醫(yī)學(xué)資料冠狀動脈微血管病變及對策

1、冠狀動脈微血管病變及對策河北省人民醫(yī)院心臟中心 谷劍2021/7/16 星期五1 內(nèi)容冠脈微血管病理生理學(xué)常見的冠脈微血管病變冠脈微血管病變的評價冠脈微血管病變的對策2021/7/16 星期五2N Engl J Medg 2007, 356: 630-8405mm-500um（大冠狀動脈）500um-100um（中冠狀動脈）130mg/dL、HDL-C140mmHg復(fù)合事件終點包括：非致死性心梗、心衰住院、卒中、心血管死亡Gulati M, et al. Arch Intern Med. 2009 May 11;169(9):843-50對比540例懷疑缺血但無冠脈造影阻塞證據(jù)的女性患者和10

2、00例年齡匹配的無癥狀女性的心血管事件風(fēng)險，結(jié)果顯示，有缺血癥狀但無阻塞證據(jù)的CAD患者，遠期心血管事件風(fēng)險也顯著升高2021/7/16 星期五8非阻塞性ACS死亡率顯著高于阻塞性ACS 非阻塞性ACS患者的1年死亡率顯著高于阻塞性ACS， 但主要死因是非心臟性死亡，而阻塞性ACS再發(fā)心梗和 無計劃血運重建明顯增加 強調(diào)：部分非阻塞性ACS預(yù)后較之前預(yù)期更為糟糕 Circ Cardiovasc Interv,2014,7:285-293.2021/7/16 星期五9ESC重新定義SCADSCAD=阻塞性+非阻塞性冠狀動脈疾病The Task Force on the management of

3、 stable coronary artery disease of the European Society of Cardiology. Eur Heart J. 2013 Aug 30傳統(tǒng)定義的SCAD左主干冠脈狹窄50%，或1支/多個主要冠狀動脈狹窄70%導(dǎo)致的由運動或應(yīng)激引起的胸部癥狀新指南定義的SCAD不僅包括動脈粥樣硬化性狹窄，還考慮微血管障礙和冠脈痙攣導(dǎo)致的由運動或應(yīng)激引起的胸部癥狀2021/7/16 星期五10以心肌缺血為中心，六大行星：嚴重狹窄 炎癥血小板和凝血血管痙攣 微血管功能障礙 內(nèi)皮功能異常Marzilli M.et al.Am J Cardiovasc Drugs

4、. 2010,10(Suppl 1):2732.缺血性心臟病發(fā)病機制 “太陽系新概念”2021/7/16 星期五11 內(nèi)容冠脈微血管病理生理學(xué)常見的冠脈微血管病變冠脈微血管病變的評價冠脈微血管病變的對策2021/7/16 星期五122021/7/16 星期五132021/7/16 星期五142、雙心疾病與冠脈微循環(huán)病變3、冠心病合并糖尿病約4/5的CHD患者合并糖代謝異常1、PCI圍術(shù)期：微血管病變與圍術(shù)期多重風(fēng)險相關(guān)4、女性冠心?。?5%女性穩(wěn)定性心絞痛患者冠脈造影正?；蚍亲枞?、微血管心絞痛（X綜合征）：占心絞痛住院患者的3-11%冠狀動脈微血管病變臨床廣泛存在2021/7/16 星期五1

5、5PCI 圍術(shù)期多重風(fēng)險與微循環(huán)病變有關(guān)微循環(huán)病變無復(fù)流現(xiàn)象對比劑腎病圍術(shù)期心梗和心肌損傷2021/7/16 星期五16TIMI Flow Grade assesses flow in the large epicardial coronary vesselsbut myocardial perfusion takes place at the microvascular level, wherethe tiny coronary arterioles and capillaries feed the heart muscle.缺血失灌注性微循環(huán)障礙缺血再灌注性微循環(huán)障礙PCI最終目標(biāo)改善心肌

