缺血性腦卒中規(guī)范化的診治策略

1、缺血性卒中的診治方案和二級預防策略回顧1990-2010二十年間中國總體疾病負擔變化卒中成為首位致死原因一項由中國疾病預防與控制中心、美國華盛頓大學健康指標和評估研究所等機構的學者，對中國的疾病負擔進行了全面評估。 研究表明，與全球235種死因中缺血性心臟病居首位不同，卒中成為導致中國人死亡的首位原因。2010年中國前三位致死疾病Gonghuan Yang, et al. Lancet .2013; 381: 19872015. 卒中（170萬人）冠心?。?4.87萬人）COPD（93.4萬人）提高腦卒中臨床診療質量刻不容緩!中國心血管病報告2012.1993-2008年中國城鄉(xiāng)腦血管病患病率

2、變化趨勢患病率()死亡率()2003-2010年城鄉(xiāng)地區(qū)腦血管病死亡粗率變化趨勢比較2012年中國心血管病報告：農村地區(qū)卒中患病率及死亡粗率遠高于城市縣級醫(yī)院腦卒中規(guī)范診療促進項目開始啟動2014年4月 “縣級醫(yī)院腦卒中規(guī)范診療促進項目”（STICH項目）開始啟動旨在提高醫(yī)師技能和水平、推進我國縣級醫(yī)院神經內科卒中診療水平的長足進步和發(fā)展！缺血性卒中的診斷流程是否為腦卒中？是否為缺血性腦卒中？腦卒中的嚴重程度？是否進行溶栓治療？病因分型？患者突然出現(xiàn)以下癥狀時應考慮腦卒中的可能缺血性卒中的主要癥狀、體征共同癥狀突然起?。撼Ｔ谀承┱T因或無明顯誘因下突然發(fā)病全腦癥狀：部分病例可有頭痛、惡心、嘔吐和

3、不同程度的意識障礙局灶癥狀：依卒中損害部位不同而異。主要分為頸內動脈系統(tǒng)和椎基底動脈系統(tǒng)兩大類癥狀注：需要排除腦外傷、中毒、癲癇后狀態(tài)、瘤卒中、高血壓腦病、血糖異常、腦炎及軀體重要臟器功能嚴重障礙等引起的腦部病變國家衛(wèi)生和計劃生育委員會腦卒中臨床診療規(guī)范和醫(yī)療質量控制中國急性缺血性腦卒中診治指南2010. 中華神經科雜志. 2010; 43(2): 146-153 頸內動脈系統(tǒng)損害主要癥狀缺血性卒中的主要癥狀、體征頸內動脈系統(tǒng)損害主要癥狀對側運動障礙，即不同程度的偏癱對側偏身感覺障礙，即一側肢體麻木、不適對側同向偏盲（或象限盲），即雙眼同一側視野喪失優(yōu)勢（主側）半球損害時可有失語，包括運動性、

4、感覺性、命名性和混合性等失語類型。也可出現(xiàn)失讀和失寫國家衛(wèi)生和計劃生育委員會腦卒中臨床診療規(guī)范和醫(yī)療質量控制中國急性缺血性腦卒中診治指南2010. 中華神經科雜志. 2010; 43(2): 146-153 椎基底動脈系統(tǒng)損害主要癥狀缺血性卒中的主要癥狀、體征椎基底動脈系統(tǒng)損害主要癥狀眩暈，常伴惡心、嘔吐復視，即視物重影構音不清、吞咽困難、飲水嗆咳交叉性癱瘓或感覺障礙小腦性共濟失調國家衛(wèi)生和計劃生育委員會腦卒中臨床診療規(guī)范和醫(yī)療質量控制中國急性缺血性腦卒中診治指南2010. 中華神經科雜志. 2010; 43(2): 146-153 對于疑似腦卒中的患者需要進行病史采集、體格檢查與神經系統(tǒng)體檢

5、項目內容病史采集神經系統(tǒng)病史起病時間、神經癥狀發(fā)生及進展特征近期患病史卒中、心梗、外傷、手術、出血伴隨疾病高血壓、糖尿病現(xiàn)用藥史抗凝藥、胰島素、降壓藥體征體格檢查與神經系統(tǒng)體檢評估氣道、呼吸及循環(huán)情況若血氧飽和度低于92%或血氣分析提示缺氧應給予吸氧氣道功能嚴重障礙者應給予氣道支持及輔助呼吸一般體格檢查神經系統(tǒng)體檢國家衛(wèi)生和計劃生育委員會腦卒中臨床診療規(guī)范和醫(yī)療質量控制對疑似腦卒中患者應進行常規(guī)實驗室化驗以排除類腦卒中或其他病因實驗室檢查所有病人部分病人血糖、血脂肝腎功能血電解質心電圖心肌缺血標志物全血計數，包括血小板計數凝血酶原時間（PT）國際標準化比率（INR）活化部分凝血活酶時間（APT

