定點醫(yī)院醫(yī)療保險反欺詐專項行動實施計劃方案

1、-. z.定點醫(yī)院醫(yī)療保險反欺詐專項行動實施方案為進(jìn)一步整頓和規(guī)醫(yī)療保險基金運行秩序，嚴(yán)厲打擊騙取醫(yī)?；疬`規(guī)行為，切實保障基金安全完整，維護(hù)公民合法權(quán)益，促進(jìn)社會誠信和法治建設(shè)，根據(jù)*市集中開展醫(yī)療保險反欺詐專項行動方案及相關(guān)法律法規(guī)，結(jié)合*實際，制定本專項行動方案。一、工作目標(biāo) 通過專項行動，建立部門聯(lián)動機制，加大醫(yī)療保險反欺詐工作力度，形成高壓態(tài)勢，達(dá)到宣傳法律法規(guī)、強化監(jiān)督管理、打擊和震懾欺詐犯罪行為、促進(jìn)社會誠信和法治建設(shè)的目的。同時，進(jìn)一步規(guī)定點機構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)行為及參保人員的就醫(yī)配藥行為，增強醫(yī)患雙方遵守醫(yī)保政策的自覺性，健全更加完善的醫(yī)保運行和監(jiān)管體系，打造全方位的監(jiān)管平臺，保障

2、醫(yī)保基金安全運行。 二、重點任務(wù) （一）全面復(fù)查窗口報銷的大額票據(jù)。對2017年度以來窗口經(jīng)辦的單次大金額（1萬元及以上）及單人高頻次（同一參保人全年報銷4次及以上）的報銷票據(jù)作為重點，進(jìn)行票據(jù)復(fù)查，并與就診醫(yī)院核實，確保報銷票據(jù)真實可靠。如發(fā)現(xiàn)騙保、套保行為的向前追溯至所有報銷票據(jù)。 （二）檢查定點醫(yī)療機構(gòu)。檢查是否存在留存參保人員醫(yī)?？?，冒名就診，串換藥品，掛床住院，分解收費，重復(fù)收費或利用醫(yī)?？ǚ欠ㄖ\利等行為。實地抽查面不低于本縣定點醫(yī)療機構(gòu)數(shù)量的三分之二。 （三）巡查定點零售藥店。重點檢查進(jìn)銷存管理以及是否存在日用品、副食品、保健品等串換行為。實地核查面不低于本縣定點零售藥店數(shù)量的三分

3、之一。 （四）核查部分參保人員。對2017年以來門診特定項目醫(yī)療費、住院醫(yī)療費由高到低排名在前的參保人員各取100名進(jìn)行重點核查，查詢這部分人的病史、病歷，核實其疾病與配藥劑量、配藥品類的關(guān)聯(lián)度。 （五）核查其他欺詐行為。對用人單位弄虛作假、惡意參保套取醫(yī)?；稹⒍c醫(yī)療機構(gòu)過度醫(yī)療或減免費用降低入院標(biāo)準(zhǔn)等其他違規(guī)欺詐情況進(jìn)行核查。開設(shè)舉報電話*及郵箱*,及時收集整理有關(guān)違規(guī)違法案件線索。 三、實施步驟 本次專項整治行動從2017年7月起至2017年12月底結(jié)束，為期6個月?？傮w分為動員部署、梳理排查、整治處理、規(guī)完善四個階段。第一階段：*市集中開展醫(yī)療保險反欺詐專項行動方案及相關(guān)法律法規(guī)，結(jié)

4、合*實際，制定本專項行動方案。 一、工作目標(biāo) 通過專項行動，建立部門聯(lián)動機制，加大醫(yī)療保險反欺詐工作力度，形成高壓態(tài)勢，達(dá)到宣傳法律法規(guī)、強化監(jiān)督管理、打擊和震懾欺詐犯罪行為、促進(jìn)社會誠信和法治建設(shè)的目的。同時，進(jìn)一步規(guī)定點機構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)行為及參保人員的就醫(yī)配藥行為，增強醫(yī)患雙方遵守醫(yī)保政策的自覺性，健全更加完善的醫(yī)保運行和監(jiān)管體系，打造全方位的陽光監(jiān)管平臺，保障醫(yī)?；鸢踩\行。 二、重點任務(wù) （一）全面復(fù)查窗口報銷的大額票據(jù)。對2017年度以來窗口經(jīng)辦的單次大金額（1萬元及以上）及單人高頻次（同一參保人全年報銷4次及以上）的報銷票據(jù)作為重點，進(jìn)行票據(jù)復(fù)查，并與就診醫(yī)院核實，確保報銷票據(jù)真實

5、可靠。如發(fā)現(xiàn)騙保、套保行為的向前追溯至所有報銷票據(jù)。 （二）檢查定點醫(yī)療機構(gòu)。檢查是否存在留存參保人員醫(yī)?？ǎ懊驮\，串換藥品，掛床住院，分解收費，重復(fù)收費或利用醫(yī)?？ǚ欠ㄖ\利等行為。實地抽查面不低于本縣定點醫(yī)療機構(gòu)數(shù)量的三分之二。 （三）巡查定點零售藥店。重點檢查進(jìn)銷存管理以及是否存在日用品、副食品、保健品等串換行為。實地核查面不低于本縣定點零售藥店數(shù)量的三分之一。 （四）核查部分參保人員。對2017年以來門診特定項目醫(yī)療費、住院醫(yī)療費由高到低排名在前的參保人員各取100名進(jìn)行重點核查，查詢這部分人的病史、病歷，核實其疾病與配藥劑量、配藥品類的關(guān)聯(lián)度。 （五）核查其他欺詐行為。對用人單位弄

6、虛作假、惡意參保套取醫(yī)?；?、定點醫(yī)療機構(gòu)過度醫(yī)療或減免費用降低入院標(biāo)準(zhǔn)等其他違規(guī)欺詐情況進(jìn)行核查。 開設(shè)舉報*及*,及時收集整理有關(guān)違規(guī)案件線索。 三、實施步驟 本次專項整治行動從2017年7月起至2017年12月底結(jié)束，為期6個月。總體分為動員部署、梳理排查、整治處理、規(guī)完善四個階段。 第一階段，利用報紙、電視、廣播、網(wǎng)絡(luò)等媒體和發(fā)放宣傳手冊等集中開展醫(yī)療保險反欺詐宣傳活動。 第二階段： 梳理排查（7月中旬至8月初）?？h醫(yī)保處對本縣職工醫(yī)保、居民醫(yī)保以及工傷保險、生育保險、離休干部醫(yī)療統(tǒng)籌、傷殘軍人醫(yī)療統(tǒng)籌等涉及的醫(yī)療費用開展部排查，對2017年度以來窗口經(jīng)辦的大額票據(jù)及單人高頻次的報銷票

7、據(jù)，進(jìn)行票據(jù)復(fù)查，并與就診醫(yī)院核實。根據(jù)日常監(jiān)管、數(shù)據(jù)分析和投訴舉報等情況，集中檢查、梳理重點，確保不留死角，鎖定可疑人員和違規(guī)單位。 第三階段： 整治處理（8月至10月）。抽調(diào)工作人員組成檢查組開展突擊檢查和集中整治，對集中整治期間的醫(yī)保違規(guī)問題發(fā)現(xiàn)一起處理一起，對不規(guī)的行為，責(zé)令限期整改；構(gòu)成案件的一律立案查處；涉嫌犯罪的，按規(guī)定移送公安機關(guān)處理?？h人 社部門做好組織協(xié)調(diào)工作，對專項行動情況及時匯總、通報。需市外協(xié)查的可疑票據(jù)，統(tǒng)一報市醫(yī)保中心統(tǒng)籌安排。建立典型案例、重大違規(guī)案件查處進(jìn)展情況通報制度，營造宣傳輿論攻勢氛圍，對犯罪分子形成震懾。 第四階段： 規(guī)完善（11月至12月）。認(rèn)真總結(jié)

8、專項行動中好的做法、經(jīng)驗，把專項行動期間形成的有效措施以及經(jīng)驗制度化、常態(tài)化，健全和完善醫(yī)療保險運行監(jiān)管長效機制。結(jié)合此次專項行動，深入剖析，抓住醫(yī)?；鸨O(jiān)管中存在的突出問題和薄弱環(huán)節(jié)，提出對策措施，健全部門聯(lián)動機制，進(jìn)一步完善醫(yī)?；鸨O(jiān)管體制和方法手段。 四、具體要求 （一）加強組織領(lǐng)導(dǎo)。成立縣醫(yī)療保險反欺詐專項行動領(lǐng)導(dǎo)小組，組長由縣人社局主要負(fù)責(zé)人擔(dān)任，副組長由縣人社局和縣公安局分管負(fù)責(zé)人擔(dān)任，成員由縣人社局、縣公安局、縣衛(wèi)生局、縣財政局、縣食品藥品監(jiān)管局、縣物價局等部門職能科室負(fù)責(zé)人以及縣醫(yī)保處負(fù)責(zé)人組成。領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室，辦公室設(shè)在縣人社局養(yǎng)老和醫(yī)療保險科，具體負(fù)責(zé)全縣職工醫(yī)保等反欺

