食管疾病分類和診斷要求

1、 食 管 疾 病分類和診斷要求課前問題當同學們吃魚/雞被骨頭噎住時，你們的處理的方法是：A 混一口湯水咽下去？ B 喝一口醋把骨頭軟化吞下去？ C 去看醫(yī)生？食管癌手術(shù)方法是切除腫瘤然后端端做吻合嗎？患者欲自殺服用強酸/強堿性物質(zhì)，采用急救方法是？食管疾病的分類：1、獲得性食管疾病： 食管異物 食管癌 食管良性腫瘤 腐蝕性食管損傷 賁門失遲緩癥 食管憩室2、先天性食管疾病 先天性食管閉鎖 食管疾病教學目標熟悉食管的解剖特點及食管異物的診斷及處理原則了解賁門失遲緩癥、腐蝕性食管炎、食管憩室了解食管癌的流行病學特點及病因掌握熟悉食管癌的臨床表現(xiàn)、診斷及鑒別診斷及治療原則重點及難點：食管癌的臨床表現(xiàn)

2、、診斷、治療原則。食管生理狹窄第一狹窄：食道入口，最狹窄處。第二狹窄：為左主支氣管壓迫食管前壁所致。第三狹窄：食管穿過橫膈所致。生理狹窄為食管癌好發(fā)和異物易停留的部位。第一節(jié) 食 管 異 物引 言孔子是 教育家 預(yù)防醫(yī)學家？概 述多見于老人和兒童，異物種類：食物來源：魚刺、雞骨、肉塊等，其次為誤吞硬幣、衣扣等。最常見嵌于食管入口，其次為食管中段第二狹窄處。臨床表現(xiàn)吞咽困難吞咽疼痛，胸痛呼吸道癥狀：異物壓迫氣管引起食管穿孔后的表現(xiàn)： 縱隔氣腫 縱隔感染 主動脈損傷（嘔血，可致命！）診 斷異物吞服史對診斷十分重要喉鏡檢查X線食管鋇劑檢查：可顯影；懷疑食管穿孔時慎用食管鏡檢查：可明確診斷，及時取出異

3、物。治 療根據(jù)異物的形狀、大小、深度1.異物取出方法： 經(jīng)硬食管鏡：耳鼻喉科常用。 經(jīng)纖維食管鏡：較小異物適用。 開胸取異物：巨大并嵌頓較緊異物，以上辦法 難以取出者。2.一般治療： 全身支持療法、抗生素應(yīng)用。Treatment問題：吃魚被刺噎著怎么辦？還喝醋？第二節(jié) 食 管 癌esophageal carcinoma前 言 2014年國家癌癥中心全國腫瘤防治研究辦公室 食管癌、肺癌等是預(yù)后較差的癌癥； 5年生存率 食管癌（20.9%），肺癌（16.1%）食管癌發(fā)生于食管黏膜上皮的惡性腫瘤全世界每年約有30萬人死于食管癌，我國是食管癌高發(fā)區(qū)流行病學特點男多于女，男女比例約1.3-2.7:1發(fā)病

4、年齡40歲，60-64歲組最高地域特點 世界：歐美發(fā)達國家發(fā)病率低，亞洲發(fā)病率較高 中國：太行山南段：河南、河北、山西 東部及華南沿海地區(qū)河南發(fā)病率居全國之最林縣國內(nèi):河南居全國之最 江蘇、山西、河北、 福建、陜西、安徽、 湖北、山東、廣東 我國對世界食管癌研究的貢獻建立了林州、安陽等食管癌研究基地食管癌年手術(shù)量世界第一食管癌手術(shù)切除率逐年上升，并發(fā)癥發(fā)生率逐年下降為國際食管癌TNM分期提供重要臨床資料食管癌的病因1）吸煙及重度飲酒2) 化學因素：亞硝胺類及黃曲霉菌毒素等3）微量元素缺乏：鉬、鐵、鋅等4）維生素類缺乏：VitA、B2、C等5）不良飲食習慣：熱食熱飲等6）遺傳易感因素目前致病原因