6、T）氧飽和度胸部X線檢查毒理學篩查血酒精水平檢測妊娠試驗動脈血CO檢測（如懷疑缺氧）腰穿（如懷疑SAH，且CT陰性）腦電圖（如懷疑癲癇）中國急性缺血性腦卒中診治指南2010. 中華神經科雜志. 2010; 43(2): 146-153 缺血性卒中的診斷流程是否為腦卒中？是否為缺血性腦卒中？腦卒中的嚴重程度？是否進行溶栓治療？病因分型？下列情況患者診斷為急性缺血性卒中急性起病局灶性神經功能缺損，少數為全面神經功能缺損癥狀和體征持續(xù)數小時腦CT或MRI排除腦出血和其他病變腦CT或MRI有責任梗死病灶急性缺血性卒中的診斷依據急性缺血性卒中的臨床分型（推薦OCSP分型）完全前循環(huán)部分前循環(huán)腔隙性后循環(huán)

7、CT或MRI檢查有助于排除出血性腦卒中及腦腫瘤中國急性缺血性腦卒中診治指南2010. 中華神經科雜志. 2010; 43(2): 146-153 除非特殊原因不能檢查，所有疑為腦卒中者都應盡快進行腦影像學（CT或MRI檢查）盡可能在到達急診室后60min內完成腦CT等評估對發(fā)病6小時內急性缺血性卒中的敏感性50% (尤其后循環(huán)）平掃CT的診斷價值識別腦出血排除非血管性因素（如腫瘤）早期缺血性改變 灰質-白質分界的消失=不可逆損傷缺血最嚴重的區(qū)域首先出現(xiàn)（提示側枝循環(huán)差），如: 基底節(jié)和島葉皮層（不是靜脈溶栓的禁忌癥）血管內高密度征 = 動脈閉塞（如果使用薄層CT，敏感性可提高）中國急性缺血性腦

8、卒中診治指南2010. 中華神經科雜志. 2010; 43(2): 146-153 缺血性卒中頭顱平掃CT缺血的早期征象早期CT表現(xiàn)大腦中動脈高密度征豆狀核模糊 腦溝消失灰白質分解模糊、島葉帶消失等。島葉帶消失von Kummer et al. Radiology. 1997; 205 (2): 327-333.von Kummer et al. Berlin: Springer Verlag. 1995; 1-95.腦溝消失豆狀核模糊 高密征多模式MRI的診斷價值多模式MRI類別診斷價值DWI早期識別缺血病灶，敏感性 88%-100%，特異性 95-100%PWI識別缺血半暗帶 (DWI-P

9、WI不匹配)，但尚無足夠證據支持多模式MR指導急性缺血性卒中的治療GRE識別急性顱內出血，準確性可比CT；識別無癥狀微出血MRA識別顱內外大血管閉塞/狹窄注：多模式MRI可作為急性卒中病人的唯一影像手段，但懷疑SAH，還是應該行CT中國急性缺血性腦卒中診治指南2010. 中華神經科雜志. 2010; 43(2): 146-153 急性缺血性卒中患者可以用多模式CT幫助識別缺血半暗帶多模式CT的診斷價值CT血管成像（CTA） 閉塞部位 CT灌注成像（CTP） 梗死核心 & 缺血半暗帶CTA最大密度成像（CTA-MIPs） 閉塞部位 & 梗死核心 & 側枝循環(huán)CTA原始圖像（CTA-SI） 閉塞部

10、位 & 梗死核心 & 側枝循環(huán)注：多模式CT在指導急性腦梗死治療方面的作用尚未肯定中國急性缺血性腦卒中診治指南2010. 中華神經科雜志. 2010; 43(2): 146-153 多模式MRI與CT哪個更實用？多模式MRI的特點CT的特點MRI識別急性小梗死灶及后顱窩梗死的優(yōu)勢CT設備在急診室更為普遍DWI區(qū)分急性和慢性缺血CT費用相對便宜MRI沒有X線輻射CT更快！TCT vs TMRI = 10min vs 25minMRI可以評測微出血MRI有相應禁忌癥多模式MRI和CT都可以指導溶栓發(fā)病4.5小時內，頭顱CT平掃基本可以指導靜脈溶栓治療多模式MRI或CT的價值：輕型、癥狀迅速緩解的卒