9、詐專項行動。同時，各部門確定一名聯(lián)絡(luò)員及時通報專項行動工作進(jìn)展、主要成效、重大案件和工作中遇到的突出問題。 （二）明確職責(zé)分工。專項行動領(lǐng)導(dǎo)小組各成員單位要充分履行各自職責(zé)，加強溝通協(xié)調(diào)，形成工作合力，確保工作實效。人社部門負(fù)責(zé)專項行動方案組織實施的牽頭協(xié)調(diào)；負(fù)責(zé)醫(yī)療保險政策及相關(guān)法律法規(guī)的宣傳；負(fù)責(zé)檢查規(guī)定點機構(gòu)的服務(wù)行為以及參保人員的就醫(yī)配藥行為，對定點單位及參保人員的醫(yī)保違規(guī)行為進(jìn)行調(diào)查處理；負(fù)責(zé)異地就醫(yī)醫(yī)療費用核查；負(fù)責(zé)排摸收集定點單位（參保人員）醫(yī)療保險欺詐案件線索，及時向公安機關(guān)移送違法案件。公安部門負(fù)責(zé)對專項行動中涉嫌犯罪的案件進(jìn)行立案偵查和依法查處；與相關(guān)部門共同建立重大醫(yī)保詐

10、騙案件溝通和信息反饋機制。財政部門負(fù)責(zé)專項行動的經(jīng)費保障；負(fù)責(zé)指導(dǎo)財政醫(yī)療票據(jù)的規(guī)使用，對醫(yī)療票據(jù)的真?zhèn)芜M(jìn)行鑒定，并對專項行動中發(fā)現(xiàn)的財政票據(jù)違規(guī)行為進(jìn)行調(diào)查處理。衛(wèi)生部門負(fù)責(zé)督促縣醫(yī)療機構(gòu)積極參與專項行動，對專項行動中發(fā)現(xiàn)違規(guī)的醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行調(diào)查處理。市場監(jiān)管部門負(fù)責(zé)流通環(huán)節(jié)藥品和醫(yī)療器械的監(jiān)督檢查，對專項行動中發(fā)現(xiàn)違規(guī)的定點零售藥店進(jìn)行調(diào)查處理。價格主管部門負(fù)責(zé)對定點單位醫(yī)藥價格和收費行為等進(jìn)行監(jiān)督檢查，對專項行動中發(fā)現(xiàn)的價格行為進(jìn)行處罰。 （三）強化氛圍營造。充分利用報紙、電視、廣播、網(wǎng)絡(luò)等媒體進(jìn)行宣傳，對典型案例進(jìn)行深入剖析和曝光，形成強大的輿論攻勢，引導(dǎo)社會各界的廣泛關(guān)注。對

11、群眾舉報反映的問題，要落實責(zé)任部門和責(zé)任人員，及時進(jìn)行查處并反饋，確保渠道暢通，方便監(jiān)督，使全社會共同關(guān)注醫(yī)保基金監(jiān)管工作。專項行動結(jié)束后認(rèn)真分析典型案例、匯總存在的問題和經(jīng)驗做法，為今后醫(yī)保反欺詐工作積累經(jīng)驗。 專項行動過程中，各部門要嚴(yán)格做到依法辦事，不越位、不缺位、不錯位，緊緊抓住影響惡劣、嚴(yán)重擾亂醫(yī)療保險秩序的大案要案，確保專項行動取得實效。定點醫(yī)院醫(yī)療保險反欺詐專項行動實施方案 (二)：關(guān)于醫(yī)療保險欺詐與反欺詐問題的研究報告 關(guān)于醫(yī)療保險欺詐與反欺詐問題的研究報告 文/*市社會保險基金管理中心課題組 容提要： 遏制醫(yī)療保險欺詐行為，是防醫(yī)療保險基金風(fēng)險，保證醫(yī)保制度健康穩(wěn)健運行的重要

12、課題。本文緊密結(jié)合管理實踐，試圖對醫(yī)保欺詐的行為特征、主要特點進(jìn)行深入研究，對其性質(zhì)進(jìn)行科學(xué)界定，同時從管理層面和社會學(xué)角度，對醫(yī)保欺詐行為產(chǎn)生的原因進(jìn)行認(rèn)真剖析和理性思考，著重就防和打擊醫(yī)療機構(gòu)和參保人的欺詐行為，從三改”并舉聯(lián)動推進(jìn)、健全法制建設(shè)、構(gòu)建社會誠信、規(guī)醫(yī)保管理和加強宣傳教育等五個方面提出對策建議。 關(guān)鍵詞： 醫(yī)療保險 反欺詐 研究 遏制社會保險欺詐行為是防社會保險基金風(fēng)險的重要課題，尤其是在基本醫(yī)療保險領(lǐng)域，基金管理的過程，在一定程度上就是管理者與違規(guī)欺詐者的博弈。本課題研究，試圖結(jié)合醫(yī)?；鸬墓芾韺嵺`，對醫(yī)保欺詐行為進(jìn)行分析，對醫(yī)保反欺詐，重點是防和打擊醫(yī)療機構(gòu)和參保人的欺詐

13、行為提出對策建議。 一、醫(yī)療保險欺詐行為的基本特征及主要特點 欺詐行為就是詐騙行為，是指以非法占有為目的，用虛構(gòu)事實或者隱瞞真相的方法，騙取公私財物的行為。醫(yī)療保險欺詐是指違反醫(yī)療保險管理法規(guī)和政策，采用虛構(gòu)保險事故以及其他方法，向醫(yī)?；鸸芾頇C構(gòu)騙取醫(yī)?；鸹蜥t(yī)保待遇的行為，這一行為，具有兩個基本特征： 首先，在主觀方面表現(xiàn)為直接故意，并且以非法占有醫(yī)?；鸹蚍欠ǐ@得醫(yī)保待遇為目的。據(jù)對天津市醫(yī)保啟動以來發(fā)生的26件醫(yī)保違規(guī)案例分析，其中絕大部分案例中的行為人的行為是以欺騙手段獲取醫(yī)保待遇或醫(yī)?；?，并且在主觀上是故意的，具有詐騙性質(zhì)，涉及詐騙金額共計211.79 萬元。其中：虛假申報費用騙

14、取醫(yī)?；鸬?2例，涉及金額107.65萬元。違規(guī)出讓醫(yī)保專用票據(jù)，騙取醫(yī)?；鸬?例，涉及金額 99萬元。將非醫(yī)保項目按醫(yī)保項目申報，騙取醫(yī)保基金的6例。涉及金額2.18萬元。采取掛床”住院的辦法騙取醫(yī)?；鸬?例，查實145人次。冒名頂替就醫(yī)騙取醫(yī)?；鸬?例，涉及金額0.79萬元。虛開票據(jù)騙取醫(yī)?；鸬?例，涉及金額0.17萬元。據(jù)統(tǒng)計，*市醫(yī)保結(jié)算中心2017年度累計拒付醫(yī)療機構(gòu)不合理住院醫(yī)療費4666.1萬元，平均拒付率為4.01，這其中，有一些明顯不合理費用的產(chǎn)生是與欺詐行為有關(guān)的。其次，實施手段主要是通過虛構(gòu)事實和隱瞞真相。即故意虛構(gòu)未曾發(fā)生的保險事故，或者對發(fā)生的保險事故編造虛

15、假的原因或者夸大損失程度，以達(dá)到騙取醫(yī)療保險基金或醫(yī)療保險待遇的目的。重點表現(xiàn)在兩個方面： （1）在履行參保繳費義務(wù)上虛構(gòu)事實，隱瞞真相，以騙取醫(yī)保權(quán)益。即用人單位為了小團體利益，采取出具偽證、編制假的勞動工資報表、財務(wù)報表或工資臺帳的辦法，少報、瞞報繳費基數(shù)、人數(shù)，以欺騙社會保險經(jīng)辦機構(gòu)，達(dá)到少繳醫(yī)療保險費，換取享受醫(yī)療保險待遇的權(quán)利。 （2）在醫(yī)療行為上虛構(gòu)事實，隱瞞真相，以騙取醫(yī)?；鸹蜥t(yī)保待遇。主要是參保人或者醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)生以故意編造虛假的保險事故，或者隱瞞保險事故真相為主要手段，欺騙社會保險經(jīng)辦機構(gòu)，以達(dá)到非法占有醫(yī)?；鸹颢@取醫(yī)保待遇。通過對目前發(fā)生的欺詐行為分析，具有以下五個特點

