臨床輸血管理及規(guī)范課件(PPT 44頁)

1、血液安全的現(xiàn)狀采供血機構(gòu)質(zhì)量管理體系：健全完善；自愿無償獻血：提高了血液來源的安全性；輸血傳播性疾病的篩查：核酸檢測技術(shù)的應(yīng)用，使HIV的危險幾率只有1/2，000，000；輸血前檢查逐步完善：ABO、RhD血型鑒定、不規(guī)則抗體篩查、交叉配血試驗；成分輸血的合理使用:白細胞濾除、輻照血、洗滌紅細胞、病毒滅活血漿，尤其是核酸檢測技術(shù)，大大降低了受血者病毒感染的幾率和輸血不良反應(yīng)發(fā)生率。第1頁，共44頁。血液安全管理“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”血液安全督導(dǎo)檢查工作：進一步加強血液管理，強化血液安全。督導(dǎo)內(nèi)容.質(zhì)量管理。重點檢查縣級醫(yī)療機構(gòu)輸血科（血庫）基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)、縣級血庫人員應(yīng)知應(yīng)會一百問答和血液安全知識

2、的掌握、人員培訓(xùn)等情況。第2頁，共44頁。臨床輸血質(zhì)量管理規(guī)范血站實驗室質(zhì)量管理規(guī)范和血站質(zhì)量管理規(guī)范的出臺，使血液產(chǎn)品質(zhì)量和安全得到保障。但是針對臨床輸注過程的質(zhì)量和安全還無法得到切實的保障。鑒于目前臨床用血中出現(xiàn)的不容樂觀的實際情況，盡快研究出臺適合國情、省情的“臨床輸血質(zhì)量管理規(guī)范” 顯得非常迫切。第3頁，共44頁。我院在輸血管理方面存在的問題（安全方面）輸血前傳染病的檢查不全或不查血型雙管雙查制度執(zhí)行力不夠，不提前備血，不完全抗篩是輸血安全的重要防線申請單填寫不完全、不規(guī)范，申請過多，造成床邊浪費，（放置時間太久造成有效成分失效）患者家屬取血，不進行核對盲目簽字雙查雙對制度的落實輸血反

3、應(yīng)匯報不及時第4頁，共44頁。臨床用血管理（輸血申請）申請輸血應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師逐項填寫臨床輸血申請單，由主治醫(yī)師核準簽字，連同受血者血樣于預(yù)定輸血日期前送交輸血科備血。臨床輸血一次用血、備血量超過2000ml時要履行報批手續(xù)，需經(jīng)輸血科醫(yī)師會診，由科室主任簽名后報醫(yī)務(wù)科批準（急診用血除外）。急診用血事后應(yīng)當按照以上要求補辦手續(xù)。 （醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法第十一條）第5頁，共44頁。臨床用血管理（輸血申請）親友互助獻血由經(jīng)治醫(yī)師等對患者家屬進行動員，在輸血科填寫登記表，到血站或衛(wèi)生行政部門批準的采血點參加無償獻血，由血站進行血液的初、復(fù)檢，并負責(zé)調(diào)配合格血液。 對于Rh(D)陰性和其他稀有血型患者

4、，應(yīng)采用自身輸血、同型輸血或配合性輸血。新生兒溶血病如需要換血治療的，由經(jīng)治醫(yī)師申請，經(jīng)血液科會診、主治醫(yī)師核準，并經(jīng)患兒家屬或監(jiān)護人員簽字同意，由醫(yī)院輸血科人員指導(dǎo)實施。 （臨床輸血技術(shù)規(guī)范第十一條）第6頁，共44頁。臨床用血管理（血樣采集與送檢）確定輸血后，醫(yī)護人員持輸血申請單和貼好標簽的試管，當面對患者的姓名、性別、年齡、病案號、病室/門診、床號、血型和診斷，采集血樣。由醫(yī)護人員或?qū)ｉT人員將受血者與輸血申請單送交輸血科，雙方進行逐項核對，并簽字確認。第7頁，共44頁。臨床用血管理（交叉配血）受血者配血試驗的血標本必須是輸血前3天之內(nèi)的。輸血科要逐項核對申請單、受血者和供血者血樣，復(fù)查受血

