從毒結(jié)膜絡(luò)論治類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎

1、從毒結(jié)膜絡(luò)論治類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎【摘要】從病位、病因病機(jī)兩個(gè)方面闡述毒結(jié)膜絡(luò)與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎之間的聯(lián)系，提出以益氣解毒、通絡(luò)止痛之法治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎?！娟P(guān)鍵詞】關(guān)節(jié)炎，類風(fēng)濕;毒;膜絡(luò);膜原;病因病機(jī)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（rheumatoidarthritis,R/A是以慢性、進(jìn)行性、侵蝕性的對(duì)稱性多關(guān)節(jié)炎為主要臨床癥狀的自身免疫性疾病，發(fā)展至晚期可呈現(xiàn)不同程度的關(guān)節(jié)強(qiáng)直和畸形，且可伴關(guān)節(jié)外損害，其發(fā)病與環(huán)境、遺傳、病毒等因素密切相關(guān)，目前尚無法根治。本病屬中醫(yī)學(xué)“痹證”范疇，歷代有“歷節(jié)”“頑痹”“尪痹”等稱謂，中醫(yī)多采用臟腑、八綱辨證進(jìn)行論治，雖具有一定優(yōu)勢(shì)，但RA病情易反復(fù)，且難以遏制其進(jìn)展。筆者結(jié)合歷

2、代文獻(xiàn)及現(xiàn)代研究，提出“毒結(jié)膜絡(luò)”為RA的主要病機(jī)，采用“益氣解毒，通絡(luò)止痛”法論治，以期進(jìn)一步豐富中醫(yī)藥診治RA理論，提高臨床療效?，F(xiàn)將“毒結(jié)膜絡(luò)”與RA的相關(guān)性論述如下。毒結(jié)膜絡(luò)理論毒邪致病素問刺法論篇記載：“避其毒氣，天牝從來，復(fù)得其往，氣出于腦，即不邪干?！笨梢姸拘白鳛橹虏∫蛩卦谥嗅t(yī)典籍早有記載，且有典籍認(rèn)為邪氣的蘊(yùn)集、亢盛，皆可謂“毒”，既可由多種邪氣蘊(yùn)蓄釀毒，亦可指特異性致病因素。如王冰注素問五常政大論篇謂：“夫毒者，皆五行標(biāo)盛暴烈之氣所為也。東漢許慎說文解字云：“毒，厚也。害人之草，往往而生。”尤在涇金匱要略心典曰：“毒者，邪氣蘊(yùn)蓄不解之謂?！崩钤?亦認(rèn)為，邪盛謂之毒，邪氣均可

3、化毒、產(chǎn)毒、聚毒、釀毒，且毒邪具有很強(qiáng)的致病性。膜絡(luò)特點(diǎn)黃帝內(nèi)經(jīng)素問中多次提及“膜”“筋膜”“膜原”“肓膜”等,表明古人在黃帝內(nèi)經(jīng)時(shí)期已經(jīng)通過解剖發(fā)現(xiàn)“膜”的存在，并對(duì)不同位置的膜進(jìn)行命名。如素問舉痛論篇記載：“寒氣客于小腸膜原之間?！彼貑柉懻撈^：“由邪氣內(nèi)薄于五臟，橫連募原也。”楊上善黃帝內(nèi)經(jīng)太素曰：“五臟皆有募原?！彪S著歷代醫(yī)家對(duì)膜原理論的不斷發(fā)展與完善，該理論至明清時(shí)期已漸成體系，認(rèn)為膜原卷身之半表半里，提出肉理、臟腑、胸腹等之間，與其夾縫之處的膜狀組織均為膜原的觀點(diǎn)，且明確其理論對(duì)痹證的治療有重要指導(dǎo)意義。如吳又可瘟疫論3記載：“邪氣盤于膜原，內(nèi)外隔絕，表氣不能通于里，里氣不能過于表

4、是為半表半里?！毖ι诐駸岵∑撌觯骸澳ぴ?，外通肌肉，內(nèi)近胃腑，即三焦之門戶，實(shí)一身之半表半里也?！睆埦霸李惤?jīng)疾病類痿證記載：“筋膜者，按全元起曰：人皮下肉上筋膜也。蓋膜猶幕也，凡肉理臟腑之間，其成片聯(lián)系薄筋，皆謂之膜，所以屏障血?dú)庹咭?。凡筋膜所在之處，脈絡(luò)必分，血?dú)獗鼐?，故又謂之膜原?！敝軐W(xué)海讀醫(yī)隨筆卷四證治類伏邪皆在膜原記載：“膜原者，夾縫之處也故能邪伏其中，不礙大氣之往來，古書所謂皮中淫淫如蟲行，及行痹、周痹左右上下相移者，皆在皮肉夾縫之中也。”隨著膜原理論及西醫(yī)學(xué)的發(fā)展，膜原理論體系更加趨于完善，具備新時(shí)代的生命力。如姜欣等4基于中醫(yī)文獻(xiàn)及西醫(yī)學(xué)觀點(diǎn)對(duì)“膜”的認(rèn)識(shí)，提出膜為人體最大器

