒中患者有無抑郁、焦慮，它們會嚴重地影響康復(fù)進行和功效。要重視社區(qū)及家庭康復(fù)的重要性。 34康復(fù)治療物理治療作業(yè)治療言語治療心理療法康復(fù)工程康復(fù)護理中醫(yī)康復(fù)療法35物理療法物理因子療法是使用電、光

14、、聲、磁、水、蠟、力等物理因素治療。運動療法是徒手或借助器械等主動和/或被動運動的方法。36物理療法被動運動 患者本身無主動肌收縮能力，在外力作用下完成關(guān)節(jié)主動-輔助運動主動運動牽張運動（痙攣嚴重時）37作業(yè)療法 根據(jù)患者的功能障礙，從日常生活的軀體和精神活動中，從工作和生產(chǎn)勞動中或閑暇活動中，針對性的選出一些作業(yè)活動。 日常生活能力訓(xùn)練(ADL training) 強迫性治療(compulsory treatment) 矯形器和輔助具的使用(Orthosis)38 在患者能取坐位姿勢后開始內(nèi)容包括:日常生活活動能力訓(xùn)練 工藝活動 作業(yè)治療39良好體位保持（擺放）對抗患者痙攣的體位或保持中立位

15、仰臥位良好體位健側(cè)臥位良好體位患側(cè)臥位良好體位床上坐位良好體位輪椅坐位良好體位40床上體位擺放 仰臥位：1 頭枕上枕頭，不要 有過伸、過屈。 2 患肩墊起防肩后縮3 患側(cè)上肢伸展稍外 展，前臂旋后，拇 指向外方。4 患髖墊起以防止后 縮。5 患腿股外側(cè)墊枕頭 以防止患腿外旋。41床上體位擺放健側(cè)臥位 1 患側(cè)上肢由枕頭在前面墊起，上舉約100度，健側(cè)上肢可放在自覺舒適的位置。2 患側(cè)下肢向前屈髖、屈膝，并完全由枕頭墊起，3 足不能內(nèi)翻懸在枕頭邊緣。健側(cè)下肢放在床上，輕度伸，矟屈膝。 42床上體位擺放患側(cè)臥位1 頭部為上頸段屈曲位，背部放置枕頭支持。2 偏癱側(cè)肩稍前伸，軀干 稍后仰，后方墊枕頭，

16、 避免患肩被直接壓于身 體下，患側(cè)肩胛帶充分 前伸，肩屈曲90- 130患肘伸展，前臂旋后，手自然地呈背屈位。 3 患髖伸展，膝輕度屈曲。43 橋式運動：訓(xùn)練腰背肌群和伸展髖關(guān)節(jié)，為站立做準備。1 患者取仰臥位，雙腿屈曲，足踏床，慢慢地抬起臀部，維持一段時間后慢慢放下(雙橋式運動)。2 在患者能較容易地完成雙橋式運動后，讓患者懸空健腿，僅患腿屈曲，足踏床抬臀 (單橋式運動)。 康復(fù)訓(xùn)練44康復(fù)訓(xùn)練坐位訓(xùn)練： 坐位訓(xùn)練包括坐位平衡訓(xùn)練和耐力訓(xùn)練。在平衡訓(xùn)練的同時耐力也隨之得以改善。進行坐位訓(xùn)練時，要求患者雙足踏地或踏在支持臺上，這對預(yù)防尖足內(nèi)翻非常必要。另外，一定要在無支撐或無扶助下練習(xí)，否則難以取得好的效果。 在坐位訓(xùn)練的同時，要練習(xí)坐位和臥位的轉(zhuǎn)換訓(xùn)練。 45坐位平衡46 坐位訓(xùn)練： 1坐位是患者最容易完成動作，也是預(yù)防體位性低血壓、站立行走和一些日常生活活動所必需的。 2如已能取80平臺直立或坐位30分鐘，則以后取坐位和站位時可不考慮體位性低血壓問題。 3理論上應(yīng)避免床上半坐位，以免強化下肢伸肌優(yōu)勢?？祻?fù)訓(xùn)練47坐位平衡4849偏癱肢體運動功能恢復(fù)分期50康復(fù)訓(xùn)練禁忌癥1 體溫超過38，安靜時脈搏大于100次/分； 白細胞數(shù)明顯升高等 2 血壓明顯升高，舒張壓高于120mmHg(16kPa)，或收 縮壓低于100mmHg。3 心力衰竭表現(xiàn)：如呼吸困難、全身浮腫、胸水、腹