顱內(nèi)靜脈系統(tǒng)血栓形成診療和進(jìn)展-PPT課件

1、顱內(nèi)靜脈系統(tǒng)血栓形成（CVST）診療和進(jìn)展山東大學(xué)第二醫(yī)院畢建忠2016.4.16病例介紹XXX，女，30歲，因“頭痛、嘔吐7天，言語(yǔ)重復(fù)4天”入院入院前7天出現(xiàn)頭痛，以額頂部脹痛為著，并伴惡心嘔吐，至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行顱腦CT示雙側(cè)額葉大面積低密度灶，并有高密度影，給予“輸液治療”后病情未見明顯好轉(zhuǎn)。3天后患者出現(xiàn)言語(yǔ)重復(fù)，行顱腦MRI示雙側(cè)額葉大面積缺血壞死病灶，并有出血，MRA未見明顯異常既往有結(jié)節(jié)性皮炎病史10余年，發(fā)病前兩周順產(chǎn)一子。入院查體：T：36.3 P：62 次/分 R：18次/分 BP：107/67mmHg，心率62次/分，意識(shí)清，精神差，言語(yǔ)清晰。四肢腱反射（+），四肢肌力V-級(jí)

2、，雙側(cè)病理征陰性。頸抵抗感，雙側(cè)Kernig征（+）。mRS評(píng)分：3分輔助檢查：血常規(guī)：RBC:3.641012/L、HGB:100g/L、HCT:31.5%、PLT:509109/L、血小板壓積:0.479；凝血系列：D-二聚體:1077ug/L、余正常；血清vitB12: 168.00pg/mL（180-914pg/ml）、血清葉酸:5.5ng/mL（5.9-24.8ng/ml）血清鐵11.2umol/L（8.1-28.6umol/L）。血沉:62mm/H；風(fēng)濕系列：ANA:弱陽(yáng)性、PCNA:弱陽(yáng)性，余陰性；抗心磷脂抗體:弱陽(yáng)性；ASO:149IU/ml；RF5天高信號(hào)高信號(hào)30天低或等信

3、號(hào)等或高信號(hào)靜脈梗死性腦實(shí)質(zhì)損害在MRI上顯示為T1低信號(hào)，T2高信號(hào)，出血性損害在T1和T2上均顯示為高信號(hào)不同于動(dòng)脈梗死，靜脈梗死的DWI和ADC不完全匹配，并且FLAIR上顯示的梗死范圍較DWI更大頭顱MRV可以發(fā)現(xiàn)相應(yīng)的靜脈竇主干閉塞，皮質(zhì)靜脈顯影不良，側(cè)裂靜脈等側(cè)支靜脈擴(kuò)張，板障靜脈和頭皮靜脈顯像等征象頭顱MRI/MRVMRV在診斷皮層靜脈完全和部分性血栓時(shí)，與血管發(fā)育不良的鑒別診斷上存在局限性，發(fā)現(xiàn)一側(cè)靜脈（竇）血流缺失時(shí)，并不能判斷是由于血栓或是先天閉塞造成的MRV對(duì)局部單純的皮質(zhì)靜脈顯示能力較弱不能判斷血流方向頭顱MRI/MRVD S ADSA是診斷CVST的金標(biāo)準(zhǔn)，但不是常規(guī)

4、和首選的檢查手段當(dāng)CVST的診斷存在疑問、或者在合并SAH需要排除動(dòng)靜脈瘺或遠(yuǎn)端動(dòng)脈瘤時(shí)，可施行DSACVST在DSA上的典型表現(xiàn)是靜脈或靜脈竇部分或完全不顯影、顯影延遲、側(cè)枝靜脈擴(kuò)張、皮層靜脈突然截?cái)嗄嫘徐o脈造影如發(fā)現(xiàn)竇內(nèi)狹窄遠(yuǎn)近端壓力差達(dá)12mmHg以上時(shí)，有支持診斷的價(jià)值解剖學(xué)變異會(huì)影響DSA的判讀，如上矢狀竇前部的發(fā)育不全，雙重上矢狀竇，橫竇發(fā)育不全或未發(fā)育實(shí)驗(yàn)室檢查D-二聚體升高可作為CVST輔助診斷的重要指標(biāo)之一，但其水平正常時(shí)并不能排除CVST腰椎穿刺檢查腦脊液有助于明確顱內(nèi)高壓和感染等病因血栓形成傾向的易患因素檢查有助于明確CVST的病因,包括：血常規(guī)，血生化，凝血酶原時(shí)間，部

