《針灸治療中風(fēng)假性球麻痹臨床實(shí)踐指南》方案系統(tǒng)解讀

1、針灸治療中風(fēng)假性球麻痹臨床實(shí)踐指南方案系統(tǒng)解讀2006年下半年，國(guó)家中醫(yī)藥管理局確立了中醫(yī)藥標(biāo)準(zhǔn)化項(xiàng)目世界衛(wèi)生組織西太區(qū)循證針灸臨床實(shí)踐指南。2007年開始正式啟動(dòng)。啟動(dòng)了5個(gè)病癥-中風(fēng)假性球麻痹、偏頭痛、 抑郁癥、帶狀皰疹、面癱項(xiàng)目總負(fù)責(zé)人-中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院副院長(zhǎng)、中國(guó)針灸學(xué)會(huì)秘書長(zhǎng)劉保延教授5個(gè)病癥的針灸臨床實(shí)踐指南已經(jīng)完稿。中國(guó)中醫(yī)藥出版社出版發(fā)行針灸的臨床實(shí)踐指南制定工作剛剛起步。國(guó)外臨床指南的編寫已經(jīng)有了規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)借鑒這些規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)，充分結(jié)合中醫(yī)藥針灸的臨床特色進(jìn)行編寫，寫出適合中醫(yī)藥針灸臨床的循證指南。 我們課題組承擔(dān)了中風(fēng)假性球麻痹針灸臨床實(shí)踐指南的編寫工作。根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，目前國(guó)內(nèi)

2、外西醫(yī)治療假性球麻痹以對(duì)癥治療為主，包括給予高蛋白、低脂飲食、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥以及血管擴(kuò)張劑。病情嚴(yán)重者需通過鼻飼和輸液維持生命。給予對(duì)癥治療的同時(shí)，應(yīng)積極康復(fù)治療。 中風(fēng)假性球麻痹的中醫(yī)藥治療，主要分為針灸治療和中藥治療。中藥治療目前相關(guān)報(bào)道較少，19792007年CNKI數(shù)據(jù)庫(kù)中關(guān)于中藥治療假性球麻痹的文獻(xiàn)僅17篇，其中單純用中藥治療的僅有6篇。針灸治療本病的臨床報(bào)道較多，19792007年CNKI數(shù)據(jù)庫(kù)及MEDLINE、Cochrane圖書館共檢索到針灸治療假性球麻痹的文獻(xiàn)250篇，涉及毫針、頭針、穴位注射、電針、拔罐、艾灸等多種方法。 針灸文獻(xiàn)質(zhì)量良莠不齊：大多數(shù)臨床研究存在單中心、小樣本、

3、缺乏嚴(yán)格的隨機(jī)對(duì)照等缺陷，不符合循證醫(yī)學(xué)的研究方法，導(dǎo)致文獻(xiàn)的說服力不足。對(duì)中風(fēng)假性球麻痹針灸治療檢索時(shí)，未見到有關(guān)患者依從性及衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)等方面的文獻(xiàn)。臨床醫(yī)師很難選擇最佳治療方案應(yīng)該對(duì)所有相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行一次系統(tǒng)的質(zhì)量評(píng)價(jià)，并從中選擇最佳的治療方案，以指導(dǎo)臨床應(yīng)用。經(jīng)臨床針灸專家、神經(jīng)科專家、循證醫(yī)學(xué)專家、流行病學(xué)專家等的共同努力，形成了本指南文稿。在本指南中，涉及到治療的核心內(nèi)容包括針灸治療中風(fēng)假性球麻痹的原則及特點(diǎn)、治療方案推薦。一、針灸治療中風(fēng)假性球麻痹的原則及特點(diǎn)1、治療總則 針灸治療中風(fēng)假性球麻痹的總原則為辨癥施治。 2、選穴處方特點(diǎn) 假性球麻痹以吞咽困難和構(gòu)音障礙為主要臨床表現(xiàn)，