16、： 一是實施欺詐的行為人較為復(fù)雜。受利益驅(qū)使，既有參保人，也有醫(yī)療機構(gòu)，還有用人單位。 在利益趨同的條件下，往往參保人與醫(yī)療機構(gòu)人員共同合謀欺詐，以達(dá)到非法獲利的目的。在欺詐過程中，醫(yī)療機構(gòu)工作人員的作用十分明顯，即使參保個人想實施欺詐，往往也要得到醫(yī)療機構(gòu)工作人員的支持、縱容和配合。甚至有的欺詐行為就是醫(yī)療機構(gòu)有組織、有領(lǐng)導(dǎo)進(jìn)行的，帶有集體欺詐或法人欺詐的性質(zhì)，如就醫(yī)資格作假、病因作假、票據(jù)作假、處方作假、醫(yī)療明細(xì)作假、醫(yī)療文書作假、住院床位作假、醫(yī)療證明作假等等，無不與醫(yī)療機構(gòu)的工作人員有關(guān)。如*職工醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)與醫(yī)護(hù)人員合謀欺詐，手段惡劣，觸目驚心，查實涉案金額高達(dá)132.02萬元。 二是欺

17、詐手法繁多。據(jù)不完全統(tǒng)計，竟達(dá)28種之多。其中比較常見的包括： 就醫(yī)資格作假。即冒名頂替，如非參保人員以參保人員名義就醫(yī)；未過門診起付線的參?；颊?，以已過起付線的參?；颊呙x就醫(yī)。參保單位的經(jīng)辦人員利用職務(wù)之便，使用參保人年度可享受的醫(yī)療費用余額冒名看病報銷。醫(yī)務(wù)人員在參?；颊卟恢榈那闆r下，利用患者、醫(yī)保證辦理虛假住院，并編造醫(yī)療費用手續(xù)，向醫(yī)保機構(gòu)申報。病因作假。將非醫(yī)保支付病種（如車禍、工傷、打架斗毆、自殺等）改按醫(yī)保支付病種。票據(jù)作假。定點醫(yī)院開陰陽票、大頭小尾、虛開票據(jù)，甚至不就醫(yī)也開票或賣票（將醫(yī)保票據(jù)賣給個體診所或非定點醫(yī)院、社區(qū)服務(wù)站?；蛘咭猿邪问礁阍褐性骸保瑢⒃\室出租給無醫(yī)

18、保資格人員行醫(yī)，使用本院醫(yī)保票據(jù)）。處方作假。將非醫(yī)保支付的項目如美容、保健、鑲牙等換成醫(yī)保支付的項目，或以物充藥、以藥換藥。醫(yī)生將保健品、滋補品、化妝品等其他生活用品開成醫(yī)保藥；將非醫(yī)保藥開成醫(yī)保藥；將普通門診藥寫成門診特殊病用藥，以提高報銷比例。醫(yī)療明細(xì)作假。多申報就醫(yī)費用，如做一次ct申報成兩次，用三天藥申報成十天，等等。憑空捏造，未進(jìn)行的醫(yī)療檢查項目、未使用的設(shè)施卻開出檢查費、治療費和使用費等，進(jìn)行申報結(jié)算。醫(yī)療文書作假。為了騙取醫(yī)療保險待遇，偽造、編造住院和門診病歷、各種檢查治療記錄、報告單等等。住院床位作假。即掛床住院。辦理住院手續(xù)后不實際住院治療，只在應(yīng)進(jìn)行檢查治療時回醫(yī)院。摞床

19、住院。一病床同時收治數(shù)名住院病人。證明作假： 定點醫(yī)院向醫(yī)保部門提供與實際不符的證明材料。參?；颊咚娇提t(yī)院藥品外購章，自行到定點藥店購藥或購其他物品。 三是作案手段隱蔽。醫(yī)保改革初期，在管理工作沒跟上的情況下，醫(yī)保欺詐行為較為明目膽，幾年來經(jīng)過不斷加強和規(guī)醫(yī)保管理，特別是加大對醫(yī)保違規(guī)欺詐的行政處罰力度，包括取消醫(yī)點資格、暫停醫(yī)保協(xié)議、依法追回非法所得和運用典型案例進(jìn)行媒體曝光，開展社會輿論宣傳等，欺詐行為有所抑制，但手法在不斷翻新，行為更加隱蔽，依靠醫(yī)保機構(gòu)稽核檢查已較難發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重的違規(guī)欺詐問題，有些重點案件的查處主要是通過群眾舉報的線索進(jìn)行的，一般情況下，醫(yī)保管理機構(gòu)只有通過暗訪的辦法才能了

20、解到真實情況，獲取到相關(guān)證據(jù)。 四是甄別困難。主要是由于缺乏行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，使醫(yī)保管理機構(gòu)在甄別醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)生和參保人員是否有欺詐行為時，有時難以判定，如衛(wèi)生部門沒有制定統(tǒng)一的診療規(guī)、出入院標(biāo)準(zhǔn)，使醫(yī)院和醫(yī)生即使有故意擴大住院指征，降低住院條件，欺騙醫(yī)保機構(gòu)的問題，也難以按欺詐定論。 五是社會危害性大。由于醫(yī)療保險涉及社會方方面面的利益，醫(yī)保欺詐行為對社會的影響已不僅局限于醫(yī)保本身，甚至已影響到人們的思想意識和對醫(yī)保改革的信心。首先，嚴(yán)重侵害了公共利益。醫(yī)療保險基金是廣大參保職工共同繳納的，用于保障職工基本醫(yī)療的公共基金，是老百姓的保命錢，不擇手段騙取醫(yī)療保險基金直接侵害了廣大職工群眾的利益。其次，

21、違背了社會公平和正義。用人單位和參保人員按照政策規(guī)定繳納醫(yī)療保險費，享受醫(yī)療保險待遇，其權(quán)利與義務(wù)是相對應(yīng)的，體現(xiàn)了社會公平。容忍騙保行為的存在，就是對絕大多數(shù)參保人員的不公平，社會也就沒有正義可言。再次，破壞了社會誠信原則。市場經(jīng)濟是信用經(jīng)濟，醫(yī)療保險是市場經(jīng)濟的產(chǎn)物，誠實信用是促進(jìn)公平競爭，建立良好的醫(yī)療秩序的基礎(chǔ)條件。以欺騙手段牟取不正當(dāng)利益，不僅侵害了廣大參保人員的利益，而且敗壞了社會風(fēng)氣?？傊?，醫(yī)保欺詐行為，不僅造成了基金流失，削弱了醫(yī)療保險的保障能力，影響 了職工的基本醫(yī)療，而且造成了社會的不和諧，必然阻礙醫(yī)療保險制度的穩(wěn)健運行和經(jīng)濟社會持續(xù)協(xié)調(diào)健康發(fā)展。 二、產(chǎn)生醫(yī)保欺詐行為的動

22、因 一是利益驅(qū)動。醫(yī)療保險涉及參保人、參保單位、醫(yī)療機構(gòu)和社保機構(gòu)四方利益。醫(yī)保欺詐行為之所以屢禁不止，主要原因是受利益驅(qū)動的結(jié)果。參保單位以犧牲參保職工利益為代價，希望盡可能地降低經(jīng)營成本，從而不繳或少繳保險費。參保人希望獲取盡可能多和盡可能好的醫(yī)療保障服務(wù)，甚至不履行繳費義務(wù)也能夠得到醫(yī)療保障服務(wù)。醫(yī)療單位作為醫(yī)療服務(wù)的提供者，無論是營利性或非營利性醫(yī)療機構(gòu)，都希望通過提供服務(wù)得到更多的經(jīng)濟補償，分配與醫(yī)療費收入掛鉤”、以藥養(yǎng)醫(yī)”的機制與現(xiàn)狀，使利益最大化成為醫(yī)院法人和醫(yī)務(wù)人員追求的重要目標(biāo)。醫(yī)保機構(gòu)作為醫(yī)療保障管理者負(fù)有管理醫(yī)?；鸬呢?zé)任，掌握著一定的審核支付醫(yī)?；鸬臋?quán)利，受利益的誘惑