5、分凝血活酶時(shí)間，蛋白S、蛋白C或抗凝血酶，等治 療抗凝治療溶栓治療抗血小板及降纖治療經(jīng)導(dǎo)管機(jī)械取栓或手術(shù)取栓靜脈竇內(nèi)支架降顱壓和視神經(jīng)保護(hù)抗癲癇治療病因治療CVST繼發(fā)硬腦膜動(dòng)靜脈瘺糖皮質(zhì)激素一、抗凝治療抗凝治療的目的：防止血栓擴(kuò)展促進(jìn)血栓溶解預(yù)防肺栓塞和深靜脈血栓形成急性期抗凝治療對(duì)于無(wú)抗凝禁忌的CVST應(yīng)及早進(jìn)行抗凝治療抗凝治療并不增加CVST患者的顱內(nèi)外出血風(fēng)險(xiǎn)伴發(fā)于CVST的少量顱內(nèi)出血和顱內(nèi)壓增高并不是抗凝治療的絕對(duì)禁忌證急性期抗凝療程可持續(xù)l4周閉塞靜脈(竇)的再通作為停止口服抗凝治療的依據(jù)尚未明確急性期抗凝治療急性期使用低分子肝素，成人常用劑量為0.4 ml皮下注射bid低分子肝

6、素的安全性和有效性略優(yōu)于普通肝素如使用普通肝素，初始治療應(yīng)使APTT延長(zhǎng)至少1倍急性期后抗凝治療CVST有2-7%的復(fù)發(fā)率，5%患者急性期后發(fā)生外周靜脈血栓事件。故推薦急性期后華法林抗凝治療?？鼓委煏r(shí)程參考如下：缺乏新型抗凝藥（達(dá)比加群、利伐沙班等）的臨床證據(jù)臨床特點(diǎn)抗凝治療時(shí)間僅存在一過性的危險(xiǎn)因素3-6個(gè)月特發(fā)性CVT或伴輕度遺傳性血栓形成傾向6-12個(gè)月復(fù)發(fā)的CVT或存在多重危險(xiǎn)因素、具有嚴(yán)重的遺傳性血栓形成傾向終生抗凝急性期溶栓治療經(jīng)靜脈入路的介入溶栓有許多成功的病例報(bào)告，仍缺乏隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)的證據(jù)支持。經(jīng)過足量抗凝治療、積極控制導(dǎo)致病情加重的各種因素后，無(wú)效且無(wú)顱內(nèi)嚴(yán)重出血的重癥

7、CVST患者，如腦深靜脈血栓，可由介入治療經(jīng)驗(yàn)豐富的中心在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下慎重實(shí)施局部溶栓治療全身靜脈溶栓治療CVST尚無(wú)支持證據(jù)急性期溶栓治療一項(xiàng)多中心、前瞻性、隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)（ThrombolysisOrAnticoagulation forCerebral venousThrombosis study，TO-ACT）正在開展，目的是比較嚴(yán)重CVST患者介入溶栓和傳統(tǒng)抗凝的治療效果荷蘭、葡萄牙、瑞士、中國(guó)的13個(gè)中心參加中國(guó)的宣武醫(yī)院神經(jīng)外科（吉訓(xùn)明、陳健等）參加截至2016.3.17，已入組64例（中國(guó)17例） TO-ACT網(wǎng)址：/急性期溶栓治療TO-ACT有3條納入標(biāo)準(zhǔn)，20條排除標(biāo)準(zhǔn)存在

8、如下一項(xiàng)或多項(xiàng)危險(xiǎn)因素，被判斷為不能完全康復(fù)的嚴(yán)重CVST患者，可以入選TO-ACT1.由CVST引起的顱內(nèi)出血性病變2.精神狀態(tài)異常3.昏迷（Glasgow昏迷評(píng)分37歲男性入院時(shí)GCS評(píng)分9分精神狀態(tài)異常深靜脈血栓CT或MRI上提示顱內(nèi)出血惡性腫瘤感染時(shí)期預(yù)后情況備注急性期死亡（4%）死亡原因一般為腦疝（腦出血、腦水腫所致）、癲癇持續(xù)狀態(tài)、肺栓塞等急性期后較重的頭痛（14%）下肢深靜脈血栓、肺栓塞（5%） 癇性發(fā)作（11%）危險(xiǎn)因素：a.急性期存在癇性發(fā)作，b.幕上的腦實(shí)質(zhì)出血，c.運(yùn)動(dòng)功能缺損CVST復(fù)發(fā)（2%-7%）危險(xiǎn)因素：a.男性，b.紅細(xì)胞增多癥，c.血小板增多癥，d.嚴(yán)重的血栓

9、形成傾向視力、視野受損，斜視精神、認(rèn)知方面后遺癥（50%）抑郁、焦慮、認(rèn)知功能下降，語(yǔ)言功能下降等表現(xiàn)形成血栓的腦靜脈和靜脈竇約40%-90%于CVST后再通，且大部分在CVST后四個(gè)月內(nèi)再通。除兒童外，靜脈竇再通與CVST的預(yù)后無(wú)相關(guān)性。MR成像上DWI序列出現(xiàn)靜脈或靜脈竇的高信號(hào)預(yù)示將來再通可能性下降。建議3-6月時(shí)復(fù)查MRV以觀察再通情況。 *Favrole P, Guichard JP, Crassard I, et al. Diffusion-weighted imaging of intravascular clots in cerebral venous thrombosis. Stroke. 2004;35:9910