循環(huán)系統(tǒng)X線診斷(1)課件

1、循環(huán)系統(tǒng)X線診斷常規(guī)檢查方法1.透視 優(yōu)點(diǎn)：可以通過(guò)不同角度觀察心臟和大血管的大小、形狀、搏動(dòng)及其與鄰近器官的關(guān)系，便于選擇最適當(dāng)?shù)慕嵌冗M(jìn)行斜位攝片。此外，對(duì)于區(qū)別縱膈腫瘤和主動(dòng)脈瘤起到一定的作用。缺點(diǎn)：影像清晰度差、資料無(wú)法保存。2.攝片心臟大血管因彼此重疊，常規(guī)攝片應(yīng)做心四位投照，才能全面觀察心臟大血管邊緣輪廓。后前位左側(cè)位左前斜位右前斜位其中后前位為基本體位，心血管系統(tǒng)檢查最常用為后前位及左側(cè)位。后前位 攝影距離180-200cm，攝深吸氣屏氣像右前斜位 自后前位向左轉(zhuǎn)45-60，應(yīng)作食道吞鋇左前斜位 自后前位向右轉(zhuǎn)60，觀察心各房室邊緣、主動(dòng)脈弓。左側(cè)位 食道吞鋇，觀察左房、左室和右心

2、室正常心臟大血管的X線表現(xiàn)1.后前位 心影偏左側(cè)，心尖指向左下，心底部朝向右后上方，形成斜的縱軸。左緣 分為3段：自上而下為 主動(dòng)脈弓、肺動(dòng)脈段（心腰部）、左心室段。右緣 分為2段：上段為上腔靜脈和升主動(dòng)脈的復(fù)合陰影，下段為右心房（有時(shí)在右心膈角區(qū)可見(jiàn)一小的三角形陰影，為下腔靜脈投影）。右心房。上腔靜脈與升主動(dòng)脈主動(dòng)脈弓肺動(dòng)脈段左心室段心尖相反搏動(dòng)點(diǎn)相反搏動(dòng)點(diǎn)左心室和肺動(dòng)脈段的搏動(dòng)相反，二者的交點(diǎn)稱為相反搏動(dòng)點(diǎn)。右前斜位前緣 自上而下分為3段 ：上段為升主動(dòng)脈、中段為肺動(dòng)脈段、下段為右心室。后緣 分為2段 ：上段為左心房、下段為右心房。 左心房右心房主動(dòng)脈弓肺動(dòng)脈段右心室左前斜位前緣 分為3段

3、 ：上段為升主動(dòng)脈、中段為右心耳，下段為右心室。后緣 分為2段 ： 上段為左心房，下段為左心室。左心房左心室升主動(dòng)脈右心耳右心室左主支氣管左側(cè)位前緣 分為3段 ：上段為升主動(dòng)脈、中段為肺動(dòng)脈段、下段為右心室。后緣 分為2段 ：上段小部分為左心房、下段為輕度后凹的左心室。心前間隙左心房左心室心后間隙右心室 右心室緊鄰前胸壁長(zhǎng)度應(yīng)7cm。心前緣上段呈淺弧形斜向后上，為右室漏斗部與肺動(dòng)脈段。影響心因素臟和大血管外形的生理因素1.體型2.年齡 一般來(lái)說(shuō)，嬰兒和新生兒期的右心室比較顯著，左右心室大致相等，因此，心臟陰影居中呈球形，各弓分界不清，老年人升主動(dòng)脈彎曲延長(zhǎng)，主動(dòng)脈弓凸出交明顯。3.呼吸 深吸氣

4、時(shí)膈肌下降，心臟橫徑變小，似垂位型心臟，深呼氣時(shí)膈肌上升，心影上移，近似橫位型心臟。4.體位 臥位時(shí)心影增大并趨于橫位，立位與臥位心臟的面積最大可相差25%。5.妊娠 妊娠期心排血量增加約25%，心臟負(fù)擔(dān)加重，加上子宮增大使膈肌上移，心臟上移，呈橫位型。心臟的測(cè)量心胸比率 即心臟橫徑和胸廓橫徑之比，正常成人的心胸比率應(yīng)0.5，體型肥胖者，心胸比率可超過(guò)0.5，但一般不應(yīng)超過(guò)0.52。右下肺動(dòng)脈干寬徑右下肺動(dòng)脈干寬徑應(yīng)1.4cm，超過(guò)1.5cm為異常。寬徑在1.52.0、2.12.5、2.6cm以上分別定為輕度、中度和重度擴(kuò)張。右下肺動(dòng)脈干擴(kuò)張作為診斷肺動(dòng)脈高壓的重要指征之一。心臟大血管基本病變