23、，個別意志薄弱者以權(quán)謀私，也可能成為醫(yī)保欺詐的幫兇。綜上所述，利益的誘惑，使醫(yī)保基金成了欺詐者想方設(shè)法蠶食的唐僧肉。 二是社會道德缺失。醫(yī)保欺詐行為的出現(xiàn)，反映出社會道德意識的淡漠與輕視，有的欺詐者并不認(rèn)為這是一種違背社會公德的問題，即使明知，但法不責(zé)眾的心理狀態(tài)使得人們對此有恃無恐；價值觀的顛倒和社會責(zé)任感的喪失，使得有的人把以不正當(dāng)手段為小團體獲取效益或為個人謀得利益，看成是一種能力和本事，不以為恥，反以為榮。從社會學(xué)角度分析，改革的過程是利益調(diào)整的過程，面對社會發(fā)展變化，貧富差距的加大和利益上的落差，造成有些人心理失衡。甚至有的人，對公費醫(yī)療、勞保醫(yī)療時積累的醫(yī)藥費，一直未能報銷；對社會

24、腐敗現(xiàn)象，貧富差距不滿，將欺詐醫(yī)?；鹱鳛橐环N心理宣泄和經(jīng)濟補償。另外，醫(yī)療費用高，令一些社會弱勢群體面臨著心理和經(jīng)濟的雙重壓力，個別人甚至陷入無錢就醫(yī)、因病致貧的困境。這些都是產(chǎn)生醫(yī)保欺詐行為的社會因素。 三是法律制度建設(shè)滯后。醫(yī)療保險改革步伐較快，但是相應(yīng)的法律制度尚不健全，法治的力度也不夠。社會保險雖然是強制性保險，但是立法層次低，執(zhí)法的強制力不夠，即使情節(jié)與后果嚴(yán)重，構(gòu)成具有刑事違法性的欺詐行為也未有得到刑法的有力支持。從刑事處罰方面看，刑法雖然對保險詐騙犯罪作了界定，但沒有明確社會保險詐騙罪，按照我國罪刑法定”的原則，刑法沒有明文規(guī)定為犯罪行為的，不得定罪處刑，因此對打擊社會保險詐騙

25、行為并不適用。其他相應(yīng)法律，如勞動法對社保欺詐行為的處罰沒有涉及，保險法中對保險欺詐行為追究刑事責(zé)任有相應(yīng)規(guī)定，但只能調(diào)整商業(yè)保險行為。因此，司法機關(guān)對采取欺詐手段騙取社會保險基金的行為的處理處于無法可依，進(jìn)而無法立案偵察、審理和處罰的狀態(tài)，以至于即使騙保行為情節(jié)嚴(yán)重，在刑事處罰上也缺乏法律依據(jù)。從行政處罰方面看，國務(wù)院頒布的社會保險費征繳暫行條例，對社保欺詐行為如何適用法律也沒有明確的規(guī)定。醫(yī)療保險制度最高級別的文件是國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定，*市醫(yī)保改革的正式文件是由市政府批轉(zhuǎn)的市勞動保障局制定的*市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的規(guī)定，僅是政策層面的規(guī)定，立法的層次低，法的強制

26、力不夠?，F(xiàn)行政策對不依法參保繳費、以非法手段騙取社?；鸬男袨椋瑢π姓幜P手段規(guī)定較多，但在實際落實處罰上并不盡如人意。雖然規(guī)定了對情節(jié)嚴(yán)重的移交司法部門處理，實際上沒有配套法律，不具有可操作性。刑事與行政處罰上的力度不夠，給社會帶來負(fù)面影響，在客觀上，給惡意騙保者提供了寬松”的環(huán)境，甚至有的行為人存在我就騙了，能奈我何？”的心理。 四是監(jiān)督管理不到位。醫(yī)療保險基金風(fēng)險與醫(yī)保參保人和醫(yī)療機構(gòu)、藥店工作人員的就醫(yī)行為和醫(yī)療、醫(yī)藥服務(wù)行為有直接關(guān)系，對于任何一個管理如果涉及到社會幾百萬就醫(yī)患者和醫(yī)療服務(wù)人員，其管理難度可想而知。*市現(xiàn)有參保人員274.5萬人，2017年醫(yī)保住院就醫(yī)達(dá)18.5萬人次

27、以上， 門診就醫(yī)46萬人次以上，有定點醫(yī)療機構(gòu)477家，醫(yī)生幾萬人，而社會保險基金管理機構(gòu)專事醫(yī)保管理的人員僅有百余人，即使加上勞動保障行政管理人員，力量也有限。這幾年，醫(yī)保管理機構(gòu)在創(chuàng)新管理、規(guī)醫(yī)療行為、改進(jìn)結(jié)算方式、強化審核監(jiān)督、提高計算機管理水平方面進(jìn)行了全面規(guī)劃和治理，取得了很大的成績，但是面對如此龐大的管理對象，如此眾多的醫(yī)療行為，要管住、管好，其難度可想而知。另外，醫(yī)保管理機構(gòu)對欺詐行為調(diào)查取證，需要得到衛(wèi)生、公安、交管、藥監(jiān)、120急救中心和街道居委會等有關(guān)方面的配合，但是由于沒有法定的工作協(xié)調(diào)機制，調(diào)查取證往往得不到應(yīng)有的支持。五是政策設(shè)計缺陷。客觀分析，醫(yī)保欺詐和違規(guī)行為的大

28、量出現(xiàn)，主要是人們趨利心理作祟，但是也與政策制度設(shè)計有關(guān)，主要是由于一些政策規(guī)定不夠完善，客觀上不利于抑制人們的私欲膨脹。如目前醫(yī)保政策沒能很好地體現(xiàn)義務(wù)與權(quán)利的對應(yīng)，由于參保人繳費基數(shù)不同，繳費比例相同，所交保險費不同，但是享受的待遇標(biāo)準(zhǔn)是一樣的，使一些用人單位和個人故意瞞報繳費基數(shù)，想辦法少繳費；門特病準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)不夠嚴(yán)，按規(guī)定只要憑任何一個二級以上定點醫(yī)院或具有?？铺厣囊患壎c醫(yī)院進(jìn)行診斷，由副主任醫(yī)師以上資格的醫(yī)生開具診斷證明就可辦理，對應(yīng)建立復(fù)查制度和退出門特病管理的條件沒做規(guī)定，為欺詐者作假埋下隱患；現(xiàn)行制度實行退休人員與在職人員繳費掛鉤，使一些用人單位不擇手段，通過企業(yè)人員調(diào)整，改

29、變企業(yè)在職繳費人員與退休人員的數(shù)量，用較少的人員繳費，換取退休人員能夠享受醫(yī)保待遇；現(xiàn)行政策對違規(guī)欺詐行為在行政處罰上力度不夠，刑法處罰上又沒有對醫(yī)保詐騙罪做明確規(guī)定，使違規(guī)欺詐者的違規(guī)成本很低，不足以起到震懾違規(guī)欺詐行為的作用。 三、解決醫(yī)保欺詐問題的對策意見 鑒于醫(yī)保管理的復(fù)雜性和欺詐形式的多樣性，加強醫(yī)保管理，遏制醫(yī)保欺詐行為必須標(biāo)本兼治，打防并舉，綜合治理。既要對深層問題從深化改革上找出路，又要從實際出發(fā)，研究當(dāng)前醫(yī)保欺詐的防辦法；既要從司法介入上有所突破，堅決查處大要案，又要從制度建設(shè)入手，尋求建立有效的管理機制；既要依靠醫(yī)保機構(gòu)自身力量加強監(jiān)管，又要注重調(diào)動和發(fā)揮醫(yī)療機構(gòu)和參?；颊?/p>

30、的積極性。總之，對涉及醫(yī)療機構(gòu)和參保人的醫(yī)保欺詐行為，要采取行政的、法律的、科技的、教育的等多種手段進(jìn)行綜合治理。一要堅持三改并舉，聯(lián)動推進(jìn)。要解決體制上的問題。當(dāng)前醫(yī)療保險進(jìn)展較快，但是醫(yī)療體制改革與醫(yī)藥流通領(lǐng)域改革的步伐相對滯后，國家對醫(yī)療機構(gòu)投入不足，補償機制不完善，面對逐步市 一要堅持三改”并舉，聯(lián)動推進(jìn)。要解決體制上的問題。當(dāng)前醫(yī)療保險進(jìn)展較快，但是醫(yī)療體制改革與醫(yī)藥流通領(lǐng)域改革的步伐相對滯后，國家對醫(yī)療機構(gòu)投入不足，補償機制不完善，面對逐步市場化的醫(yī)療市場，使醫(yī)院在依法行醫(yī)，自覺控制醫(yī)療費用與追求生存和發(fā)展兩者之間陷入兩難選擇。醫(yī)院作為提供醫(yī)療服務(wù)的主體，也是控制費用，解決欺詐行為

