從“肺與大腸相表里”論治多臟器功能障礙綜合征

1、從“肺與大腸相表里”論治多臟器功能障礙綜合征 作者：孫元瑩，李志軍，王今達(dá) 【摘要】 簡(jiǎn)介多臟器功能障礙綜合征；多臟器功能障礙綜合征與急性肺損傷的關(guān)系；腸道屏蔽功能在多臟器功能障礙中的作用；從“肺與大腸相表里”論治多臟器功能障礙綜合征的基本情況和臨床存在問(wèn)題。 【關(guān)鍵詞】 多臟器功能障礙綜合征； 中醫(yī)中藥； 肺與大腸相表里； 整體觀念 多臟器功能障礙綜合征（MODS）是各種創(chuàng)傷和感染后引起的最嚴(yán)重的并發(fā)癥，多臟器功能衰竭（MOF）是 MODS的終末階段，也是其造成病人死亡的直接原因。經(jīng)過(guò)大量的臨床及實(shí)驗(yàn)研究證實(shí)，MODS與過(guò)度的全身炎性反應(yīng)綜合征（SIRS）關(guān)系密切，早期防治 SIRS對(duì)預(yù)防

2、MODS的發(fā)生發(fā)展都具有重要意義1，2。SIRS又稱為膿毒癥。經(jīng)過(guò)大量的臨床實(shí)踐和基礎(chǔ)研究，急性肺損傷（ALI）在 MODS發(fā)病過(guò)程中的作用日益引起人們的重視。SIRS是MODS的始動(dòng)原因2，就其生理功能和解剖結(jié)構(gòu)，都決定了肺臟是 SIRS起病的首要受累器官，肺臟是唯一接受全部心排出量的器官，首當(dāng)其沖地受到循環(huán)中炎性細(xì)胞和介質(zhì)的損傷，肺臟有豐富的毛細(xì)血管網(wǎng)，肺血管內(nèi)皮細(xì)胞在局部炎癥反應(yīng)中起著積極主動(dòng)的作用，肺巨噬細(xì)胞釋放一系列損傷性炎性介質(zhì)，肺局部的趨化因子可以引起中性粒細(xì)胞在肺內(nèi)的聚集，造成損傷。因此在 SISR中肺臟是最早受累的靶器官3。ALI是 MODS在肺內(nèi)的具體表現(xiàn)，在 MODS發(fā)病

3、過(guò)程中，ALI出現(xiàn)的最早，而且發(fā)生率最高，并且貫穿于 MODS的全過(guò)程。因此積極治療 ALI對(duì)于防止 MODS的發(fā)生、發(fā)展具有決定意義。防治 ALI途徑很多，但經(jīng)過(guò)數(shù)十年的研究證明，最行之有效的首推通腑瀉下法。早在20世紀(jì)80年代，中西醫(yī)結(jié)合急救醫(yī)學(xué)奠基人王今達(dá)教授提出根據(jù)祖國(guó)醫(yī)學(xué)“肺與大腸相表里”學(xué)說(shuō)來(lái)論治 MODS，經(jīng)過(guò)大量臨床實(shí)踐證明效果滿意4。1 “肺與大腸相表里”學(xué)說(shuō)中醫(yī)立論依據(jù) 祖國(guó)醫(yī)學(xué)認(rèn)為肺與大腸通過(guò)經(jīng)脈聯(lián)系，一陰一陽(yáng)表里相對(duì)，臟腑陰陽(yáng)表里相合。雖然肺與大腸一上一下相距較遠(yuǎn)，不象脾胃那樣密切，但是就其經(jīng)絡(luò)來(lái)講，肺經(jīng)之脈通過(guò)大腸經(jīng)的脈絡(luò)，大腸經(jīng)之脈絡(luò)也上連于肺，故有“肺脈絡(luò)大腸上膈