11、中起病時癲癇發(fā)作/診斷不明確預測溶栓的效果和預后超時間窗（小時）溶栓，尚需循證依據同時進行顱內、外血管病變檢查以了解發(fā)病機制、病因，指導選擇治療方案顱內、外血管病變常用檢查手段頸動脈雙功超聲發(fā)現(xiàn)顱外頸部血管病變，幫助發(fā)現(xiàn)狹窄和板塊經顱多普勒（TCD）檢查顱內血流、微栓子及監(jiān)測治療效果，但其受操作技術水平和骨窗影響較大磁共振血管成像（MRA）顯示顱內大血管近端閉塞或狹窄，但對遠端或分支顯示不清CT血管成像（CTA）顯示血管閉塞或狹窄信息數字減影血管造影（DSA）準確性最高，是當前血管病變檢查的金標準，但主要缺點是有創(chuàng)性和有一定風險中國急性缺血性腦卒中診治指南2010. 中華神經科雜志. 2010

12、; 43(2): 146-153 缺血性卒中的診斷流程是否為腦卒中是否為缺血性腦卒中腦卒中的嚴重程度是否進行溶栓治療病因分型可用腦卒中量表評估病情嚴重程度1994年經過美國認證是目前被普遍采納、可信有效、省時方便，內容較全面的綜合性腦卒中量表強調神經科查體的關鍵性體征與卒中預后有明顯的相關性美國國立衛(wèi)生院腦卒中量表（NIHSS）是目前國際上最常用量表在rtPA溶栓中應用最廣泛NIHSS評分的原則和特點對于缺血性卒中患者在急性期應該根據NIHSS評分評估神經功能缺損程度NIHSS評分原則按表逐項快速評分，同時記錄結果除了言語測試，其它項目均記錄病人的第一個反應記分反映的是病人實際情況除非必要的指

13、點，不要訓練病人如部分項目未評定，記錄評分為“9”，不計算入總分，應在表格中詳細說明NIHSS評分特點主要包含運動、言語、感覺等功能的評價評分高低與前循環(huán)梗死的嚴重程度相關性較好對椎-基底動脈梗死嚴重程度相關性略差，在后循環(huán)梗死患者中容易出現(xiàn)評分很低或評分很高的情況1a 意識水平即使不能全面評價（如氣管插管、語言障礙、氣管創(chuàng)傷、繃帶包扎等），檢查者也必須選擇1個反應。只在病人對有害刺激無反應時（不是反射），方記錄3分?；颊咔闆r分數清醒，反應敏銳嗜睡，最小刺激能喚醒病人完成指令、回答問題或有反應昏睡或反應遲鈍，需要強烈反復刺激或疼痛刺激才能有非固定模式的反應僅有反射活動或自發(fā)反應，或完全沒反應、

14、軟癱、無反應1b 意識水平提問僅對最初回答評分，檢查者不要提示；詢問月份，年齡，回答必須正確，不能大致正常；失語和昏迷者不能理解問題記2分；病人因氣管插管、氣管創(chuàng)傷、嚴重構音障礙、語言障礙或其他任何原因 不能說話者（非失語所致）記1分。 患者情況分數都正確正確回答一個兩個都不正確或不能說1c 意識水平指令缺血性卒中急性期要求睜眼、閉眼：非癱瘓手握拳、張手。若雙手不能檢查，用另一個指令（伸舌）。僅對最初的反應評分，有明確努力但未完成（由于力弱）也給評分。若對指令無反應，用動作示意，然后記錄評分。對創(chuàng)傷、截肢或其他生理缺陷者，應給予單個適宜的指令?；颊咔闆r分數都正確正確完成一個都不正確2 凝視缺血

15、性卒中急性期只測試水平眼球運動。對自主（指令）或反射性（眼頭）眼球運動記分。若眼球側視能被自主或反射性活動糾正，記錄1分。若為孤立性外周神經麻痹（、），記1分。在失語病人中，凝視是可測試的。對眼球創(chuàng)傷、繃帶包扎、盲人或有視覺 或視野疾病的患者，由檢查者選擇一種反射性運動來測試。建立與眼球的 聯(lián)系，然后從一側向另一側運動，偶爾能發(fā)現(xiàn)凝視麻痹。 患者情況分數正常部分凝視麻痹（單眼或雙眼凝視異常，但無被動凝視或完全凝視麻痹）被動凝視或完全凝視麻痹（不能被眼頭動作克服）3 視野缺血性卒中急性期用手指數、移動或視威脅方法檢測上、下象限視野。如果病人能看到側面的手指，記錄正常。如果單眼盲或眼球摘除，檢查另

16、一只眼。明確的非對稱盲（包括象限盲），記1分。病人全盲（任何原因）記3分。若病人瀕臨死亡記1分。同時刺激雙眼，結果用于回答問題11（忽視）。患者情況分數無視野缺失部分偏盲完全偏盲雙側偏盲（全盲，包括皮質盲）4 面癱缺血性卒中急性期言語指令或動作示意，要求病人微笑、示齒、揚眉和睜閉眼。對反應差或不能理解的病人，根據有害刺激時表情的對稱情況評分。有面部創(chuàng)傷/繃帶、經口氣管插管、膠布或其他物理障礙影響面部檢查時，應盡可能移至可評估的狀態(tài)?；颊咔闆r分數正常最?。ū谴綔献兤健⑽⑿r不對稱）部分（下面部完全或幾乎完全癱瘓，中樞性癱）完全（單或雙側癱瘓，上下面部缺乏運動，周圍性癱）5 上肢運動缺血性卒中急性

