例嚴(yán)重電燒傷的治療分析

1、28例嚴(yán)重電燒傷的治療分析作者：吳濤饒忠葉斌李永文林錕沈木成 作者單位：廣東省農(nóng)墾中心醫(yī)院燒傷科，廣東湛江 524002 【摘要】目的：總結(jié)嚴(yán)重電燒傷的治療經(jīng)驗(yàn)。方法：對(duì)28例嚴(yán)重電燒傷患者的創(chuàng)面情況、復(fù)合傷、并發(fā)癥、手術(shù)時(shí)機(jī)和方法進(jìn)行分析。結(jié)果：28例中有13例存在復(fù)合傷，并發(fā)癥多而復(fù)雜，需積極處理復(fù)合傷和并發(fā)癥穩(wěn)定病情。首次手術(shù)為傷后(8.95.5)d， 共用各類皮瓣67塊，2塊壞死，余均成活。移植血管、神經(jīng)、肌腱14例次，截肢9例，死亡3例。結(jié)論：嚴(yán)重電燒傷要盡快確診復(fù)合傷，積極處理并發(fā)癥，病情穩(wěn)定后盡早進(jìn)行手術(shù)修復(fù)，急診手術(shù)和保留死骨的處理方法要慎重采用。 【關(guān)鍵詞】 燒傷，電/外科學(xué)

2、;燒傷，電/并發(fā)癥 嚴(yán)重電燒傷病情危重復(fù)雜，修復(fù)難度大，如何處理復(fù)合傷、并發(fā)癥，掌握手術(shù)時(shí)機(jī)和方法?為此，筆者對(duì)19932005年本院收治的28例嚴(yán)重電燒傷患者進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。 1 臨床資料 1.1 一般資料 嚴(yán)重電燒傷患者28例，男27例，女1例;年齡764歲，平均29.5歲;成年人21例，兒童7例;燒傷面積2%55%，平均為12.8%;急診入院20例，他院轉(zhuǎn)入8例。致傷原因：成人多為修理電路而受傷，兒童多為爬電線桿而觸電。致傷電壓：380V 5例、3.5kV 4例、10kV 14例、20kV 1例、30kV 3例、35kV 1例。手腕損傷21例次(按文獻(xiàn)1標(biāo)準(zhǔn)分型：型3例

3、、型11例、型2例、型5例)。觸電后從高處墜落導(dǎo)致嚴(yán)重的復(fù)合傷13例(其中顱骨、肋骨、股骨和脊柱骨折9例次，腦挫傷5例次，硬腦膜下血腫2例次，軟組織挫裂傷6例次)。主要并發(fā)癥：昏迷12例、休克15例，心、肺復(fù)蘇后電解質(zhì)紊亂、酸中毒20例，腦水腫9例，急性呼吸窘迫綜合征5例，肺炎1例，腎功能不全6例，大血管破裂出血4例，四肢重要神經(jīng)損毀 15例，胸壁洞穿致氣胸1例，腹壁洞穿致腹膜炎1例，多器官功能障礙綜合征3例。 1.2 治療方法 1.2.1 診治復(fù)合傷 除詳細(xì)詢問(wèn)病史外，并作細(xì)致的體檢，行CT、X線及B超等檢查，盡快明確復(fù)合傷的診斷，并作相應(yīng)處理。 1.2.2 處理并發(fā)癥 嚴(yán)重電燒傷患者并發(fā)癥

4、多，最先出現(xiàn)的一般是低血容量性休克或電休克，然后是血紅蛋白尿、肌紅蛋白尿、高血鉀、酸中毒等，隨著時(shí)間的發(fā)展還有各種并發(fā)癥出現(xiàn)。治療上采取以下方法：(1)靜脈切開(kāi)或深靜脈置管輸液抗休克;(2)留置尿管調(diào)控尿量、堿化尿液，防治腎功能損害;(3)糾正電解質(zhì)紊亂及酸中毒，特別注意高鉀血癥;(4)用血漿、白蛋白、甘露醇等防治腦水腫;(5)ICU監(jiān)護(hù)，必要時(shí)作氣管切開(kāi)以呼吸機(jī)輔助呼吸;(6)防大血管破裂出血;(7)加強(qiáng)抗感染;(8)加強(qiáng)胃腸道營(yíng)養(yǎng)和靜脈營(yíng)養(yǎng)等。 1.2.3 手術(shù)治療 病情穩(wěn)定后，手術(shù)治療修復(fù)創(chuàng)面，主要是作皮瓣、神經(jīng)、血管、肌腱移植或截肢(足、指、趾)。本組病例共使用各種皮瓣共67塊(遠(yuǎn)位帶