5、官的觀點(diǎn)，認(rèn)為膜系包含現(xiàn)代解剖學(xué)的結(jié)締組織、脈管組織、黏液組織等，具有行津血、調(diào)臟腑、絡(luò)筋骨、通表里等作用，寒、濕、熱等邪氣易侵襲膜系而致病，與免疫性疾病、代謝性疾病等存在關(guān)聯(lián)，且認(rèn)為膜系與經(jīng)絡(luò)密切相關(guān)。絡(luò)病以絡(luò)脈損傷為基本病機(jī)，氣血瘀滯為病理，累及形體、臟腑等為臨床特征。素問痹論篇謂：“病久入深，營衛(wèi)之行澀，經(jīng)絡(luò)時(shí)疏，故不通。”臨證指南醫(yī)案指出：“百日久恙，血絡(luò)必傷。”醫(yī)門法律絡(luò)脈論記載：“故外邪從衛(wèi)而入，不遽入于營，亦以絡(luò)脈纏絆之也然風(fēng)寒六淫外邪，無形易入，絡(luò)脈不能禁止?！闭f明絡(luò)病在臨床較為多見，且絡(luò)脈易受風(fēng)寒等外邪侵襲。徐光福5認(rèn)為，絡(luò)病的定位與毛細(xì)血管相關(guān)，具有病變范圍廣、臨床表現(xiàn)復(fù)雜

6、、病程長、久發(fā)難愈等特點(diǎn)。吳以嶺6提出“孫絡(luò)-微血管”概念，且基于“孫絡(luò)-微血管”研究通絡(luò)治療心系疾病取得了豐碩的成果。以上膜原及絡(luò)脈各自特點(diǎn)及相關(guān)論述，均表明膜原及絡(luò)脈之間具有一定關(guān)聯(lián)，且釋名釋形體曰：“膜，幕也。幕絡(luò)一體也?！敝苯犹岢觥澳そj(luò)一體”之說。若毒邪侵襲結(jié)聚于膜絡(luò)致病，可表現(xiàn)為疾病遷延難愈、癥狀復(fù)雜多變，且致病劇烈、傷正明顯等特點(diǎn)。RA與毒結(jié)膜絡(luò)論病位靈樞周痹記載：“風(fēng)寒濕氣，客于外分肉之間，迫切而為沫，沫得寒則聚，聚則排分肉而分裂也，分裂則痛，痛則神歸之，神歸之則熱，熱則痛解，痛解則厥，厥則他痹發(fā)，發(fā)則如是內(nèi)不在臟，外未發(fā)于表，亦為半表半里之地。風(fēng)寒濕邪客于外分肉之間，提示痹證的

7、發(fā)病部位為半表半里之地，暗合膜原之半表半里之論。臨證指南醫(yī)案記載：“風(fēng)寒濕三氣合而為痹，然經(jīng)年累月，外邪留著，氣血皆傷，化為敗瘀凝痰，混處經(jīng)絡(luò)，蓋有諸矣。”亦表明絡(luò)脈是痹證的常見病位之一。西醫(yī)學(xué)研究亦證實(shí)，滑膜炎、血管翳的形成為RA基本病理改變，與“膜原-結(jié)締組織”“孫絡(luò)-微血管”的認(rèn)識(shí)基本相同。病因病機(jī)RA的病因病機(jī)以正虛為本，外感為標(biāo)。如素問痹論篇謂：“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也。”類證治裁痹證記載：“諸痹良由營衛(wèi)先虛，滕理不密，風(fēng)寒濕乘虛內(nèi)襲。正氣為邪氣所阻不能宣行，因而留滯，氣血凝滯，久而為痹?！彪s病源流犀燭諸痹源流記載：“痹者，閉也。三氣雜至，雍蔽經(jīng)絡(luò)，血?dú)獠恍?，不能隨時(shí)祛散，故久而