17、期上肢伸展（手掌向下）：坐位90度，臥位45度。要求堅持10秒；對失語的病人用語言或動作鼓勵，不用有害刺激。評定者可以抬起病人的上肢到要求的位置，鼓勵病人堅持。從非癱瘓側開始檢查，評價雙側。患者情況分數于要求位置堅持10秒，無下落上肢能抬起，但不能維持10秒，下落時不撞擊床或其他支持物能對抗一些重力，但上肢不能達到或維持坐位90度或臥位45度，較快下落到床不能抗重力，上肢快速下落無運動截肢或關節(jié)融合，解釋注：5a 左上肢；5b 右上肢6 下肢運動缺血性卒中急性期下肢臥位抬高30度，堅持5秒；對失語的病人用語言或動作鼓勵，不用有害刺激。評定者可以抬起病人的上肢到要求的位置，鼓勵病人堅持。從非癱瘓

18、側開始檢查，評價雙側?；颊咔闆r分數于要求位置堅持5秒，不下落在5秒末落，不撞擊床5秒內較快下落到床上，但可抗重力快速落下，不能抗重力無運動截肢或關節(jié)融合，解釋注：6a 左下肢，6b 右下肢7 共濟失調缺血性卒中急性期目的是發(fā)現(xiàn)一側小腦病變的跡象。實驗時雙眼睜開，若有視覺缺損，應確保實驗在無缺損視野內進行。雙側指鼻、跟膝脛試驗，共濟失調與無力明顯不呈比例時記分。如病人不能理解或肢體癱瘓不記分。盲人用伸展的上肢摸鼻。若為截肢或關節(jié)融合，記錄9分，并解釋清楚?；颊咔闆r分數沒有共濟失調一個肢體有兩個肢體均有截肢或關節(jié)融合，解釋8 感覺缺血性卒中急性期用針檢查。測試時，用針尖刺激和撤除刺激觀察昏迷或失語

19、病人的感覺和表情。只對與卒中有關的感覺缺失記分。偏身感覺喪失者需要精確檢查，應測試身體多處部位：上肢（不包括手）、下肢、軀干、面部?；杷蚴дZ者可記1或0分。腦干卒中雙側感覺缺失記2分。無反應及四肢癱瘓者記2分?；杳圆∪耍?a=3）自動記2分?；颊咔闆r分數正常，沒有感覺缺失輕到中度，患側針刺感不明顯或為鈍性或僅有觸覺嚴重到完全感覺缺失，面、上肢、下肢無觸覺9 言語識讀檢查缺血性卒中急性期命名、閱讀測試。要求病人叫出物品名稱、讀句子。從病人的反應以及一般神經系統(tǒng)檢查中對指令的反應判斷理解能力。若視覺缺損干擾測試，可讓病人識別放在手上的物品，重復和發(fā)音。氣管插管者手寫回答?；杳圆∪耍?a=3），3

20、分，給恍惚或不合作者選擇一個記分，但3分僅給啞人或一點都不執(zhí)行指令的人。 患者情況分數正常，無失語輕到中度：流利程度和理解能力有一些缺損，但表達無明顯受限。嚴重失語，交流是通過病人破碎的語言表達，聽者須推理、詢問、猜測，能交換的信息范圍有限，檢查者感交流困難。啞或完全失語，不能講或不能理解10 構音障礙缺血性卒中急性期不要告訴病人為什么做測試。讀或重復附表上的單詞。若病人有嚴重的失語，評估自發(fā)語言時發(fā)音的清晰度?；颊咔闆r分數正常輕到中度，至少有一些發(fā)音不清，雖有困難，但能被理解言語不清，不能被理解氣管插管或其他物理障礙，注明原因11 忽視缺血性卒中急性期若病人嚴重視覺缺失影響雙側視覺的同時檢查

21、，皮膚刺激正常，則記分為正常。若病人失語，但確實表現(xiàn)為關注雙側，記分正常。通過檢驗病人對左右側同時發(fā)生的皮膚感覺和視覺刺激的識別能力來判斷病人是否有忽視。把標準圖顯示給病人，要求他來描述。醫(yī)生鼓勵病人仔細看圖，識別圖中左右側的特征。如果病人不能識別一側圖的部分內容，則定為異常。然后，醫(yī)生請病人閉眼，分別測上或下肢針刺覺來檢查雙側皮膚感覺。若病人有一側感覺忽略則為異常。患者情況分數沒有忽視癥視、觸、聽、空間覺或個人的忽視；或對任何一種感覺的雙側同時刺激消失嚴重的偏身忽視；超過一種形式的偏身忽視；不認識自己的手，只對一側空間定位附加項目遠端運動功能缺血性卒中急性期檢查者握住病人手的前部，并囑其盡可