5、者和供血者ABO血型（正、反定型），并常規(guī)檢查患者Rh（D）血型，正確無誤后方可經(jīng)行交叉配血。第8頁，共44頁。病人上次配血時留下的標本能否這次配血再用？ 配血試驗的標本必須是輸血前天之內(nèi)的，此標本能代表病人當前的免疫學(xué)狀態(tài)。近期輸血或妊娠可刺激機體產(chǎn)生未知的抗體；不同的疾病狀態(tài)也可影響病人配血試驗的結(jié)果，所有這些改變發(fā)生的時間是不能預(yù)測的，故一般不能用上次配血時留下的、已超過天的標本做配血試驗。在特殊情況下，如病人近期無輸血（配血試驗后未輸血）或妊娠，病人的血管條件差而采集血標本困難也可例外。第9頁，共44頁。臨床用血管理（發(fā)血）配血合格后，由臨床科室醫(yī)護人員持配血單（卡）或處方到輸血科取血

6、。取血與發(fā)血的雙方必須共同查對患者姓名、性別、住院號、床號、血型、血液有效期及配血試驗結(jié)果，以及保存血的外觀等，準確無誤時，雙方共同簽字后方可發(fā)出。血液發(fā)出后，受血者和供血者的血樣保存于2-6度冰箱，至少7天，以便對輸血不良反應(yīng)追查原因。嚴格不合格的血液出庫，血液發(fā)出后不得退回。第10頁，共44頁。臨床用血管理（輸血）輸血前由兩名醫(yī)護人員核對交叉配血報告單及血袋標簽各項內(nèi)容，檢查血袋有無破損滲漏，血液顏色是否正常。準確無誤方可輸血。輸血時，由兩名醫(yī)護人員帶病歷共同到患者床旁核對患者姓名、性別、年齡、住院號、床號、血型等，確認與配血報告相符，再次核對血液后，用符合標準的輸血器進行輸血。血液內(nèi)不得

7、加入其他藥物，如需稀釋只能用靜脈注射生理鹽水；連續(xù)輸注不同供血者的血液，前一袋血輸盡后，用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血器，再接下一袋血繼續(xù)輸注；疑為溶血性或細菌性污染性輸血反應(yīng)，立即停止輸血，用靜脈滴注生理鹽水維持通路，及時報告上級醫(yī)師，在積極治療搶救的同時，按照相關(guān)規(guī)定核對檢查。第11頁，共44頁。臨床用血管理（輸血）輸血完畢，醫(yī)護人員對有輸血反應(yīng)的應(yīng)逐項填寫患者輸血反應(yīng)匯報單，并反饋輸血科保存。輸血科每月統(tǒng)計上報醫(yī)務(wù)科。輸血科將輸血不良反應(yīng)情況及時反饋給供血單位。輸血完畢，醫(yī)護人員將輸血記錄單（交叉配血報告單）貼在病歷中，將輸血情況詳細記錄病歷，并將血袋送回輸血科至少保存一天。第12頁，共44

8、頁。輸血時懷疑為溶血性輸血反應(yīng)時該怎么辦 輸血時懷疑為溶血性輸血反應(yīng)時，應(yīng)立即停止輸血，及時報告上級醫(yī)生，在積極治療的同時，做以下檢查：(1)立即抽取受血者血液加肝素抗凝劑，分離血漿，觀察血漿顏色，測定血漿游離血紅蛋白含量；(2)盡早檢測尿常規(guī)及蛋白含量；(3)核對受血者及供血者ABO血型、Rh血型。用保存于冰箱中的受血者與供血者血樣、新采集的受血者血樣、血袋中血樣，重測ABO血型、Rh血型、不規(guī)則抗體及做交叉配血試驗；(4)抽取血袋中血液做細菌學(xué)檢驗；(5)輸血后6小時抽取受血者血液，檢測血清膽紅素含量、血漿游離血紅蛋白含量、紅細胞直接抗人球蛋白試驗及血清抗A、抗B凝集素效價。第13頁，共4

9、4頁。臨床輸血存在的問題用血漿補充血容量和蛋白的情況普遍存在，導(dǎo)致血漿供需矛盾突出，真正符合輸血漿指證的患者卻無足量血漿輸注。醫(yī)生對成分輸血仍有認識上的誤區(qū)，認為術(shù)中失掉的是全血，只有輸全血才合理，所以仍在用全血糾正和補充血容量。醫(yī)院雖然成分輸血率很高，但是存在搭配性輸血。第14頁，共44頁。我院在臨床輸血方面存在的問題（合理用血）臨床輸血指證掌握不嚴（過度輸血、濫用血漿）成分血基本知識不掌握，不會應(yīng)用。對血制品的功效存在誤區(qū)，導(dǎo)致患者拒絕或自行預(yù)約血液制品第15頁，共44頁。觀念的改變血液補品血液特殊的藥品缺血容量缺血合理血液稀釋保證供氧第16頁，共44頁。臨床合理用血原則“不可替代時選擇”