5、X線表現(xiàn)概述心血管疾病普通X線檢查不能直接顯示病變本身，而是根據(jù)病理心臟的形態(tài)、輪廓改變、肺循環(huán)變化，判斷某些房室增大或縮小、大血管大小、搏動(dòng)增強(qiáng)或減弱、分析血流動(dòng)力學(xué)異常變化，從而推斷病變部位、性質(zhì)，作出診斷；因此，不僅應(yīng)熟悉心臟大血管、肺循環(huán)正常X線表現(xiàn)，而且必須熟悉基本病變（各房室增大、肺循環(huán)改變等）的X線表現(xiàn)，掌握判斷標(biāo)準(zhǔn)，方能診斷疾病。一.房室增大心臟增大的基礎(chǔ)主要是心肌肥厚和心腔擴(kuò)大，二者常同時(shí)存在，或以某一種改變?yōu)橹?，由于X線有時(shí)難以區(qū)別肥大或擴(kuò)大，常統(tǒng)稱為增大。房室增大左心室增大左心室增大：（在后前位、左前斜位、左側(cè)位觀察）常見(jiàn)于：高血壓、主動(dòng)脈瓣膜病變、二尖瓣關(guān)閉不全、心肌病

6、變、室間隔缺損、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉等。房室增大左心室增大X線表現(xiàn)：1.左室段延長(zhǎng)；2.心尖向坐下延伸；3.相反搏動(dòng)點(diǎn)上移；4.左側(cè)位，心后間隙變窄或消失，心臟后下方食管前間隙縮小或消失。房室增大右心室增大右心室增大：（在后前位、右前斜位、左前斜位、左側(cè)位觀察）常見(jiàn)于：二尖瓣狹窄、肺源性心臟病、肺動(dòng)脈狹窄、肺動(dòng)脈高壓、心內(nèi)間隔缺損、法樂(lè)氏四聯(lián)癥等。房室增大右心室增大X線表現(xiàn)： 1.心腰部消失，肺動(dòng)脈段膨??； 2.相反搏動(dòng)點(diǎn)上移； 3.心尖圓隆上翹； 4.左側(cè)位心臟前緣與胸骨接觸面延長(zhǎng)，心前間隙縮小。肺動(dòng)脈段膨隆、心尖圓隆上翹、左側(cè)位心臟前緣與胸骨接觸面延長(zhǎng)，心前間隙縮小房室增大左心房增大左心房增大；（

7、在后前位、左前斜位、左側(cè)位觀察）常見(jiàn)于：二尖瓣病變、各種原因引起的左心衰竭、室間隔缺損和法樂(lè)氏四聯(lián)癥等。房室增大左心房增大X線表現(xiàn)： 左心房增大的順序：一般先向后、向上，繼而向左、向右。 向后：食管左心房段受壓后移； 向上：左主支氣管受壓上抬（氣管分叉角度約為6085 ）； 向左：左心緣可見(jiàn)左心耳突出（第三弓）； 向右：心右緣可見(jiàn)“雙房影”或“雙弧影”；房室增大右心房增大右心房增大：（在后前位、左前斜位、右前斜位觀察）常見(jiàn)于：右心衰竭、房間隔缺損、三尖瓣病變和心房粘液瘤等。房室增大右心房增大X線表現(xiàn)： 1.心右緣突出，右心房與心高比率0.5； 2.右前斜位：心后下緣后突可超過(guò)食道，心后間隙變窄

