乳腺癌術(shù)后治療策略ppt課件

1、乳腺癌術(shù)后治療戰(zhàn)略懷化市第一人民醫(yī)院 田紹東 通往天堂之路？ 乳腺癌在病變的早期便有能夠發(fā)生血行或淋巴播散，因此被公以為一種全身性的疾病。由于乳腺癌的生物學(xué)行為特點已超出解剖學(xué)范圍，成為手術(shù)治療的主要失敗緣由之一。因此如何合理地實施乳腺癌術(shù)后的綜合治療亦成為臨床研討的重要課題。乳癌的綜合治療涉及多個學(xué)科。假設(shè)對乳癌的綜合治療了解不深，容易在治療選擇上出現(xiàn)思緒不明晰，目的不明確，運用不規(guī)范等情況。如化療方案選擇不規(guī)范，隨意性大；運用化療劑量強(qiáng)度要麼偏低，要麼過度盲目追求超大劑量化療或造血干細(xì)胞移植；此外，化療與內(nèi)分泌治療盲目疊加運用，也是當(dāng)前乳癌治療上存在的主要問題。乳腺癌術(shù)后治療的方法術(shù)后輔助

2、治療復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移的挽救治療 乳癌術(shù)后輔助治療閱歷了20多年，據(jù)100多組前瞻性隨機(jī)研討結(jié)果均闡明：術(shù)后輔助治療能明顯降低可手術(shù)的乳癌患者的年復(fù)發(fā)率和死亡率。故目前在世界范圍內(nèi)，術(shù)后輔助治療已得到廣泛運用。乳癌術(shù)后輔助治療及序貫方式術(shù)后輔助化療術(shù)后輔助放療內(nèi)分泌治療先化后放：是將預(yù)防遠(yuǎn)地轉(zhuǎn)移作為重點來思索，其優(yōu)點是能確?；焺┝?，提高療效。但先化后放，因其術(shù)后放療的延期，有能夠出現(xiàn)部分復(fù)發(fā)。先放后化：是以部分控制造為重點來思索，這種安排能夠存在兩種問題1能夠因術(shù)后化療的延期進(jìn)展而添加遠(yuǎn)地轉(zhuǎn)移的危險；2由于先放后化，能夠令化療劑量難于保證，從而降低療效。同時放/化療為一種綜合治療的方式。其實際上的優(yōu)

3、勢能夠在于兩種治療效應(yīng)的同時疊加，試圖以此提高療效。但伴隨而來的是放/化療毒性的相加，能夠使化療劑量易被人為改動。從而難于到達(dá)最正確組合。第四種綜合治療方式 交替化，放療是將放療安排在兩次化療之間，其毒性較同時化，放療要小。 化，放療的時間序貫 及 其 療效及毒性作用，目前尚無明確結(jié)論。乳癌術(shù)后輔助化療2002年NCCN ： I 期，II A期，II B期乳癌治療指南象限切除+I，II級腋窩LN清掃，LN陰性，T0.5cm以下，無需化療。乳癌根治術(shù)后，LN陰性，組織學(xué)為非浸潤性癌，T3cm，需化療。乳癌根治術(shù)后，LN陰性，組織學(xué)為浸潤性癌，T1cm,需化療。腋窩LN陽性，需化療。腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

4、陰性的研討近年 的研討闡明：腋LN陰性的乳癌患者術(shù)后的五年生存率為70%-85%，亦即約70%的患者經(jīng)過手術(shù)即可治愈。術(shù)后輔助治療僅有30%的患者受害，對腋LN陰性患者能否行輔助治療，應(yīng)根據(jù)預(yù)后目的判別。 例1：x x 28 歲 ，乳腺浸潤性導(dǎo)管癌腫塊大小1.5cm,ER(-),PR(-),Her-2(+)，LN(-)，根治術(shù)后未化療，10個月后發(fā)生腦M。 點評：雖腋窩LNM-，但高危要素多，按NCCN指南，術(shù)后理應(yīng)化療。輔助化療一線運用方案：CAF，AC+泰素，A+MF，CMFNCCN乳癌治療指南CALGB 9344例的研討發(fā)現(xiàn)：用AC四程+泰素175mg/M四程，可減少復(fù)發(fā)率22%，死亡率

5、26%。例2：xxx 45歲，乳腺浸潤性導(dǎo)管癌3cm，腋窩LNM 12/16+，ER-，PR-，Her-2(+).術(shù)后予蓋諾+DDP化療6程，6個月后發(fā)現(xiàn)L4M。點評：例2，腋LN12/16M，已屬高危。乳癌術(shù)后輔助化療，因已無詳細(xì)病灶，無法近期評價療效和即時調(diào)整化療方案，故此時應(yīng)采用國內(nèi)外經(jīng)多中心，大規(guī)模，隨機(jī)研討所獲得的成熟的，確有療效的化療方案。而不應(yīng)隨意采用自行制定的方案或高昂的新藥作輔助化療。乳癌術(shù)后輔助放療2007年NCCN乳癌治療指南乳癌根治術(shù)后放療順應(yīng)癥T5cm；或有皮膚進(jìn)犯者。腋窩LN轉(zhuǎn)移等于或4個(1-3個腋窩LN轉(zhuǎn)移也做)。照射范圍患側(cè)鎖骨上區(qū)和胸壁。對已作腋窩全LN或I