4、針灸治療假性球麻痹建議以對(duì)癥選穴為主，結(jié)合循經(jīng)遠(yuǎn)端選穴和/或辨證選穴。選穴處方特點(diǎn)對(duì)癥選穴為主1循經(jīng)遠(yuǎn)端選穴2辨證選穴3（1）對(duì)癥選穴通常選取項(xiàng)部和頸部的穴位根據(jù)本病病位在腦，累及舌咽的特點(diǎn)： 頸部常用腧穴有廉泉、夾廉泉、人迎等； 項(xiàng)部常用腧穴有風(fēng)池、風(fēng)府、啞門、完骨等病情輕者，可以項(xiàng)部腧穴為主； 病情重者，建議頸、項(xiàng)部腧穴同用 （2）循經(jīng)遠(yuǎn)端取穴循行至咽喉部的經(jīng)脈有足少陰腎經(jīng)、足陽明胃經(jīng)、足厥陰肝經(jīng)、手太陰肺經(jīng)、陰陽蹺脈等常用的腧穴如列缺、照海、通里、豐隆、三陰交、內(nèi)關(guān)等穴。 （3）辨證取穴根據(jù)不同的辨證分型，選取相應(yīng)的腧穴。如: 肝陽上亢-太沖 風(fēng)痰阻絡(luò)-豐隆 瘀血阻竅-足三里、三陰交 腎

5、精虧虛-太溪、太沖等。3、并發(fā)癥的選穴處方特點(diǎn)中風(fēng)假性球麻痹是由于雙側(cè)上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損傷所造成的，病因中最常見的是高血壓和動(dòng)脈硬化性腦血管病，尤其是反復(fù)發(fā)作的雙側(cè)腦血管病，因此臨床上常見偏側(cè)肢體功能活動(dòng)障礙、吞咽困難和構(gòu)音障礙、情感障礙、認(rèn)知障礙等等。假性球麻痹首先要重點(diǎn)治療主要癥狀，同時(shí)不能忽視并發(fā)癥的針灸治療：伴有偏癱的患者，在治療主癥的同時(shí)，可配伍肩髃、曲池、外關(guān)、合谷、后溪、環(huán)跳、足三里、陽陵泉、懸鐘等；伴有強(qiáng)哭強(qiáng)笑者，配伍百會(huì)、印堂、人中等；中樞性尿失禁，配伍四神聰、百會(huì)等。4、針灸療程在治療頻度上，大多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道每日治療1次，510次為1療程，療程間休息12天。針灸干預(yù)時(shí)機(jī)的選擇：目

6、前對(duì)針灸治療假性球麻痹的干預(yù)時(shí)機(jī)尚沒有明確結(jié)論，但從臨床研究文獻(xiàn)看，治療時(shí)間最早者為發(fā)病1日內(nèi)，并無不良反應(yīng)。一般認(rèn)為，假性球麻痹采用針刺干預(yù)的時(shí)間越早越好，此結(jié)論還有待于進(jìn)一步臨床驗(yàn)證。 二、治療方案推薦穴組方案推薦處方方案推薦 治療方案穴組方案推薦循經(jīng)遠(yuǎn)端取穴列缺與照海通里與內(nèi)關(guān)豐隆與三陰交合谷與太沖穴組方案推薦 對(duì)癥選穴 項(xiàng)部選穴 頸部選穴 其他部位選穴 辨證取穴肝陽上亢：太沖、太溪；風(fēng)痰阻絡(luò)：豐隆、中脘；瘀血阻竅：足三里、三陰；腎精虧虛：太溪、腎俞（1）對(duì)癥選穴頸部取穴：廉泉、夾廉泉、人迎針刺操作方法：人迎，在喉結(jié)尖旁開1. 5寸，頸總動(dòng)脈內(nèi)側(cè)緣， 直刺寸，局部有窒息樣針感。廉泉，施以

7、合谷刺法，先向舌根方向刺入 寸，再向左右各刺入寸，以局 部得氣為宜。夾廉泉（廉泉同一水平旁開寸），針尖向喉結(jié) 方向，進(jìn)針寸，局部有酸脹感即 可，以上3穴均得氣后施予平補(bǔ)平瀉手法。電針操作： 雙側(cè)夾廉泉可以接電針治療儀，采用疏密波，以病人耐受為度。穴位注射： 廉泉穴位注射，令患者仰臥，用5毫升注射器抽取藥液（臨床常用維生素B族），7號(hào)長(zhǎng)針頭針尖朝向舌根方向刺入2寸左右，舌體有針感后推入藥液，每穴1毫升。注意事項(xiàng)： 針刺頸項(xiàng)部穴位要充分注意針刺的深度和方向。針刺人迎時(shí)，應(yīng)避開頸總動(dòng)脈 推薦：廉泉和人迎穴主要用于改善患者吞咽及構(gòu)音功能。 （A級(jí)推薦） 1、現(xiàn)代醫(yī)學(xué)證據(jù)：IbA級(jí)14，152、名老中醫(yī)