4、，在腸脈絡(luò)肺膈?！敝f(shuō)，說(shuō)明二者表里相對(duì)。因肺主氣，居高臨下，以節(jié)制全身之氣，主氣機(jī)的升降，而大腸傳導(dǎo)功能，必須接受肺氣與肺中之水液，還必須有賴于肺的肅降才能完成排泄糟粕的作用。如果肺氣受病不能下降于大腸，或大腸受病障礙于肺的肅降，均能使手太陰肺經(jīng)經(jīng)氣流通不暢而致病，正如素問(wèn)五臟生成篇“咳嗽上氣，厥在胸中，過(guò)在手陽(yáng)明、太陰。”這說(shuō)明大腸之氣閉塞不通，上逆可為咳嗽、氣喘。如大腸之氣機(jī)通暢則有利于肺的肅降，對(duì)于肺病的恢復(fù)，具有重要的促進(jìn)作用。故在咳嗽上氣病中，有的需要利肺氣，有的需要在利肺氣的同時(shí)通大腸。 在臨床實(shí)踐中，部分哮喘等呼吸道病變患者經(jīng)常會(huì)伴有大便秘結(jié)等表現(xiàn)，研究發(fā)現(xiàn)5，過(guò)敏或非過(guò)敏哮喘

5、患者腸黏膜滲透性顯著升高，同時(shí)還發(fā)現(xiàn)哮喘患者腸道出現(xiàn)了同氣道相似的炎癥改變。胚胎發(fā)育學(xué)也證明，消化管與呼吸道及腺體的實(shí)質(zhì)大多來(lái)源于原始消化管的內(nèi)胚層；腸道表面活性物質(zhì)被認(rèn)為具有與肺表面活性物質(zhì)相同的特征，即抗微生物、抗炎、調(diào)理吞噬和潤(rùn)滑功能，并且是腸道中最早產(chǎn)生免疫效應(yīng)的活性物質(zhì)。2 腸道屏蔽功能在 MODS中的作用 腸道是人體最大的細(xì)菌、內(nèi)毒素的生產(chǎn)地和儲(chǔ)存庫(kù)，正常情況下，生理功能完整的腸黏膜對(duì)腸道中的細(xì)菌和內(nèi)毒素構(gòu)成屏障作用，使其不能進(jìn)入機(jī)體內(nèi)。越來(lái)越多的研究證明68，腸道不僅是 MODS的靶器官，而且是 MODS的重要啟動(dòng)因素。在創(chuàng)傷和感染等應(yīng)激情況下，腸道的屏障功能受到損害，大量的細(xì)菌

6、和內(nèi)毒素經(jīng)過(guò)門靜脈和腸系膜進(jìn)入體循環(huán)，形成腸源性內(nèi)毒素經(jīng)過(guò)門靜脈和腸系膜進(jìn)入體循環(huán)，形成腸源性內(nèi)毒素血癥和細(xì)菌移位，并激發(fā)細(xì)胞因子和其他炎性介質(zhì)的連鎖反應(yīng)（有學(xué)者將腸道稱之為“創(chuàng)傷性多器官衰竭的起源”）。因此，急性危重病原體盡快恢復(fù)腸道功能，可以有效改善營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，而且對(duì)于截?cái)嗥洳?shì)發(fā)展，防止病情惡化，避免多臟器衰竭的發(fā)生和進(jìn)一步惡化都具有重要意義。腸道的菌群異位在MODS中的發(fā)病率日益受到重視，臨床死于MODS患者有30%找不到感染灶，但是經(jīng)過(guò)培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)血液中存在與腸道相似細(xì)菌。早在20世紀(jì)70年代，王今達(dá)教授就成功制成了腸源性內(nèi)毒素血癥的動(dòng)物模型，并且誘發(fā)了急性呼吸窘迫綜合征（ARDS），實(shí)驗(yàn)

7、證實(shí)了“肺與大腸相表里”的客觀性。3 ALI與 SIRS和 MODS的關(guān)系 炎癥反應(yīng)本來(lái)是機(jī)體對(duì)抗外來(lái)致病因素侵襲的保護(hù)性反應(yīng)，但若過(guò)分強(qiáng)烈，機(jī)體炎癥反應(yīng)失去控制，必將導(dǎo)致內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定失衡，細(xì)胞凋亡，免疫抑制，膿毒癥休克，器官功能不全1，即機(jī)體在遭受細(xì)菌或內(nèi)毒素的攻擊下，作用于單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)，從而過(guò)度表達(dá)、產(chǎn)生和釋放大量的炎癥介質(zhì)，涌入體循環(huán)，從而產(chǎn)生持續(xù)性全身炎癥反應(yīng)（S2SR），這種炎癥反應(yīng)不斷自我加強(qiáng)，以至于失去控制，最終導(dǎo)致 MODS，引起 MOF和死亡。 在機(jī)體出現(xiàn)過(guò)度炎癥反應(yīng)時(shí)，被激活的中性粒細(xì)胞、肺泡上 型上皮細(xì)胞和單核-巨噬細(xì)胞和血小板等效應(yīng)細(xì)胞，釋放大量細(xì)胞因子和炎性介質(zhì)，