5、蒂皮瓣25塊、局部皮瓣22塊、島狀皮瓣7塊、截肢殘端皮瓣6塊、皮管4塊、游離皮瓣3塊);移植神經(jīng)2根，修復(fù)腓總神經(jīng)和正中神經(jīng);移植血管4條，用大隱靜脈2段和人造血管2段，修復(fù)橈、尺動(dòng)脈和股動(dòng)靜脈;移植肌腱8條，取趾伸肌腱修復(fù)指伸肌腱和腕部指屈肌腱;上肢不同平面截肢7例，截足2例，截指19只，截趾6只。多指受傷切痂后一期并指加皮瓣移植4例。 1.3 結(jié)果 本組無(wú)1例急診手術(shù)，第1次手術(shù)時(shí)間為(8.95.5)d，平均次數(shù)2.5次。皮瓣壞死、感染脫落各1例(1例為游離皮瓣，1例為遠(yuǎn)位帶蒂皮瓣)，其余全部成活。移植的2根神經(jīng)，無(wú)功能恢復(fù)。移植的血管，重建橈動(dòng)脈的一條由于皮瓣感染脫落，吻合口破裂失敗。3

6、例4只手指骨膜壞死用皮管修復(fù)，隨診12a，發(fā)現(xiàn)壞死骨全部吸收，余縮為團(tuán)狀皮管。以seddon法2評(píng)價(jià)手腕損傷患者療效，型3例患者均為S4 M5;型 11例患者中，2例S3M3，4例S3M2，4例S21M1，1例S0M0;、型患者均截肢。全組28例中，死亡3例。 典型病例 例1：男，18歲，頸部接觸30kV電線燒傷并昏迷7h入院。創(chuàng)面共10%，度，頸右后側(cè)近一半軟組織缺損(圖1)，CT示第5、6、7頸椎外露，棘突骨折(圖2)。入ICU，作氣管切開(kāi)，以呼吸機(jī)輔助呼吸。傷后2d，頸部創(chuàng)面一動(dòng)脈噴射出血，予壓迫后縫扎止血。傷后4dX線檢查示：右上肺不張，雙肺肺炎。用泰能抗感染，傷后9d右上肺呼吸音重現(xiàn)

7、。傷后10d行頭頸肩切痂、清創(chuàng)，設(shè)計(jì)右背闊肌島狀肌皮瓣20cm35cm轉(zhuǎn)移修復(fù)頸部創(chuàng)面(圖3)。顱骨約直徑4cm全層炭化，經(jīng)鉆孔出肉芽植皮修復(fù)。術(shù)后創(chuàng)面修復(fù)情況見(jiàn)圖4。 例2：男，33歲，被10kV電燒傷，心跳、呼吸聚停復(fù)蘇后昏迷12h入院。燒傷面積11%，度。經(jīng)搶救治療，傷后9d手術(shù)行左前臂截肢，用殘端皮瓣移植修復(fù)右手，使右手保存大部分功能。術(shù)前右手創(chuàng)面、殘端皮瓣移植、術(shù)后創(chuàng)面修復(fù)情況見(jiàn)圖5、6、7。 圖1 典型病例1術(shù)前創(chuàng)面情況(略) 圖2 典型病例1術(shù)前頸部CT(略) 圖3 典型病例1設(shè)計(jì)切取右背闊肌皮瓣(略) 圖4 典型病例1術(shù)后創(chuàng)面修復(fù)情況(略) 圖5 典型病例2右手術(shù)前創(chuàng)面情況(略

8、) 圖6 典型病例2左前臂截肢殘端皮瓣移植右手創(chuàng)面(略) 圖7 典型病例2右手術(shù)后創(chuàng)面修復(fù)情況(略) 2 討論 2.1 盡快確診復(fù)合傷，積極處理并發(fā)癥 嚴(yán)重電燒傷患者不少為高處墜落者(本組有13例)，復(fù)合傷嚴(yán)重，并發(fā)癥多。而患者的神經(jīng)元在強(qiáng)電磁場(chǎng)作用下容易出現(xiàn)逆行性遺忘，或無(wú)現(xiàn)場(chǎng)目擊者而無(wú)法采集到確切的受傷經(jīng)過(guò)而使病史不清;而昏迷狀態(tài)下又使患者的體征具隱匿性。因而，對(duì)嚴(yán)重電燒傷患者應(yīng)密切觀察，盡早做相應(yīng)檢查，明確診斷3。在并發(fā)癥的處理上要有預(yù)見(jiàn)性，積極主動(dòng)，主要如下：(1)建立確切的靜脈輸液通道以應(yīng)對(duì)低血容量性休克;(2)由于大量的紅細(xì)胞及肌肉等組織壞死，產(chǎn)生血紅蛋白和肌紅蛋白尿，容易阻塞腎小