22、能的伸展手指。若病人不能或不伸展手指，則檢查者將其手指完全伸展開，觀察任何屈曲運動5秒鐘。僅對第一次嘗試評分，禁止重復指導和試驗。從非癱瘓側開始檢查?；颊咔闆r分數正常（5秒后無屈曲）5秒后至少有一些伸展，但未完全伸展，手指的任何運動不給評分（未給指令）5秒后無主動的伸展，其它時間的手指運動不評分注：左上肢，右上肢NIHSS可以幫助臨床預測評估卒中后30天死亡率J Am Heart Assoc. 2012; 1(1): 42NIHSS評分越高，患者卒中后天死亡風險越高缺血性卒中的診斷流程是否為腦卒中是否為缺血性腦卒中腦卒中的嚴重程度是否進行溶栓治療病因分型溶栓治療是目前恢復腦內缺血區(qū)域血流再灌注

23、最重要的措施應根據患者的發(fā)病持續(xù)時間、病情嚴重程度、接診醫(yī)療機構的條件給予相應處理或快速轉診至有條件的上級醫(yī)院進一步處理。國家衛(wèi)生和計劃生育委員會腦卒中臨床診療規(guī)范和醫(yī)療質量控制3小時內靜脈溶栓，患者確切獲益NINDS試驗顯示，3小時內rt-PA靜脈溶栓組3個月完全或接近完全神經功能恢復者顯著高于安慰劑組，兩組病死率相似。rt-PA 安慰劑P3 月43%27%4分影像學表現(xiàn)腦CT已排除顱內出血，且無早期大面積腦梗死影像學改變患者患者或家屬簽署知情同意書中國急性缺血性腦卒中診治指南2010. 中華神經科雜志. 2010; 43(2): 146-153 靜脈溶栓禁忌證項目內容出血病史及手術史既往有

24、顱內出血，包括可疑蛛網膜下腔出血；近3個月有頭顱外傷史；近3個月內有腦梗死或心肌梗死史，但不包括陳舊小腔隙梗死而未遺留神經功能體征；近3周內有胃腸或泌尿系統(tǒng)出血；近2周內進行過大的外科手術；近l周內有在不易壓迫止血部位的動脈穿刺既往腦梗、心梗病史近3個月內有腦?；蛐墓Ｊ罚话惻f小腔隙梗死而未遺留神經功能體征其他疾病嚴重心、肝、腎功能不全或嚴重糖尿病患者體檢體檢發(fā)現(xiàn)有活動性出血或外傷的證據抗凝治療已口服抗凝藥，且INR1.5；48h內接受過肝素治療血小板血小板計數低于100109L，血糖2.7mmol/L血壓血壓：收縮壓180mmHg，或舒張壓100mmHg孕史妊娠患者患者或家屬拒絕及患者

25、不配合治療中國急性缺血性腦卒中診治指南2010. 中華神經科雜志. 2010; 43(2): 146-153 發(fā)病小時內溶栓適應證和禁忌證年齡80歲嚴重卒中（NIHSS 25）口服抗凝劑，不考慮INR同時具有糖尿病史和缺血性卒中史rtPA溶栓需補充排除標準國家衛(wèi)生和計劃生育委員會腦卒中臨床診療規(guī)范和醫(yī)療質量控制中國急性缺血性腦卒中診治指南2010. 中華神經科雜志. 2010; 43(2): 146-153 缺血性卒中的診斷流程是否為腦卒中是否為缺血性腦卒中腦卒中的嚴重程度是否進行溶栓治療病因分型三個病因分型TOASTA-S-C-OCISS2022/7/18TOASTLAACSSAOOEUE卒

26、中病因關注：臨床特點、影像學、輔助檢查1993：經典TOAST2001：英國南倫敦改良- TOAST2005：美國SSS- TOAST2007：韓國改良- TOAST狹窄率50梗死灶A-S-C-O分型2009年，來自法國、美國等專家出版了一個全新的分型方式，被稱為ASCO分型動脈粥樣硬化血栓形成(atherothrombosis)小血管病(small vessel disease)心源性(cardiac causes) 其他原因 (other uncommon causes)每一種分型都分成5級，所以可能有625種組合各分型分成五級檢查的證據等級分成三級Grade 1：此次卒中的確定病因Gra

