泌尿外科護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)項(xiàng)目申報(bào)書

1、護(hù)理質(zhì)量改善項(xiàng)目申報(bào)書項(xiàng)目 名稱一種新型延續(xù)性隨訪措施在上尿路結(jié)石留置雙J管患者中的應(yīng)用簡(jiǎn) 介 （500 字以 內(nèi)）自1978年Finny等首次描敘輸尿管雙J管有引流尿液，減少感染，預(yù)防粘連、 狹窄，促進(jìn)結(jié)石、血塊排出等作用后，留置雙J管已成為泌尿系結(jié)石患者的常規(guī)治 療，例如上尿路結(jié)石、輸尿管息肉或炎性狹窄、UPJO、腹膜后纖維化、醫(yī)源性損傷、 急性梗阻無尿等，術(shù)后均需留置雙J管，常規(guī)留置1- 3個(gè)月，具體留置時(shí)間根據(jù) 病情及管道材質(zhì)說明而定。有文獻(xiàn)報(bào)道，雙J管留置在體內(nèi)超過12周后，管周結(jié) 石率垢形成率高達(dá)76.3%，尿液中的菌群和結(jié)石晶體附著在導(dǎo)管壁上會(huì)造成結(jié)石包裹 導(dǎo)管，使雙J管與輸尿管

2、嵌頓，引起拔管困難等并發(fā)癥。甚至有些患者需要二次入 院行手術(shù)拔管,這對(duì)患者的身心與經(jīng)濟(jì)帶來重大打擊，需要盡量避免。方法：我科針對(duì)留置雙J管患者采取的集束化隨訪措施主要包括術(shù)前宣教，術(shù) 后護(hù)理，出院前指導(dǎo)，出院后日歷式精準(zhǔn)隨訪等方面。結(jié)果：通過本次項(xiàng)目改進(jìn)，患者雙打”按時(shí)拔管率從70%提高？195%。正文項(xiàng)目 背景（1000 字以 內(nèi)）（一）項(xiàng)目背景1、選題理由1、患者自身原因：1）患者不重視留置雙）管的拔管必要性。2）患者出院后無任何不適，忘記拔管時(shí)間。3）患者工作忙，尤其是要帶小孩的患者，忘記拔管時(shí)間。4）患者聯(lián)系方式錯(cuò)誤，無法按期拔管。.醫(yī)生原因：1）對(duì)出院隨訪學(xué)習(xí)認(rèn)識(shí)不夠，未予重視。2）

3、未簽署出院后返院拔除雙“）”管告知書。3）主管醫(yī)生工作繁忙，未按時(shí)隨訪出院患者。4）隨訪后未及時(shí)登記，導(dǎo)致遺漏。.護(hù)士：1）護(hù)士圍手術(shù)期宣教不到位。2）部分患者直接結(jié)賬，未及時(shí)做出院宣教，告知按時(shí)返院拔除雙J管。3）聯(lián)系方式錯(cuò)誤，不能聯(lián)系患者。4.科室管理1）培訓(xùn)不到位，未及時(shí)考核。2）科室管理松懈，整改不到位。2、現(xiàn)況把握提高雙）管按時(shí)拔管率，更好的為患者服務(wù)，我科醫(yī)護(hù)人員于2017年01月 1日開始成立隨訪小組。隨 訪改 進(jìn)科主任、護(hù)士長(zhǎng)與主管醫(yī)生、病床的責(zé)任護(hù)士組成隨訪小組組 員 職 責(zé)組長(zhǎng)景攀主持會(huì)議、匯總整改意見改進(jìn)任務(wù)，與委員會(huì)保持溝通，成果匯報(bào)協(xié)調(diào)員王志玲領(lǐng)導(dǎo)護(hù)士做好出院指導(dǎo)工作

4、，匯總護(hù)理的改進(jìn)措施，監(jiān)督出院隨訪工作質(zhì)控員閆瑾監(jiān)督出院隨訪工作，收集數(shù)據(jù)，統(tǒng)計(jì)按時(shí)拔管率成員明蘋袁華英做好日?；颊邍中g(shù)期宣教工作，提出持續(xù)改進(jìn)的有效措施成員唐星安貴紅及時(shí)做好患者的出院宣教，告知患者按時(shí)返院拔管1數(shù)據(jù)收集結(jié)果的分析2周（2016年3月19日至2016年12月31日）隨機(jī)選擇出院50名患者， 均填寫調(diào)查表，共計(jì)450個(gè)調(diào)查項(xiàng)，其中不知情項(xiàng)目為214個(gè)，知情項(xiàng)目為 236個(gè)，具體分析如下：不知曉項(xiàng)目例數(shù)總例數(shù)百分比累計(jì)百分比住院時(shí)間4721422.0%22.0%大概費(fèi)用4621421.5%43.5%護(hù)士姓名4021418.7%62.2%醫(yī)師姓名2521411.7%73.9%雙“