8、經(jīng)驗(yàn)證據(jù)：16，17，183、我國(guó)古代研究證據(jù)：針灸資生經(jīng)、普濟(jì)方 項(xiàng)部取穴：風(fēng)府、風(fēng)池、啞門、百勞針刺操作方法： 風(fēng)府，針尖朝向喉結(jié)方向，進(jìn)針1. 2寸，局部有酸脹感即可百勞，直刺1. 2寸，局部有酸脹感為宜。電針操作： 雙側(cè)風(fēng)池可以接電針治療儀，采用疏密波，以病人耐受為度。穴位注射： 風(fēng)池、啞門穴位注射，用5 毫升注射器抽取藥液（臨床常用維生素B族），以7號(hào)長(zhǎng)針頭針刺，進(jìn)針得氣后每穴注射藥液1 毫升 。推薦：風(fēng)府、風(fēng)池穴主要用于改善患者吞咽及構(gòu)音功能 （A級(jí)推薦） 1、現(xiàn)代文獻(xiàn)證據(jù)：如 IbA級(jí)14，152、專家經(jīng)驗(yàn)證據(jù)：16，173、古代文獻(xiàn)證據(jù)：備急千金要方圣濟(jì)總錄。 其他部位腧穴：咽

9、后壁，金津、玉液操作方法： 咽后壁，令患者張口，用壓舌板將舌體向后下方推壓，以34寸芒針點(diǎn)刺懸雍垂兩側(cè)之咽后壁，每側(cè)35針，少量出血，不留針。 金津、玉液，讓患者自然將舌伸出口外（如舌不能伸出者，可由醫(yī)者墊紗布固定舌體于口外），常規(guī)消毒舌面各穴，用毫針點(diǎn)刺少量出血，不留針。注意事項(xiàng)：點(diǎn)刺后令患者保持低頭位，避免血液回流氣管引發(fā)呼吸道堵塞 推薦：咽后壁和金津、玉液穴對(duì)構(gòu)音功能有明顯的改善作用。 （B級(jí)推薦）1、現(xiàn)代文獻(xiàn)證據(jù)：IbA級(jí)14、IbB級(jí)10，192、專家經(jīng)驗(yàn)證據(jù)：16，17 （2）循經(jīng)遠(yuǎn)端取穴 取穴：列缺與照海，通里與內(nèi)關(guān) 豐隆與三陰交，合谷與太沖針刺操作方法：以上腧穴常規(guī)針刺，平補(bǔ)平

10、瀉。電針操作： 豐隆與三陰交、合谷與太沖可以接電針治療儀，采用疏密波，以病人耐受為度。 推薦：循經(jīng)遠(yuǎn)端取穴是針灸處方的重要組成部分，尤其是循經(jīng)遠(yuǎn)端對(duì)穴的配伍應(yīng)用，可以增進(jìn)穴位間的相互協(xié)調(diào)作用，增強(qiáng)療效 （B級(jí)推薦）現(xiàn)代文獻(xiàn)證據(jù)：IbA級(jí)22 IbB級(jí)20，21，23。 （3）辨證取穴取穴：肝陽上亢型加太沖、太溪； 風(fēng)痰阻絡(luò)配豐隆、中脘； 瘀血阻竅配足三里、三陰交； 腎精虧虛配太溪、腎俞。針刺操作方法：根據(jù)“虛則補(bǔ)之，實(shí)則瀉之”的原 則，太沖、豐隆、三陰交施提插捻轉(zhuǎn)瀉法，足三里、太溪施提插捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法。電針操作：以上穴位選取一組或兩組，接通電針治療儀，采用疏密波，以病人耐受為度。 處方方案推薦放血療