27、de 2：因果關系不確定Grade 3：與此次卒中無關的病因，但疾病存在Grade 0：無此病因存在Grade 9：未做此病因的檢查根據檢查工具不同，證據等級分成三級A：金標準檢查工具或診斷標準確診B：非直接證據或非金標準檢查工具診斷C：在沒有金標準檢查工具或診斷標準的情形中國缺血性卒中亞型 Chinese Ischemic Stroke Subclassification大動脈粥樣硬化LAA心源性CS穿支動脈疾病PAD其他病因OE 病因不明UE動脈到動脈栓塞載體動脈(斑塊或血栓)堵塞穿支低灌注/栓子清除下降多種機制主動脈弓顱內外大動脈穿支動脈閉塞PAD管腔/管壁不同病因分型TOASTLAAC

28、SSAOOEUE大動脈粥樣硬化LAA心源性CS穿支動脈疾病PAD其他病因OE 病因不明UE穿支動脈閉塞PAD主動脈弓顱內外大動脈CISS主動脈弓和心源性缺血性卒中的病因主動脈弓粥樣硬化 急性多發(fā)梗死病灶，特別是累及雙側前循環(huán)和/或前后循環(huán)同時受累沒有與之相對應的顱內或顱外大動脈粥樣硬化性病變（易損斑塊或狹窄50%）的證據沒有心源性卒中（CS）潛在病因的證據沒有可以引起急性多發(fā)梗死灶的其他病因如血管炎、凝血異常以及腫瘤性栓塞的證據存在潛在病因的主動脈弓動脈粥樣硬化證據（經HR-MR和/或經食道超聲證實的主動脈弓斑塊4mm和/或表面有血栓）主動脈弓斑塊從病理上應屬于大動脈粥樣硬化，但因其發(fā)生的梗死

29、灶的類型與心源性栓塞相似，以往將其歸類到心源性栓塞 大動脈粥樣硬化性 血栓類型與治療對策動脈系統(tǒng)血栓形成高度依賴血小板抗血小板/抗凝治療心腔內血栓形成對血小板依賴介于動靜脈之間抗凝治療優(yōu)于抗血小板治療靜脈系統(tǒng)血栓形成對血小板依賴較低抗凝治療為主腦栓塞大動脈粥樣硬化主動脈弓漂浮血栓如何提高主動脈弓病變檢出率？J Neurol Neurosurg Psychiatry 2010;81:1306e1311TEECE-CTA84歲老年男性，主動脈弓多層螺旋CT (矢狀位重建) 箭頭所指為5mm厚主動脈弓處動脈粥樣硬化斑塊，伴有鈣化以及低密度成分MRI缺血性卒中的病因顱內外大動脈粥樣硬化無論何種類型梗死

30、灶（除外了穿支動脈區(qū)孤立梗死灶），有相應顱內或顱外大動脈粥樣硬化證據（易損斑塊或狹窄50%）對于穿支動脈區(qū)孤立梗死灶類型，以下情形也歸到此類：其載體動脈有粥樣硬化斑塊（HR-MRI）或任何程度的粥樣硬化性狹窄（TCD、MRA、CTA或DSA）需排除心源性卒中排除其他可能的病因大動脈粥樣硬化性缺血性卒中的病因心源性卒中急性多發(fā)梗死灶，特別是累及雙側前循環(huán)或前后循環(huán)共存的在時間上很接近的包括皮層在內的梗死灶（大面積梗死）無相應顱內外大動脈粥樣硬化證據不存在能引起急性多發(fā)梗死灶的其他原因，如血管炎、凝血系統(tǒng)疾病、腫瘤性栓塞等有心源性卒中證據如果排除了主動脈弓粥樣硬化，為肯定的心源性，如果不能排除，則

31、考慮為可能的心源性心電監(jiān)測可能檢測出隱匿性NVAF臨床醫(yī)生可通過不同檢測方法明確隱源性卒中患者是否存在隱匿性NVAF（C級）;并為NVAF-卒中/ TIA史患者提供抗凝治療（B級）Neurology 2014;82:716724CRYSTAL AF隱匿性卒中和未發(fā)現(xiàn)的房顫2014國際卒中大會（ISC）PFO和通過PFO的深靜脈血栓導致了4.5%-5%卒中發(fā)生 卵園孔未閉的篩查TCDPFO診斷方法比較2014國際卒中大會（ISC）缺血性卒中的病因穿支動脈疾病與臨床癥狀相吻合的發(fā)生在穿支動脈區(qū)的急性孤立梗死灶，不考慮梗死灶大小載體動脈無粥樣硬化斑塊（HR-MRI）或任何程度狹窄（TCD、MRA、C