6、供血2021/7/16 星期五17PCI圍術(shù)期風(fēng)險與獲益并存PCI圍術(shù)期風(fēng)險與冠脈微循環(huán)關(guān)系如何？ 風(fēng)險：無復(fù)流現(xiàn)象 對比劑腎病圍術(shù)期心梗和心肌損傷獲益：血管再通心肌再灌注改善近遠期預(yù)后2021/7/16 星期五18對比劑腎病與微血管病變離子與非離子型對比劑均可刺激肥大細胞釋放組織胺；對比劑作為一種半抗原可導(dǎo)致血細胞和ECs形態(tài)和功能改變，并促進5-HT、緩激肽、血小板活化因子激活；高滲透壓造成ET等縮血管物質(zhì)增加，引起皮質(zhì)-髓質(zhì)微血管收縮PCI圍手術(shù)期患者焦慮抑郁2021/7/16 星期五19IRA開通前后的心肌微循環(huán)障礙IRA開通前缺血失灌注性微循環(huán)損傷（INP-MCD）IRA開通后缺血再

7、灌注性微循環(huán)損傷（IRI-MCD）*2021/7/16 星期五20 精神壓力引發(fā)心肌缺血的特征精神壓力：導(dǎo)致冠心病心肌缺血的發(fā)生發(fā)展相關(guān)臨床特點：微小血管舒縮功能異常病理生理學(xué)機制：應(yīng)激-腦-情緒-心臟的互動模式 “心主神明互動失調(diào)”2021/7/16 星期五21神經(jīng)內(nèi)分泌起著重要作用交感神經(jīng)激活：去甲腎和腎上腺素增加炎性因子分泌增加：IL-1，TNF，5-HT等RAAS激活：ATII和醛固酮升高糖皮質(zhì)激素升高精神壓力引發(fā)心肌缺血的機制2021/7/16 星期五22精神壓力與運動壓力下的心肌缺血2021/7/16 星期五23高體力與高壓力狀態(tài)導(dǎo)致心肌缺血程度和頻率升高Barry J et al

8、. Am J Cardiol 1988;61:989-932021/7/16 星期五242021/7/16 星期五25National Association of Securities Dealers Automated Quotation monthly values and acute myocardial infarction event rates during economic decrease.精神應(yīng)激導(dǎo)致冠脈病變Stock Market Drops & AMI Raises2021/7/16 星期五26精神應(yīng)激與微血管功能障礙1. Lanza GA, et al. Circul

9、ation. 2010 Jun 1;121(21):2317-25.2. Crea F, et al. Eur Heart J. 2014 May;35(17):1101-11. 冠脈微血管功能障礙交感神經(jīng)興奮內(nèi)皮細胞和平滑肌細胞功能障礙小動脈重塑冠狀動脈粥樣硬化冠脈血流儲備下降微血管性心絞痛心肌缺血左心室功能障礙Takotsubo綜合征2021/7/16 星期五27精神應(yīng)激與心尖球囊綜合征患者急診心電圖提示：竇性心動過速，頻發(fā)室性早搏，V2-V5ST段抬高0.1-0.2mV患者入院10d時復(fù)查心電圖：V2-V6 T 波對稱深倒置，呈典型的“冠狀T”2021/7/16 星期五284周后復(fù)查冠狀

10、動脈及左心室造影結(jié)果：冠狀動脈無變化（D），但左室前壁及近心尖部的巨大“球樣”擴張大大回縮（E），收縮功能亦顯著恢復(fù)（F）4周后CAG及左室造影結(jié)果2021/7/16 星期五29冠脈造影及左心室造影急診冠狀動脈及左心室造影示：推測“梗死相關(guān)冠脈”左前降支血流通暢，達TIMI 3級，未見有顯著意義的狹窄、阻塞病變（A）；但左室舒張末（B）和左室收縮末（C）形態(tài)均顯示心尖呈巨大氣球樣膨出2021/7/16 星期五30精神壓力所致心肌缺血比想象更嚴重心臟事件風(fēng)險明顯增加Jiang et al: JAMA 19962021/7/16 星期五31 雙心疾病與冠脈微血管功能障礙“雙心”：既包括“Heart

11、 ”又包括“Mind”中醫(yī)“心”：“心主血脈”（Heart）+“心主神明”（Mind）中醫(yī)“心”準(zhǔn)確無誤地表達了“雙心”，中醫(yī)“心病”包羅了雙心疾病，雙心疾病的實質(zhì)是心主血脈與心主神明互動模式失調(diào) 2021/7/16 星期五32冠心病合并糖尿病存在微循環(huán)病變DM胰島素缺乏或胰島素抵抗情志調(diào)節(jié)障礙SMCs和ECs功能代謝紊亂激素調(diào)節(jié)失衡微循環(huán)病變心肌纖維化心肌缺血心臟功能障礙Heart Fail Rev ,2014,19:25-33.導(dǎo)致冠脈病變更加復(fù)雜：分叉病變、小血管彌漫病變、鈣化病變增加導(dǎo)致PCI并發(fā)癥增加如再狹窄、支架血栓、對比劑腎病等 導(dǎo)致再灌注延遲、再住院甚至猝死發(fā)生率增加2021/