5、不甚明了，有待繼續(xù)研究。食道癌高發(fā)病因遺傳60%亞硝酸鹽霉菌污染水果維生素鋅鉬病理特點（一）胸段食管分：上、中、下三段。 發(fā)?。褐卸巫疃嘁姡露未沃?，上段最少。高發(fā)區(qū)：80%以上為鱗癌，中國占95%，腺癌不足5%歐美：腺癌在50%以上，且多有胃反流性食管炎史 病理特點（二） 早期：多限于黏膜層（原位癌），局部充血、紅 腫或糜爛，少見腫塊。 中、晚期（進展期）：上下延伸、內(nèi)外擴展， 侵及全周，可突入管腔內(nèi)，可侵入周圍臟器。病理特點（三）髓質(zhì)型：食管呈管狀肥厚，癌腫浸潤食管壁全層。惡性度高，切面呈灰白色致密實體腫塊。蕈傘型：向腔內(nèi)生長呈蘑菇狀，邊緣清楚，瘤體表面淺潰瘍。潰瘍型：深凹陷入食管壁，深入

6、肌層，梗阻輕?？s窄型：沿管壁環(huán)形生長，累計全部周徑，狹窄明顯，梗阻嚴重。髓質(zhì)型 管壁明顯增厚并向腔內(nèi)外擴展，使癌瘤上下端邊緣呈坡狀隆起。多數(shù)累及食管周徑的全部或絕大部分。切面為灰白色，為致密的實體腫塊病理形態(tài)縮 窄 型 瘤體形成明顯的環(huán)形狹窄，累及食管全部周徑，較早出現(xiàn)阻塞 蕈 傘 型 潰 瘍 型 瘤體的黏膜面呈深陷而邊緣清楚的潰瘍，潰瘍大小外形不一，深入肌層，阻塞程度較輕腫塊向腔內(nèi)呈蘑菇樣突起。邊緣與其周圍的黏膜境界清楚，瘤體表面多有淺表潰瘍，其底部凹凸不平食 管 癌擴散及轉(zhuǎn)移 1）直接擴散：最先向黏膜下層擴散，繼而上下及全層浸潤 2）淋巴轉(zhuǎn)移(主要途徑) 頸段：喉后、頸深和鎖骨上淋巴結(jié) 胸

7、段：食管旁淋巴結(jié) 向上 胸膜頂縱隔淋巴結(jié) 向下 賁門膈下、胃周L 如鎖骨上、腹主A旁L轉(zhuǎn)移，則屬晚期 3）血行轉(zhuǎn)移：發(fā)生晚國際抗癌聯(lián)盟TNM分期（UICC,2009） T分級標準 TX：原發(fā)腫瘤不能測定 T0：無原發(fā)腫瘤的證據(jù) Tis：高度不典型增生 T1a：腫瘤侵及黏膜固有層 T1b：腫瘤侵及或黏膜下層 T2：腫瘤侵及肌層 T3：腫瘤侵及食管纖維膜 T4a：腫瘤侵及胸膜、心包、膈肌，可手術(shù) T4b：腫瘤侵及其它鄰近器官，不可手術(shù) N、M分級 標準 Nx: 區(qū)域內(nèi)淋巴結(jié)不能測定 N0：無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 N1：1-2枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 N2：3-6枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 N3：7枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移* AJCC