32、TA或DSA）排除了其他病因 同側近端顱內或顱外動脈有易損斑塊或50%的狹窄，孤立穿支動脈急性梗死灶歸類到不明原因（多病因）有心源性栓塞證據的孤立穿支動脈區(qū)梗死灶歸類到不明原因（多病因）缺血性卒中的病因其他病因存在其他特殊疾病的證據，這些疾病與本次卒中相關，且可通過血液學檢查、腦脊液檢查及血管影像學檢查證實動脈夾層特殊感染動脈炎抗磷脂抗體綜合癥毒品相關血液病排除了大動脈粥樣硬化或心源性卒中的可能性缺血性卒中的病因病因不確定多病因：發(fā)現(xiàn)兩種以上病因，但難以確定哪一種與該次卒中有關無確定病因：未發(fā)現(xiàn)確定的病因，或有可疑病因但證據不夠強，除非再做更深入的檢查檢查欠缺：常規(guī)血管影像或心臟檢查都未能完成

33、，難以確定病因動脈粥樣硬化缺血性卒中的發(fā)病機制動脈粥樣硬化缺血性卒中的發(fā)病機制同時符合以下兩條急性梗死灶僅限于某穿支動脈供血區(qū)有該穿支動脈發(fā)出部位父動脈粥樣硬化證據動脈粥樣硬化缺血性卒中的發(fā)病機制多發(fā)皮層或流域性梗死灶單發(fā)皮層或流域性梗死灶，在與病灶相對應的責任動脈側腦血流中有動脈到動脈栓塞的直接證據（TCD-MES）動脈粥樣硬化缺血性卒中的發(fā)病機制皮層分水嶺和或內分水嶺區(qū)梗死灶相應大動脈重度狹窄（70%）的血管影像學證據有相應區(qū)域血流灌注下降的證據（CTP)動脈粥樣硬化缺血性卒中的發(fā)病機制動脈粥樣硬化穿支閉塞型+低灌注栓子清除下降型動脈粥樣硬化穿支閉塞型+動脈到動脈栓塞型低灌注栓子清除下降型

34、+動脈到動脈栓塞型動脈粥樣硬化穿支閉塞型+低灌注栓子清除下降型+動脈到動脈栓塞型混合型：A-A栓塞+栓子清除下降混合型：動脈粥樣硬化穿支動脈閉塞+A-A栓塞+低灌注栓子清除下降型TOASTLAACSSAOOEUELAA主動脈弓顱內外顱內外載體動脈堵塞穿支動脈到動脈栓塞低灌注多種機制CISS卒中病因及發(fā)病機制2008年 JAMA雜志 Rapid Stroke Treatment an Elusive Goal 一文提出:時間就是大腦溶栓治療路徑時間就是大腦(生命)，避免時間的延誤卒中癥狀發(fā)生撥打120急救 急救車送達醫(yī)院醫(yī)生進行診斷神經科檢查病史背景禁忌癥檢查利益/風險評估生命體征ECGO2實驗

35、室檢查靜脈通知放射科準備CT病人進行顱內CT掃描未發(fā)現(xiàn)CT排除征兆確認卒中發(fā)病時間窗3小時開始溶栓家屬知情同意 病人延誤到院 CT檢查發(fā)生延誤 家屬知情同意耗費時間(30-40分鐘)(20分鐘)(30分鐘)(30分鐘)我國卒中現(xiàn)狀日益嚴峻79高發(fā)病率高復發(fā)率高致殘率我國現(xiàn)存卒中患者700余萬人，每年有150萬-200萬新發(fā)卒中病例11. 中華神經科雜志.2010;43(2):154-1602. 中國腦卒中防治.2011;1(1):4-62. 衛(wèi)生部腦卒中篩查與防治工程工作進展匯報會議資料.2011;3:2門診的卒中患者中約40%為復發(fā)病例2存活者中約3/4喪失勞動能力3面對如此現(xiàn)狀，需遵循“缺

36、血性卒中二級預防”指南進一步強調規(guī)范化治療*中國132家醫(yī)院11384例缺血性腦血管病患者的中國國家卒中登記(CNSR)數據顯示，缺血性卒中患者1年累積復發(fā)率為16%，即每6個患者中就有1人復發(fā)。Meng X, et al. Stroke. 2011;42(12):3619-20中國腦卒中防治.2011;1(1):4-61年內3-5年25%-33%的卒中患者將在3-5年內再次發(fā)作2 每6個缺血性卒中患者中就有1人卒中復發(fā)1缺血性卒中/TIA二級預防策略卒中二級預防的三大基石缺血性卒中二級預防“ASA”策略他汀(Statins)降壓藥(Antihypertension)抗血小板藥(Antipla