8、或消失。 3.左前斜位:心前上緣向前膨隆、延長(zhǎng)。h1h2房高比=h1/h2 右房增大時(shí)比值大于0.5房室增大心臟普遍增大在大多數(shù)心臟病變中，最終均能導(dǎo)致多個(gè)心腔增大，即所謂的心臟普遍增大。常見(jiàn)于：心臟瓣膜病變后期、心肌病變、全心衰等。X線表現(xiàn)：心影向兩側(cè)增寬，心臟橫徑增大，斜位和側(cè)位上可見(jiàn)心前及心后間隙縮小，吞鋇觀察可見(jiàn)食管呈普遍性受壓并向后移位。二.心臟形狀的變化1.“二尖瓣”型，又稱“梨形心”：X線表現(xiàn)為兩心緣向外膨隆，肺動(dòng)脈段（心腰部）凸出，主動(dòng)脈結(jié)縮小或正常。 常見(jiàn)病變：二尖瓣病變、房間隔缺損、肺動(dòng)脈瓣狹窄、肺動(dòng)脈高壓及肺心病等。其中以二尖瓣狹窄最常見(jiàn)，表現(xiàn)也最為典型。2.“主動(dòng)脈”型

9、：X線表現(xiàn)為左心緣向外膨隆，肺動(dòng)脈段（心腰部）凹陷，主動(dòng)脈結(jié)凸出。 常見(jiàn)病變：主動(dòng)脈瓣膜病變、高血壓、冠心病、心肌病等。3.“普（遍增）大”型：X線表現(xiàn)為心臟均勻的向兩側(cè)增大，肺動(dòng)脈段平直，主動(dòng)脈結(jié)多屬正常，狀如燒瓶。 常見(jiàn)病變：瓣膜病變后期、大量心包積液等。4.移行型：如“二尖瓣-主動(dòng)脈”型，常見(jiàn)于動(dòng)脈導(dǎo)管未閉，還有“主動(dòng)脈-普大”型、“二尖瓣-普大”型。心臟增大類型的劃分，只是為了表明心臟增大的類型，是診斷心臟病的一種手段，它不代表具體的心臟病，更不是疾病的診斷名稱。三.肺血管的改變1.肺充血 肺充血是由于肺動(dòng)脈血流量增多所致，多見(jiàn)于由左向右分流和雙向分流的畸形，如房、室間隔缺損、動(dòng)脈導(dǎo)管

10、未閉等。X線表現(xiàn)：兩側(cè)肺門陰影增大，肺血管紋理增多增粗，邊界清楚；右下肺動(dòng)脈干擴(kuò)張（1.5cm），透視下有時(shí)可見(jiàn)擴(kuò)張性搏動(dòng)，即肺門舞蹈；肺動(dòng)脈段凸出，搏動(dòng)增強(qiáng)；肺野透亮度正常，與肺淤血有明顯不同。肺充血2.肺血減少 肺血減少是由于肺內(nèi)血流量減少所致，也稱為肺（動(dòng)脈）缺血。主要見(jiàn)于右心排血受阻，如肺動(dòng)脈瓣狹窄、三尖瓣狹窄或閉鎖、法樂(lè)氏四聯(lián)癥等，此外，肺動(dòng)脈栓塞、肺動(dòng)脈發(fā)育不全可造成局限性或單側(cè)性肺血減少。X線表現(xiàn):肺血管紋理變細(xì)、稀疏、肺野異常清晰；右下肺動(dòng)脈干變細(xì)或正常，肺動(dòng)脈段平直或凹陷； 3.肺淤血 是由于肺靜脈血流回流受阻所致，常見(jiàn)于二尖瓣狹窄、左心功能衰竭、縮窄性心包炎等。X線表現(xiàn)：上

11、肺靜脈擴(kuò)張，表現(xiàn)為自兩側(cè)肺門部起始向上走形的血管影，似鹿角狀；肺紋理普遍增多、增粗、邊緣模糊，以兩中下肺野明顯；肺門陰影增大、模糊；肺野透亮度減低，如同薄紗遮蓋。肺淤血左圖放大像，示肺淤血右上肺靜脈擴(kuò)張4.肺水腫 肺水腫是肺毛細(xì)血管內(nèi)液體大量滲入肺間質(zhì)和肺泡。多見(jiàn)于左心功能不全或其他原因引起的肺靜脈高壓性心臟病。 分為間質(zhì)性和肺泡性兩類。間質(zhì)性肺水腫多見(jiàn)于慢性左心衰竭和其它靜脈回流受阻的情況；肺泡性肺水腫則常為急性左心衰的指征。 典型的間質(zhì)性肺水腫通常是在肺淤血的基礎(chǔ)上發(fā)生的，或伴有肺淤血征象。 小葉間隔中的積液使間隙增寬，形成小葉間隔線，即克（Kerley）氏B線和A線。B線為長(zhǎng)約23cm、