11、法5 項(xiàng)針療法2醒腦開竅法3頭體針結(jié)合療法4體針療法1（1）體針療法。臨床上治療中風(fēng)假性球麻痹往往病癥兼顧。在治療原發(fā)病的同時(shí)，對(duì)癥選穴是臨床常用方案。取穴-風(fēng)府、百勞、人迎、廉泉、夾廉泉。針刺方法-如上。電針療法-針刺得氣后，夾廉泉接通電針治療 ， 采用疏密波，以患者耐受為度。注意事項(xiàng)-高血壓患者，針刺人迎時(shí)針感不宜過強(qiáng)（2） 項(xiàng)針療法項(xiàng)針療法是黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院高維濱、唐強(qiáng)等創(chuàng)立的一種特殊針灸療法，用于治療假性球麻痹療效顯著。自1996年至今已有多年的臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)，目前在東北地區(qū)、全國(guó)部分地區(qū)的醫(yī)院應(yīng)用。取穴：風(fēng)池、翳明、廉泉、外金津、玉液 治嗆（甲狀軟骨上切跡上緣與舌骨下緣之間

12、，直 刺1寸以內(nèi)）供血（風(fēng)池穴直下寸，向內(nèi)側(cè)直刺1寸）吞咽（喉結(jié)與舌骨體中點(diǎn)，旁開寸，向內(nèi)側(cè) 稍斜刺寸）發(fā)音（甲狀軟骨與環(huán)狀軟骨的中點(diǎn)，旁開寸 直刺寸）治返流（發(fā)音穴外寸，向內(nèi)側(cè)斜刺寸）針刺方法：風(fēng)池、翳明、供血，針尖稍向內(nèi)下方，刺入1寸。廉泉、外金津、玉液，向舌根刺入寸。治嗆、吞咽直刺寸。發(fā)音、治反流穴直刺寸。每日上、下午各治療1次。電針：吞咽障礙明顯者，治嗆接電針，構(gòu)音障礙明顯者，發(fā)音穴接電針。電針治療儀采用疏密波，以患者耐受為度。療程：5天為1個(gè)療程，療程間休息1天。 （3）醒腦開竅法此療法為天津中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院石學(xué)敏院士于1972年開創(chuàng)，經(jīng)過30多年的臨床反復(fù)實(shí)踐應(yīng)用，證實(shí)有較好

13、的臨床療效。目前國(guó)內(nèi)除天津地區(qū)外，許多省、市、縣級(jí)醫(yī)院都有應(yīng)用的報(bào)道。 取穴：風(fēng)池、翳風(fēng)或完骨、三陰交、內(nèi)關(guān)、水溝 針刺方法：風(fēng)池、翳風(fēng)或完骨穴，均針向結(jié)喉，震顫徐入寸，小幅度、高頻率捻轉(zhuǎn)1分鐘，以咽喉部麻脹感為宜。三陰交，直刺寸，行提插補(bǔ)法1分鐘。水溝，行雀啄刺，使眼球濕潤(rùn)或流淚為度。內(nèi)關(guān)，行提插捻轉(zhuǎn)瀉法1分鐘。首次治療先刺水溝、內(nèi)關(guān)，以后可23d針刺1次；風(fēng)池、翳風(fēng)或完骨、三陰交每日1次。療程：10次為1個(gè)療程，療程間休息2天。（4）頭體針結(jié)合療法：此療法是頭針與體針結(jié)合，兼具頭、體針兩種療法的綜合療效，臨床報(bào)道療效較好 。 頭針取穴：頂中線、頂顳前斜線、頂顳后斜線、頂旁1線、頂旁2線。體針取穴：風(fēng)池、翳風(fēng)、廉泉、金津、玉液 頭針操作：沿頭皮l5角斜刺至帽狀腱膜下，進(jìn)針深度30毫米左右，采用提插手法，進(jìn)針時(shí)幅度小，行針時(shí)提插幅度要大。每穴行針時(shí)間約30秒，可兩針同時(shí)操作。邊行針邊囑患者盡量活動(dòng)相應(yīng)肢體，得氣后留針，連接電針治療儀，斷續(xù)波，低頻，以患者耐受為度，留針30分鐘，每日2次，上午針患側(cè)，下午針健側(cè)。體針操作：取風(fēng)池、翳風(fēng)(針尖對(duì)準(zhǔn)喉結(jié)方向進(jìn)針寸)廉泉、金津、玉液-針刺得氣后，采用平補(bǔ)平瀉手法，留針30分鐘。采用相同的腧穴及操作，上、下午各治療1次。療程：15天為1個(gè)療程，療程間休息2天。注意事項(xiàng)：腦出血開顱術(shù)后患者慎用本法。（5）放血療法