12、7/16 星期五33近半數(shù)女性胸痛患者存在微循環(huán)障礙47%無阻塞性CAD的女性胸痛患者存在微循環(huán)功能障礙(CFR 2.02 0.38 )NHLBI WISE研究：在有胸痛并無阻塞性CAD的女性患者中 ，有47%的患者冠脈血流儲備降低（ CFR 2.5 ），提示存在微血管功能障礙Am Heart J 2001;141:735-412021/7/16 星期五34瑞典注冊研究超過60%的女性胸痛患者和30%的男性胸痛患者冠脈造影顯示無狹窄瑞典冠脈血管造影和血管成形術(shù)注冊研究，入選2006-2008年間12200例穩(wěn)定性胸痛患者，評估診斷性冠脈造影和心血管藥物應(yīng)用的合理性，并檢測冠脈造影發(fā)現(xiàn)和臨床終點

13、之間的關(guān)系Johnston N, et al. Eur Heart J. 2011;32(11):1331-61VD：1支血管病變；2VD：2支或2支以上血管病變2021/7/16 星期五352013ESC ASCAD指南強調(diào)“正常冠脈心絞痛”“正常冠脈心絞痛”即是微血管心絞痛，2006年ESC指南稱之為X綜合征：患者有典型胸痛癥狀，ECG或負荷試驗顯示有心肌缺血，冠脈造影未見心外膜血管阻塞微血管心絞痛占心絞痛住院患者的3-11%氧化應(yīng)激心肌缺血低度炎癥胰島素抵抗微循環(huán)功能障礙雌激素不足微血管心絞痛Cardiovascular Therapeutics, 2009,27:49-58.2021/

14、7/16 星期五362013ESC SCAD指南：明確微血管病變是冠心病的基本機制之一 2013ESC SCAD指南明確指出： 穩(wěn)定性冠心病的發(fā)病機制包括：斑塊相關(guān)心外膜動脈阻塞正常或斑塊病變血管痙攣微血管病變先前心?；蛐募〔∫l(fā)的左室功能不全2021/7/16 星期五37 內(nèi)容冠脈微血管病理生理學(xué)常見的冠脈微血管病變冠脈微血管病變的評價冠脈微血管病變的對策2021/7/16 星期五38冠脈微血管病變的評價（一）心肌血流量PET：定量測定MBFml/(ming) MRI：測定心肌挽救指數(shù) 心肌聲學(xué)造影（二）冠脈血流量最大充血狀態(tài)下多普勒溫度稀釋法測得的冠脈血流CAG-TIMI評分：0-3級（三

15、）冠脈血流儲備量冠脈血流儲備分數(shù)（FFR） 冠脈微循環(huán)阻力指數(shù)（IMR）=遠端冠脈壓力/ 溫度稀釋法測得的血流通過時間 2021/7/16 星期五39心臟損傷標(biāo)志物的評價作用心肌損傷標(biāo)志物：肌紅蛋白、肌酸激酶（CK）、心肌肌酸激酶同功酶（CK-MB）、心肌肌鈣蛋白（cTn）高敏肌鈣蛋白（hs-cTn）：區(qū)別急性升高和慢性升高，穩(wěn)定型心絞痛和健康人群中可以檢出hs-cTn；hs-cTn動態(tài)變化（兩個時間點之間的檢測值差異20%）有助于區(qū)別急性升高和慢性升高2021/7/16 星期五40冠脈痙攣的罪魁禍?zhǔn)资瞧交〖毎δ苷系K而不是內(nèi)皮細胞障礙，發(fā)現(xiàn)血管痙攣心絞痛患者的循環(huán)白細胞Rho激酶活性與乙酰