31、的主體。 （1）要在維護(hù)醫(yī)保改革大局，加強領(lǐng)導(dǎo)和思想教育的前提下，通過改革合理調(diào)整利益機制和必要的行政手段，協(xié)調(diào)好醫(yī)療機構(gòu)、藥店與醫(yī)保機構(gòu)三方的利益關(guān)系，兼顧公平與效益，使醫(yī)療機構(gòu)和藥店主動參與醫(yī)保改革，端正醫(yī)療行為和經(jīng)營行為。（2）要通過醫(yī)保政策調(diào)節(jié)，合理分配醫(yī)療保險市場，使不同等級的醫(yī)院能夠在為患者提供良好服務(wù) 的前提下，在經(jīng)濟利益上得到相對合理的補償。 （3）通過管理，引進(jìn)競爭機制，實行醫(yī)療保險市場準(zhǔn)入制度和定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)招標(biāo)制度，對未達(dá)到醫(yī)保管理要求和條件的醫(yī)療機構(gòu)，不給予定點醫(yī)療機構(gòu)資格。 （4）試辦由醫(yī)保管理機構(gòu)管理的社會保險醫(yī)療機構(gòu)，不以營利為目的，專門為醫(yī)?；颊咛峁┓?wù)。 二

32、要提高立法層次，加大處罰力度。盡快制定頒布社會保險法；修改刑法，增加社會保險詐騙罪”的罪名，規(guī)定定罪量刑依據(jù)。還可參照刑法和保險法的定罪量刑的規(guī)定，通過最高人民法院，結(jié)合典型案件的判例，對社保欺詐行為的刑事處罰作出司法解釋，以加大司法機關(guān)介【定點醫(yī)院醫(yī)療保險反欺詐專項行動實施方案】 入打擊醫(yī)保欺詐行為的力度。如果上述條件不成熟，建議地方加強行政處罰立法，制定社會保險反欺詐處罰辦法，對醫(yī)保欺詐行為調(diào)查辦法、處罰標(biāo)準(zhǔn)以及騙?！比巳〉玫睦嫒绾纬袚?dān)經(jīng)濟責(zé)任等等作出明確的可操作的規(guī)定。對醫(yī)保管理機構(gòu)難以調(diào)查取證的案件，建立公安部門介入的工作銜接機制和相關(guān)職能部門協(xié)調(diào)配合工作的機制。同時，對政策制度設(shè)計

33、不完善、不合理的問題進(jìn)行修改與調(diào)整，使政策和制度導(dǎo)向有利于避免或減少欺詐行為的發(fā)生。 三要建立社會保險誠信體系。誠實信用原則是保證社會保險良性發(fā)展的重要基礎(chǔ)和維護(hù)公平正義，構(gòu)筑和諧社會的重要條件。要以規(guī)醫(yī)療行為和加強基金支付管理為重點，以實現(xiàn)醫(yī)保管理機構(gòu)與醫(yī)院信息聯(lián)網(wǎng)為技術(shù)支撐，以形成定點醫(yī)療機構(gòu)競爭機制為目標(biāo)，建立定點醫(yī)院、醫(yī)生誠信評估體系。 （1）評價容包括：刑法雖然對保險詐騙犯罪作了界定，但沒有明確社會保險詐騙罪，按照我國罪刑法定”的原則，刑法沒有明文規(guī)定為犯罪行為的，不得定罪處刑，因此對打擊社會保險詐騙行為并不適用。其他相應(yīng)法律，如勞動法對社保欺詐行為的處罰沒有涉及，保險法中對保險欺詐

34、行為追究刑事責(zé)任有相應(yīng)規(guī)定，但只能調(diào)整商業(yè)保險行為。因此，司法機關(guān)對采取欺詐手段騙取社會保險基金的行為的處理處于無法可依，進(jìn)而無法立案偵察、審理和處罰的狀態(tài)，以至于即使騙保行為情節(jié)嚴(yán)重，在刑事處罰上也缺乏法律依據(jù)。從行政處罰方面看，國務(wù)院頒布的社會保險費征繳暫行條例，對社保欺詐行為如何適用法律也沒有明確的規(guī)定。醫(yī)療保險制度最高級別的文件是國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定，*市醫(yī)保改革的正式文件是由市政府批轉(zhuǎn)的市勞動保障局制定的*市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的規(guī)定，僅是政策層面的規(guī)定，立法的層次低，法的強制力不夠。現(xiàn)行政策對不依法參保繳費、以非法手段騙取社?；鸬男袨?，對行政處罰手段規(guī)定較

35、多，但在實際落實處罰上并不盡如人意。雖然規(guī)定了對情節(jié)嚴(yán)重的移交司法部門處理，實際上沒有配套法律，不具有可操作性。刑事與行政處罰上的力度不夠，給社會帶來負(fù)面影響，在客觀上，給惡意騙保者提供了寬松”的環(huán)境，甚至有的行為人存在我就騙了，能奈我何？”的心理。 四是監(jiān)督管理不到位。醫(yī)療保險基金風(fēng)險與醫(yī)保參保人和醫(yī)療機構(gòu)、藥店工作人員的就醫(yī)行為和醫(yī)療、醫(yī)藥服務(wù)行為有直接關(guān)系，對于任何一個管理如果涉及到社會幾百萬就醫(yī)患者和醫(yī)療服務(wù)人員，其管理難度可想而知。*市現(xiàn)有參保人員274.5萬人，2017年醫(yī)保住院就醫(yī)達(dá)18.5萬人次以上， 門診就醫(yī)46萬人次以上，有定點醫(yī)療機構(gòu)477家，醫(yī)生幾萬人，而社會保險基金管

36、理機構(gòu)專事醫(yī)保管理的人員僅有百余人，即使加上勞動保障行政管理人員，力量也有限。這幾年，醫(yī)保管理機構(gòu)在創(chuàng)新管理、規(guī)醫(yī)療行為、改進(jìn)結(jié)算方式、強化審核監(jiān)督、提高計算機管理水平方面進(jìn)行了全面規(guī)劃和治理，取得了很大的成績，但是面對如此龐大的管理對象，如此眾多的醫(yī)療行為，要管住、管好，其難度可想而知。另外，醫(yī)保管理機構(gòu)對欺詐行為調(diào)查取證，需要得到衛(wèi)生、公安、交管、藥監(jiān)、120急救中心和街道居委會等有關(guān)方面的配合，但是由于沒有法定的工作協(xié)調(diào)機制，調(diào)查取證往往得不到應(yīng)有的支持。 五是政策設(shè)計缺陷?？陀^分析，醫(yī)保欺詐和違規(guī)行為的大量出現(xiàn)，主要是人們趨利心理作祟，但是也與政策制度設(shè)計有關(guān)，主要是由于一些政策規(guī)定不

37、夠完善，客觀上不利于抑制人們的私欲膨脹。如目前醫(yī)保政策沒能很好地體現(xiàn)義務(wù)與權(quán)利的對應(yīng)，由于參保人繳費基數(shù)不同，繳費比例相同，所交保險費不同，但是享受的待遇標(biāo)準(zhǔn)是一樣的，使一些用人單位和個人故意瞞報繳費基數(shù)，想辦法少繳費；門特病準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)不夠嚴(yán)，按規(guī)定只要憑任何一個二級以上定點醫(yī)院或具有?？铺厣囊患壎c醫(yī)院進(jìn)行診斷，由副主任醫(yī)師以上資格的醫(yī)生開具診斷證明就可辦理，對應(yīng)建立復(fù)查制度和退出門特病管理的條件沒做規(guī)定，為欺詐者作假埋下隱患；現(xiàn)行制度實行退休人員與在職人員繳費掛鉤，使一些用人單位不擇手段，通過企業(yè)人員調(diào)整，改變企業(yè)在職繳費人員與退休人員的數(shù)量，用較少的人員繳費，換取退休人員能夠享受醫(yī)保待遇