5、”注意事 項(xiàng)172147.9%81.8%拔管時(shí)間162147.5%89.3%科室名稱142146.5%95.8%疾病預(yù)后62142.8%98.6%疾病名稱32141.4%100.0%結(jié)論通過數(shù)據(jù)收集結(jié)果的分析，患者對(duì)出院后雙J管注意事項(xiàng)和拔管時(shí)間知 曉率最低，依據(jù)二八定律，此二項(xiàng)做為改善重點(diǎn)。（二）目標(biāo)1、目標(biāo)值設(shè)定目標(biāo)值：?jiǎn)尾》N隨訪延續(xù)措施可提高帶管患者按期拔管率2、設(shè)定理由目標(biāo)值二現(xiàn)況值+改善值二現(xiàn)況值+（1-現(xiàn)況值）義改善重點(diǎn)義圈能力=0.524+ （ 1-0.524 ）X0.818X0.779=95%目標(biāo)（300 字以 內(nèi)）按期拔管率比較、拔管滿意度比較、對(duì)醫(yī)生信任度比較*期坂苜_遨贊

6、滿意喳醫(yī)生信任度組別 按期中按期滿意 不滿意 信任 不侑住項(xiàng)目前12530121341113914B101451113218X 印 1 62P391xfe13917P0.01X 2=8.84 P-O.Oi改善方 法和路 徑（1500 字以 內(nèi)）1術(shù)前宣教導(dǎo)入期：責(zé)任護(hù)士在做術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)告知患者術(shù)中會(huì)常規(guī)留置雙 J管，雙J管有引流尿液，減少感染，預(yù)防粘連、狹窄，促進(jìn)結(jié)石、血塊排 出等作用，一般情況留置1-3個(gè)月后取出，留置期間患者可以從事輕體力勞 動(dòng)，避免登山、跳躍、打羽毛球籃球等劇烈運(yùn)動(dòng)，告知患者留置雙J管一側(cè) 避免做提重物，避免抬舉、過度彎腰及深蹲等會(huì)導(dǎo)致雙J管移位的動(dòng)作。留 置期間多飲水的同

7、時(shí)避免憋尿， 憋尿可引起尿液逆流而可能導(dǎo)致逆行性感 染。解答患者的疑問，消除患者的顧慮。2術(shù)后指導(dǎo)適應(yīng)期：注重飲食指導(dǎo)和飲水指導(dǎo)：限食肉、魚、豆制品等， 多食新鮮蔬菜水果等纖維素含量高的飲食，注意保暖，避免劇烈咳嗽和便秘 導(dǎo)致腹內(nèi)壓增高。注意個(gè)人衛(wèi)生，避免感染，配合使用藥物治療。指導(dǎo)患者 飲水量及頻率。必要時(shí)遵醫(yī)囑堿化尿液，如口服枸櫞酸鉀，可明顯減少雙J 管結(jié)石形成;觀察患者尿液顏色及量，關(guān)注生命體征并做好宣教和記錄。每 次倒小便，護(hù)士均根據(jù)小便情況提醒患者，在觀察患者檢驗(yàn)指標(biāo)的基礎(chǔ)上， 尿液顏色過黃尿少者提醒患者飲水，顏色過紅者關(guān)注患者活動(dòng)情況及查血結(jié) 果及生命體征，告知醫(yī)生的同時(shí)提醒患者減

8、少活動(dòng)度，甚至臥床休息，膿尿 患者關(guān)注感染情況，指導(dǎo)患者多飲水、關(guān)注患者生命體征等；疼痛的及時(shí) 處置發(fā)現(xiàn)患者雙J管置入一側(cè)腰部或者腹部疼痛，及時(shí)通知醫(yī)生行相關(guān)處 置，確認(rèn)雙J管有無移位及拖出，及時(shí)指導(dǎo)患者熱敷或者遵醫(yī)囑使用解痙止痛藥，安慰患者，做好心理護(hù)理，緩解患者的緊張和焦慮情緒。尿路刺激 征：主要由于雙J管放置位置異?；蛘咭苿?dòng)位置引起，也可能因患者過度緊 張和敏感導(dǎo)致。囑咐患者多飲水少活動(dòng)，變化體位放松心情，必要時(shí)通知醫(yī) 生調(diào)節(jié)雙J管位置。3出院健教 強(qiáng)化期：責(zé)任護(hù)士信封式發(fā)放出院宣教單及復(fù)印好的結(jié)石成 份分析表（做過結(jié)石成份分析的患者有此頁），并將出院宣教單放在醫(yī)院 統(tǒng)一發(fā)放的信封里。出