8、為痹。”諸病源候論首先提出“熱毒致痹”的觀點(diǎn)，且體現(xiàn)了毒邪致病具有暴烈、復(fù)雜多變、內(nèi)傷臟腑等特點(diǎn)，其記載：“熱毒氣從臟腑出，攻于手足，手足熱赤腫痛也?！痹S崇卿等7結(jié)合中西醫(yī)文獻(xiàn)資料研究，探討RA之“痹”證外邪的現(xiàn)代理解，認(rèn)為外邪之病原微生物感染機(jī)體作為始動(dòng)因子，引發(fā)針對(duì)自身抗原的免疫反應(yīng)。這些觀點(diǎn)與邪氣蘊(yùn)蓄釀毒，結(jié)聚膜絡(luò)、耗傷正氣并猛烈損害機(jī)體的認(rèn)識(shí)基本一致。與現(xiàn)代研究認(rèn)為RA是由于自身免疫功能紊亂，免疫復(fù)合物沉積，促使多種細(xì)胞因子、mRN破信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路在滑膜和骨質(zhì)中發(fā)揮破壞作用的認(rèn)識(shí)具有相似性。RA論治益氣解毒素問評(píng)熱病論篇謂：“邪之所湊，其氣必虛?！比毡局麧h醫(yī)學(xué)家丹波元簡釋曰：“此非邪湊

9、則氣虛之謂，言氣所虛處，邪必湊之。”RA的發(fā)生以內(nèi)外合邪為基本病因病機(jī)，正虛是RA發(fā)生的關(guān)鍵，也是毒邪深伏膜絡(luò)的基礎(chǔ)，疾病遷延不愈，以致正氣更虛，結(jié)合前文論述外邪蘊(yùn)蓄釀毒，結(jié)聚膜絡(luò)、耗傷正氣為患之論，故治療當(dāng)注重培元益氣解毒，現(xiàn)代免疫學(xué)研究證實(shí)，常用益氣類中藥黃芪甲苷可增加T、B淋巴細(xì)胞增殖和抗體生成，亦可抑制白細(xì)胞介素-1(IL-1)和腫瘤壞死因子-a(TNF-a)的產(chǎn)生,抑制促炎癥因子高遷移率族蛋白1(HMFB1而緩解炎癥反應(yīng)，在RA的治療中發(fā)揮積極作用8。通絡(luò)止痛醫(yī)門法律絡(luò)脈論曰：“而用藥之際，不加引經(jīng)透絡(luò)，功效羈遲，安得稱為良工耶？”RA發(fā)展至后期常累及多組織、器官，中醫(yī)學(xué)載有“久病入

10、絡(luò)”“不通則痛”之謂，即邪毒結(jié)聚膜絡(luò)隱曲之所，阻滯氣機(jī)，不通故痛，用藥非引經(jīng)透絡(luò)之品不達(dá)病所，故RA的治療當(dāng)注重通絡(luò)止痛。部分學(xué)者針對(duì)中華本草通絡(luò)類中藥研究，發(fā)現(xiàn)通絡(luò)類中藥高頻功效有祛風(fēng)、止痛、活血、舒筋、除濕等，多應(yīng)用于風(fēng)濕痹病、肢體麻木等病癥，且認(rèn)為通絡(luò)類新藥的研發(fā)中應(yīng)重視藤類藥應(yīng)用9?，F(xiàn)代藥理研究亦證實(shí)，雷公藤可通過NLRP3TLRTREM-1等模式識(shí)別受體分子及其信號(hào)通路，抑制與RA疾病活動(dòng)相關(guān)的促炎細(xì)胞因子，從而對(duì)RA的治療發(fā)揮積極作用10。蘇嘉凝等11研究發(fā)現(xiàn)，南蛇藤、雞血藤配伍可顯著提高抑炎細(xì)胞因子的分泌，并降低促炎細(xì)胞因子分泌，對(duì)佐劑性關(guān)節(jié)炎大鼠具有良好的治療作用，并降低其毒性

11、。毒結(jié)膜絡(luò)相關(guān)理論論治RA的研究陳廣峰等12認(rèn)為，伏毒是導(dǎo)致RA復(fù)發(fā)的潛在病理因素，臨床以伏毒理論指導(dǎo)辨證立法，以大劑量黃黃、雷公藤等藥治療某5年RA病史女性患者，取效頗佳。劉維13研究發(fā)現(xiàn)，解毒通絡(luò)法(青風(fēng)藤、黃黃、乳香、沒藥、生地黃等)可能通過干預(yù)RA的Kupple樣因子6-卵泡抑素相關(guān)蛋白(KLF6-FRP)控炎性因子的分泌、釋放，從而減輕膠原誘導(dǎo)性關(guān)節(jié)炎大鼠的炎性反應(yīng)，延緩其炎性病變進(jìn)展。亦有部分醫(yī)家探討從膜原論治RA的中醫(yī)理論，驗(yàn)之于臨床取效頗佳14-15。小結(jié)RA因具有病情易于反復(fù)，病程中受累關(guān)節(jié)疼痛難忍、病變后期受累關(guān)節(jié)畸形及無法治愈等特點(diǎn)，治療頗為棘手，已然成為世界性醫(yī)學(xué)難題。