12、寬約12mm的水平橫線，最多見(jiàn)于肋膈角區(qū)，B線常見(jiàn)于二尖瓣狹窄和慢性左心衰竭；A線為自肺野外圍斜行引向肺門的線狀陰影，長(zhǎng)約56cm、寬約0.51mm，多見(jiàn)于上葉，A線較多見(jiàn)于急性左心衰竭。 中、下肺野出現(xiàn)網(wǎng)格狀陰影，邊緣模糊，稱為C線。 克氏B線 肺泡性肺水腫為滲出液儲(chǔ)留在肺泡內(nèi)，X線表現(xiàn)為多種多樣，中央型肺泡性肺水腫呈大片狀模糊陰影聚集于以肺門為中心肺野中心部分，兩側(cè)對(duì)稱，其密度以肺門區(qū)最深，向外逐漸變淡，類似蝴蝶之兩翼狀陰影，肺尖、肺底和非外圍部分清晰。肺泡性肺水腫常見(jiàn)心血管病X線表現(xiàn)與診斷風(fēng)濕性心臟病大多數(shù)后天性心瓣膜損害是由風(fēng)濕病引起的。在風(fēng)濕性的瓣膜損害中，又以二尖瓣最常見(jiàn)，主動(dòng)脈瓣

13、次之。1.二尖瓣狹窄 血液動(dòng)力學(xué)變化：左室舒張期左心房?jī)?nèi)血流進(jìn)入左心室發(fā)生障礙，使左心房壓力逐漸升高，左心房逐漸擴(kuò)大及肥厚，左心房壓力升高逆?zhèn)髦练戊o脈，引起肺靜脈壓力升高，長(zhǎng)期的肺靜脈壓力升高，為克服其阻力，肺動(dòng)脈壓也相應(yīng)升高，繼之由于肺小靜脈痙攣收縮，至晚期肺小動(dòng)脈的內(nèi)膜增生、閉塞可進(jìn)一步加重肺動(dòng)脈高壓，從而加重右心的負(fù)荷，是右心室增大。左心室血流量減少，左心室及主動(dòng)脈可有萎縮改變。由于血液在左心房的潴留，部分患者在左心房或左心耳內(nèi)產(chǎn)生血栓，血栓脫落可發(fā)生腦梗塞或其他部位栓塞。X線表現(xiàn)： 基本征象是左心房、右心室增大，左心室及主動(dòng)脈結(jié)縮小或正常，伴有肺淤血及不同程度的肺循環(huán)高壓，肺動(dòng)脈段凸出

14、，偶可見(jiàn)二尖瓣的鈣化，心臟外形呈“二尖瓣”型或“二尖瓣-普大”型。2.二尖瓣狹窄伴關(guān)閉不全血流動(dòng)力學(xué)變化：一種是以二尖瓣狹窄為主，關(guān)閉不全現(xiàn)象輕微，其血流動(dòng)力學(xué)改變類似單純的二尖瓣狹窄，因由輕微的關(guān)閉不全，左心室可輕度增大；另一種是關(guān)閉不全程度和狹窄程度相仿，或以關(guān)閉不全為主，左心室收縮期可有較多的血液返流入左心房，左心室排血發(fā)生障礙，因而左心室及左心房擴(kuò)大更加明顯，相應(yīng)的肺血管壓力升高也較明顯，出現(xiàn)肺循環(huán)高壓。X線表現(xiàn)：以二尖瓣狹窄為主，關(guān)閉不全較輕者，其X線表現(xiàn)與單純的二尖瓣狹窄相仿，或并存輕度的左心室增大；二尖瓣狹窄伴關(guān)閉不全者，X線可見(jiàn)左右心室均明顯增大，左心房為高度增大，并伴有較明顯