9、院宣教單上寫明了雙J管出院后的注意事項(xiàng)，拔管 時(shí)間和流程，科室聯(lián)系電話，向患者說明拔管的必要性，囑咐患者保存好信 封，信封上有醫(yī)院掛號(hào)方式及聯(lián)系電話。出院患者填寫出院患者預(yù)防結(jié)石 宣教單：飲食調(diào)節(jié)方面，尿酸結(jié)石患者應(yīng)避免高嘌呤食物，如動(dòng)物內(nèi)臟、 海鮮等，草酸鹽結(jié)石患者應(yīng)限制濃茶、菠菜、番茄、花生等。同時(shí)發(fā)放結(jié)石 成份分析表，有針對(duì)性的做飲食宣教。宣教單內(nèi)容包括拔雙J管的事項(xiàng)，若 患者仍舊有疑問，護(hù)士再次做好耐心講解，并向患者說明出院后會(huì)有電話隨 訪，提醒患者按時(shí)拔雙J管。責(zé)任護(hù)士填寫拔管日歷：我科自行設(shè)計(jì)了 拔管日歷。日歷有365頁，每頁分別由全年365天的日期、星期以及拔管 信息登記表組成。

10、制定成活頁夾訂在臺(tái)歷金屬夾上，既牢固又方便翻閱。全 年使用完畢后可以更新一年的活頁重復(fù)使用。責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)對(duì)出院當(dāng)天的患 者拔管時(shí)間進(jìn)行核對(duì)評(píng)估，并將評(píng)估后的擬拔管時(shí)間信息記錄在日歷的當(dāng)天 頁面，即“拔管日”。記錄的內(nèi)容包括床號(hào)、姓名、住院號(hào)、置管時(shí)間、出 院時(shí)間、聯(lián)系方式。有1個(gè)以上聯(lián)系電話者填寫2個(gè)電話，確保能聯(lián)系 到患者及家屬，仔細(xì)核對(duì)，保持信息正確無誤。而且不同時(shí)間置管或不同時(shí) 間出院的患者，經(jīng)評(píng)估后“拔管日”在同一日期者可以一并記錄在日歷同一 頁上，免去了隨訪護(hù)士反復(fù)查看出院隨訪本，易造成漏訪。1）對(duì)同仁而言：醫(yī)護(hù)對(duì)患者的雙“）”按時(shí)拔管率不夠重視，導(dǎo)致患者不能 夠按時(shí)拔管，不能夠很好

11、的配合治療，容易產(chǎn)生糾紛。2）對(duì)醫(yī)院而言：大部分糾紛都是因?yàn)闇贤ú坏轿灰?，圍手術(shù)期宣教不到 位，大大增加醫(yī)療糾紛發(fā)生率，給醫(yī)院帶來名譽(yù)及經(jīng)濟(jì)上的損失。成效（1000 字以 內(nèi)）3）對(duì)患者而言：住院宣教不到位導(dǎo)致對(duì)病情不了解，不能配合治療，可能 延誤拔管時(shí)間，使患者住院時(shí)間延長(zhǎng)及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)加重。4）對(duì)領(lǐng)導(dǎo)而言：雙“）”按時(shí)拔管率提高可以減少醫(yī)療糾紛發(fā)生，利于領(lǐng)導(dǎo) 展開工作，減輕領(lǐng)導(dǎo)工作壓力。自2017年01月1日開始我科醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格執(zhí)行整改措施，持續(xù)改進(jìn)，出院患者的月按時(shí)拔管率逐漸提高集束化護(hù)理措施開 始前實(shí)施集束化護(hù)理措 施后月份2016 年9 月2016 年 10 月2016 年11 月20

12、17 年1 月2018 年1 月2019 年2 月隨訪 拔管 人數(shù)67717210598107雙J 管置 管人數(shù)117106107139128134按時(shí) 拔管 率57.2666.9867.2 875.5376.5 079.85醫(yī)護(hù)人員：我科針對(duì)雙J管患者采取的集束化隨訪措施近三年來已取得明顯 成效，尤其是我科安邦志醫(yī)生主管的患者月出院隨訪率達(dá)100%月份2017 年12 月2018 年1月2019 年2月隨訪人 數(shù)235035出院人 數(shù)275035隨訪率%82.2100100泌尿外科出院病人滿意度逐步提高經(jīng)驗(yàn)和 教訓(xùn)（500 字以 內(nèi)）病種隨訪延續(xù)措施可提高帶管患者按期拔管率，雙J管作為泌尿外科的內(nèi)引 流