6、，II級LN清掃術(shù)后，不主張照射腋窩，但當(dāng)腋窩LN轉(zhuǎn)移肉眼有明顯外侵時，是照射腋窩的獨一指征。為何要照射胸壁？1/3的初次復(fù)發(fā)部位在胸壁。LN陰性者約5%-10%；陽性者15%-20%。并發(fā)現(xiàn)胸壁復(fù)發(fā)的危險性隨腋窩LNM陽性數(shù)目增多而增大。5年復(fù)發(fā)率在1個LN陽性時為10%；8個時那么高達(dá)50%。T3以上亦易胸壁復(fù)發(fā)。照射胸壁理由之二乳癌術(shù)后照射胸壁者其復(fù)發(fā)率僅為5%。照射胸壁理由之三胸壁復(fù)發(fā)相對不受全身化療的影響，即使進(jìn)展超大劑量化療甚至骨髓移植，胸壁復(fù)發(fā)亦常為治療失敗的首發(fā)部位。內(nèi)乳區(qū)照不照射？分歧點既往資料謂：內(nèi)象限病灶伴腋窩LNM者，內(nèi)乳LNM可高達(dá)60%。而近期研討結(jié)果闡明，內(nèi)乳LN

7、的復(fù)發(fā)率經(jīng)化療后僅為0-7%。內(nèi)乳區(qū)照射對5年生存率的提高不超越5%，但10年后非癌死亡率上升，主要為心血管并發(fā)癥。且內(nèi)乳區(qū)照射后對化療的耐受性下降。據(jù)中國醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院的研討結(jié)果闡明：不論病灶在何象限，照不照射內(nèi)乳區(qū)，其療效一樣，無統(tǒng)計學(xué)意義。 內(nèi)乳區(qū)照不照射？2007年NCCN指出：可進(jìn)展內(nèi)乳區(qū)LN照射,但是3類證據(jù).例3：x x 45歲，左乳腫塊6cm,皮膚潰瘍，根治術(shù)后予CAF化療3程，內(nèi)乳區(qū)+鎖上放療后再給3程CAF化療。1年后胸壁復(fù)發(fā)。點評：此例為T4病例，術(shù)后應(yīng)行全胸壁+鎖上放療 復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移的挽救治療 復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移的挽救治療部分復(fù)發(fā)一旦發(fā)生即為全身播散的一種標(biāo)志。據(jù)有關(guān)研討報告：部

8、分復(fù)發(fā)者平均14.6個月發(fā)生遠(yuǎn)地轉(zhuǎn)移。另一研討報告：復(fù) 發(fā)間隔期越短，其發(fā)生遠(yuǎn)地轉(zhuǎn)移的時間便越短。孤立的胸壁復(fù)發(fā)，局控率稍好，而腋窩LN復(fù)發(fā)或鎖骨上LNM者預(yù)后差，假設(shè)兩處復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移兼有者那么預(yù)后更差。對這些患者的治療均屬挽救性治療。對孤立的胸壁復(fù)發(fā)者，應(yīng)思索這是一種潛在的遠(yuǎn)地轉(zhuǎn)移的 標(biāo)志，而非獨立事件。故全身治療無疑是必要的，但化療不易浸透至皮膚，尤其在手術(shù)疤痕周圍，藥物更不易到達(dá)有效濃度。此時先行放療為最正確選擇。對胸壁復(fù)發(fā)者需照射胸壁和同側(cè)鎖上區(qū)。照射范圍應(yīng)防止“貼郵票式的照射因小野照射失敗率高，外科切除亦然。放療后應(yīng)再進(jìn)展全身治療。復(fù)發(fā)病例的治療為挽救性治療，并有詳細(xì)病灶可供察看療效。

9、化療時需按周期追蹤客觀效果，有效繼續(xù)原方案化療，無效那么改其他方案治療。例4：xxx 66歲 左乳浸潤性導(dǎo)管癌根治術(shù)后，腋窩LNM 2/6+，ER-，PR-，Her-2(+).術(shù)后2個月發(fā)現(xiàn)鎖上LNM，予AT方案化療6程，腫塊無明顯減少。點評：例4為鎖上LNM，采用AT方案可謂積極，正確。惋惜未能根據(jù)實踐及時調(diào)整化療方案。 內(nèi)分泌治療內(nèi)分泌治療概略：乳癌內(nèi)分泌治療是指經(jīng)過減少或切斷雌激素的來源，阻斷雌激素對癌細(xì)胞的支持作用，從而抑制癌細(xì)胞的生長。但內(nèi)分泌治療在各國運用情況差別較大：歐美55%臺灣23%日本20%中國4%，免疫治療卻占57%為何內(nèi)分泌治療對乳癌療效特別好？有相當(dāng)部份的乳癌屬激素依