38、；現(xiàn)行政策對違規(guī)欺詐行為在行政處罰上力度不夠，刑法處罰上又沒有對醫(yī)保詐騙罪做明確規(guī)定，使違規(guī)欺詐者的違規(guī)成本很低，不足以起到震懾違規(guī)欺詐行為的作用。 三、解決醫(yī)保欺詐問題的對策意見 鑒于醫(yī)保管理的復(fù)雜性和欺詐形式的多樣性，加強醫(yī)保管理，遏制醫(yī)保欺詐行為必須標(biāo)本兼治，打防并舉，綜合治理。既要對深層問題從深化改革上找出路，又要從實際出發(fā)，研究當(dāng)前醫(yī)保欺詐的防辦法；既要從司法介入上有所突破，堅決查處大要案，又要從制度建設(shè)入手，尋求建立有效的管理機制；既要依靠醫(yī)保機構(gòu)自身力量加強監(jiān)管，又要注重調(diào)動和發(fā)揮醫(yī)療機構(gòu)和參?；颊叩姆e極性?？傊?，對涉及醫(yī)療機構(gòu)和參保人的醫(yī)保欺詐行為，要采取行政的、法律的、科技的

39、、教育的等多種手段進(jìn)行綜合治理。 一要堅持三改并舉，聯(lián)動推進(jìn)。要解決體制上的問題。當(dāng)前醫(yī)療保險進(jìn)展較快，但是醫(yī)療體制改革與醫(yī)藥流通領(lǐng)域改革的步伐相對滯后，國家對醫(yī)療機構(gòu)投入不足，補償機制不完善，面對逐步市 一要堅持三改”并舉，聯(lián)動推進(jìn)。要解決體制上的問題。當(dāng)前醫(yī)療保險進(jìn)展較快，但是醫(yī)療體制改革與醫(yī)藥流通領(lǐng)域改革的步伐相對滯后，國家對醫(yī)療機構(gòu)投入不足，補償機制不完善，面對逐步市場化的醫(yī)療市場，使醫(yī)院在依法行醫(yī)，自覺控制醫(yī)療費用與追求生存和發(fā)展兩者之間陷入兩難選擇。醫(yī)院作為提供醫(yī)療服務(wù)的主體，也是控制費用，解決欺詐行為的主體。（1）要在維護(hù)醫(yī)保改革大局，加強領(lǐng)導(dǎo)和思想教育的前提下，通過改革合理調(diào)整

40、利益機制和必要的行政手段，協(xié)調(diào)好醫(yī)療機構(gòu)、藥店與醫(yī)保機構(gòu)三方的利益關(guān)系，兼顧公平與效益，使醫(yī)療機構(gòu)和藥店主動參與醫(yī)保改革，端正醫(yī)療行為和經(jīng)營行為。 （2）要通過醫(yī)保政策調(diào)節(jié)，合理分配醫(yī)療保險市場，使不同等級的醫(yī)院能夠在為患者提供良好服務(wù) 的前提下，在經(jīng)濟利益上得到相對合理的補償。 （3）通過管理，引進(jìn)競爭機制，實行醫(yī)療保險市場準(zhǔn)入制度和定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)招標(biāo)制度，對未達(dá)到醫(yī)保管理要求和條件的醫(yī)療機構(gòu)，不給予定點醫(yī)療機構(gòu)資格。 （4）試辦由醫(yī)保管理機構(gòu)管理的社會保險醫(yī)療機構(gòu)，不以營利為目的，專門為醫(yī)?；颊咛峁┓?wù)。二要提高立法層次，加大處罰力度。盡快制定頒布社會保險法；修改刑法，增加社會保險詐騙罪

41、”的罪名，規(guī)定定罪量刑依據(jù)。還可參照刑法和保險法的定罪量刑的規(guī)定，通過最高人民法院，結(jié)合典型案件的判例，對社保欺詐行為的刑事處罰作出司法解釋，以加大司法機關(guān)介【定點醫(yī)院醫(yī)療保險反欺詐專項行動實施方案】 入打擊醫(yī)保欺詐行為的力度。如果上述條件不成熟，建議地方加強行政處罰立法，制定社會保險反欺詐處罰辦法，對醫(yī)保欺詐行為調(diào)查辦法、處罰標(biāo)準(zhǔn)以及騙保”人取得的利益如何承擔(dān)經(jīng)濟責(zé)任等等作出明確的可操作的規(guī)定。對醫(yī)保管理機構(gòu)難以調(diào)查取證的案件，建立公安部門介入的工作銜接機制和相關(guān)職能部門協(xié)調(diào)配合工作的機制。同時，對政策制度設(shè)計不完善、不合理的問題進(jìn)行修改與調(diào)整，使政策和制度導(dǎo)向有利于避免或減少欺詐行為的發(fā)生

42、。三要建立社會保險誠信體系。誠實信用原則是保證社會保險良性發(fā)展的重要基礎(chǔ)和維護(hù)公平正義，構(gòu)筑和諧社會的重要條件。要以規(guī)醫(yī)療行為和加強基金支付管理為重點，以實現(xiàn)醫(yī)保管理機構(gòu)與醫(yī)院信息聯(lián)網(wǎng)為技術(shù)支撐，以形成定點醫(yī)療機構(gòu)競爭機制為目標(biāo)，建立定點醫(yī)院、醫(yī)生誠信評估體系。 （1）評價容包括，建立處方管理制度，規(guī)醫(yī)生行醫(yī)和參保人員就醫(yī)行為，實行就醫(yī)實名制。 （6）針對出現(xiàn)違規(guī)問題較多的狀況，全面清理整頓和規(guī)管理社區(qū)醫(yī)療服務(wù)站點。 五要深入開展宣傳教育。要廣泛宣傳醫(yī)療保險改革的重要意義，明確醫(yī)保改革與醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)生和參?；颊叩年P(guān)系，從維護(hù)醫(yī)保秩序和醫(yī)?；鸢踩?，就是維護(hù)大家的共同利益的高度，從改革發(fā)展大局上

43、，認(rèn)清自身在執(zhí)行醫(yī)保規(guī)定，規(guī)醫(yī)療和就醫(yī)行為中的社會責(zé)任，提高依規(guī)守法的自覺性。要進(jìn)一步宣傳普及醫(yī)保政策和就醫(yī)診療的相關(guān)規(guī)定，醫(yī)療機構(gòu)要加強對醫(yī)護(hù)人員的教育培訓(xùn)，宣傳和社會保障部門要加強對職工群眾的醫(yī)保政策和經(jīng)辦知識的宣傳，指導(dǎo)醫(yī)生和參?；颊咭婪ㄐ惺贯t(yī)療保險權(quán)利與義務(wù)。要充分利用正反兩方面典型，加強輿論宣傳，弘揚遵紀(jì)守法的社會公德和良好風(fēng)尚，鞭撻違規(guī)欺詐行為，為凈化醫(yī)保環(huán)境，更有效地進(jìn)行醫(yī)保反欺詐，創(chuàng)造良好的外部環(huán)境。 （本課題組成員：徐遠(yuǎn)明 學(xué)軍 武金樑 王斌 ） 定點醫(yī)院醫(yī)療保險反欺詐專項行動實施方案 (三)： 2017醫(yī)療保險反欺詐專項行動方案 為進(jìn)一步整頓和規(guī)醫(yī)療保險基金運行秩序，嚴(yán)厲打

44、擊騙取醫(yī)?；疬`規(guī)行為，切實保障基金安全完整，維護(hù)公民合法權(quán)益，促進(jìn)社會誠信和法治建設(shè)，根據(jù)*市集中開展醫(yī)療保險反欺詐專項行動方案及相關(guān)法律法規(guī)，結(jié)合*實際，制定本專項行動方案。一、工作目標(biāo) 通過專項行動，建立部門聯(lián)動機制，加大醫(yī)療保險反欺詐工作力度，形成高壓態(tài)勢，達(dá)到宣傳法律法規(guī)、強化監(jiān)督管理、打擊和震懾欺詐犯罪行為、促進(jìn)社會誠信和法治建設(shè)的目的。同時，進(jìn)一步規(guī)定點機構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)行為及參保人員的就醫(yī)配藥行為，增強醫(yī)患雙方遵守醫(yī)保政策的自覺性，健全更加完善的醫(yī)保運行和監(jiān)管體系，打造全方位的監(jiān)管平臺，保障醫(yī)?；鸢踩\行。 二、重點任務(wù) （一）全面復(fù)查窗口報銷的大額票據(jù)。對2017年度以來窗口經(jīng)