10、原則：盡量應(yīng)用其他治療替代輸血。滿足生理需要原則：不能缺多少補多少，滿足生理需要即可。風(fēng)險規(guī)避原則第17頁，共44頁。輸血適應(yīng)癥患者血紅蛋白低于100g/L和紅細胞壓積低于30%。（醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法第十一條）此適應(yīng)癥太籠統(tǒng)，衛(wèi)生部正在分別制定外科、內(nèi)科、急診等輸血適應(yīng)癥第18頁，共44頁。內(nèi)科輸血指南1 全血：內(nèi)科急性出血引起的血紅蛋白和血容量的迅速下降并伴有缺氧癥狀， 血紅蛋白70g/L或紅細胞壓積0.22， 出現(xiàn)失血性休克時考慮輸注，但晶體液或膠體液擴容仍是治療失血性休克的主要輸血方案。2 紅細胞：用于紅細胞破壞過多、丟失或生成障礙引起的慢性貧血并伴缺氧癥狀， 血紅蛋白60g/L或

11、紅細胞壓積50109/L，一般不需輸注； 血小板計數(shù)10-50109/L，根據(jù)臨床出血情況決定，可考慮輸注； 血小板計數(shù)5109/L應(yīng)立即輸血小板防止出血。 預(yù)防性輸注不可濫用，防止產(chǎn)生同種免疫導(dǎo)致輸注無效，有出血表現(xiàn)時應(yīng)一次性足量輸注。第20頁，共44頁。血小板的保存溫度是多少？其保存期是多長？ 血小板的保存溫度是 222(輕振蕩)。手工分離濃縮血小板（PC-1）普通袋制備可保存24小時，專用袋制備可保存5天。機器單采濃縮血小板（PC-2）專用袋制備可保存5天。（臨床輸血技術(shù)規(guī)范）第21頁，共44頁。濃縮血小板輸注劑量及用法是什么？ 血小板輸注劑量視病情而定，用輸血器輸注。一般每m2體表面積

12、輸入血小板數(shù)1.01011可使輸注后1小時的外周血小板數(shù)增高10109/L兒童每10kg體重要輸手工法制備的血小板2個單位；兒童輸單采血小板可將1個治療量分成2-4袋，分次輸注（采用密閉式管路）。（WHO安全輸血和輸血制品）第22頁，共44頁。血小板輸注無效的定義是什么？ 血小板輸注無效是指患者在輸注血小板后沒有產(chǎn)生“適當?shù)姆磻?yīng)”，即連續(xù)兩次輸注足量隨機供者血小板后，沒有達到合適的校正血小板增高指數(shù)值（CCI），臨床出血表現(xiàn)亦未見改善。（WHO安全輸血和輸血制品）第23頁，共44頁。濃縮血小板輸注的注意事項是什么？ (1)輸注前要輕搖血袋，混勻；(2)因故未及時輸用要在溫室下放置，不能放冰箱；

13、(3)以患者可以耐受的最快速度輸入，以便迅速達到1個止血水平；(4)要求ABO同型輸注（血小板膜上有紅細胞抗原）；(5)Rh陰性患者需要輸注Rh陰性血小板；(6)如患者有脾腫大、感染、彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）等非免疫因素存在，輸注劑量要適當加大。（WHO安全輸血和輸血制品）第24頁，共44頁。受血者有哪些因素可影響血小板輸注的療效？ (1)病人產(chǎn)生了同種免疫反應(yīng)，使輸入的血小板迅速破壞；(2)病人有脾腫大伴脾功能亢進，使輸入的血小板破壞增多；(3)病人有發(fā)熱、感染、DIC和活動出血等，使血小板損耗過多；(4)在血小板輸注前3天，病人服用了阿司匹林類藥物，損害了血小板功能。（衛(wèi)生部醫(yī)政司臨床輸