8、引起 S2SR。S2SR早期大量中性粒細(xì)胞、單核-巨噬細(xì)胞、血小板等向炎癥區(qū)域趨化、游走、聚集，故肺臟細(xì)胞引起呼吸爆發(fā)，出現(xiàn)肺不張、動(dòng)-靜脈分流和難以糾正的低血氧，均是導(dǎo)致 MODS的重要原因。MODS的發(fā)生、發(fā)展過(guò)程中，ALI出現(xiàn)最早、發(fā)生率最高，貫穿于 MODS的全過(guò)程，是 MODS重要組成部分8。4 通里攻下治療 MODS 目前研究最多的為通腑攻下法，以大黃大承氣湯以及大承氣湯加減制劑最多，應(yīng)用也最為廣泛。大黃瀉下攻積、清熱瀉火、解毒、活血祛淤，是臨床治療各種急慢性病的良藥。明代杰出醫(yī)藥學(xué)家張景岳謂：“夫人參、熟地、附子、大黃實(shí)乃藥品之四維，大黃者亂世之良將也?！惫糯t(yī)有用藥如用兵的論

9、述，并多次贊譽(yù)大黃具有尖銳攻擊，無(wú)堅(jiān)不摧之力，斬關(guān)奪將，犁庭掃穴之能，能祛邪止暴，撥亂反正，定禍亂而致太平，故名之“將軍”。 現(xiàn)代藥理研究表明9大黃可以促進(jìn)腸蠕動(dòng)，增加腸系膜血流量，抑制多種致病菌。大承氣湯為通里攻下峻劑或口服或鼻飼廣泛應(yīng)用于各種毒物排泄，減少內(nèi)、外源性內(nèi)毒素吸收降解和滅活血液循環(huán)和消化道中內(nèi)毒素，從而減輕內(nèi)毒素所致腸黏膜屏障損傷和破壞，而且能夠抑制腸道細(xì)菌移居于肝臟、脾臟、腸系膜（淋巴結(jié)），對(duì)于腸源性感染以及腸源性內(nèi)毒素血癥具有顯著的治療作用，比如降低肺毛細(xì)血管通透性，保護(hù)肺泡上皮，減輕急性肺損傷；抑制胰酶分泌，保護(hù)胰腺；疏肝利膽，減輕肝細(xì)胞損傷并加強(qiáng)肝臟解毒功能；增加腎血流

10、量與腎小球?yàn)V過(guò)率，改善腎臟代謝等10。 但應(yīng)該重點(diǎn)提出的是目前大承氣湯及其制劑在 MODS的治療當(dāng)中應(yīng)用相當(dāng)廣泛，應(yīng)用之后無(wú)明顯效果者也屢見不鮮，其原因在于大承氣湯為苦寒攻下藥，應(yīng)用指征為舌苔白厚膩或黃厚膩，有積滯或有形實(shí)邪或有濕熱者，而舌鮮紅少苔或光紅無(wú)苔則不宜應(yīng)用。如 MODS腸道功能障礙，而中醫(yī)認(rèn)為陰虛內(nèi)熱者則應(yīng)注意辨證論治，應(yīng)使用養(yǎng)陰清熱之增液承氣湯。大承氣湯為中藥復(fù)方，有其嚴(yán)格的適應(yīng)證，并非西醫(yī)導(dǎo)瀉藥石蠟油、甘露醇之類，可用于一切便秘，腸蠕動(dòng)減慢，在臨床上應(yīng)注意辨別。5 存在問(wèn)題與展望 MODS中醫(yī)辨證的問(wèn)題，對(duì)于 MODS的診斷，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)根據(jù)血尿常規(guī)、生化、血?dú)夥治觥⒛獱顟B(tài)等一系