9、管致急性腎衰，因而應(yīng)增加尿量、堿化尿液以減輕腎功能損害;(3)大量組織細(xì)胞破壞釋出鉀離子產(chǎn)生高鉀血癥和酸中毒，因而早期要限鉀輸入，用胰島素促進(jìn)鉀入細(xì)胞內(nèi)，用鈣劑拮抗高鉀對(duì)心肌的損害，并補(bǔ)充堿性液體糾正酸中毒;(4)腦水腫等并發(fā)癥是加重電燒傷腦損傷的因素之一4，如疑有顱腦損傷患者，要做CT檢查，以明確損傷程度，特別要預(yù)防腦水腫的繼發(fā)出血;(5)嚴(yán)重?zé)齻缙诰痛嬖谛菘诵摹⑿募∪毖俟嘧p傷、心肌細(xì)胞氧利用與能量代謝障礙、心肌組織水腫及失控性炎癥反應(yīng)等是發(fā)生休克心的主要機(jī)制5。所以在注意低血容量性休克的同時(shí)還要注意心源性休克，補(bǔ)充血容量時(shí)注意不要超負(fù)荷，并用1，6二磷酸果糖等心肌營(yíng)養(yǎng)藥營(yíng)養(yǎng)心肌及做好

10、心電監(jiān)護(hù);(6)對(duì)于休克肺的處理同樣也很重要?；杳浴⒑粑δ懿缓谜咝铓夤懿骞芑蚯虚_(kāi)，用呼吸機(jī)輔助呼吸。本文中的典型病例1出現(xiàn)了多種并發(fā)癥，呼吸支持上先插管通氣，出現(xiàn)肺不張后行氣管切開(kāi)，直至肺炎控制;肺復(fù)張后應(yīng)抓住時(shí)機(jī)移植整塊背闊肌皮瓣修復(fù)頭頸部骨外露及頸靜脈斷裂、頸動(dòng)靜外露創(chuàng)面，使患者從根本上脫離危險(xiǎn)。 2.2 手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇 治療效果與創(chuàng)面修復(fù)時(shí)間關(guān)系密切，傷后至手術(shù)的時(shí)間越短，修復(fù)的效果越好6。但筆者認(rèn)為：不能片面追求功能效果而急于手術(shù)。手術(shù)應(yīng)在全身情況相對(duì)穩(wěn)定后施行為妥。本組患者入院時(shí)存在嚴(yán)重的復(fù)合傷和并發(fā)癥，難以進(jìn)行急診修復(fù)手術(shù)，經(jīng)積極搶救處理，病情穩(wěn)定后首次手術(shù)時(shí)間是(8.95.5)

11、d，效果也令人滿意。 2.3 清創(chuàng)問(wèn)題 對(duì)明顯壞死的組織應(yīng)該充分清除干凈。對(duì)間生態(tài)組織，則盡量保留。對(duì)于壞死骨保留問(wèn)題，近年多持積極的態(tài)度7。本組3例4只手指骨膜壞死，指骨無(wú)明顯炭化，采用皮管修復(fù)，12 a后隨診均發(fā)現(xiàn)壞死指骨吸收，僅余縮為一團(tuán)的皮管。肖目張等8的實(shí)驗(yàn)也說(shuō)明，要修復(fù)壞死骨，單靠皮瓣不行，必須要有帶血供的骨膜瓣才能同時(shí)進(jìn)行破骨和成骨兩個(gè)過(guò)程，實(shí)現(xiàn)骨再生。在移植的無(wú)骨膜皮瓣下只有破骨過(guò)程無(wú)成骨過(guò)程，所以不能過(guò)于樂(lè)觀地應(yīng)用無(wú)骨膜的皮瓣去促進(jìn)壞死骨的再生。 2.3.1 皮瓣的選擇 電燒傷創(chuàng)面應(yīng)用皮瓣修復(fù)的方法很多，應(yīng)根據(jù)傷情、技術(shù)力量等條件綜合考慮。應(yīng)盡量避免游離皮瓣，原因是肉眼觀察正

12、常的受區(qū)血管在微觀上可能已受損，吻合血管容易失敗，而且游離皮瓣手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，危重患者難以耐受。截肢殘端往往可以保留較長(zhǎng)的血運(yùn)豐富的殘端皮瓣，這是由于電燒傷造成夾心餅樣壞死的特性所致。典型病例2利用殘端皮瓣進(jìn)行了創(chuàng)面修復(fù)，我們認(rèn)為，此法應(yīng)在臨床應(yīng)用中多予考慮。因?yàn)榇朔ň哂泻芏鄡?yōu)點(diǎn)，如減少手術(shù)部位、操作方便、固定舒適牢靠、皮瓣較薄、保證血運(yùn)等。 【參考文獻(xiàn)】 1常致德，張明良，孫永華，等.燒傷創(chuàng)面修復(fù)與全身治療M.北京:北京出版社，1993:137. 2OMER G E Jr. Report of the committee for evaluation of the clinical results in peripheral nerve injureJ.J Hand Sury，1983,8:754758. 3謝庭鴻，黃曉云，劉衛(wèi)平，等.電擊傷后并發(fā)腦損傷的臨床分析J.中華燒傷雜志，2003，19(3)：172174. 4黎海濤，應(yīng)大君，丁仕義，等.犬嚴(yán)重?zé)齻笤缙谀X水腫影像學(xué)的觀察對(duì)比J.中華燒傷雜志，2002，18(5)：292295. 5黃躍生，楊宗城，遲躍湘，等.燒傷后休克心的研