15、的肺循環(huán)高壓征象。先天性心臟病分類按血液動(dòng)力學(xué)變化，分左向右分流、右向左分流，無(wú)分流三類。按臨床癥狀體征，分紫紺型、無(wú)紫紺型兩類。按X線肺血管變化，分肺多血、肺少血、肺血無(wú)改變?nèi)?。繼發(fā)孔型房間膈缺損（心房水平左向右分流肺多血無(wú)紫紺先天性心臟?。┭鲃?dòng)力學(xué)變化： 通常左心房壓力高于右心房，心房間隔存在缺損時(shí)，左心房?jī)?nèi)血液可分流入右心房，右心房同時(shí)接受來(lái)自體循環(huán)的靜脈血和左心房的動(dòng)脈血，血容量明顯增大，使右心房、右心室和肺動(dòng)脈血流量增加，從而加重右心的負(fù)擔(dān)，右心房和右心室都因負(fù)荷過(guò)大而肥厚、擴(kuò)張，早期肺動(dòng)脈壓力一般不增高，但肺血持續(xù)增加，可導(dǎo)致肺小血管內(nèi)膜增生、管腔狹窄，肺循環(huán)阻力增大，繼而出現(xiàn)

16、肺循環(huán)高壓，在顯著的肺動(dòng)脈高壓或右心衰竭時(shí)，肺循環(huán)和右心室阻力升高，可導(dǎo)致雙向或由右向左的分流，臨床上出現(xiàn)紫紺。X線表現(xiàn)： 肺血增多，呈肺充血改變，透視下可見(jiàn) “肺門舞蹈”，高度肺動(dòng)脈高壓時(shí)見(jiàn)“肺門截?cái)唷闭飨?；心臟呈“二尖瓣”型，右室房增大，以右房增大明顯，左室?。环蝿?dòng)脈段凸出明顯、主動(dòng)脈結(jié)縮小或正常。法樂(lè)氏四聯(lián)癥（為右向左分流少血型紫紺型先天性心臟病）肺動(dòng)脈狹窄室間隔缺損主動(dòng)脈騎跨右心室肥厚主要畸形是肺動(dòng)脈狹窄和室間隔缺損，尤以前者為關(guān)鍵。血流動(dòng)力學(xué)改變： 主要取決于肺動(dòng)脈狹窄所形成的阻力。狹窄越重，右心室排血阻力越大，通過(guò)室間隔缺損由右向左的分流也就越大，主動(dòng)脈同時(shí)接受來(lái)自左、右心室的混

17、合血，使體循環(huán)血氧飽和度減低，而肺動(dòng)脈血流量減少，進(jìn)一步加深缺氧，從而出現(xiàn)紫紺。X線表現(xiàn): 心尖圓隆、上翹，心腰凹陷，右心室增大，右心房輕到中度增大，升主動(dòng)脈及主動(dòng)脈弓擴(kuò)張、增寬，肺血減少。典型的心臟呈“木靴狀”。慢性肺源性心臟病 “慢性肺源性心臟?。ǚ涡牟。笔锹苑尾亢头窝懿∽兓驀?yán)重胸廓畸形所引起的心臟病。肺部慢性病變，以慢性支氣管炎最常見(jiàn)。有肺動(dòng)脈高壓、右心室增大或右心功能不全。病理基礎(chǔ) 由于慢性肺胸疾患和肺血管病變使通氣功能減退和缺氧，引起肺血管阻力增加，因而肺動(dòng)脈壓力增高，右心室排血障礙，負(fù)擔(dān)加重，導(dǎo)致右心增大。當(dāng)代償不足時(shí)，則出現(xiàn)右心衰竭。X線表現(xiàn)1.慢性肺胸疾患 最常見(jiàn)為慢性支氣管炎、肺氣腫，其次為結(jié)核、支氣管擴(kuò)張、塵肺、各種病因引起的肺纖維化、胸廓畸形等，肺血管病變，如肺動(dòng)脈栓塞等。2.肺動(dòng)脈高壓 肺動(dòng)脈段凸出、右下肺動(dòng)脈干擴(kuò)張、肺門截?cái)嗾飨蟆?.心臟改變 因80%病例有肺氣腫，心影不大或輕度增大，心胸比率大多正常。主要表現(xiàn)為右心室增大、右心緣及肺動(dòng)脈段搏動(dòng)增強(qiáng)，有時(shí)可見(jiàn)“肺門舞蹈征”。心包炎 即心包臟、壁層炎癥，有結(jié)核性、風(fēng)濕性、化膿性、病毒性等，以結(jié)核性常見(jiàn)。分為干性、濕性兩種，前者X線無(wú)特異性，后者即心包積液，X線表現(xiàn)典型。治療不徹底，可轉(zhuǎn)變?yōu)榭s窄性心包炎。心包積液X線表現(xiàn)： 一般積液