11、列化驗(yàn)指標(biāo)，不難作出診斷。但是對(duì)于傳統(tǒng)的中醫(yī)來(lái)講，更多依靠的還是習(xí)慣上的望聞問(wèn)切，對(duì)于微觀上病理改變目前還缺乏有效的認(rèn)知手段，另外 MODS病人大多病情危重，收治在重癥監(jiān)護(hù)病房搶救，經(jīng)過(guò)各種插管，透析，引流一系列搶救措施，自覺癥狀往往變得不典型，而且 MODS病情錯(cuò)綜復(fù)雜，一般大多表現(xiàn)為幾組不同性質(zhì)的證候交織在一起，具體證候之間往往不無(wú)矛盾之處，這時(shí)候中醫(yī)治療一定要認(rèn)清中醫(yī)藥的優(yōu)勢(shì)所在，時(shí)刻注意與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的密切配合，做到中西醫(yī)之間的優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)。在具體的臨床辨證上，舌診和脈象應(yīng)該是最具有可信度的客觀指標(biāo)，基本上能反映病情的實(shí)質(zhì)，應(yīng)該重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)，而對(duì)于個(gè)別具體與舌脈不符癥狀，應(yīng)適當(dāng)有所取舍，靈活處理。

12、 在 MODS發(fā)生發(fā)展過(guò)程中，胃腸道受到不同程度的影響，人體消化吸收功能出現(xiàn)不同程度障礙，而目前中藥劑型還主要局限于湯劑口服，這就給臨床治療急性危重病造成了一定程度的局限影響，另外對(duì)于 MODS禁食水病人，中藥灌腸是行之有效的治療途徑，能促進(jìn)毒物（內(nèi)毒素、肌酐、尿素氮、膽紅素等）排出，同時(shí)促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)恢復(fù)。MODS屬于急性危重病，病情瞬息萬(wàn)變，死亡率高，經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期大量臨床實(shí)踐，中西醫(yī)多手段、多途徑救治，效果遠(yuǎn)于單純西醫(yī)常規(guī)治療。醫(yī)療的基本目的在于集中中西醫(yī)各自長(zhǎng)處，做到各展所長(zhǎng)、優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，以期達(dá)到最佳療效，并非片面攀比中西醫(yī)在治療中各占多少比重。中西醫(yī)結(jié)合的指導(dǎo)思想是中西醫(yī)在各自發(fā)展過(guò)程中相結(jié)合

13、，在中藥的具體應(yīng)用上，強(qiáng)調(diào)以中醫(yī)基礎(chǔ)理論為指導(dǎo)，結(jié)合急性危重病的特點(diǎn)，在大量臨床實(shí)踐基礎(chǔ)上，篩選出有效方藥，用現(xiàn)代實(shí)驗(yàn)手段探討研究其深入作用機(jī)理，為防治急性危重病做出新突破?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】 1陳海龍，關(guān)鳳林，吳咸中.多器官功能不全綜合征研究的現(xiàn)狀與展望J.中醫(yī)急救醫(yī)學(xué)，2000，20（7）：439.2孫元瑩，李志軍，任新生，等.全身炎癥反應(yīng)綜合征的中醫(yī)辨證論治J.中國(guó)中醫(yī)急癥，2005，14（4）：340.3王今達(dá).開展中西醫(yī)結(jié)合治療急性危重病的思路和方法J.中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合急救雜志，2000，7（6）：323.4王今達(dá)，高天元，崔乃杰，等.祖國(guó)醫(yī)學(xué)“肺與大腸相表里”學(xué)說(shuō)的臨床意義及其本質(zhì)探討J.中西醫(yī)結(jié)合雜志，1982，2（2）：77.5李興科，張廣全. 肺與大腸表里新解J.上海中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2003，17（1）：6.6楊 寧，趙詩(shī)云，蔡秉仁，等.逐淤通腑合劑抗內(nèi)毒素所致腸源性感染的實(shí)驗(yàn)研究.中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合雜志，1997，17（8）：484.7李志軍，湯日波，張萬(wàn)祥.腸道屏障功能損害與 SIRS/MODS的發(fā)生及其防治