45、辦的單次大金額（1萬元及以上）及單人高頻次（同一參保人全年報銷4次及以上）的報銷票據(jù)作為重點，進(jìn)行票據(jù)復(fù)查，并與就診醫(yī)院核實，確保報銷票據(jù)真實可靠。如發(fā)現(xiàn)騙保、套保行為的向前追溯至所有報銷票據(jù)。 （二）檢查定點醫(yī)療機構(gòu)。檢查是否存在留存參保人員醫(yī)?？?，冒名就診，串換藥品，掛床住院，分解收費，重復(fù)收費或利用醫(yī)保卡非法謀利等行為。實地抽查面不低于本縣定點醫(yī)療機構(gòu)數(shù)量的三分之二。 （三）巡查定點零售藥店。重點檢查進(jìn)銷存管理以及是否存在日用品、副食品、保健品等串換行為。實地核查面不低于本縣定點零售藥店數(shù)量的三分之一。 （四）核查部分參保人員。對2017年以來門診特定項目醫(yī)療費、住院醫(yī)療費由高到低排名在

46、前的參保人員各取100名進(jìn)行重點核查，查詢這部分人的病史、病歷，核實其疾病與配藥劑量、配藥品類的關(guān)聯(lián)度。 （五）核查其他欺詐行為。對用人單位弄虛作假、惡意參保套取醫(yī)保基金、定點醫(yī)療機構(gòu)過度醫(yī)療或減免費用降低入院標(biāo)準(zhǔn)等其他違規(guī)欺詐情況進(jìn)行核查。開設(shè)舉報電話*及郵箱*,及時收集整理有關(guān)違規(guī)違法案件線索。 三、實施步驟 本次專項整治行動從2017年7月起至2017年12月底結(jié)束，為期6個月。總體分為動員部署、梳理排查、整治處理、規(guī)完善四個階段。第一階段：*市集中開展醫(yī)療保險反欺詐專項行動方案及相關(guān)法律法規(guī)，結(jié)合*實際，制定本專項行動方案。 一、工作目標(biāo) 通過專項行動，建立部門聯(lián)動機制，加大醫(yī)療保險反

47、欺詐工作力度，形成高壓態(tài)勢，達(dá)到宣傳法律法規(guī)、強化監(jiān)督管理、打擊和震懾欺詐犯罪行為、促進(jìn)社會誠信和法治建設(shè)的目的。同時，進(jìn)一步規(guī)定點機構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)行為及參保人員的就醫(yī)配藥行為，增強醫(yī)患雙方遵守醫(yī)保政策的自覺性，健全更加完善的醫(yī)保運行和監(jiān)管體系，打造全方位的陽光監(jiān)管平臺，保障醫(yī)?；鸢踩\行。 二、重點任務(wù) （一）全面復(fù)查窗口報銷的大額票據(jù)。對2017年度以來窗口經(jīng)辦的單次大金額（1萬元及以上）及單人高頻次（同一參保人全年報銷4次及以上）的報銷票據(jù)作為重點，進(jìn)行票據(jù)復(fù)查，并與就診醫(yī)院核實，確保報銷票據(jù)真實可靠。如發(fā)現(xiàn)騙保、套保行為的向前追溯至所有報銷票據(jù)。 （二）檢查定點醫(yī)療機構(gòu)。檢查是否存在留

48、存參保人員醫(yī)?？ǎ懊驮\，串換藥品，掛床住院，分解收費，重復(fù)收費或利用醫(yī)?？ǚ欠ㄖ\利等行為。實地抽查面不低于本縣定點醫(yī)療機構(gòu)數(shù)量的三分之二。 （三）巡查定點零售藥店。重點檢查進(jìn)銷存管理以及是否存在日用品、副食品、保健品等串換行為。實地核查面不低于本縣定點零售藥店數(shù)量的三分之一。 （四）核查部分參保人員。對2017年以來門診特定項目醫(yī)療費、住院醫(yī)療費由高到低排名在前的參保人員各取100名進(jìn)行重點核查，查詢這部分人的病史、病歷，核實其疾病與配藥劑量、配藥品類的關(guān)聯(lián)度。 （五）核查其他欺詐行為。對用人單位弄虛作假、惡意參保套取醫(yī)?；稹⒍c醫(yī)療機構(gòu)過度醫(yī)療或減免費用降低入院標(biāo)準(zhǔn)等其他違規(guī)欺詐情況進(jìn)

49、行核查。 開設(shè)舉報*及*,及時收集整理有關(guān)違規(guī)案件線索。 三、實施步驟 本次專項整治行動從2017年7月起至2017年12月底結(jié)束，為期6個月?？傮w分為動員部署、梳理排查、整治處理、規(guī)完善四個階段。 第一階段，利用報紙、電視、廣播、網(wǎng)絡(luò)等媒體和發(fā)放宣傳手冊等集中開展醫(yī)療保險反欺詐宣傳活動。 第二階段： 梳理排查（7月中旬至8月初）。縣醫(yī)保處對本縣職工醫(yī)保、居民醫(yī)保以及工傷保險、生育保險、離休干部醫(yī)療統(tǒng)籌、傷殘軍人醫(yī)療統(tǒng)籌等涉及的醫(yī)療費用開展部排查，對2017年度以來窗口經(jīng)辦的大額票據(jù)及單人高頻次的報銷票據(jù)，進(jìn)行票據(jù)復(fù)查，并與就診醫(yī)院核實。根據(jù)日常監(jiān)管、數(shù)據(jù)分析和投訴舉報等情況，集中檢查、梳理重

50、點，確保不留死角，鎖定可疑人員和違規(guī)單位。 第三階段： 整治處理（8月至10月）。抽調(diào)工作人員組成檢查組開展突擊檢查和集中整治，對集中整治期間的醫(yī)保違規(guī)問題發(fā)現(xiàn)一起處理一起，對不規(guī)的行為，責(zé)令限期整改；構(gòu)成案件的一律立案查處；涉嫌犯罪的，按規(guī)定移送公安機關(guān)處理?？h人社部門做好組織協(xié)調(diào)工作，對專項行動情況及時匯總、通報。需市外協(xié)查的可疑票據(jù)，統(tǒng)一報市醫(yī)保中心統(tǒng)籌安排。建立典型案例、重大違規(guī)案件查處進(jìn)展情況通報制度，營造宣傳輿論攻勢氛圍，對犯罪分子形成震懾。 第四階段： 規(guī)完善（11月至12月）。認(rèn)真總結(jié)專項行動中好的做法、經(jīng)驗，把專項行動期間形成的有效措施以及經(jīng)驗制度化、常態(tài)化，健全和完善醫(yī)療保

51、險運行監(jiān)管長效機制。結(jié)合此次專項行動，深入剖析，抓住醫(yī)?；鸨O(jiān)管中存在的突出問題和薄弱環(huán)節(jié)，提出對策措施，健全部門聯(lián)動機制，進(jìn)一步完善醫(yī)?；鸨O(jiān)管體制和方法手段。 四、具體要求 （一）加強組織領(lǐng)導(dǎo)。成立縣醫(yī)療保險反欺詐專項行動領(lǐng)導(dǎo)小組，組長由縣人社局主要負(fù)責(zé)人擔(dān)任，副組長由縣人社局和縣公安局分管負(fù)責(zé)人擔(dān)任，成員由縣人社局、縣公安局、縣衛(wèi)生局、縣財政局、縣食品藥品監(jiān)管局、縣物價局等部門職能科室負(fù)責(zé)人以及縣醫(yī)保處負(fù)責(zé)人組成。領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室，辦公室設(shè)在縣人社局養(yǎng)老和醫(yī)療保險科，具體負(fù)責(zé)全縣職工醫(yī)保等反欺詐專項行動。同時，各部門確定一名聯(lián)絡(luò)員及時通報專項行動工作進(jìn)展、主要成效、重大案件和工作中遇到

52、的突出問題。 （二）明確職責(zé)分工。專項行動領(lǐng)導(dǎo)小組各成員單位要充分履行各自職責(zé)，加強溝通協(xié)調(diào)，形成工作合力，確保工作實效。人社部門負(fù)責(zé)專項行動方案組織實施的牽頭協(xié)調(diào)；負(fù)責(zé)醫(yī)療保險政策及相關(guān)法律法規(guī)的宣傳；負(fù)責(zé)檢查規(guī)定點機構(gòu)的服務(wù)行為以及參保人員的就醫(yī)配藥行為，對定點單位及參保人員的醫(yī)保違規(guī)行為進(jìn)行調(diào)查處理；負(fù)責(zé)異地就醫(yī)醫(yī)療費用核查；負(fù)責(zé)排摸收集定點單位（參保人員）醫(yī)療保險欺詐案件線索，及時向公安機關(guān)移送案件。公安部門負(fù)責(zé)對專項行動中涉嫌犯罪的案件進(jìn)行立案偵查和依法查處；與相關(guān)部門共同建立重大醫(yī)保詐騙案件溝通和信息反饋機制。財政部門負(fù)責(zé)專項行動的經(jīng)費保障；負(fù)責(zé)指導(dǎo)財政醫(yī)療票據(jù)的規(guī)使用，對醫(yī)療票據(jù)