12、中醫(yī)藥從臟腑、八綱辨證論治RA雖取效頗佳，但難以詮釋其病情易于反復(fù)等特點(diǎn)。本文從病位、病因病機(jī)兩個(gè)方面對(duì)RA毒結(jié)膜絡(luò)理論進(jìn)行總結(jié)，認(rèn)為結(jié)毒隱匿，深伏膜絡(luò)，以致膠著難解，每因外感或正虛而復(fù)發(fā)，可更好地解釋RA全病程。疾病初期，機(jī)體正氣不甚虧虛，毒邪結(jié)聚膜絡(luò)，隱于幽曲夾縫之所，尚難傷正致關(guān)節(jié)畸形等，病變較輕;病變后期，正氣暗耗，當(dāng)外邪引動(dòng)伏邪，內(nèi)外合邪而發(fā)病，可因毒盛正虛，或邪正抗?fàn)幖ち?，患處紅腫熱痛明顯，侵筋蝕骨而畸形致殘。RA緩解期雖病情平穩(wěn)，癥狀輕微，但亦當(dāng)規(guī)律服藥，防毒邪暗耗正氣，損膜傷絡(luò)，侵筋蝕骨。部分醫(yī)家運(yùn)用膜原理論、伏毒理論治療RA取得良好的臨床療效，更是從療效上得到證實(shí)，故在此基礎(chǔ)

13、上，提出RA的“毒結(jié)膜絡(luò)”之論；以期進(jìn)一步豐富中醫(yī)藥辨治痹證理論，指導(dǎo)臨床診治RA立法處方，提高中醫(yī)藥臨床診治RA水平；更期待下一步能運(yùn)用現(xiàn)代科學(xué)方法闡釋該理論，豐富“毒結(jié)膜絡(luò)”論治RA的現(xiàn)代科學(xué)內(nèi)涵。參考文獻(xiàn)趙璐，何東儀.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病因病機(jī)及辨證論治J.風(fēng)濕病與關(guān)節(jié)炎，2016，5（7）：71-74.付蓉，張豐川，蔡玲玲，等.李元文教授從毒論治皮膚病經(jīng)驗(yàn)J.世界中醫(yī)藥，2018，13（11）：2685-2689.3明吳有性.瘟疫論M.北京：人民衛(wèi)生出版社，2007:1-5.姜欣，谷曉紅，劉鐵鋼，等.中醫(yī)膜系理論探究J.中醫(yī)雜志，2018，59（17）：1441-1445.徐光福.絡(luò)病的內(nèi)涵

14、及其外延釋義J.中醫(yī)藥學(xué)刊，2005，23（1）：96-98.常成成，魏聰，吳以嶺.脈絡(luò)學(xué)說“孫絡(luò)-微血管”概念及其臨床指導(dǎo)意義J.中醫(yī)雜志，2016，57（1）：7-11.許崇卿，齊曉鳳，施杞，等.類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎之“痹”證外邪的現(xiàn)代理解J.世界科學(xué)技術(shù)-中醫(yī)藥現(xiàn)代化，2016，18（11）：1883-1890.曹玉冰.黃芪甲苷的藥理作用及其機(jī)制的研究進(jìn)展J.現(xiàn)代藥物與臨床，2017，32（5）：954-960.齊彪，胡小勤，杜正彩，等.中華本草收載通絡(luò)類中藥藥性規(guī)律研究J.山東中醫(yī)雜志，2018，37（8）：655-657，661.謝艷，郭云鵬.雷公藤治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的作用機(jī)制研究進(jìn)展J.風(fēng)濕病與關(guān)節(jié)炎，2013，2（4）：72-75.蘇嘉焱，張錦錦，王程成，等.南蛇藤、雞血藤配伍對(duì)佐劑性關(guān)節(jié)炎大鼠藥效學(xué)與毒性的影響J.中成藥，2018，40（9）：2068-2072.陳廣峰，許冰，張艷艷，等.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎緩解期從伏毒論治探討J.山東