16、膽堿誘導(dǎo)冠脈收縮嚴重程度密切相關(guān)，提示Rho可能成為心絞痛發(fā)生時的可用生物標(biāo)記物 冠脈痙攣生物標(biāo)志物-循環(huán)白細胞Rho激酶Circ J,2014,78:11831190.2021/7/16 星期五41 甲皺和皮膚微循環(huán)（動態(tài)可視化） 眼底動脈 舌下或魚際靜脈 冠脈微血管病變其他評價2021/7/16 星期五42 內(nèi)容冠脈微血管病理生理學(xué)常見的冠脈微血管病變冠脈微血管病變的評價冠脈微血管病變的對策2021/7/16 星期五432021/7/16 星期五44ACS-PCI前上游預(yù)防性干預(yù)治療CURRENT-OASIS 7試驗：ASC-PCI 術(shù)前服用雙倍劑量氯吡格雷，可降低術(shù)后30 d內(nèi)的心血管死

17、亡、MI及卒中的發(fā)生率（P=0.039）以及支架血栓發(fā)生率（P=0.0001）。但在大出血事件上，雙倍劑量氯吡格雷組多于標(biāo)準(zhǔn)劑量組（P=0.009），結(jié)論：對所有早期行PCI的ACS患者應(yīng)考慮應(yīng)用雙倍劑量氯吡格雷 Lancet 2010 ,376(9748):1233-43.2021/7/16 星期五45ACS-PCI前上游預(yù)防性干預(yù)治療ATLANTIC研究：在院前給予STMI患者替格瑞洛與院內(nèi)給予相比，減少支架內(nèi)血栓，但不改善再灌注 TASTE研究：STEMI患者常規(guī)人工血栓抽吸與單純PCI相比，隨訪1年沒有益處或危害；TATORT-NSTEMI研究：血栓抽吸沒有減少微血管堵塞N Engl

18、J Med,2014,371:1016-1027.ARMYDA-RECAPTURE研究：PCI術(shù)前服用80mg阿托伐他汀治療30d內(nèi)MACE（心源性死亡、MI或靶血管血運重建）相對風(fēng)險顯著下降48% 2021/7/16 星期五46KATP通道開放劑改善心肌作用1、促心肌線粒體KATP通道開放： K+內(nèi)流，Ca2+內(nèi)流，鈣超載 基質(zhì)舒張、容積增大，促線粒體呼吸和能量生成2、保護心肌細胞3、模擬缺血預(yù)適癥，減少心肌缺血2021/7/16 星期五47KATP開放劑擴張心肌內(nèi)阻力血管，其對微血管的擴張作用逐級增強，因此降低了冠脈循環(huán)阻力，增加了冠脈血流量，這是KATP開放劑獨特的作用硝酸酯類：小血管內(nèi)

19、缺乏將硝酸鹽類轉(zhuǎn)化成有效代謝產(chǎn)物所必需的酶 硝酸酯對100m的小血管無擴張作用鈣拮抗劑：僅非二氫吡啶類的鈣拮抗劑對 微血管有一定的擴張作用 血管平滑肌KATP開放擴張微血管2021/7/16 星期五48尼可地爾有效擴張微小冠脈2. Akai K, et al. Eur Heart J. J Cardiovasc Pharmacol. 1995 Oct;26(4):541-7.大冠脈（直徑2358m）中冠脈（直徑14911m）微小冠脈（直徑874m）尼可地爾（g/kg/min）尼可地爾（g/kg/min）尼可地爾（g/kg/min）直徑（ID）變化%注：數(shù)據(jù)來源于動物實驗研究2021/7/16

20、星期五49 尼可地爾顯著擴張微小冠脈從27名CABG手術(shù)患者分離的微小冠脈（70-99um）相當(dāng)于硝普鈉最大擴張的比例（%）硝酸甘油/尼可地爾摩爾濃度的負對數(shù)3.Journal of Cardiovascular Pharmacology: October 2000 - Volume 36 - Issue 4 - pp 417-4222021/7/16 星期五502021/7/16 星期五51麝香保心丸降低心血管剩余風(fēng)險102例AMI合并DM并接受PCI治療的患者，隨機分為兩組：對照組 ( n=51 )：常規(guī)術(shù)后治療治療組 （n=51）：常規(guī)治療+麝香保心丸 ( 2 粒，tid)觀察兩組1 年后心血管剩余風(fēng)險)的發(fā)生情況。高曉東，等。麝香保心丸對PCI術(shù)后心血管剩余風(fēng)險的影響。中國循證心血管醫(yī)學(xué)雜志 2012；4（5）