14、血須知）第25頁，共44頁。內(nèi)科輸血指南4 新鮮冰凍血漿：用于各種原因（先天性、后天獲得性、輸入大量陳舊庫血等）引起的多種凝血因子缺乏，并伴有出血表現(xiàn)時輸注。 一般需輸入10-15ml/Kg體重新鮮冰凍血漿。5 冷沉淀：主要用于兒童及成人輕型甲型血友病，血管性血友?。╲WD），纖維蛋白原缺乏癥及因子缺乏癥患者， 嚴重甲型血友病需加用因子濃縮機 有時冷沉淀也用于手術(shù)后出血、嚴重外傷及DIC等病人的替代治療。 第26頁，共44頁。新鮮冰凍血漿和普通冰凍血漿有何不同？ (1)新鮮冰凍血漿是抗凝全血于6-8小時之內(nèi)在4條件下離心將血漿分出，并迅速在-30以下冰凍成塊，即為新鮮冰凍血漿。冰凍狀態(tài)一直持續(xù)

15、到使用之前，有效期為1年。制品內(nèi)含有全部凝血因子，主要用于各種凝血因子缺乏癥病人的補充治療；(2)普通冰凍血漿是全血在保存期以內(nèi)或過期5天以內(nèi)經(jīng)自然沉降或離心后分出的血漿，立即放入-30以下冰凍成塊，即為普通冰凍血漿。冰凍狀態(tài)一直持續(xù)到使用之前，有效期為5年。該制品內(nèi)含有全部穩(wěn)定的凝血因子，但缺乏不穩(wěn)定的凝血因子VIII和V，主要用于凝血因子VIII和V以外的因子缺乏癥病人的治療。新鮮冰凍血漿保存期滿1年，可改為普通冰凍血漿。（衛(wèi)生部醫(yī)政司臨床輸血須知）第27頁，共44頁。新鮮冰凍血漿(FFP)輸注時的注意事項是哪些？ (1)FFP不能在室溫下放置，使之自然融化，以免有大量纖維蛋白被析出；(2

16、)融化后的FFP應(yīng)盡快輸用，以免血漿蛋白變性和不穩(wěn)定的凝血因子喪失活性；(3)輸注前不必做ABO血型交叉配血試驗，也不要求ABO同型輸注，但應(yīng)與受血者ABO血型相容。相容關(guān)系為AB型血漿可安全地輸給任何型的受血者；A型血漿可以輸給A型和O型受血者；B型血漿可輸給B型和O型受血者;O型血漿只能輸給O型受血者；(4)輸注前肉眼檢查為淡黃色的半透明液體，如發(fā)現(xiàn)顏色異常或有凝塊不能輸注；(5)FFP一經(jīng)融化不可再冰凍保存，如因故融化后未能及時輸注，可在4暫時保存，但不能超過24小時；(6)不主張將FFP應(yīng)用于補充血容量和營養(yǎng)，避免FFP的濫用。（WHO安全輸血和輸血制品）第28頁，共44頁。冷沉淀凝血

17、因子的定義是什么 保存期內(nèi)的新鮮冰凍血漿，在16封閉狀態(tài)融化后，在16無菌條件下分離出沉淀在血漿中的冷不溶解物質(zhì)并在1h內(nèi)凍結(jié)而制成的成分血制品。（全血及成分血質(zhì)量要求）第29頁，共44頁。冷沉淀中包含有哪5種主要成分？ (1)豐富的因子；(2)血管性血友病因子；(3)纖維蛋白原；(4)纖維結(jié)合蛋白；(5)因子。第30頁，共44頁。冷沉淀輸注劑量及用法是什么？ (1)劑量：冷沉淀常用劑量為每10kg體重輸1-1.5單位（相當于200-300ml血漿制備的冷沉淀量）。 (2)用法：冷沉淀在37水浴中完全融化，融化后必須在4小時之內(nèi)用于患者。應(yīng)用方法，可以一袋一袋地靜脈推注或輸注，亦可將數(shù)袋冷沉淀

18、逐一匯總，并通過冷沉淀的出口部位加入生理鹽水(10-15ml)加以稀釋后用輸血器靜脈輸注，以患者可以耐受的最快速度輸注。（WHO安全輸血和輸血制品）第31頁，共44頁。冷沉淀輸注注意事項是什么？ (1)冷沉淀在袋子上標明了獻血者的ABO血型，臨床上應(yīng)同型輸注；(2)冷沉淀融化時的溫度不宜超過37，以免引起因子活性喪失。如冷沉淀經(jīng)37加溫后不完全融化，提示纖維蛋白原已轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白則不能使用；(3)由于冷沉淀在室溫下放置過久可使因子活性喪失，故融化后必須盡快輸用；(4)如融化的冷沉淀因故未能及時輸用，不應(yīng)再凍存；(5)冷沉淀粘度較大，如經(jīng)靜脈推注，最好在注射器內(nèi)加入少量枸櫞酸鈉溶液，以免注射時發(fā)