8、建議清掃淋巴結(jié)總數(shù)不少于12個,并應(yīng)記錄清掃的區(qū)域淋巴結(jié)總數(shù) Mx:遠處轉(zhuǎn)移不能測定 M0：無遠處轉(zhuǎn)移 M1：有遠處轉(zhuǎn)移 鎖骨上、腹腔動脈干淋巴結(jié)不屬于區(qū)域淋巴結(jié),而為遠處轉(zhuǎn)移 H: 細胞類型 H1：鱗癌 H2：腺癌 G：分化程度 Gx：細胞分化程度不能確定，按G1 G1：高分化癌 G2：中分化癌 G3：低分化癌 G4：未分化癌，按G3*X指未記載腫瘤部位臨床表現(xiàn) 早期：癥狀不明顯，進食后燒灼樣感、異物感。 進展期典型癥狀進行性吞咽困難，干硬食物半流水晚期因進食困難出現(xiàn)惡液質(zhì)。晚期表現(xiàn)1. 侵犯外周 持續(xù)疼痛、氣管瘺、嗆咳2. 神經(jīng)受累 聲音嘶啞、Horner綜合征3. 食管氣管瘺，惡病質(zhì) 消

9、瘦、貧血、低蛋白4. 遠處轉(zhuǎn)移 黃疸、腹水、昏迷體檢：注意有無鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，肝臟有無腫塊及胸腹水。(EUS)診 斷早期X線表現(xiàn)（一）1.黏膜皺襞紊亂、粗糙、中斷2.局限性管壁僵硬、蠕動中斷早期X線表現(xiàn)（二）中、晚期X線表現(xiàn)明顯的不規(guī)則狹窄充盈缺損管壁僵硬內(nèi)窺鏡檢查目的： 了解有無黏膜紅腫、糜爛、隆起、凹陷、斑塊及新生物特點： a.直觀 b.可以活檢 CT檢查Computer Tomography 食管腫瘤的 位置大小、長度外侵情況有無淋巴結(jié) 轉(zhuǎn)移食管超聲內(nèi)鏡ENDOSCOPIC ULTRASONOGRAPHY EUS浸潤的層次外侵的深度有無轉(zhuǎn)移POSITION EMISSION TOMOG

10、RAPHY PET-CT鑒別診斷 吞咽困難食管良性腫瘤賁門失遲緩癥食管外壓型狹窄：縱隔淋巴結(jié)腫大 食管炎：進食刺痛感，食管鏡及食管鋇餐造影可做鑒別 食管中段牽引型憩室：X線造影可確診。 食管V曲張：門脈高壓史，鋇餐見食管下段串珠樣改變。主要依靠鋇餐及食管鏡食管癌的預(yù)防 病因?qū)W預(yù)防：改善不良飲食習慣，增加維生素飲食。 發(fā)病學預(yù)防：積極治療食管上皮增生， 處理癌前病變：食管炎、白斑、息肉， 憩 室等 健全抗癌知識，在高發(fā)區(qū)人群作普查、篩選食管癌治療手術(shù)治療 (surgery) 放射治療 (radiotherapy)化學治療 (chemotherapy)多學科綜合治療(multimodality T

11、reatment)手術(shù)為首選治療方法：早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早手術(shù)。（一）手術(shù)適應(yīng)癥及禁忌癥適應(yīng)癥： 、 、及部分期患者 無遠處轉(zhuǎn)移，可耐受手術(shù)者 胸上段癌長度3cm，胸中段5cm,下段7cm 瘤體較大的可先放療，瘤體縮小后手術(shù)。禁忌癥 (1) 期及 期腫瘤侵及主動脈或氣管者，或遠處轉(zhuǎn)移者； (2) 有嚴重心肺功能不全，不能承受手術(shù)者； (3) 惡病質(zhì)。食管癌手術(shù)要點根治手術(shù)的原則： 1.徹底切除癌腫，范圍包括腫瘤周圍組織和淋 巴結(jié) 2.距腫瘤兩端在5-8cm。 3.用胃或空腸代替食管做主動脈弓下、弓上及 頸部吻合。減狀手術(shù)：不適于根治手術(shù)者，一般不做，多為晚期癌癥患者手術(shù)方式。 1.食管內(nèi)支架置入