37、telet)831. Wei JW, et al. Stroke.2010;41:1877-1883中國腦卒中醫(yī)療質量評估（QUEST），來自中國37個城市62家醫(yī)院的多中心、前瞻性注冊研究，連續(xù)性納入6354例卒中患者，其中缺血性卒中患者4782例，評估不同治療方案對卒中后12個月死亡或殘疾（mRS=3-5）的影響降壓（與不用降壓相比）降脂（與不用降脂相比）抗血小板治療(與不用抗血小板相比)14%19%46%死亡或殘疾風險降低（%）和降壓、降脂相比，抗血小板治療可降低更多死亡或殘疾風險氯吡格雷是國內外權威指南首選推薦的抗血小板藥842. Bell AD, et al. Canadian Jo

38、urnal of Cardiology. 2011;27:2082213. Furie KL, et al. Stroke. 2011;42(1):227-276氯吡格雷作為首選推薦2011加拿大腦血管病抗血小板治療指南22010澳大利亞卒中指南42010英國NICE指南12011美國AHA/ASA卒中指南32008歐洲卒中組織指南52010中國缺血性卒中二級預防指南72012美國ACCP-9缺血性卒中抗栓和溶栓治療指南65. ESO Executive Committee. Cerebrovasc Dis. 2008; 25(5): 457-507 6. Lansberg MG, et al

39、. Chest 2012;141;e601S-e636S.2010;43(2):154-160 2012美國ACCP-9缺血性卒中抗栓指南推薦：氯吡格雷優(yōu)于阿司匹林852012美國ACCP-9缺血性卒中抗栓和溶栓治療指南 對非心源性缺血性卒中患者，推薦長期阿司匹林(75-100mg/d)、氯吡格雷(75mg/d)、阿司匹林/緩釋雙嘧達莫(25mg/200mg bid)或西洛他唑(100mg bid)治療優(yōu)于無抗血小板治療(1A)、口服抗凝藥(1B)、聯(lián)合氯吡格雷和阿司匹林(1B)、或三氟柳(2B). 在推薦的抗血小板方案中，推薦氯吡格雷或阿司匹林/緩釋雙嘧達莫優(yōu)于阿司匹林(2B)或西洛他唑(2

40、C).1. Lansberg MG, et al. Chest 2012;141;e601S-e636S2010中國卒中指南IA推薦：氯吡格雷優(yōu)于阿司匹林，高?；颊攉@益更顯著862010中國缺血性卒中二級預防指南1. 中華神經科雜志.2010;43(2):154-160 對于非心源性栓塞性缺血性腦卒中，除少數情況需要抗凝治療，大多數情況均建議給予抗血小板藥物預防缺血性腦卒中和TIA復發(fā)(I,A)。 抗血小板藥物的選擇以單藥治療為主，氯吡格雷(75 mg/d)、阿司匹林(50325 mg/d)都可以做為首選藥物(I,A);有證據表明氯吡格雷優(yōu)于阿司匹林，尤其對于高?；颊攉@益更顯著(I,A)誰是面

41、臨卒中復發(fā)的高危人群？ESSEN評分有助識別卒中復發(fā)高危患者87*ESSEN評分是基于CAPRIE研究卒中亞組的卒中預測模型中國門診卒中患者中，既往有卒中史占40%2；中國卒中患者中（CNSR研究），卒中合并糖尿病占27%3 。CAPRIE Steering Committee.Lancet,1996;348:1329-39中國腦卒中防治, 2011;1(1): 4-6Meng X, et al. Stroke. 2011;42(12):3619-20ESSEN評分是評估缺血性卒中患者長期復發(fā)風險的預測工具2010中國缺血性卒中指南推薦采用ESSEN評分88 “從二級預防的角度看，對腦卒中患者

42、進行科學的危險分層尤為重要，比如，采用Essen腦卒中危險評分?！?. 中華神經科雜志.2010;43(2):154-160 識別復發(fā)高?；颊邔χ委煵呗灾陵P重要89既往有缺血性卒中史合并糖尿病高危！ESSEN3分高危！ESSEN3分90老陳，65歲，反復頭暈、嘔吐、視物旋轉1天既往史： 1個月前有類似發(fā)作史，不規(guī)律服用阿司匹林 5年冠心病史 高血壓（156/94mmHg） 診斷： 缺血性卒中 冠心病 高血壓 ESSEN評分=4中國國家卒中登記(CNSR) 數據庫： ESSEN3患者比例高達近50%91ESSEN3患者比例Meng X, et al. Stroke. 2011;42(12):3619-20. 中國國家卒中登記(CNSR)，采用前瞻性隊列研究設計，納入全國132家醫(yī)院發(fā)病14天內的10323例缺血性卒中患者中國驗證：ESSEN3分患者卒中復發(fā)風險顯著高于6ESSENESSEN3 30%ESSEN3 70%事件率/年%高危！既往有缺血性卒中史94老趙，68歲，左側肢體無力1天既往史： 6個月前有過一次“腦?！?，出院