53、的真?zhèn)芜M(jìn)行鑒定，并對專項行動中發(fā)現(xiàn)的財政票據(jù)違規(guī)行為進(jìn)行調(diào)查處理。衛(wèi)生部門負(fù)責(zé)督促縣醫(yī)療機構(gòu)積極參與專項行動，對專項行動中發(fā)現(xiàn)違規(guī)的醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行調(diào)查處理。市場監(jiān)管部門負(fù)責(zé)流通環(huán)節(jié)藥品和醫(yī)療器械的監(jiān)督檢查，對專項行動中發(fā)現(xiàn)違規(guī)的定點零售藥店進(jìn)行調(diào)查處理。價格主管部門負(fù)責(zé)對定點單位醫(yī)藥價格和收費行為等進(jìn)行監(jiān)督檢查，對專項行動中發(fā)現(xiàn)的價格行為進(jìn)行處罰。 （三）強化氛圍營造。充分利用報紙、電視、廣播、網(wǎng)絡(luò)等媒體進(jìn)行宣傳，對典型案例進(jìn)行深入剖析和曝光，形成強大的輿論攻勢，引導(dǎo)社會各界的廣泛關(guān)注。對群眾舉報反映的問題，要落實責(zé)任部門和責(zé)任人員，及時進(jìn)行查處并反饋，確保渠道暢通，方便監(jiān)督，使全社會

54、共同關(guān)注醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作。專項行動結(jié)束后認(rèn)真分析典型案例、匯總存在的問題和經(jīng)驗做法，為今后醫(yī)保反欺詐工作積累經(jīng)驗。專項行動過程中，各部門要嚴(yán)格做到依法辦事，不越位、不缺位、不錯位，緊緊抓住影響惡劣、嚴(yán)重擾亂醫(yī)療保險秩序的大案要案，確保專項行動取得實效。 定點醫(yī)院醫(yī)療保險反欺詐專項行動實施方案 (四)： 2017縣級醫(yī)保中心工作總結(jié)及明年計劃 在縣委、縣人民政府、縣人社局的正確領(lǐng)導(dǎo)和上級業(yè)務(wù)主管部門的關(guān)心支持下，在有關(guān)部門的密切配合和廣大干部群眾的積極參與下，縣醫(yī)保中心上下做到團結(jié)協(xié)作、共同努力，各項工作扎實推進(jìn)，取得了較好成績。為了更好地總結(jié)經(jīng)驗，推進(jìn)工作，現(xiàn)將縣醫(yī)保中心工作情況總結(jié)匯報如下：

55、 一、各項工作指標(biāo)完成情況 一是城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險 1、城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險任務(wù)數(shù)23000人，完成23003人，征收城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金3079.8萬元，其中統(tǒng)籌基金2044.11萬元，個人基金1035.69萬元；支付參保人員待遇2386.19萬元，其中統(tǒng)籌基金支出1430.61萬元，個人基金支出955.58萬元，本期結(jié)余693.61萬元。累計結(jié)余6594.26萬元，其中統(tǒng)籌基金結(jié)余4859.43萬元，個人基金結(jié)余1734.83萬元。 2、審核職工因病住院、門診藥費共計1561人；審核定點醫(yī)院墊付189人次； 3、征收大額保險費163.3萬元，支出79萬元； 4、安排部署并完成了參保職工健

56、康體檢工作 5、現(xiàn)已整理44人次，大額費用計82.72萬元醫(yī)藥費，報市中心統(tǒng)一承保； 二是城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險 截止到11月底，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險參保任務(wù)數(shù)為21700人，完成23900人，超額完成任務(wù)。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保住院共計446人次，征收城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險479.19萬元，支付參保人員醫(yī)療保險待遇370.1萬元，本期結(jié)余109.09萬元，累計結(jié)余33 1.81萬元； 三是生育保險 職工參保人數(shù)886人，職工享受待遇人數(shù)為11人；城鎮(zhèn)居民參保5062人，居民待遇享受26人；征收生育保險12萬元,支付女職工生育保險待遇6.85萬元,本期結(jié)余5.15萬元,累計結(jié)余108.15萬元； 四是離休干部醫(yī)療保險

57、征收離休干部醫(yī)療統(tǒng)籌金60.64萬元，財政補貼179.58萬元，支出258萬元，上年接轉(zhuǎn)18萬元； 五是其它工作 1、配合局機關(guān)進(jìn)行醫(yī)療保險政策宣傳一次； 2、制定兩定”單位年終考核標(biāo)準(zhǔn)； 3、通過中央審計署的審計工作； 4、審核支付兩定點劃卡費用，并對定點機構(gòu)進(jìn)行監(jiān)督； 5、調(diào)整了繳費基數(shù)； 6、門診特殊疾病鑒定265人 二、各項工作具體開展情況 1、進(jìn)一步擴大了醫(yī)療保險覆蓋圍。今年以來，我們把擴面工作作為實現(xiàn)醫(yī)保制度可持續(xù)發(fā)展的重要工作進(jìn)行部署，在工作思路上樹立了抓好基本點，挖掘增長點的思路，努力使醫(yī)保覆蓋面進(jìn)一步擴展。在工作方法上，采取了宣傳發(fā)動，政策驅(qū)動、服務(wù)帶動和感情推動的辦法，增強

58、了單位和個人參保繳費意識；在落實手段上，采取了分解任務(wù)，強化責(zé)任，通報進(jìn)度，跟蹤督查等綜合措施，保證了擴面工作穩(wěn)步推進(jìn)。 2、加大醫(yī)療保險費征收管理工作力度。在積極拓展覆蓋面的同時，進(jìn)一步加大征收管理工作力度，并按上級統(tǒng)一部署，全面開展了醫(yī)療保險基金專項治理工作。通過自查重新完善了一些制度，通過了中央審計署的審計。 3、進(jìn)一步加強兩定”單位管理。為切實加強我縣定點醫(yī)院和定點零售藥店的管理工作，我中心組織專門人手,對我縣兩定”單位進(jìn)行不定期抽查，對全縣定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店逐一走訪，實行量化打分”制度，提升了我縣基本醫(yī)療保險兩定”單位的服務(wù)水平。 4、規(guī)就醫(yī)就藥環(huán)境，提高服務(wù)質(zhì)量。根據(jù)我縣城

59、鎮(zhèn)職工醫(yī)?；疬\行情況和城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保障的實際需求將城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險最高支付限額設(shè)定為40000元，大力提高了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保障水平，使基本醫(yī)療保障和待遇享受的圍更廣，水準(zhǔn)更高。針對門診特殊病種人員、大病醫(yī)療人員、轉(zhuǎn)外地人員、居外地人員、特檢特治人員我們制度和完善了更加規(guī)的就醫(yī)購藥制度，以制度指導(dǎo)他們就醫(yī)購藥，保障了醫(yī)?；鹨?guī)運行。 5、繼續(xù)加大征繳力度，穩(wěn)步推進(jìn)困難企業(yè)職工參保。我中心嚴(yán)格審查參保單位申報工資基數(shù)，各單位在申報時，必須如實上報職工工資基數(shù)，上報工資表上需加蓋財務(wù)公章，根據(jù)縣委、政府對我市醫(yī)保工作的要求和我縣人社部門本年度工作的規(guī)劃，今年努力解決關(guān)閉破產(chǎn)企業(yè)職工人員參

60、保問題，此項工作的積極開展為我市社會穩(wěn)定工作做出了努力。 6、加強醫(yī)?；鸢踩芾恚_?？刂贫葓?zhí)行到位。根據(jù)上級文件精神，我中心嚴(yán)格按照控制度運行，不定期的自查自檢，找出存在的問題，確定整改的方案，落實整改的措施，完成整改的任務(wù)。過文件精神的傳達(dá)和工作部署，使全體職工牢固樹立起醫(yī)療保險基金是老百姓的救命錢”，基金安全管理紀(jì)律是高壓線”，醫(yī)?；鸢踩芾碡?zé)任重大的觀念。我們繼續(xù)完善了控管理制度，并要求全體工作人員齊動員，人人較真、個個落實，使控管理制度能夠做到精準(zhǔn)、到位、高效運行。按照上級有關(guān)工作安排，我局安排社保基金安全管理自查和接受檢查，還接受了審計署進(jìn)行的社?；鹎謇頇z查，并對清查發(fā)現(xiàn)的相