19、生凝集而堵塞針頭。（WHO安全輸血和輸血制品）第32頁，共44頁。手術(shù)及創(chuàng)傷輸血指南失血達總血容量的30%才會有明顯的低血容量表現(xiàn)，年輕體健的患者補充足夠液體（晶體或膠體）就可以完全糾正其失血造成的血容量不足。全血或血漿不宜用作擴容劑。血容量補足后，輸血目的是提高血液的攜氧能力，首選紅細胞。晶體液或并用膠體液擴容，結(jié)合紅細胞輸注，也適用于大量輸血第33頁，共44頁。中國手術(shù)麻醉病人的輸血指證1全血：估計失血量超過自身血容量的30%2濃縮紅細胞：Hb60g/L時，應(yīng)考慮輸注；Hb在60-100g/L之間，酌情處理；3血小板：用于血小板數(shù)量和功能異常伴出血傾向時，血小板計數(shù)正常1.5倍或伴有凝血因

20、子缺乏引起的出血傾向者。第34頁，共44頁。急性失血的紅細胞輸注指征及劑量小量失血中度失血大量失血重度失血估計失血量4000ml占全身血量80%輸血指征+RBC輸注劑量3-5單位5-15單位15單位其他制品晶體溶液晶體溶液膠體溶液晶體+膠體FFP+冷沉淀血小板晶體+膠體FFP+冷沉淀血小板第35頁，共44頁。不宜輸注全血者心功能不全或心力衰竭者血容量正常的慢性貧血患者需長期反復(fù)輸血者對血漿過敏者已產(chǎn)生抗血小板或白細胞抗體的患者可能接受組織器官移植者第36頁，共44頁。輸全血有什么缺點？ (1)大量輸全血可使循環(huán)超負荷。因為全血中的血漿可擴充血容量，所以血容量正常的病人輸血量過大或速度過快可發(fā)生

21、急性肺水腫； (2)全血輸入越多，患者的代謝負擔(dān)越重。由于全血中細胞碎片多，全血的血漿內(nèi)乳酸、鈉、鉀、氨等成分含量高，故全血輸入越多，病人的代謝負擔(dān)越重； (3)全血容易產(chǎn)生同種免疫，不良反應(yīng)多。因為人的血型十分復(fù)雜，同種異體輸血，尤其是輸全血，將有大量的抗原進入受血者體內(nèi)產(chǎn)生相應(yīng)抗體，導(dǎo)致輸血不良反應(yīng)或輸血無效；(4)全血內(nèi)所含的成分不濃、不純和不足一個治療劑量，療效差；(5)全血是寶貴的社會資源，盲目輸注全血是對血源的浪費。臨床使用全血的情況并不多見。（WHO安全血液和血液制品補充教材）第37頁，共44頁。為什么不提倡輸新鮮血？ (1)新鮮血各種成分抗原性強，易引起輸血反應(yīng)；(2)有大量存

22、活淋巴細胞，增加發(fā)生移植物抗宿主病危險；(3)梅毒螺旋體在體外4可生存3天，因而3天內(nèi)的血液尚有傳染梅毒的可能，超越3天的血反而安全；(4)如輸血目的是補充血小板、粒細胞，12小時以內(nèi)的血才算新鮮，但所含血小板和粒細胞不純、不濃，達不到治療量效果。因而，輸新鮮血弊大利小，不主張輸用。（衛(wèi)生部醫(yī)政司臨床輸血須知）第38頁，共44頁。親屬間輸血安全嗎 有人認為病人輸用親屬的血液最安全，事實上并非如此。從某種程度上講，親屬間（如父母與子女）輸血后并發(fā)移植物抗宿主?。℅VHD）的危險性比非親屬間輸血的危險性要大得多。當供血者和受血者血液的HLA單倍型相同時，受血者由于疾病等原因?qū)е旅庖吖δ苋毕莼蚴芤种?，缺乏抗供血者的反?yīng)，輸血后把供血者的血液誤認為是自身的血液，不予排斥。而供血者血液進入受血者體內(nèi)則把受血者的血液淋巴細胞辨認出非自身的淋巴細胞予以排斥，從而導(dǎo)致致命性的GVHD。因此，病人的輸血治療應(yīng)避免使用親屬供者的血液。親屬獻血后可由血站調(diào)劑使用。（衛(wèi)生部醫(yī)政司臨床輸血須知）第39頁，共44頁。非那根和地塞米松是否要作為常規(guī)輸血前給藥？ 輸血前常規(guī)給予非那根和地塞米松