12、術(shù) 2.胃造瘺術(shù)。 胃代食管常用左胸后外側(cè)切口（中、下段食管癌）余留的食管胃-食管端側(cè)吻合胃代食管，頸部吻合示意TRANSCERVICAL AND ABDOMINAL APPROACHCOMPLICATIONS Anastomotic stricture may require dilatation (20%). Anastomotic leak following esophagectomy is a known tragic complication of the procedure that can lead to sepsis and death. Respiratory compli

13、cations (15-20%) include atelectasis, pleural effusion, and pneumonia. Cardiac complications (15-20%) include cardiac arrhythmias and myocardial infarction. Septic complications (10%) include wound infection, anastomotic leak, and pneumonia ANASTOMOTIC STRICTURE吻合口狹窄吻合口狹窄ANASTOMOTIC STRICTURE-DILATA

14、TIONBable dilatationANASTOMOTIC LEAKleakANASTOMOTIC LEAK-STENT手術(shù)預(yù)后手術(shù)切除率：下段 中段 頸段， 嚴格的術(shù)前評估避免無效開胸。生存率：5年830%。(二）放射治療（1）術(shù)前輔助：癌灶縮小，周圍小血管淋巴閉塞，提高手術(shù)切除率，術(shù)前23周放療（2）術(shù)后輔助：術(shù)中切除不徹底者或病灶較長或外侵明顯， 術(shù)后36周開始（1）多用于頸段、胸上段食管癌（2）偏晚期患者，或不宜/不同意手術(shù)者(三)食管癌的化療1.術(shù)前新輔助化療及術(shù)后的輔助化療2.緩解癥狀，與免疫治療綜合應(yīng)用。（四）食管癌的姑息治療胃造瘺術(shù)食管支架植入術(shù) 第三講 食管良性腫瘤食管良

15、性腫瘤組織分類： 腔內(nèi)型 食管息肉，乳頭狀瘤 粘膜下型 血管瘤，顆粒細胞成肌細胞瘤。 壁間型 食管平滑肌瘤，脂肪瘤，間質(zhì)瘤 壁間型占食管良性腫瘤75%食管良性腫瘤特點其中食管平滑肌瘤最常見。絕大多數(shù)局部切除即能治愈。手術(shù)療效滿意，預(yù)后良好，惡變罕見（間質(zhì)瘤除外）。食管平滑肌瘤部位：上、中、下段分布比例： 10%、40%、50%。病理分類：圓形、孤立并彌漫型、混合型。 臨床表現(xiàn)吞咽困難： 緩慢、間歇，不嚴重，有別 于惡性腫瘤。疼痛或不適: 常見上腹部飽脹，壓迫感。其他消化癥狀:食欲不振等非特異性癥狀。呼吸道癥狀： 多由巨大腫瘤壓迫引起。血管瘤可發(fā)生出血。診斷食管鋇餐造影：腫瘤邊緣光滑、腫瘤與食管

16、黏 膜接觸處呈半月形充盈缺損、“環(huán)形征”。內(nèi)鏡檢查：表面黏膜光滑、完整正常，禁忌活檢。腔內(nèi)超聲：與惡性腫瘤、縱隔腫瘤等有鑒別診斷意義。治療一經(jīng)發(fā)現(xiàn)診斷明確，均應(yīng)手術(shù)。腔內(nèi)型小而有蒂者可內(nèi)鏡摘除。食管切除重建術(shù)：多發(fā)平滑肌瘤。 巨大瘤并巨大憩室。 累及食管-胃結(jié)合部。 腫瘤與黏膜致密粘無法分離。手術(shù)方法縱形切開腫瘤表面的食管肌層。逐步分離腫瘤，注意保護食管黏膜防止破損?？p合食管肌層切口。黏膜有損傷的病例，修補后肌瓣或胸膜加固包蓋。VATS的臨床應(yīng)用。第四節(jié) 賁門失弛緩癥病因和病理 食管肌層內(nèi)神經(jīng)節(jié)變性、減少或缺如正常推動力喪失食管擴張、肥厚；食管下括約肌松弛不良食物滯留食管黏膜充血、發(fā)炎及潰爛定