10、賴性腫瘤，激素成為癌細(xì)胞生長的特殊需求，一旦激素被切斷，便能夠在某種程度上抑制腫瘤的生長，并在一段時間內(nèi)使腫瘤得于控制。內(nèi)分泌治療主要順應(yīng)于ER陽性患者，有效率在絕經(jīng)前患者為30%-40%，絕經(jīng)后為35%-60%。ER，PR均陽性者效果更好。我國在內(nèi)分泌治療上往往存在不少迷茫和困惑，對術(shù)后，尤其對復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移的患者，或在化療時加用內(nèi)分泌治療，喪失了個體化的原那么；或不敢單獨運用內(nèi)分泌治療；或無方案，無目的運用如隨意換藥。術(shù)后輔助治療服用TAM5年，可降低對側(cè)乳癌發(fā)生率及死亡率。運用序貫為手術(shù)-化療-放療后服用TAM。內(nèi)分泌治療具有化療無法比較的獨特優(yōu)點：毒性低，無需住院，可長期運用且由于內(nèi)分泌藥

11、物之間交叉耐藥較少，一種藥物失敗后，還可換另一種藥試用，以爭取最正確緩解效果。因此應(yīng)防止兩種藥物同時運用。內(nèi)分泌治療起效慢，通常用藥后2-3個月方見效果，故至少應(yīng)服用16周后再評價療效為好。對部分晚期或復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移患者的治療屬挽救性治療，宜采取節(jié)節(jié)抵抗，節(jié)節(jié)后退的戰(zhàn)略，待病情進(jìn)展時，闡明這種藥無效了再改藥不遲，防止頻繁換藥，無故耗費一，二線藥物，影響以后有效的治療手段。例5：x x x ，73歲，乳癌術(shù)后13年，ER，PR均+，胸壁復(fù)發(fā)，皮膚潰瘍，繼而發(fā)現(xiàn)胸水，多發(fā)骨M。經(jīng)化療，胸水減少，但胸壁病灶減少不明顯，乏力，且胸腰椎痛。作骨M灶的放療后疼痛緩解。思索化療前曾給TAM，法樂通無效，且胃納欠

12、佳。放療后改用佳迪，胃納改善，3個月后胸壁病灶減少，胸水消逝。至今用藥已10個月，病情穩(wěn)定。點評例5：此例術(shù)后復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移，屬挽救性治療，年事高，ER陽性，為內(nèi)分泌治療順應(yīng)癥。曾用TAM，法樂通，病情進(jìn)展，就應(yīng)改藥。甲地孕酮對軟組織M，骨M療效好，并能改善食欲及體質(zhì)。為下一步治療預(yù)備條件。如佳迪無效時，還可換芳香化酶抑制劑，此謂：節(jié)節(jié)抵抗，節(jié)節(jié)后退，以此延伸生存期?；熀蛢?nèi)分泌治療疊加運用，尤其在挽救性治療中，兩種手段同時運用，將無法分辯其真實反響，很能夠其中混合了一種本來無效的手段，并由此誤導(dǎo)其后的穩(wěn)定治療。此外，TAM可使癌細(xì)胞滯留在G0期，從而影響化療效果。絕經(jīng)前婦女的雌激素主要來源于卵巢

13、，絕經(jīng)后婦女的雌激素那么由周圍組織經(jīng)過芳香化酶合成。芳香化酶抑制劑就是經(jīng)過抑制絕經(jīng)后婦女芳香化酶的活性，阻斷雌激素的合成，降低體內(nèi)雌激素程度，到達(dá)抑制乳癌細(xì)胞生長的目的。第三代芳香化酶抑制劑具有效率高，毒性低特點，主要用于絕經(jīng)后或卵巢切除后復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移乳癌患者的2線或3線治療。例6：40歲，乳癌術(shù)后，化療后繼發(fā)閉經(jīng)，ER及PR均+。給芙瑞內(nèi)分泌治療。但查E2，F(xiàn)SH，LH程度均很高。例6點評：一此例的閉經(jīng)實為假像。二絕經(jīng)前患者不應(yīng)運用芳香化酶抑制劑。三內(nèi)分泌治療應(yīng)按一線，二線序貫運用。不用追求用新藥趕時髦。近年來乳癌組織中芳香化酶活性測定的研討進(jìn)展，將為臨床選擇芳香化酶抑制劑和判別其療效提供強(qiáng)有力的協(xié)助。 LH-RH類似物的運用卵巢產(chǎn)生性激素受垂體產(chǎn)生的卵泡刺激素FSH和黃體生成素LH調(diào)控，而后者又受下丘腦的促黃體激素釋放素RH調(diào)控。合成的LH-RH激動劑或拮抗劑經(jīng)過負(fù)反響作用抑制垂體，從而抑制FSH，LH的產(chǎn)生及與LH受體結(jié)合，發(fā)揚抑制造用。LH-RH類似物主要用于絕經(jīng)前或圍絕經(jīng)的患