17、 義：吞咽時食管胃體部無蠕動，賁門括約肌 松弛不良，臨床表現(xiàn)為間斷性吞咽困難臨床表現(xiàn)（clinical features)咽下困難，時重時輕 (dysphagia)疼痛 (chest pain)食物反流 (regurgitation)體重減輕 (weight loss)出血、貧血 (bleeding/anaemia診 斷 (diagnosis) 食管體部蠕動消失，食管下端及賁門部呈鳥嘴狀，上端食管明顯擴張。作食管纖維鏡檢查可確診，并排除癌腫。Blackwell Science Ltd 2001治 療 1.非手術(shù)治療 病程短且病情輕，可嘗試改變飲食習慣輕癥早期病人可試行食管擴張2.手術(shù)療法 He

18、ller手術(shù)抗反流手術(shù) ：胃底固定術(shù)、幽門成形術(shù)第五節(jié) 食管腐蝕性損傷 腐蝕性食管灼傷誤吞強酸及強堿性物質(zhì)均可造成腐蝕性食管灼傷強堿產(chǎn)生嚴重的溶解性壞死，強酸產(chǎn)生蛋白凝固性壞死化學性灼傷不止限于食管，常包括全消化道，但食管生理性狹窄段解除時間最長腐蝕性食管灼傷病理一級：病變僅限于粘膜，局部淺表充血、水腫、上皮脫落，7-8天痊愈；不產(chǎn)生瘢痕狹窄。二級：較深，出現(xiàn)粘膜潰瘍，累及肌層；瘢痕形成導致狹窄。三級：全層受累，延及食管周圍組織甚至穿孔。腐蝕性食管灼傷病理過程：灼傷后數(shù)日：局部水腫、炎性反應(yīng)造成梗阻。傷后12周：炎癥水腫消退，壞死組織脫落，梗阻減輕，食管壁薄弱持續(xù)34周；數(shù)周或數(shù)月：瘢痕形成，

19、再次出現(xiàn)逐漸加重的吞咽困難。部位：食管三個狹窄：食管入口、氣管分叉、食管下端。腐蝕性食管灼傷臨床表現(xiàn)： 早期：誤服腐蝕劑后，胸骨后強烈灼痛感，反射性嘔吐，口、舌、咽部亦同時灼傷，嚴重有高熱和昏迷。 后期嚴重的梗阻：難以咽下食物、水，出現(xiàn)營養(yǎng)不良、貧血。腐蝕性食管灼傷診斷有明顯服酸、堿等腐蝕性液史。胸痛、背痛、腹痛如有腹肌緊張，注意食管、胃腸穿孔。喉頭水腫：聲音嘶啞、呼吸困難、哮鳴音。X線造影：細線樣食管狹窄、不規(guī)則。腐蝕性食管灼傷的治療早期：口服植物油或蛋白水，保護消化道粘膜，使用皮質(zhì)激素：減輕水腫，減輕瘢痕增生和瘢痕形成。抗生素防止感染。補液：補充營養(yǎng)。后期治療 食管擴張：適于局部狹窄病例，傷后23周進行， 反復進行。 手術(shù)治療：胃、腸代食管吻合，可在胸骨后和皮下通過。 第六節(jié) 食管憩室定義食管壁的一層或全層從食管腔內(nèi)向外突出，形成與食管腔相通的囊狀突起。按發(fā)生機制分類膨出型 囊壁缺乏正常的食管肌層，假性。牽引型 囊壁由食管壁全層構(gòu)成，真性。按發(fā)生部位分類咽食管憩室食管中段憩室膈上憩室一、咽食管憩室病因和病理咽下縮肌與環(huán)咽肌之間一個缺損在稍偏左側(cè)更明顯。 多由于環(huán)咽肌和食管肌肉運動失調(diào)、失弛緩或其他運動異常。上述解剖基礎(chǔ)上造成黏膜膨出 而形成。Zenkers d